Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form IPR

    Diunggah oleh

    daryansyah
    8 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Form IPR.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    Form IPR

    Diunggah oleh

    daryansyah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN RUANG (IPR)

    Nomor : Kepada:
    Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Gresik
    c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
    Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang Kabupaten Gresik
    di –
    GRESIK

    Yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama

    : .................................................................................................................................................

    Nomor KTP

    : .................................................................................................................................................

    Alamat rumah

    : .................................................................................................................................................

    Nomor Telp/ HP

    : .................................................................................................................................................

    Bertindak untuk dan atas nama

    : .................................................................................................................................................

    Dengan ini mengajukan IPR guna

    : .................................................................................................................................................

    Yang Berlokasi di

    Alamat : ................................................................................................................................................

    Desa/ Kelurahan

    : .................................................................................................................................................

    Kecamatan : ................................................................................................................................................

    Luas tanah (m2)

    : .................................................................................................................................................

    Titik Koordinat

    : .................................................................................................................................................
    Permohonan beserta lampiran kami buat dengan benar sesuai aslinya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila
    dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas permohonan dan lampiran dimaksud maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai
    dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan.

    Demikian permohonan kami. Atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih

    Gresik,....................................................

    Materai
    6.000

    ......................................................
    Nama, tanda tangan, stempel

    Anda mungkin juga menyukai