Pemeriksaan Terinci

Atas Kinerja Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tahun 2015 s.d. Semester I Tahun 2016 pada xxx dan Instansi Terkait Lainnya

KERTAS KERJA IDENTIFIKASI DAN PENENTUAN SUMBER KRITERIA PEMERIK

Tujuan Pemeriksaan : Menilai Efektivitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kepada Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

No Kriteria Utama Sub Kriteria Sub-Sub Kriteria ICK

1 Apakah pelayanan 1.1. Apakah FKTP telah 1.1.1. Apakah Dinas Kesehatan/FKTP 1. Dinas Kesehatan/FKTP harus
kesehatan pada mempunyai jumlah dan telah memiliki rencana pemenuhan memiliki rencana pemenuhan
FKTP telah kualitas SDM yang minimal SDM atau Analisis Beban Kerja minimal SDM atau Analisis
memadai memadai dalam rangka pemenuhan SDM untuk Beban Kerja dalam rangka
pelayanan kesehatan tingkat pertama pemenuhan SDM untuk
1.1.2. Apakah Dinas Kesehatan telah pelayanan kesehatan tingkat
memiliki strategi dalam rangka pemenuhan pertama
jumlah dan pemerataan SDM untuk 2. Dinas Kesehatan harus
pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki strategi dalam rangka
1.1.3 Apakah FKTP telah memiliki SDM pemenuhan jumlah dan
Medis dan non medis sesuai dengan pemerataan SDM untuk
standar pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan tingkat
pertama
3. FKTP harus memiliki SDM
Medis dan non medis sesuai
dengan standar pelayanan
kesehatan

1.2. Apakah FKTP 1.2.1 Apakah Dinas Kesehatan/FKTP telah 1. Dinas Kesehatan/FKTP telah
mempunyai sarana dan memiliki perencanaan dan strategi memiliki perencanaan dan
prasarana untuk pemenuhan kebutuhan minimal sapras strategi pemenuhan kebutuhan
mendukung pelayanan dalam rangka pelayanan kesehatan minimal sapras dalam rangka
kesehatan masyarakat pelayanan kesehatan masyarakat
1.2.2 Apakah FKTP telah memiliki sapras 2. FKTP harus memiliki sapras
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan sesuai
1.2.3. Apakah sapras FKTP telah berfungsi dengan standar
dengan baik 3. Sapras FKTP telah berfungsi
dengan baik

1.3. Apakah FKTP telah 1.3.1 Apakah Dinas Kesehatan/FKTP telah 1. Dinas Kesehatan/FKTP telah
menyediakan seluruh memiliki perencanaan dan strategi memiliki perencanaan dan
kebutuhan farmasi untuk pemenuhan kebutuhan seluruh kebutuhan strategi pemenuhan kebutuhan
mendukung pelayanan farmasi dalam rangka pelayanan kesehatan seluruh kebutuhan farmasi dalam
kesehatan telah 1.3.2. Apakah FKTP telah memiliki rangka pelayanan kesehatan
memadai kebutuhan farmasi pelayanan masyarakat
kesehatan sesuai dengan standar 2. FKTP telah memiliki
kebutuhan farmasi pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar
1.4. Apakah FKTP telah 1.4.1. Pemda telah menganggarkan Dana 1. Kepala FKTP telah menyusun
mengelola pembiayaan Kapitasi dan non kapitasi sesuai dengan rencana pendapatan dan belanja
untuk mendukung ketentuan dana kapitasi dan non kapitasi
pelayanan kesehatan 1.4.2. Pemda telah memiliki kebijakan JKN
telah memadai mekanisme pemanfaatan dana kapitasi 2. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
1.4.3. Pemerintah Daerah telah telah menyusun Dokumen
memanfaatkan dana kapitasi untuk Pelaksanaan Anggaran SKPD
mendukung pelayanan kesehatan pasien (DPA-SKPD) pendapatan dan
JKN belanja sesuai dengan RKA-
1.4.4. Pemerintah Daerah telah menerima SKPD
dana dari BPJS secara memadai 3. Pemda menetapkan kebijakan
penggunaan dana kapitasi
4. Penggunaan dana kapitasi telah
sesuai dengan peruntukkannya
5. Dana Kapitasi yang diterima
telah sesuai dengan hak FKTP
6. FKTP menerima Dana Kapitasi
secara tepat jumlah dan tepat
waktu
7. FKTP (Dana Non Kapitasi)
telah mengajukan klaim secara
tepat jumlah dan tepat waktu
8. Jangka waktu proses verifikasi
klaim dari BPJS Kesehatan tepat
waktu dan terjadi proses
komunikasi

1.5. Apakah FKTP telah 1.5.1. Apakah FKTP telah memiliki SOP 1. FKTP telah memiliki SOP
memenuhi prosedur Tahapan Pelayanan Kesehatan kepada Pelayanan Kesehatan kepada
pemberian pelayanan peserta JKN peserta JKN
kesehatan sesuai 1.5.2. Apakah FKTP telah melayani 155 2. FKTP telah melayani 155
ketentuan yang berlaku diagnosa penyakit atau sesuai perjanjian diagnosa penyakit atau sesuai
kerjasama antara BPJS dan Dinas perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan dan Dinas Kesehatan
1.5.3. Apakah FKTP telah membuat 3. FKTP telah membuat rujukan
rujukan sesuai hasil diagnosa penyakit sesuai hasil diagnosa penyakit
yang tidak dapat dilayani yang tidak dapat dilayani
1.5.4. Apakah FKTP tidak memungut iur 4.FKTP tidak memungut iur
biaya kepada pasien JKN biaya kepada pasien JKN
1.5.5.Apakah FKTP menyediakan obat 5.FKTP harus menyediakan obat
minimal sesuai dengan kebutuhan pasien minimal sesuai kebutuhan pasien
JKN JKN
1.5.6. Apakah FKTP telah memiliki 6.FKTP telah memiliki
penanganan pengaduan pasien secara penanganan pengaduan pasien
memadai secara memadai
1.5.7. Apakah kepuasan pasien di FKTP 7. Kepuasan pasien di FKTP
memadai memadai
 1.6. Apakah FKTP telah 1.6.1. Apakah pemerintah daerah/FKTP 1. Pemerintah daerah/FKTP harus
melakukan kegiatan telah merencanakan kegiatan monev atas merencanakan kegiatan monev
monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan pada FKTP atas pelayanan kesehatan pada
pelayanan kesehatan 1.6.2. Apakah Pemerintah daerah/FKTP FKTP
secara berkala dan telah melakukan monev atas pelayanan 2. Pemerintah daerah/FKTP harus
memadai kesehatan pada FKTP melakukan monev atas pelayanan
1.6.3. Apakah FKTP telah menindaklanjuti kesehatan pada FKTP
hasil monev yang telah dilakukan 3. FKTP harus menindaklanjuti
1.6.4. Apakah Pemerintah Daerah telah hasil monev yang telah dilakukan
memantau tindaklanjut hasil monev pada 4. Pemerintah Daerah harus
FKTP memantau tindaklanjut hasil
monev pada FKTP

2 Apakah pelayanan 2.1. Apakah FKRTL 2.1.1. Apakah FKRTL telah menyusun 1. Jumlah SDM Sesuai dengan
kesehatan pada telah mempunyai jumlah ABK Permenkes 56 tahun 2014
FKRTL telah dan kualitas SDM yang 2. Penyusunan ABK merujuk
memadai memadai pada Permenpan No 26 Tahun
2011

2.1.2. Apakah FKRTL telah menyediakan 1. Pendidikan dan pelatiahan

pendidikan dan pelatihan yang memadai yang disediakan merujuk pada
bagi SDM nya Kepmenkes No. 129 Tahun 2008
ttng Standar Pelayanan Minimal
RS

2.2. Apakah FKRTL 1. FKRTL telah menyusun

mempunyai sarana dan Analisa Kebutuhan Sarpras
prasarana untuk (Bangunan dan perlengkapan/alat
mendukung pelayanan kesehatan) telah sesuai dengan
kesehatan secara Lampiran Permenkes No 56
memadai Tahun 2014
2. Kebutuhan Sarpras telah
terpenuhi sesuai dengan standar
3. Pemenuhan kebutuhan sistem
informasi (hardware, software,
brainware) telah mengantisipasi
pelayanan kesehatan peserta JKN
2.3. Apakah FKRTL 2.3.1. Apakah FKRTL telah menyusun 1. Kebutuhan obat pasien telah
telah menyediakan Analisa Kebutuhan Farmasi terpenuhi tanpa iur biaya
seluruh kebutuhan 2. Kebutuhan pelayanan rehab
farmasi untuk medik dan penunjang medik
mendukung pelayanan untuk pasien telah terpenuhi
kesehatan secara tanpa iur biaya
memadai

2.4. Apakah FKRTL 1. Telah terdapat SPO dan

telah memiliki kebijakan aturan/instruksi/SE terkait
teknis untuk mendukung pelaksanaan program JKN (a.l
pelayanan kesehatan pendaftaran pasien, pelayanan
secara memadai pasien, pengajuan klaim, monev)
2. Telah terdapat pedoman
pelaksanaan tindakan medis (a.l
pedoman praktek klinis/clinical
pathway) atas pelaksanaan
tindakan medis sebagai kendali
biaya dan kendali mutu
3. Telah terdapat pedoman kerja
komite medis yang menangani
permasalahan medis pasien
4. Telah terdapat kebijakan teknis
untuk penanganan rujukan
berjenjang dan rujuk balik

2.5. Apakah FKRTL 2.5.1. Apakah FKRTL telah menyusun 1. FKRTL telah mengajukan
telah mengelola berkas klaim secara lengkap dan telah klaim secara tepat jumlah dan
pembiayaan untuk melalui proses verifikasi internal tepat waktu
mendukung pelayanan 2. Jangka waktu hasil verifikasi
kesehatan telah klaim dari BPJS Kesehatan
memadai memadai dan terjadi proses
komunikasi yang memadai antar
pihak
3. FKRTL telah melaksanakan
koordinasi dengan Dewan
Pertimbangan Medis(DPM),
kantor cabang BPJS dan/atau
Kemenkes dalam hal terjadi
pending klaim

2.6. Apakah FKRTL 2.6.1. Apakah pelayanan dalam rangka 1. FKRTL membentuk Tim
telah melakukan program JKN telah dimonitor dan Monev Penyelenggaraan
monitoring dan evaluasi dievaluasi secara memadai Pelayanan JKN
atas pelayanan program 2. FKRTL telah melaksanakan
JKN dan melaporkan monev
penyelenggaraan pelaksanaan
JKN ke pihak yang
berkepentingan baik internal
maupun eksternal secara periodik
dan berkesinambungan
3. FKRTL/pihak internal
penerima laporan monev telah
memberikan feedback/respon atas
pelaksanaan monev
4. Semua penerima feedback
telah menindaklanjuti
rekomendasi atas hasil monev
3 Apakah pengelolaan 3.1. Apakah database 3.1.1. Pemda telah memiliki strategi untuk RPJMD dan Renstra pemda telah
kepesertaan kepesertaan telah mendukung target cakupan semesta mencakup strategi untuk
program JKN telah lengkap dan valid sesuai khususnya integrasi program jaminan mengintegrasikan program
memadai dengan sumber data kesehatan bagi rakyat miskin pemda jaminan kesehatan bagi rakyat
(contoh Jamkesda) ke program JKN pada miskin ke dalam program JKN
tahun 2019

3.1.2. Pemda telah membuat kebijakan Terdapat kebijakan pemda yang

untuk mengintegrasikan program jaminan jelas dan terukur terkait integrasi
kesehatan bagi rakyat miskin pemda ke jaminan kesehatan bagi rakyat
program JKN miskin pemda ke program JKN

3.1.3. Pemda telah memiliki kebijakan Terdapat kebijakan pemda untuk

untuk mendaftarkan pegawai pemda PNS mendaftarkan pegawai pemda
dan non PNS ke program JKN PNS dan non PNS ke program
JKN

3.1.4. Pemda telah membuat kebijakan Terdapat kebijakan pemda yang

terkait penetapan dan pemutakhiran data
peserta PBI APBD yang telah
diintegrasikan ke program JKN serta
pegawai pemda PNS dan non PNS
lengkap terkait penetapan dan
pemutakhiran data peserta PBI
APBD yang telah diintegrasikan
ke program JKN serta pegawai
pemda PNS dan non PNS

3.2. Apakah Pemerintah 3.2.1. Pemda telah memiliki data yang a. Pemda memiliki data
Daerah telah melakukan akurat terkait jumlah seluruh masyarakat masyarakat miskin yang valid dan
updating data berkala miskin serta pegawai pemda PNS dan non dapat dipertanggungjawabkan
PNS b. Pemda memiliki data valid
terkait pegawai PNS dan non
PNS
 3.2.2. Pemda telah melakukan pendaftaran a. Pemda telah mendaftarkan
masyarakat miskin serta pegawai pemda masyarakat miskin yang belum
PNS dan Non PNS sebagai peserta BPJS di-cover PBI APBN sebagai
peserta BPJS
b. Pemda telah mendaftarkan
pegawai pemda PNS dan non
PNS sebagai peserta BPJS

3.2.3. Pemda telah melakukan a. Pemda memiliki mekanisme

pemutakhiran database kepesertaan PBI
(APBN dan APBD) serta pegawai pemda
PNS dan non PNS
pemutakhiran data
b. Pemda melakukan
pemutakhiran data secara berkala
c. Hasil pemutakhiran digunakan
untuk perubahan data peserta PBI
(APBN dan APBD) serta pegawai
pemda PNS dan non PNS

3.3. Apakah Pemerintah 3.3.1. Pemda telah mengalokasikan a. Iuran PBI APBD telah
Daerah telah melakukan anggaran untuk membayar iuran BPJS dianggarkan dalam APBD
kewajibannya terkait yang menjadi kewajibannya: b. Sharing iuran
dengan kepesertaan 1) iuran PBI APBD PNS/CPNS/pegawai pemda non
dalam Program JKN 2) PNS/CPNS dengan tarif 5% terdiri dari PNS yang ditetapkan dengan SK
3% dibayar pemberi kerja dan 2% dibayar KDH telah dianggarkan dalam
oleh pekerja APBD
3) Pegawai pemda non PNS yang
ditetapkan dengan SK KDH dengan tarif:
a) s/d 30 Juni 2015 sebesar 2% dari
pekerja dan 3% dari pemberi kerja
b) mulai 1 Juli 2015 sebesar 1% dari
pekerja dan sebesar 4% dari pemberi kerja

3.3.2. Pemda telah membayarkan iuran a. Pemda telah membayarkan

PBI APBD dan iuran PNS/CPNS/ pegawai
pemda non PNS yang menjadi
tanggungannya kepada BPJS secara tepat
waktu dan tepat jumlah
iuran PBI APBD kepada BPJS
secara tepat waktu dan tepat
jumlah
b. Pemda telah membayarkan
iuran PNS/CPNS/pegawai pemda
non PNS yang ditetapkan dengan
SK KDH kepada BPJS secara
tepat waktu dan tepat jumlah
3.4. Apakah Pemerintah 3.4.1. Apakah Pemda telah membuat dan
Daerah telah melakukan menyampaikan laporan monev JKN secara
kegiatan monitoring dan berkala
evaluasi kepesertaan 3.4.2. Apakah Pemda telah
secara berkala dan mengidentifikasi hambatan dalam
memadai penyelenggaraan JKN dan mengusulkan
tindak lanjut atas permasalahan tersebut
a. Pemda telah membuat dan
menyampaikan laporan monev
JKN secara berkala
b. Pemda telah mengidentifikasi
hambatan dalam penyelenggaraan
JKN dan mengusulkan tindak
lanjut atas permasalahan tersebut
 NO INDEKS
n Kesehatan Nasional Dibuat oleh :
Instansi Terkait Lainnya Direviu oleh :
Disetujui oleh :

ENTUAN SUMBER KRITERIA PEMERIKSAAN

esehatan Nasional

Bukti
Sumber Kriteria Prosedur Pemeriksaan
Pemeriksaan
1.Keputusan Menkes no.296 th. 2008 ttg Bukti Audit: 1. Dapatkan data jumlah SDM (medis dan
pedoman pengobatan dasar di puskesmas 1. Data Jumlah nonmedis) di FKTP ;
2. Permenkes no.75 th 2014 ttg puskesmas SDM 2. Dapatkan ABK FKTP di Dinkes;
psl 16 ayat 2, pasal 33 ayat 4 2. ABK FKTP 3. Bandingkan data pada poin (1) dengan
3. Peraturan Bersama antara Menkes, aturan yang berlaku.
Mendagri,dan MenPANRB Nomor 61 4. Lakukan analisa terhadap informasi
Tahun 2014, 68 Tahun 2014 dan Nomor yang diperoleh dari hasil telaahan aturan
08/SKB/MENPAN-RB/10/2014 tentang dan apabila tidak sesuai/terpenuhi lakukan
Perencanaan dan Pemerataan Tenaga wawancara mengenai kendala tersebut;
Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 5. Lakukan konfirmasi dengan dinas
Milik Pemerintah Daerah terkait sesuai dengan formasi SDM di
dan peraturan di daerah yang terkait FKTP;
lainnya.
3. Permenkes No.33 Tahun 2015 ttg 6. Minta kepada FKTP untuk melakukan
Pedoman Penyusunan Perencanaan Analisa Beban Kerja untuk mendapatkan
Kebutuhan SDM Kesehatan (psl 2) kesimplan apakah SDM Puskesmas telah
Bukti Audit: memadai, cek apakah sudah dilaksanakan
1. Data Jumlah SDM sesuai job desk.
2. ABK FKTP 7. Buatlah kesimpulan atas ketersediaan
SDM di FKTP dan jumlah optimal SDM
yang seharusnya ada di FKTP tersebut.
Permenkes no.75 th 2014 ttg puskesmas psl Bukti Audit: 1. Dapatkan data ketersediaan sarpras dan
13, dan pasal 9 ayat (1) 1. Data data BMD di FKTP
Lampiran pasal 13 persyaratan peralatan Ketersediaan 2. Bandingkan data pada poin (1) dengan
puskesmas Sarpras aturan yang berlaku seuai dengan kelas
Bukti Audit: 2. Data BMD FKTP.
1. Data Ketersedaan Sarpras 3. Lakukan analisa terhadap informasi
2. Data BMD yang diperoleh dari hasil telaahan aturan
dan apabila tidak sesuai/terpenuhi lakukan
wawancara mengenai kendala tersebut;
4. Lakukan konfirmasi dengan dinas
terkait sesuai dengan ketersediaan sarpras;
5. Buatlah kesimpulan atas ketersediaan
sarpra di FKTP dan jumlah/ jenis sarpra
Permenkes no.75 th 2014 ttg puskesmas psl Bukti Audit: 1. Dapatkan
yang optimaldokumen perencanaan
seharusnya ada di FKTP
13 1. Dokumen kebutuhan
tersebut obat, dan BMHP;
Lampiran pasal 13 persyaratan peralatan Perencanaan 2. Dapatkan data ketersediaan obat di
puskesmas Kebutuhan Obat FKTP ;
Bukti Audit: dan BMHP 3. Bandingkan data pada poin (2) dengan
1. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat 2. Data aturan yang berlaku (diagnosa 155
dan BMHP Ketersediaan obat penyakit yang harus dilayani oleh FKTP).
2. Data Ketersediaan obat di FKTP di FKTP 4. Wawancara dengan petugas untuk
mengetahui mekanisme perencanaan
pengadaan, dasar dan kebijakan dalam
proses perencanaan obat di FKTP
(berdasarkan skala prioritas,
mempertimbangkan kasus tahun
sebelumnya);
5. Lakukan analisa terhadap informasi
yang diperoleh dari hasil telaahan aturan
dan apabila tidak sesuai/terpenuhi lakukan
wawancara mengenai kendala tersebut;
6. Lakukan konfirmasi dengan dinas
terkait sesuai dengan ketersediaan obat.
1. SE Mendagri No. 900/2280/SJ Tanggal 5 Bukti Audit 1. Dapatkan dokumen RKA SKPD FKTP;
Mei 2014 / RKA tentang Petunjuk Teknis 1. RKA APBD 2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Dinas Kesehatan/ untuk mengetahui apakah dokumen usulan
Penatausahaan, serta Puskesmas pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi 2. Bukti telah masuk dalam RKA Dinas
Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas penggunaan dana Kesehatan/BLUD;
Kesehatan Tingkat Pertama Milik kapitasi 3. Lakukan analisa terhadap informasi
Pemerintah Daerah. 3. Rekening yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
2. Penyusunan pengesahan dokumen penyimpanan dana konfirmasi dan wawancara;
pelaksanaan anggaran DPA-SKPD; kapitasi 4. Dapatkan bukti penggunaan dana
3. Permendagri 13 Tahun 2006 Tentang kapitasi JKN;
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 5. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara
4. SOP DPA. untuk mengetahui apakah pengeluaran
5. Permenkes Nomor 21 tahun 2016 dana kapitasi JKN telah sesuai ketentuan;
6. Perpres 32 Tahun 2014 pasal 12 ayat 4 6. Lakukan analisa terhadap informasi
diperinci dalam permenkes 19 tahun 2014 yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
dan perubahan terakhir permenkes 21 tahun konfirmasi dan wawancara;
2016;
7. Permenkes 71 Tahun 2013 Tanggal 12
Nopember 2013;
8. Peraturan Kepala Daerah tentang
proporsi penggunaan dana kapitasi.
9. Permenkes 28 tahun 2014
10. Perdir BPJS Nomor 218 ahun 2014
11. Perdir BPJS Nomor 2 tahun 2015
12. MOU BPJS cabang dengan pemda

1.Kepmenkes No.328 Tahun 2013 tentang Bukti Audit 1. Wawancara dan observasi kepada
Formularium Nasional 1. SOP pelayanan tenaga kesehatan terhadap SOP dan
2.Kepmenkes No. kesehatan penerapan atas SOP tersebut
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang 2. Dokumen 2. Wawancara dan observasi terhadap
Formularium Nasional pada Diktum Kedua rujukan ketersediaan obat/BHP dan pemberian
dan Kepmenkes No.137 Tahun 2016 3. Bukti obat/resep kepada pasien
tentang Perubahan Formularium Nasional wawancara kepada 3. Dapatkan data pasien yang dilayani,
3. Permenkes No.28 Tahun 2016 tentang tenaga kesehatan daftar pasien BPJS yang terdaftar di
Penggunaan obat diluar Formularium dan pasien FKTP, Daftar rujukan, bukti konfirmasi ke
Nasional rujukan, SOP penanganan komplain
4. KepDirjen Binfar Nomor 4. Lakukan wawancara dengan pasien dan
HK.02.03/III/1346/2014 tentang Pedoman paramedik mengenai pelayanan di
Penerapan Formularium Nasional Puskesmas dan iur biaya
5. Kepmenkes Nomor 5. Dapatkan data analisa verifikator BPJS
828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Kesehatan di RS atas diagnosa non
Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang spesialistik yang mendapat pelayanan
Kesehatan di Kabupaten/ Kota kesehatan di RS yang berasal dari rujukan
6. Permenkes No.99 Tahun 2015 ttg FKTP tersebut. Lakukan kofirmasi ke
Pelayanan Kesehatan pada JKN pasal 39a FKTP untuk mengetahui penyebab FKTP
7. Permenkes No. 5 Tahun 2014 tentang tidak dapat menangani diagnosa non
Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di spesialistik sehingga pasien harus dirujuk
Faskes Primer ke RS
Bukti Audit: 6. Dapatkan Standar Minimal peralatan
Daftar pasien yang dilayani, daftar pasien laboratorium dan Alat Kesehatan telah
BPJS yang terdaftar di FKTP ybs, Daftar dimiliki oleh Puskesmas. Lakukan
rujukan, bukti konfirmasi ke rujukan, SOP observasi atas ketersediaannya di FKTP
penanganan komplain dan BA wawancara
dengan pasien dan paramedik
-PermenPAN-RB
No.63/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang Monev
Penyelenggaraan Pelayanan Publik
- Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang 3. Laporan monev
Puskesmas pasal 17 ayat (1)
1. Permenkes 56 tahun 2014
2. Permenpan No 26 Tahun 2011
Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 ttng
Standar Pelayanan Minimal RS
1. Permenkes No 56 Tahun 2014 dan
Lampiran;
1. DPA Kegiatan 1. Dapatkan dokumentasi pelaksanaan
kegiatan pembinaan dan pengawasan
2. SK Tim Monev dalam rangka promontif dan preventif
terhadap penyelenggaran puskesmas yang
dilakukan oleh Pemda secara mandiri
maupun melibatkan organisasi profesi
2. Lakukan reviu dan konfirmasi atas
pelaksanaan kegiatan pembinaan dan
pengawasan apakah telah dilakukan dalam
bentuk fasilitasi, konsultasi, pendidikan
dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan.
3. Dapatkan laporan kegiatan pelayanan
kesehatan JKN dari Puskesmas kepada
BPJS Kesehatan;
4. Lakukan reviu dan konfirmasi apakah
laporan kegiatan pelayanan kesehatan
telah dibuat dan disampaikan secara
berkala kepada BPJS Kesehatan
1. Standarisasi 1. Dapatkan dokumen perencanaan terkait
Pemenuhan SDM pemenuhan kebutuhan SDM (ABK);
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara
2. Analisa beban untuk mengetahui apakah penyusunan
kerja/ABK; ABK telah sesuai dengan peraturan
3. Database SDM; terkait;
4. Data pelatihan 3. Lakukan analisa, jika belum sesuai
SDM; tanyakan sebab dan dampaknya;
5. BA konfirmasi/ 4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam
wawancara; kertas kerja.
6. Hasil
analisa/reviu
1. Standarisasi 1. Dapatkan dokumen terkait kompetensi
Pemenuhan SDM pegawai;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara
2. Analisa beban untuk mengetahui apakah semua pegawai
kerja/ABK; telah memenuhi standar kompetensi;
3. Database SDM; 3. Lakukan analisa, jika belum sesuai
4. Data pelatihan tanyakan sebab dan dampaknya;
SDM; 4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam
5. BA konfirmasi/ kertas kerja.
wawancara;
6. Hasil
analisa/reviu
1. Standarisasi 1. Dapatkan analisa kebutuhan dan
Pemenuhan database sarana dan prasarana;
Sarpras. 2. Lakukan reviu/observasi/wawancara
2. Analisa untuk mengetahui apakah sarana dan
kebutuhan sarana prasarana yang dimiliki FKRTL telah
dan prasarana; layak dan cukup untuk mendukung
3. Database sarana pelayanan pasien;
dan prasarana; 3. Lakukan analisa, jika belum
4. BA observasi/ layak/cukup, tanyakan sebab dan
wawancara; akibatnya;
5. Hasil 4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam
analisa/reviu kertas kerja.
1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang 1. Analisa 1. Dapatkan analisa kebutuhan dan
Fornas kebutuhan laporan perbekalan farmasi dan BMHP
2. Peraturan menteri kesehatan terkait perbekalan kesehatan (rehab medik dan penunjang
perbekalan kesehatan farmasi/BMHP; medik);
3. Permenkes No. 28 2014 ttng pelaksanaan 2. Laporan 2. Lakukan reviu untuk mengetahui
JKN pengadaan dan apakah pengadaan dan penggunaan
penggunaan perbekalan farmasi dan BMHP telah
persediaan cukup untuk mendukung pelayanan
perbekalan pasien;
farmasi/BMHP; 3. Lakukan konfirmasi/wawancara untuk
3. BA konfirmasi/ mengetahui apakah terdapat antisipasi
wawancara; dalam hal terdapat perbekalan farmasi dan
4. Hasil BMHP yang tidak teFKRTLedia;
analisa/reviu 4. Lakukan analisa, jika belum cukup,
tanyakan sebab dan dampaknya;
5. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam
kertas kerja.

1. Peraturan/instruksi/SE terkait 1. SPO dan 1. Dapatkan:

pelaksanaan program JKN;
2. Panduan Praktek Klinis (PPK);
3. Clinical Pathway;
4. Permenkes No. 1 Tahun 2012 ttng sistem 2. Peraturan-
rujukan
5. Permenkes No. 28 tahun 2012
aturan/instruksi/SE a. SPO dan aturan/instruksi/SE terkait
terkait pelaksanaan pelaksanaan program JKN;
program JKN; b. pedoman pelaksanaan tindakan medis
yang telah dimiliki FKRTL;
peraturan BPJS/ c. pedoman kerja dan SK komite medis;
Kemenkes/pemerin d. kebijakan terkait penanganan rujukan;
tah/RS terkait 2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara
pelaksanaan untuk mengetahui apakah:
program JKN; a. SPO, pedoman pelaksanaan tindakan
3. BA konfirmasi/ medis dan kebijakan terkait penanganan
wawancara; rujukan teFKRTLebut telah sesuai dengan
4. Hasil aturan/instruksi/SE terkait pelaksanaan
analisa/reviu program JKN;
b. Komite medis bertugas menangani
permasalahan medis pasien
3. Jika belum ada/belum sesuai, lakukan
analisa sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam
kertas kerja.

1. Petunjuk teknis verifikasi klaim 1. Dokumen 1. Dapatkan dokumen pengajuan klaim

2. Permenkes No. 28 tahun 2014 ttng pengajuan klaim; dan BA klaim dan lakukan reviu secara uji
pelaksanaan JKN 2. BA klaim; petik atas dokumen pengajuan klaim untuk
3. BA konfirmasi/ mengetahui apakah klaim telah diajukan
wawancara; secara tepat jumlah dan tepat waktu dan
4. Hasil jangka waktu proses verifikasi klaim oleh
analisa/reviu BPJS telah memadai;
2. Dapatkan dokumentasi koordinasi
dengan DPM, kantor cabang BPJS
dan/atau Kemenkes untuk mengetahui
upaya FKRTL dalam hal terjadi pending
klaim dan lakukan analisa, jika belum
dilakukan koordinasi, lakukan
reviu/konfirmasi/wawancara untuk
mengetahui sebab dan dampaknya
3. Lakukan analisa, jika terdapat
Permenkes No. 28 Tahun 2014 ttng 1. Laporan monev, pengajuan
1. Dapatkanklaim dan Monev,
SK Tim BA Klaim dan
Laporan
pelaksanaan JKN Feedback dan jangka
Monev,waktu
Laporanproses verifikasi
Feedback danyang tidak
laporan
sesuai, lakukan
Tindak lanjut atas pemantauan konfirmasi/wawancara
tindak lanjut FKRTL;
pelaksanaan untuk mengetahui
2. Lakukan sebab dan akibatnya;
reviu/konfirmasi/wawancara
program JKN; 4. Lakukan
untuk konfirmasi/wawancara
mengetahui apakah: untuk
mengetahui
2. BA konfirmasi/ a. apakah terdapat
SK teFKRTLebut komunikasi
sesuai dengan
wawancara; yang memadai antara FKRTL dan BPJS
ketentuan;
3. Hasil saat prosesFeedback
b. Monev, verifikasidan
klaim dan lakukan
Pemantauan
analisa/reviu analisa Lanjut telah dilakukan dan
Tindak
5. Buat kesimpulan
dilaporkan dan tuangkan
secara periodik dan dalam
kertas kerja.
berkesinambungan dan telah diserahkan
kepada pihak-pihak yang berkepentingan
secara berjenjang dan oleh pihak terkait;
3. Jika belum ada/belum sesuai, lakukan
analisa sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam
kertas kerja.
a. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 a. RPJMD, Renstra a. Dapatkan RPJMD/Renstra pemda
tentang Jaminan Kesehatan dan b. Berita acara b. Lakukan reviu atas dokumen tersebut
perubahannya Pasal 6 wawancara/ apakah telah mencakup rencana pemda
konfirmasi dalam mengintegrasikan program jaminan
b. Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan c. Hasil kesehatan bagi rakyat miskin kepada
Nasional 2012 – 2019 halaman 55-57, 60- analisa/reviu program JKN
61 c. Jika RPJMD/Renstra pemda belum
mencakup rencana pemda dalam
mengintegrasikan program jaminan
kesehatan bagi rakyat miskin kepada
program JKN, lakukan
wawancara/konfirmasi kepada pihak
terkait
d. Lakukan analisa terhadap informasi
yang
a. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 a. Kebijakan/aturan a. diperoleh
Dapatkan dari hasil
kebijakan reviuyang
pemda dokumen,
tentang Jaminan Kesehatan dan pemda konfirmasi dan wawancara
mengatur mengenai integrasi jaminan
perubahannya Pasal 6 b. Berita acara kesehatan bagi rakyat miskin pemda e. Buat
ke
wawancara/ kesimpulan
program JKNdan tuangkan dalam kertas
b. Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan konfirmasi kerja
b. Lakukan reviu atas dokumen kebijakan
Nasional 2012 – 2019 halaman 55-57, 60- c. Hasil tersebut
61 analisa/reviu c. Jika belum terdapat kebijakan pemda
yang mengatur mengenai hal tersebut,
lakukan wawancara/konfirmasi kepada
pihak terkait
d. Lakukan analisa terhadap informasi
yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
a. Undang-undang No. 40 Tahun 2004 a. Kebijakan/aturan a. Dapatkandan
konfirmasi kebijakan pemda yang
wawancara;
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional pemda mengatur mengenai pendaftaran pegawaie. Buat
Pasal 13 b. Berita acara pemda PNS dan
kesimpulan dan tuangkan
non PNS dalam
ke program
kertasJKN
b. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 wawancara/ b. Lakukan reviu atas dokumen kebijakan
kerja
tentang Jaminan Kesehatan dan konfirmasi tersebut
perubahannya Pasal 4, 11 c. Hasil c. Jika belum terdapat kebijakan pemda
analisa/reviu yang mengatur mengenai hal tersebut,
lakukan wawancara/konfirmasi kepada
pihak terkait
d. Lakukan analisa terhadap informasi
yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
konfirmasi dan wawancara;
a. Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun a. Kebijakan/aturan a. Dapatkan kebijakan pemda terkait e. Buat
2012 tentang Penerima Bantuan Iuran pemda penetapan
kesimpulandandanpemutakhiran
tuangkan dalamdatakertas
peserta
Jaminan Kesehatan Pasal 11 b. Berita acara PBI kerjaAPBD yang telah diintegrasikan ke
b. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 wawancara/ program JKN serta pegawai pemda PNS
tentang Jaminan Kesehatan dan konfirmasi dan non PNS
perubahannya Pasal 13 c. Hasil b. Lakukan reviu atas dokumen kebijakan
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 analisa/reviu tersebut
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan c. Jika belum terdapat kebijakan pemda
Program JKN Bab III Bagian B Mekanisme yang mengatur mengenai hal tersebut,
Penetapan dan Pemutakhiran Data lakukan wawancara/konfirmasi kepada
Penerima Bantuan Iuran (PBI) pihak terkait
d. Lakukan analisa terhadap informasi
yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
a. Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun a. Mekanisme a. Dapatkandan
konfirmasi datawawancara;
dari Dinas Sosial atau
2012 tentang Penerima Bantuan Iuran pendataan (SK sumber terkait lainnya terkait jumlahe. Buat
Jaminan Kesehatan Pasal 4-5 KDH/SOP/bagan masyarakat
kesimpulan miskin dan tidak
dan tuangkan mampu
dalam yang
kertas
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 alur dll) telah
kerja ditetapkan oleh pemda
Tahun 2014 tentang Pedoman Program b. Data masyarakat b. Dapatkan data pegawai pemda PNS dan
Jaminan Kesehatan Nasional Bab III miskin non PNS yang telah ditetapkan oleh
Bagian B. Mekanisme Penetapan dan c. SK pemda
Pemutakhiran Data Penerima Bantuan pengangkatan c. Lakukan reviu apakah proses pendataan
Iuran (PBI) pegawai pemda tersebut telah dilakukan sesuai mekanisme
PNS dan non PNS yang diatur serta menghasilkan data yang
d. Berita acara valid dan dapat dipertanggungjawabkan
wawancara/ d. Jika proses tidak sesuai mekanisme atau
konfirmasi data tidak valid dan dapat
e. Hasil dipertanggungjawabkan, lakukan
analisa/reviu konfirmasi/ wawancara kepada pihak
terkait
e. Lakukan analisa terhadap informasi
yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
konfirmasi dan wawancara
f. Buat
kesimpulan dan tuangkan dalam kertas
kerja
a. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 a. SK penetapan a. Dapatkan SK penetapan peserta PBI
tentang Jaminan Kesehatan dan peserta PBI APBD APBD dan SK pengangkatan pegawai
perubahannya 10-11 b. SK pemda PNS dan non PNS
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 pengangkatan b. Dapatkan data kepesertaan dari BPJS
Tahun 2014 tentang Pedoman Program pegawai pemda (dari tim BPJS pusat)
Jaminan Kesehatan Nasional Bab III PNS dan non PNS c. Lakukan reviu apakah peserta PBI
Bagian C. Pendaftaran Peserta c. Data kepesertaan APBD yang terdaftar di BPJS telah sesuai
c. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan BPJS dengan SK penetapannya
Sosial Kesehatan No.1 Tahun 2014 tentang d. Berita acara d. Lakukan reviu apakah pegawai pemda
Penyelenggaraan JKN Pasal 11-17 wawancara/ PNS dan non PNS telah terdaftar sebagai
konfirmasi peserta BPJS
e. Hasil e. Jika data kepesertaan PBI APBD tidak
analisa/reviu sesuai dengan SK penetapannya, lakukan
konfirmasi/wawancara kepada pihak
terkait
f. Jika data kepesertaan pegawai pemda
non PNS tidak sesuai dengan SK
pengangkatan atau telah terdaftar sebagai
peserta PBI APBN/APBD (seharusnya
sebagai PPU), lakukan
konfirmasi/wawancara kepada pihak
a. Peraturan Pemerintah RI No.101 Tahun a. Mekanisme a. Dapatkan hasil pemutakhiran data dari
terkait
2012 tentang Penerima Bantuan Iuran pemutakhiran data Dinas Sosialanalisa
g. Lakukan atau sumber
terhadapterkait lainnya
informasi
Jaminan Kesehatan dan perubahannya (SK terkait jumlah masyarakat
yang diperoleh miskin
dari hasil reviu dan
dokumen,
Pasal 11 KDH/SOP/bagan tidak mampu yang telah
konfirmasi dan wawancara ditetapkan oleh
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 alur dll) pemda h. Buat
Tahun 2014 tentang Pedoman Program b. Hasil b. Dapatkan dan
kesimpulan hasiltuangkan
pemutakhiran
dalam data
kertas
Jaminan Kesehatan Nasional Bab III pemutakhiran data pegawai
kerja pemda PNS dan non PNS yang
Bagian B. Mekanisme Penetapan dan masyarakat miskin telah ditetapkan oleh pemda
Pemutakhiran Data Penerima Bantuan c. Hasil c. Lakukan reviu apakah proses
Iuran (PBI) pemutakhiran data pemutakhiran data tersebut telah
c. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan pegawai pemda dilakukan sesuai mekanisme yang diatur
Sosial Kesehatan No.1 Tahun 2014 tentang PNS dan non PNS serta menghasilkan data yang valid dan
Penyelenggaraan JKN Pasal 27-32 d. Berita acara dapat dipertanggungjawabkan
wawancara/ d. Jika proses tidak sesuai mekanisme atau
konfirmasi data tidak valid dan dapat
e. Hasil dipertanggungjawabkan, lakukan
analisa/reviu konfirmasi/wawancara kepada pihak
a. Undang-undang No. 5 Tahun 2014 a. a. Dapatkan dokumen RKA, DPA (SKPD
terkait
tentang Aparatur Sipil Negara Pasal 7 RKA/DPA/APBD terkait) dan analisa
e. Lakukan APBD terhadap informasi
b. Peraturan Presiden 12 Tahun 2013 dan b. Berita acara b. Lakukan
yang reviu
diperoleh untuk
dari hasilmengetahui
reviu dokumen,
perubahannya Pasal 16-19 wawancara/ apakah iuran
konfirmasi danPBI APBD dan sharing
wawancara
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 37 konfirmasi iurang PNS/CPNS/pegawai pemda non
f. Buat
Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan c. Hasil PNS yang ditetapkan
kesimpulan dan tuangkandengan SK kertas
dalam KDH
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah analisa/reviu telah
kerja dianggarkan
Tahun 2015 halaman 23-24 c. Jika belum dianggarkan, lakukan
d. Lampiran Peraturan Menteri Dalam konfirmasi/ wawancara kepada pihak
Negeri No. 52 Tahun 2015 dan terkait
perubahannya tentang Pedoman d. Lakukan analisa terhadap informasi
Penyusunan Anggaran Pendapatan dan yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
Belanja Daerah Tahun 2016 halaman 33 konfirmasi dan wawancara

e. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 a. SP2D/SSBP
dan perubahannya pasal 16-19
kertas kerja dokumen SP2D/SSBP atas
a. Dapatkan
b. Berita acara pembayaran iuran PBI APBD
rekonsiliasi dengan b. Dapatkan dokumen SP2D/SSBP atas
BPJS pembayaran iuran PNS/CPNS/pegawai
c. Berita acara pemda non PNS yang ditetapkan dengan
wawancara/ SK KDH dan berita acara rekonsiliasi
konfirmasi dengan BPJS
d. Hasil c. Lakukan reviu untuk mengetahui
analisa/reviu apakah iuran PBI APBD dan
PNS/CPNS/pegawai pemda non PNS yang
ditetapkan dengan SK KDH telah
dibayarkan secara tepat waktu dan tepat
jumlah
d. Jika iuran tidak dibayarkan secara tepat
waktu dan tepat jumlah, lakukan
konfirmasi/wawancara kepada pihak
terkait
e. Lakukan analisa terhadap informasi
yang diperoleh dari hasil reviu dokumen,
konfirmasi dan wawancara

f.Buat kesimpulan dan tuangkan dalam

kertas kerja
Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun Laporan monev
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN
1. Dapatkan laporan atas monitoring
penyelenggaraan JKN secara berjenjang
2. Lakukan wawancara ada/tidaknya
hambatan dalam penyelenggaraan JKN
khususnya terkait kepesertaan yang
meliputi seluruh masyarakat di Pemerintah
Daerah
3. Lakukan pembandingan antara jumlah
peserta JKN-BPJS Kesehatan dengan
realisasi kepesertaan baik PBI maupun
non PBI pada Pemerintah Daerah tersebut.
Dapatkan langkah-langkah yang dilakukan
oleh Pemda terkait dengan perluasan
kepesertaan menuju universal health
coverage
 Pemeriksaan Terinci
Atas Kinerja Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
Tahun 2015 s.d. Semester I Tahun 2016 pada xxx dan Instansi Terkait Lainnya

KERTAS KERJA IDENTIFIKASI DAN PENENTUAN SUMBER KRITERIA PEMERIKSAAN

Tujuan Pemeriksaan : Menilai Keefektivan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kepada Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

No Kriteria Utama Sub Kriteria Sub-Sub Kriteria ICK

1 Apakah pelayanan kesehatan pada FKTP
telah memadai
a. Apakah FKTP telah mempunyai jumlah dan kualitas SDM yang memadai
1. Apakah Dinas Kesehatan/FKTP telah memiliki rencana 1. Dinas Kesehatan/FKTP harus memiliki rencana pemenuhan
pemenuhan minimal SDM atau Analisis Beban Kerja dalam minimal SDM atau Analisis Beban Kerja dalam rangka
rangka pemenuhan SDM untuk pelayanan kesehatan tingkat pemenuhan SDM untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama
pertama 2. Dinas Kesehatan harus memiliki strategi dalam rangka
2. Apakah Dinas Kesehatan telah memiliki strategi dalam rangka pemenuhan jumlah dan pemerataan SDM untuk pelayanan
pemenuhan jumlah dan pemerataan SDM untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama
kesehatan tingkat pertama 3. FKTP harus memiliki SDM Medis dan non medis sesuai
3. Apakah FKTP telah memiliki SDM Medis dan non medis dengan standar pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan kesehatan

b. Apakah FKTP mempunyai sarana dan prasarana untuk mendukung pelayanan
kesehatan
1. Apakah Dinas Kesehatan/FKTP telah memiliki perencanaan 1. Dinas Kesehatan/FKTP telah memiliki perencanaan dan
dan strategi pemenuhan kebutuhan minimal sapras dalam rangka strategi pemenuhan kebutuhan minimal sapras dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat pelayanan kesehatan masyarakat
2. Apakah FKTP telah memiliki sapras pelayanan kesehatan 2. FKTP harus memiliki sapras pelayanan kesehatan sesuai
sesuai dengan standar dengan standar
3. Apakah sapras FKTP telah berfungsi dengan baik 3. Sapras FKTP telah berfungsi dengan baik

c. Apakah FKTP telah menyediakan seluruh kebutuhan farmasi untuk mendukung
pelayanan kesehatan telah memadai
1. Apakah Dinas Kesehatan/FKTP telah memiliki perencanaan 1. Dinas Kesehatan/FKTP telah memiliki perencanaan dan
dan strategi pemenuhan kebutuhan seluruh kebutuhan farmasi strategi pemenuhan kebutuhan seluruh kebutuhan farmasi
dalam rangka pelayanan kesehatan masyarakat dalam rangka pelayanan kesehatan masyarakat
2. Apakah FKTP telah memiliki kebutuhan farmasi pelayanan 2. FKTP telah memiliki kebutuhan farmasi pelayanan kesehatan
kesehatan sesuai dengan standar sesuai dengan standar

d. Apakah FKTP telah mengelola pembiayaan untuk mendukung pelayanan
kesehatan telah memadai
1. Pemda telah menganggarkan Dana Kapitasi dan non kapitasi 1. Kepala FKTP telah menyusun rencana pendapatan dan
sesuai dengan ketentuan belanja dana kapitasi dan non kapitasi JKN
2. Pemda telah memiliki kebijakan mekanisme pemanfaatan dana 2. Kepala SKPD Dinas Kesehatan telah menyusun Dokumen
kapitasi Pelaksanaan Anggaran SKPD (DPA-SKPD) pendapatan dan
3. Pemerintah Daerah telah memanfaatkan dana kapitasi untuk belanja sesuai dengan RKA-SKPD
mendukung pelayanan kesehatan pasien JKN 3. Pemda menetapkan kebijakan penggunaan dana kapitasi
4. Pemerintah Daerah telah menerima dana dari BPJS secara 4. Penggunaan dana kapitasi telah sesuai dengan
memadai peruntukkannya
5. Dana Kapitasi yang diterima telah sesuai dengan hak FKTP
6. FKTP menerima Dana Kapitasi secara tepat jumlah dan tepat
waktu
7. FKTP (Dana Non Kapitasi) telah mengajukan klaim secara
tepat jumlah dan tepat waktu
8. Jangka waktu proses verifikasi klaim dari BPJS Kesehatan
tepat waktu dan terjadi proses komunikasi

e. Apakah FKTP telah memenuhi prosedur pemberian pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku
1. Apakah FKTP telah memiliki SOP Tahapan Pelayanan 1. FKTP telah memiliki SOP Pelayanan Kesehatan kepada
Kesehatan kepada peserta JKN peserta JKN
2. Apakah FKTP telah melayani 155 diagnosa penyakit atau sesuai 2. FKTP telah melayani 155 diagnosa penyakit atau sesuai
perjanjian kerjasama antara BPJS dan Dinas Kesehatan perjanjian kerjasama antara BPJS dan Dinas Kesehatan
3. Apakah FKTP telah membuat rujukan sesuai hasil diagnosa 3. FKTP telah membuat rujukan sesuai hasil diagnosa penyakit
penyakit yang tidak dapat dilayani yang tidak dapat dilayani
4. Apakah FKTP tidak memungut iur biaya kepada pasien JKN 4.FKTP tidak memungut iur biaya kepada pasien JKN
5.Apakah FKTP menyediakan obat minimal sesuai dengan 5.FKTP harus menyediakan obat minimal sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien JKN pasien JKN
6. Apakah FKTP telah memiliki penanganan pengaduan pasien 6.FKTP telah memiliki penanganan pengaduan pasien secara
secara memadai memadai
7. Apakah kepuasan pasien di FKTP memadai 7. Kepuasan pasien di FKTP memadai

f. Apakah FKTP telah melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi pelayanan 1. Apakah pemerintah daerah/FKTP telah merencanakan kegiatan 1. Pemerintah daerah/FKTP harus merencanakan kegiatan
kesehatan secara berkala dan memadai monev atas pelayanan kesehatan pada FKTP monev atas pelayanan kesehatan pada FKTP
2. Apakah Pemerintah daerah/FKTP telah melakukan monev atas 2. Pemerintah daerah/FKTP harus melakukan monev atas
pelayanan kesehatan pada FKTP pelayanan kesehatan pada FKTP
3. Apakah FKTP telah menindaklanjuti hasil monev yang telah 3. FKTP harus menindaklanjuti hasil monev yang telah
dilakukan dilakukan
4. Apakah Pemerintah Daerah telah memantau tindaklanjut hasil 4. Pemerintah Daerah harus memantau tindaklanjut hasil monev
monev pada FKTP pada FKTP

2 Apakah pelayanan kesehatan pada FKRTL a. Apakah FKRTL telah mempunyai jumlah dan kualitas SDM yang memadai 1. Apakah FKRTL telah menyusun ABK
telah memadai 2. Apakah FKRTL telah menyediakan pendidikan dan pelatihan
yang memadai bagi SDM nya
3. FKRTL telah membuat perencanaan kebutuhan SDM
4. FKRTL telah memiliki SDM yang cukup dan berkompeten
1. Jumlah SDM Sesuai dengan Permenkes 56 tahun 2014
2. Penyusunan ABK merujuk pada Permenpan No 26 Tahun
2011
3. Pendidikan dan pelatihan yang disediakan merujuk pada
Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 ttng Standar Pelayanan
Minimal RS
4. Rencana alokasi pemenuhan kebutuhan SDM telah
mempertimbangkan penambahan pasien JKN
b. Apakah FKRTL mempunyai sarana dan prasarana untuk mendukung pelayanan
kesehatan
1. RS telah merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana untuk 1. FKRTL telah menyusun Analisa Kebutuhan Sarpras
mendukung pelayanan kesehatan (Bangunan dan perlengkapan/alat kesehatan) telah sesuai
dengan Lampiran Permenkes No 56 Tahun 2014 dan telah
mempertimbangkan penambahan pasien JKN
2. Kebutuhan Sarpras telah terpenuhi sesuai dengan standar
3. Pemenuhan kebutuhan sistem informasi (hardware, software,
brainware) telah mengantisipasi pelayanan kesehatan dan
penambahan peserta JKN
 c. Apakah FKRTL telah menyediakan seluruh kebutuhan farmasi untuk mendukung 1. Apakah FKRTL telah menyusun Analisa Kebutuhan Farmasi
pelayanan kesehatan telah memadai 2. Perbekalan farmasi untuk pasien JKN telah mencukupi
d. Apakah FKRTL telah mengelola pembiayaan untuk mendukung pelayanan 1. Apakah FKRTL telah menyusun berkas klaim secara lengkap
kesehatan telah memadai dan telah melalui proses verifikasi internal
2. FKRTL telah merencanakan pengelolaan pembiayaan untuk
mendukung pelayanan kesehatan secara memadai
3. FKRTL memiliki kemampuan untuk membiayai pelayanan
kesehatan pasien JKN secara memadai
e. Apakah FKRTL telah memenuhi prosedur pemberian pelayanan kesehatan sesuai 1. Apakah FKRTL telah membuat perencanaan pelayanan
ketentuan yang berlaku kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
masukan dari kelompok : Apakah FKRTL telah memiliki kebijakan teknis untuk 2. Apakah FKRTL telah memberikan pelayanan kesehatan kepada
mendukung pelayanan kesehatan secara memadai pasien JKN sesuai ketentuan
f. Apakah FKRTL telah melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi pelayanan 1. Pelayanan dalam rangka program JKN telah dimonitor dan
kesehatan secara berkala dan memadai dievaluasi secara memadai
RS telah memiliki SOP dan tim monitoring dan evaluasi
Penyelenggaraan Pelayanan JKN
RS melaksanakan dan melaporkan monev secara periodik dan
berkesinambungan
RS telah menyerahkan laporan monev ke pihak-pihak yang
berkepentingan (internal dan eksternal)
Pihak internal penerima laporan monev telah memberikan
feedback/respon atas pelaksanaan monev
Semua penerima feedback telah menindaklanjuti rekomendasi atas hasil
monev
RS telah memiliki manajemen penanganan pengaduan/ keluhan pasien
JKN
3 Apakah pengelolaan kepesertaan program a. Apakah database kepesertaan telah lengkap dan valid sesuai dengan sumber data
JKN telah memadai
b. Apakah Pemerintah Daerah telah melakukan updating data berkala
c. Apakah Pemerintah Daerah telah melakukan kewajibannya terkait dengan
kepesertaan dalam Program JKN
1. Kebutuhan obat pasien telah terpenuhi tanpa iur biaya
2. Kebutuhan pelayanan rehab medik dan penunjang medik
untuk pasien telah terpenuhi tanpa iur biaya
3. Rencana alokasi pemenuhan kebutuhan farmasi (obat dan
BMHP) telah mempertimbangkan penambahan pasien JKN
4. RS telah memiliki perbekalan farmasi (obat dan BMHP)
yang cukup untuk mendukung pelayanan pasien JKN
1. FKRTL telah mengajukan klaim secara tepat jumlah dan
tepat waktu
2. Jangka waktu hasil verifikasi klaim dari BPJS Kesehatan
memadai dan terjadi proses komunikasi yang memadai antar
pihak
3. FKRTL telah melaksanakan koordinasi dengan Dewan
Pertimbangan Medis(DPM), kantor cabang BPJS dan/atau
Kemenkes dalam hal terjadi pending klaim
4. Rencana alokasi anggaran telah mempertimbangkan
penambahan pasien JKN
5. Realisasi anggaran rumah sakit telah mencukupi untuk
mendukung pelaksanaan pelayanan pasien JKN
6. Pasien JKN tidak dikenakan iur biaya pada kelas pelayanan
yang sesuai hak pasien/peserta (khusus pasien PBI)
7. FKRTL telah melaksanakan antisipasi secara internal
maupun eksternal untuk proses pembayaran klaim yang tidak
tepat waktu dan/atau tepat jumlah
1. Telah terdapat SPO dan aturan/instruksi/SE terkait
pelaksanaan program JKN (a.l pendaftaran pasien, pelayanan
pasien, pengajuan klaim, monev)
2. Telah terdapat pedoman pelaksanaan tindakan medis (a.l
pedoman praktek klinis/clinical pathway) atas pelaksanaan
tindakan medis sebagai kendali biaya dan kendali mutu
3. Telah terdapat pedoman kerja komite medis yang menangani
permasalahan medis pasien
4. Telah terdapat kebijakan teknis untuk penanganan rujukan
berjenjang dan rujuk balik
5. SEP yang diterbitkan telah didukung dengan administrasi
yang lengkap
6. Waktu tunggu pelayanan (a.l pendaftaran, pemeriksaan oleh
tenaga medis, pengambilan obat) sesuai dengan kebijakan
teknis
7. Pasien peserta JKN diterima dan dilayani oleh RS sesuai
dengan kebutuhan pasien
8. Pasien JKN mendapatkan pelayanan obat, penunjang
medik/rehab medik sesuai kebutuhan
1. FKRTL membentuk Tim Monev Penyelenggaraan
Pelayanan JKN
2. FKRTL telah melaksanakan dan melaporkan monev
penyelenggaraan pelaksanaan JKN ke pihak yang
berkepentingan baik internal maupun eksternal secara periodik
dan berkesinambungan
3. FKRTL/pihak internal penerima laporan monev telah
memberikan feedback/respon atas pelaksanaan monev
4. Semua penerima feedback telah menindaklanjuti
rekomendasi atas hasil monev
RS telah memiliki SOP dan SK tim Monev terkait SDM, Sarpras,
Farmasi dan Pembiayaan
RS telah melaporkan monev terkait SDM, Sarpras, Farmasi dan
Pembiayaan
RS telah menyerahkan laporan monev terkait SDM, Sarpras, Farmasi
dan Pembiayaan ke pihak-pihak yang berkepentingan (internal dan
eksternal)
Pihak internal penerima laporan monev terkait SDM, Sarpras, Farmasi
dan Pembiayaan telah memberikan feedback/respon atas pelaksanaan
monev
Semua penerima feedback terkait SDM, Sarpras, Farmasi dan
Pembiayaan telah menindaklanjuti rekomendasi atas hasil monev
RS memiliki unit yang menangani pengaduan/ keluhan pasien JKN
3 Apakah pengelolaan kepesertaan program
JKN telah memadai

d. Apakah Pemerintah Daerah telah melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi

kepesertaan secara berkala dan memadai
dll.
 NO INDEKS
Dibuat oleh :
Direviu oleh :
Disetujui oleh :

ER KRITERIA PEMERIKSAAN

Sumber Kriteria Bukti Pemeriksaan Prosedur Pemeriksaan

1.Keputusan Menkes no.296 th. 2008 ttg pedoman
pengobatan dasar di puskesmas
2. Permenkes no.75 th 2014 ttg puskesmas psl 16 ayat 2, pasal
33 ayat 4
3. Peraturan Bersama antara Menkes, Mendagri,dan
MenPANRB Nomor 61 Tahun 2014, 68 Tahun 2014 dan
Nomor 08/SKB/MENPAN-RB/10/2014 tentang Perencanaan
dan Pemerataan Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Milik Pemerintah Daerah
dan peraturan di daerah yang terkait lainnya.
3. Permenkes No.33 Tahun 2015 ttg Pedoman Penyusunan
Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan (psl 2)
Bukti Audit:
1. Data Jumlah SDM
2. ABK FKTP

Permenkes no.75 th 2014 ttg puskesmas psl 13, dan pasal 9

ayat (1)
Lampiran pasal 13 persyaratan peralatan puskesmas
Bukti Audit:
1. Data Ketersedaan Sarpras
2. Data BMD

Permenkes no.75 th 2014 ttg puskesmas psl 13

Lampiran pasal 13 persyaratan peralatan puskesmas
Bukti Audit:
1. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat dan BMHP
2. Data Ketersediaan obat di FKTP

1. SE Mendagri No. 900/2280/SJ Tanggal 5 Mei 2014 / RKA

tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah.
2. Penyusunan pengesahan dokumen pelaksanaan anggaran
DPA-SKPD;
3. Permendagri 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. SOP DPA.
5. Permenkes Nomor 21 tahun 2016
6. Perpres 32 Tahun 2014 pasal 12 ayat 4 diperinci dalam
permenkes 19 tahun 2014 dan perubahan terakhir permenkes
21 tahun 2016;
7. Permenkes 71 Tahun 2013 Tanggal 12 Nopember 2013;
8. Peraturan Kepala Daerah tentang proporsi penggunaan
dana kapitasi.
9. Permenkes 28 tahun 2014
10. Perdir BPJS Nomor 218 ahun 2014
11. Perdir BPJS Nomor 2 tahun 2015
12. MOU BPJS cabang dengan pemda

1.Kepmenkes No.328 Tahun 2013 tentang Formularium

Nasional
2.Kepmenkes No. HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang
Formularium Nasional pada Diktum Kedua dan Kepmenkes
No.137 Tahun 2016 tentang Perubahan Formularium
Nasional
3. Permenkes No.28 Tahun 2016 tentang Penggunaan obat
diluar Formularium Nasional
4. KepDirjen Binfar Nomor HK.02.03/III/1346/2014 tentang
Pedoman Penerapan Formularium Nasional
5. Kepmenkes Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/ Kota
6. Permenkes No.99 Tahun 2015 ttg Pelayanan Kesehatan
pada JKN pasal 39a
7. Permenkes No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek
Klinis Bagi Dokter di Faskes Primer
Bukti Audit:
Daftar pasien yang dilayani, daftar pasien BPJS yang terdaftar
di FKTP ybs, Daftar rujukan, bukti konfirmasi ke rujukan,
SOP penanganan komplain dan BA wawancara dengan pasien
dan paramedik

-PermenPAN-RB No.63/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang 1. DPA Kegiatan Monev

Penyelenggaraan Pelayanan Publik 2. SK Tim Monev
- Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas pasal 17 3. Laporan monev
ayat (1)

1. Permenkes 56 tahun 2014 1. Standarisasi Pemenuhan
2. Permenpan No 26 Tahun 2011 SDM
3. Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 ttng Standar Pelayanan 2. Analisa beban kerja/ABK;
Minimal RS 3. Database SDM;
4. Data pelatihan SDM;
5. BA konfirmasi/ wawancara;
6. Hasil analisa/reviu
1. Dapatkan dokumen ABK, database SDM, dan data pelatihan SDM;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah
penyusunan ABK telah sesuai dengan peraturan terkait;
3. Lakukan analisa, jika belum sesuai tanyakan sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
5. Dapatkan dokumen terkait kompetensi pegawai;
6. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah semua
pegawai telah memenuhi standar kompetensi;
7. Lakukan analisa, jika belum sesuai tanyakan sebab dan dampaknya;
8. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Permenkes No 56 Tahun 2014 dan Lampiran; 1. Standarisasi Pemenuhan 1. Dapatkan analisa kebutuhan dan database sarana dan prasarana;
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Sarpras. 2. Dapatkan Dokumen Master Plan, Rencana Pengadaan Umum, Rencana
3. PP No 74 Tahun 2012 tentang perubahan PP No 23 Tahun 2. Analisa kebutuhan sarana dan Kebutuhan Sarpras;
2005 tentang BLU prasarana; 3. Dapatkan Dokumen rencana kebutuhan sistem informasi (hardware,
3. Database sarana dan software, brainware;
prasarana; 4. Lakukan reviu/observasi/wawancara untuk mengetahui apakah sarana
4. Dokumen Master Plan, dan prasarana yang dimiliki FKRTL telah layak dan cukup untuk
Rencana Pengadaan Umum, mendukung pelayanan pasien;
Rencana Kebutuhan Sarpras; 5. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah
5. Dokumen rencana kebutuhan dokumen tersebut telah mengantisipasi kebutuhan sarana dan prasarana
sistem informasi (hardware, serta sistem informasi (hardware, software, brainware) terkait penambahan
software, brainware) pasien JKN;
6. BA observasi/ wawancara; 6. Lakukan analisa, jika belum ada/belum mengantisipasi, tanyakan sebab
7. Hasil analisa/reviu dan dampaknya;
7. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Fornas
2. Peraturan menteri kesehatan terkait perbekalan kesehatan
3. Permenkes No. 28 2014 ttng pelaksanaan JKN
4. Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang
Perubahan atas Kepmenkes Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional
1. Petunjuk teknis verifikasi klaim
2. Permenkes No. 28 tahun 2014 ttng pelaksanaan JKN
3. Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
4. Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Sistem INA CBG’s
1. Peraturan/instruksi/SE terkait pelaksanaan program JKN;
2. Panduan Praktek Klinis (PPK);
3. Clinical Pathway;
4. Permenkes No. 1 Tahun 2012 ttng sistem rujukan
5. Permenkes No. 28 tahun 2012
6. Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang
Perubahan atas Kepmenkes Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional
Permenkes No. 28 Tahun 2014 ttng pelaksanaan JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN
1. Analisa kebutuhan
perbekalan farmasi/BMHP;
2. Laporan pengadaan dan
penggunaan persediaan
perbekalan farmasi/BMHP;
3. BA konfirmasi/ wawancara;
4. Hasil analisa/reviu
1. Dokumen pengajuan klaim;
2. BA klaim;
3. BA konfirmasi/ wawancara;
4. Hasil analisa/reviu
1. SPO dan aturan/instruksi/SE
terkait pelaksanaan program
JKN;
2. Peraturan-peraturan BPJS/
Kemenkes/pemerintah/RS
terkait pelaksanaan program
JKN;
3. BA konfirmasi/ wawancara;
4. Hasil analisa/reviu
5. Kuesioner;
1. Laporan monev, Feedback
dan Tindak lanjut atas
pelaksanaan program JKN;
2. BA konfirmasi/ wawancara;
3. Hasil analisa/reviu
1. SOP terkait Monev
2. SK Tim Monev
3. Berita Acara
konfirmasi/wawancara;
4. Hasil analisa/reviu
1. Laporan monev atas pelaksanaan
program JKN;
2. BA konfirmasi/ wawancara;
3. Hasil analisa/reviu
1. Laporan monev atas pelaksanaan
program JKN;
2. BA konfirmasi/ wawancara;
3. Hasil analisa/reviu
1. Laporan feedback atas hasil
monev;
2. BA konfirmasi/ wawancara;
3. Hasil analisa/reviu
1. Laporan pemantauan tindak
lanjut atas rekomendasi hasil
monev;
2. BA konfirmasi/ wawancara;
3. Hasil analisa/reviu
1. Laporan penanganan pengaduan/
keluhan pasien JKN;
2. BA konfirmasi/ wawancara;
3. Hasil analisa/reviu
1. Dapatkan analisa kebutuhan dan laporan perbekalan farmasi dan BMHP
kesehatan (rehab medik dan penunjang medik);
2. Dapatkan laporan pengadaan dan penggunaan perbekalan farmasi;
3. Lakukan reviu untuk mengetahui apakah pengadaan dan penggunaan
perbekalan farmasi dan BMHP telah cukup untuk mendukung pelayanan
pasien;
4. Lakukan konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah terdapat
antisipasi dalam hal terdapat perbekalan farmasi dan BMHP yang tidak
tersedia;
5. Lakukan analisa, jika belum cukup, tanyakan sebab dan dampaknya;
6. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan dokumen pengajuan klaim dan BA klaim dan lakukan reviu
secara uji petik atas dokumen pengajuan klaim untuk mengetahui apakah
klaim telah diajukan secara tepat jumlah dan tepat waktu dan jangka waktu
proses verifikasi klaim oleh BPJS telah memadai;
2. Dapatkan dokumentasi koordinasi dengan DPM, kantor cabang BPJS
dan/atau Kemenkes untuk mengetahui upaya FKRTL dalam hal terjadi
pending klaim dan lakukan analisa, jika belum dilakukan koordinasi,
lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui sebab dan
dampaknya
3. Lakukan analisa, jika terdapat pengajuan klaim dan BA Klaim dan
jangka waktu proses verifikasi yang tidak sesuai, lakukan
konfirmasi/wawancara untuk mengetahui sebab dan akibatnya;
4. Lakukan konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah terdapat
komunikasi yang memadai antara FKRTL dan BPJS saat proses verifikasi
klaim dan lakukan analisa
5. Lakukan konfirmasi/wawancara dengan FKRTL untuk mengetahui
apakah FKRTL memiliki tindakan/kebijakan untuk mengantisipasi
pembayaran klaim yang tidak tepat waktu dan/atau tepat jumlah;
6. Lakukan analisa, jika belum ada kebijakan antisipasi, tanyakan sebab dan
dampaknya;
7. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan:
a. SPO dan aturan/instruksi/SE terkait pelaksanaan program JKN;
b. pedoman pelaksanaan tindakan medis yang telah dimiliki FKRTL;
c. pedoman kerja dan SK komite medis;
d. kebijakan terkait penanganan rujukan;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah:
a. SPO, pedoman pelaksanaan tindakan medis dan kebijakan terkait
penanganan rujukan tersebut telah sesuai dengan aturan/instruksi/SE terkait
pelaksanaan program JKN;
b. Komite medis bertugas menangani permasalahan medis pasien
3. Jika belum ada/belum sesuai, lakukan analisa sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
5. Lakukan penyebaran kuesioner/wawancara untuk mengetahui apakah
pelayanan obat/penunjang medik/rehab medik yang dibutuhkan pasien JKN
telah didapatkan dari RS;
6. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara terhadap berkas pasien dan pihak
terkait untuk mengetahui apakah terdapat antisipasi dalam hal ketiadaan
obat/penunjang medik/rehab medik;
7. Lakukan analisa, jika terdapat pasien JKN yang tidak terlayani/tidak
terdapat antisipasi ketiadaan layanan, tanyakan sebab dan dampaknya;
8. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan SK Tim Monev, Laporan Monev, Laporan Feedback dan
laporan pemantauan tindak lanjut FKRTL;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah:
a. SK teFKRTLebut sesuai dengan ketentuan;
b. Monev, Feedback dan Pemantauan Tindak Lanjut telah dilakukan dan
dilaporkan secara periodik dan berkesinambungan dan telah diserahkan
kepada pihak-pihak yang berkepentingan secara berjenjang dan oleh pihak
terkait;
3. Jika belum ada/belum sesuai, lakukan analisa sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan SOP Monev dan SK Tim Monev yang telah dibentuk RS;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah SOP dan SK
tersebut sesuai dengan ketentuan;
3. Jika belum ada/belum sesuai, lakukan analisa sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan laporan monev atas pelaksanaan program JKN di RS;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah monev telah
dilakukan dan dilaporkan secara periodik dan berkesinambungan;
3. Lakukan analisa, jika monev belum dilakukan/dilaporkan, tanyakan sebab dan
dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan laporan monev atas pelaksanaan program JKN di RS;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah laporan monev
telah diserahkan kepada pihak-pihak yang berkepentingan secara berjenjang;
3. Lakukan analisa, jika laporan belum diserahkan, tanyakan sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan laporan feedback atas hasil monev;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah hasil monev
telah diberi feedback/direspon secara memadai oleh pihak terkait;
3. Lakukan analisa, jika belum ada feedback/respon, tanyakan sebab dan
dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan laporan pemantauan tindak lanjut atas rekomendasi hasil monev;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah rekomendasi
hasil monev telah ditindaklanjuti secara memadai oleh pihak terkait;
3. Lakukan analisa, jika belum ada tindak lanjut, tanyakan sebab dan dampaknya;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.
1. Dapatkan laporan penanganan pengaduan/ keluhan terhadap pelayanan pasien
JKN;
2. Lakukan reviu/konfirmasi/wawancara untuk mengetahui apakah terdapat unit
yang menangani pengaduan/ keluhan dan bagaimana proses penanganan pengaduan/
keluhan terhadap pelayanan pasien JKN;
3. Lakukan analisa apakah seluruh pengaduan telah ditindaklanjuti oleh unit kerja
khusus;
4. Buat kesimpulan dan tuangkan dalam kertas kerja.