Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

NAMA :

NIM :

PRODI :

No. Telp :

Lulus di SBMPTN 2020 Program Studi Pendidikan Dokter Universitas ……………………………………………………….

dan mengajukan pengembalian uang pembayaran kuliah sebesar Rp. 100.000.000 yang telah

dibayarkan. Mohon untuk pengembalian tersebut ditransfer melalui :

Bank :

No. Rekening :

Atas Nama :

Demikiam surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan

kerjasamanya dihanturkan terima kasih.

Makassar, ………….……………….2020

Anda mungkin juga menyukai