Lemah Separuh Badan
Lemah Separuh Badan
View
clicks
SKENARIO
Seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba
merasakan lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasa nyeri pada kepala
bagian belakang. Tidak ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa
sebelumnya gadis remaja ini pernah ke dokter gigi karena sakit gigi.
KATA KUNCI
? Perempuan 15 tahun
? Tiba-tiba merasa lemah pada lengan dan tungkainya
? Nyeri pada kepala bagian belakang
? Tidak ada riwayat cedera kepala
? Ada riwayat sakit gigi
PERTANYAAN
1. Jelaskan anatomi system yang terkait?
2. Jelaskan mekanisme lemah separuh badan!
3. Bagaimana patomekanisme nyeri pada kepala bagian belakang?
4. Bagaimana hubungan sakit gigi dengan keluhan yang dialami gadis tersebut?
5. Bagaimana diferential diagnosis dari kasus tersebut?
6. Bagaimana gejala klinis dari penyakit?
7. Bagaimana pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan dalam kasus
hemiparesis?
8. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
JAWABAN
1. Anatomi sistem yang terkait
b. Tumor Otak
1) Pungsi lumbal, arteriografi, dan pneumoensefalografi (jarang digunakan lagi
karena pemeriksaan ini bersifat invasif).
2) Foto rontgen sekurang-kurang AP dan lateral.
3) CT Scan.
c. Neuralgia Trigeminus
Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk
mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.
c. Neuralgia Trigeminus
Serangan nyeri sifatnya berulang dan singkat, karena itu biasanya tidak diberi obat
nyeri. Obat yang diberikan adalah anti kejang, yang akan menstabilkan selaput saraf.
Biasanya diberikan karbamazepin, jika tidak berhasil atau menimbulkan efek samping
yang berat, diganti dengan fenitoin. Pada beberapa kasus digunakan baklofen dan obat
anti depresi. Biasanya terjadi perbaikan spontan, tetapi serangan nyeri bisa kambuh
setiap saat.
INFORMASI TAMBAHAN
Abses Otak
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan
otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat
komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini
jarang terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada
penderita yang mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif
atau orang yang menerima transplantasi organ).
Infeksi otak awalnya berasal dari penyebaran langsung bibit penyakit dari sumber
infeksi di daerah lain yang berdekatan dengan otak (seperti infeksi pada telinga
tengah, infeksi sinus, abses pada gigi) atau melalui peredaran darah yang berasal dari
sumber infeksi di seluruh tubuh. Masuknya kuman penyakit ke dalam jaringan otak
dapat terjadi secara langsung akibat trauma lesakkan (misalnya peluru yang
menembuk otak) sehingga terjadi pembentukkan abses. Abses otak juga dapat
disebabkan karena tindakan pembedahan pada otak dan trauma di daerah wajah.
Gejala-Gejala
Gejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran
dan lokasi abses pada otak. Lebih dari 75% penderita mengeluh sakit kepala dan
merupakan gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan
terpusat pada daerah abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. Aspirin atau obat
lainnya tidak akan menolong menyembuhkan sakit kepala tersebut. Kuranglebih
separuh dari penderita mengalami demam tetapi tidak tinggi. Gejala-gejala lainnya
adalah mual dan mintah, kaku kuduk, kejang, gangguan kepribadian dan kelemahan
otot pada salah satu sisi bagian tubuh.
Diagnosis
Gejala awal abses otak tidak jelas karena tidak spesifik. Pada beberapa kasus,
penderita yang berobat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan
semakin parah, kejang atau defisit neurologik (misalnya otot pada salah satu sisi
bagian tubuh melemah). Dokter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan
penyakit penderita serta keluhan-keluhan yang diderita oleh pasien. Harus diketahui
kapan keluhan pertama kali timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru-baru ini
pernah mengalami infeksi.
Untuk mendiagnosis abses otak dilakukan pemeriksaan CT sken (computed
tomography) atau MRI sken (magnetic resonance imaging) yang secara mendetil
memperlihatkan gambaran potongan tiap inci jaringan otak. Abses terlihat sebagai
bercak/noktah pada jaringan otak. Kultur darah dan cairan tubuh lainnya akan
menemukan sumber infeksi tersebut. Jika diagnosis masih belum dapat ditegakkan,
maka sampel dari bercak/noktah tersebut diambil dengan jarum halus yang dilakukan
oleh ahli bedah saraf.
Perjalanan Penyakit
Abses otak akan memburuk dengan cepat, dan jelas terlihat sekitar 2 minggu. Jika
diagnosis telah ditegakkan, maka dokter segera mengobatinya. Terapi yang cepat dan
tepat merupakan kunci utama dalam mengatasi dan mengobati gejala dengan cepat.
Pengobatan dan tindakan lanjut dilakukan selama 2 atau beberapa bulan.
Pencegahan
Kebanyakkan abses otak berhubungan dengan higiene mulut yang buruk, infeksi sinus
yang kompleks atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu, pencegahan
yang terbaik adalah menjaga dan membersihkan rongga mulut dan gigi dengan baik
serta secara teratur mengunjungi dokter gigi. Infeksi sinus diobati dengan
dekongestan dan antibiotika yang tepat. Infeksi HIV dicegah dengan tidak melakukan
hubungan seks yang tidak aman.
Ada 2 pendekatan yang dilakukan dalam terapi abses otak, yaitu :
? Antibiotika untuk mengobati infeksi---Jika diketahui infeksi yang terjadi disebabkan
oleh bakteri yang spesifik, maka diberikan antibiotika yang sensitif terhadap bakteri
tersebut, paling tidak antibiotika berspektrum luas untuk membunuh lebih banyak
kuman penyakit. Paling sedikit antibiotika yang diberikan selama 6 hingga 8 minggu
untuk menyakinkan bahwa infeksi telah terkontrol.
? Aspirasi atau pembedahan untuk mengangkat jaringan abses---Jaringan abses
diangkat atau cairan nanah dialirkan keluar tergantung pada ukuran dan lokasi abses
tersebut. Jika lokasi abses mudah dicapai dan kerusakkan saraf yang ditimbulkan
tidak terlalu membahayakan maka abses diangkat dengan tindakan pembedahan. Pada
kasus lainnya, abses dialirkan keluar baik dengan insisi (irisan) langsung atau dengan
pembedahan yaitu memasukkan jarum ke lokasi abses dan cairan nanah diaspirasi
(disedot) keluar. Jarum ditempatkan pada daerah abses oleh ahli bedah saraf dengan
bantuan neurografi stereotaktik, yaitu suatu tehnik pencitraan radiologi untuk melihat
jarum yang disuntikkan ke dalam jaringan abses melalui suatu monitor. Keberhasilan
pengobatan dilakukan dengan menggunakan MRI sken atau CT sken untuk menilai
keadaan otak dan abses tersebut. Antikonvulsan diberikan untuk mengatasi kejang
dan penggunaanya dapat diteruskan hingga abses telah berhasil diobati.
Prognosis
Tanpa pengobatan yang adekuat, abses otak berakibatkan fatal. Saat ini, dengan
pemeriksaan diagnostik dan antibiotika yang canggih, banyak penderita abses otak
terobati dengan sangat baik. Sayangnya, masalah-masalah neurologis jangka lama
sering terjadi setelah abses diangkat dan infeksi telah diobati. Misalnya, gejala-gejala
sisa yang menyangkut fungsi tubuh, perubahan kepribadian atau kejang akibat
jaringan parut atau kerusakan lain yang terbentuk pada jaringan otak.
Tumor Otak
KLASIFIKASI
Terdapat bermacam-macam klasifikasi, baik atas dasar jaringan asal tumor maupun
atas dasar lokasi tumor. Berdasarkan lokasi tumor, yaitu:
1. Tumor supratentorial
a. Hemisfer otak:
glioma : - glioblastoma multiforme
- astrostoma
- oligodendroglioma
meningioma
Tumor metastasis
b. Tumor struktur median:
Adenoma hipofisis
Tumor glandula pinealis
Kraniofaringioma
2. Tumor Infratentorial
a. Schwannoma akustikus
b. Tumor metastasis
c. Meningioma
d. Mengioblastoma
Gambaran Klinik
Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakranial.
Tanda penting dari tumor otak ialah adanya gejala neurologik yang progresif.
Progresifitas ini bergantung pada lokasi, kecepatan pertumbuhan tumor dan edema di
sekitarnya.
1. Kenaikan tekanan intrakranial yang terdapat pada sebagian besar tumor otak
menyebabkan sefalgia, mual, dan muntah. Nyeri kepala pada orang dewasa yang
timbal berulang-ulang, sedangkan sebelumnya tidak tenderita sefalgia kronis, harus
dicurigai tumor otak.
2. Manifestasi klinik fokal seperti hemiparesis, afasia, dan gangguan visus,
bergantung pada lokasi tumor dan edema otak di sekitarnya. Tumor pada silent region
bisa hanya memberi gejala edema papil atau gangguan mental
3. Konvulsi fokal, konvulsi umum atau keduanya terdapat pada sepertiga penderita
tumor otak. Epilepsi dapat disebabkan oleh supratentoiral dan lebih sering pada tumor
dengan pertumbuhan lambat
4. Perdarahan pada tumor yang kaya akan pembuluh darah bisa disangka sebagai
GPDO. Pada glioblastoma multiforme, metastasis dari koriokarsinoma, melanoma,
dan karsinoma paru anaplastia, sering terjadi perdarahan spontan.
Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi diagnostik pada penderita yang dicurigai tenderita tumor otak harus dimulai
dengan anamnesis dan pemeriksaan neurologic yang telita.
Pungís lumbal, arteriografi, dan pneumoensefalografi praktis sudah tidak dilakukan
lagi karena pemeriksaan ini bersifat invasif. Walaupun demikian pada keadaaan
tertentu arteriografi masig diperlukan.
Foto rontgen, untuk diagnostik, sekurang-kurangnya diambil dari dua arah, ahíla
antero-posterior dan lateral.Gambaran rontgen yang diperoleh
a. Pelebaran fosa hiposis dan destruksi tulang disebabkan oleh tumor hipofisis atau
tumor di sekitarnya
b. Pengapuran local, terutama pada glioma
c. Atrofi tulang local dan tumor pembuluh darah
d. Hiperostosis local, terutama endostosis, dapat timbal oleh menigioma
e. Pengapuran glandula pinealis
Penatalaksanaan
1. Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid, manitol
2. Tindakan pembedahan
3. Radioterapi
4. Kemoterapi
Pemilihan jenis terapi bergantung pada beberapa faktor, antara lain kondisi umum
penderita, tersedianya alat diagnostik yang lengkap atau tidak, tingkat pengertian
penderita dan keluarganya, luasnya metastasis, dan sebagainya. Pendekatan terhadap
penderita dan keluarganya harus benar-benar baik sehingga pihak
penderita/keluarganya tidak merasakan dirugikan sebagai akibat dari tindakan yang
akan dilakukan.
Neuralgia Trigeminal
Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) merupakan kelainan fungsi dari saraf
trigeminal (saraf kranial V), yang membawa sensasi dari wajah ke otak. Kelainan
fungsi saraf trigeminal menyebabkan serangan nyeri tajam yang hebat selama
beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal terjadi pada dewasa,
tetapi lebih sering ditemukan pada usia lanjut.
Penyebab
Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah sangat
banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme
harus konsisten dengan:
1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.
2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar
(bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.
3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau
akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri.
4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi
pada 1% pasien dengan sklerosis multipel).
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding
saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering
dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).
Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu
cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan
input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau
pada tingkat sinaps sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini.
Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas
‘nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95%
pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria
karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan
pasien.
Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak
menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada
beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin
(meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang
(misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan
NT, pasien ini sering mempunyai gejala dan/atau tanda defisit saraf kranial.
Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena
tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.
Gejala
Nyeri bisa terjadi secara spontan, tetapi lebih sering timbul karena tersentuhnya titik
tertentu (titik pemicu) atau karena aktivitas tertentu (misalnya menggosok gigi atau
mengunyah). Serangan ulang dari nyeri yang luar biasa bisa dirasakan di setiap bagian
pada wajah bagian bawah.
Nyeri paling sering dirasakan di pipi dekat hidung atau di daerah rahang. Nyeri bisa
terjadi sampai 100 kali/hari dan yerinya dapat melumpuhkan.
Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan nyerinya yang khas. Juga dilakukan pemeriksaan
untuk menemukan penyebab lain dari nyeri di wajah (misalnya kelainan pada rahang,
gigi atau sinus, atau penekanan saraf trigeminal oleh tumor atau suatu aneurisma).
Pengobatan
Serangan nyeri sifatnya berulang dan singkat, karena itu biasanya tidak diberi obat
nyeri. Obat yang diberikan adalah anti kejang, yang akan menstabilkan selaput saraf.
Biasanya diberikan karbamazepin, jika tidak berhasil atau menimbulkan efek samping
yang berat, diganti dengan fenitoin. Pada beberapa kasus digunakan baklofen dan obat
anti depresi. Biasanya terjadi perbaikan spontan, tetapi serangan nyeri bisa kambuh
setiap saat.
Neuralgia trigeminal kadang disebabkan oleh penekanan arteri terhadap saraf yang
terletak di dekat otak. Pada keadaan ini dilakukan pembedahan untuk memisahkan
arteri dari saraf dan untuk mengurangi nyeri.
Pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat bisa
dilakukan pemeriksaan dimana alkohol disuntikkan ke dalam saraf untuk menyumbat
fungsinya sementara waktu. Jika tindakan ini menyebabkan berkurangnya nyeri, maka
saraf bisa dipotong atau dihancurkan dengan menyuntikkan obat ke dalammnya. Hal
ini merupakan pilihan terakhir dari pengobatan karena seringkali menyebabkan rasa
tidak nyaman di wajah.
Dari diskusi dan informasi baru yang diperoleh, diagnosa kami mengarah pada abses
otak dan tumor otak.
Pada umumnya abses otak sering terjadi pada umur di bawah 15 tahun, karena pada
umur ini frekuensi penyakit-penyakit sinus nasalis maupun mastoiditis masih tinggi.
Namun perlu diperhatikan pula bahwa insiden abses otak sangat jarang terjadi, yaitu
hanya lebih kurang 2% dari semua tindakan bedah otak, dan kurang lebih 5% dari
kasus-kasus penyakit jantung bawaan, terutama tetralogi Fallot memberi komplikasi
abses otak.
Sedangkan tumor otak lebih sering mengenai pria daripada wanita dengan
perbandingan 55:45, kecuali meningioma yang lebih sering timbul pada wanita
daripada pria dengan perbandingan 2:1.
Oleh karena data yang diberikan mengenai kasus terbatas, kami mengalami kesulitan
dalam menegakkan diagnosis utama. Untuk itu diperlukan anamnesis sistematis yang
lebih akurat dan pemeriksaan penunjang.