URAIAN

PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR BERSIH
pph ps 21 PPN DN PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2017

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : KEGIATAN OPERASIONAL KEGIATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03.12
SEBESAR : Rp. 22,893,700
PUSKESMAS : Lebaksiu
BULAN : Maret

URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR BERSIH
pph ps 21 PPN DN PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1 -2017 - Rochmatul Lutfiah , catering Muti'a 2,550,000 - - - 102,000 - 2,448,000

Pembelian konsumsi pertemuan Loka karya
Mini Puskesmas dll
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Maret
2 -2017 St. Iva rifda Ch , dkk 3,500,000 231,250 - - - - 3,268,750
Honor narasumber pertemuan kelas bumil dll
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Maret
3 -2017 - Faizin Fotocopy 40,000 - - - - - 40,000
Fotocopy materi
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Maret

4 -2017 0 Budiyarti , dkk 504,000 18,200 - - - - 485,800

Uang lembur PNS dan uang makan
Penyelesaian SPJ
- Kegiatan Operasional Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Maret

5 -2017 - 0 Riski Rosanti , dkk 140,000 7,000 - - - - 133,000

Uang lembur non PNS dan uang makan
Penyelesaian SPJ
Kegiatan Operasional Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Maret
6 -2017 - 0 Budiyarti , dkk 110,000 - - - - - 110,000
Perjalanan Dinas dalam daerah pet Petugas PNS
Kegiatan Operasional Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Maret

JUMLAH DIPINDAHKAN 6,844,000 256,450 - - 102,000 - 6,485,550

 Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Sembilan puluh satu juta rupiah

Pembayaran Kegiatan Operasional Puskesmas .......................

Bulan : .......................
(Daftar Rincian Pengeluaran Terlampir)

Slawi,

Mengetahui :
KPA, PPTK,

94,144,000
Dr. Isriyati Slamet, SKM
NIP : 19720205 2002052003 NIP : 19710614 2000031007
Operasional Puskesmas .......................

Penerima :
Kepala Puskesmas...........

materai Rp. 6,000,-

..............................
NIP : 19710614 2000031007
 DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2018

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : OPERASIONAL KESEHATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Honor, Transport, Perjalanan dinas)
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03.12
SEBESAR : Rp. 4,746,000
BULAN : November

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

-2018 0 Riski Rosanti ,dkk 2,016,000 36,400 1,979,600

Lembur PNS dalam rangka penggandaan SPJ
Kegiatan Operasional Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
1 -2018 0 St Rosikha ,dkk 2,730,000 136,500 2,730,000
Uang lembur PNS dan uang makan
Kegiatan Operasional Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November

JUMLAH 4,746,000 172,900 4,573,100

Slawi, Oktober 2018

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu Staff Pengelola Keuangan
Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono Riski Rosanti

NIP. 19620715 198911 1 002 NIP : 19880305 201704 2 004
Slawi, Oktober 2018
 DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2018

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : OPERASIONAL KESEHATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Pembelian barang, jasa, sewa)
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03.12
SEBESAR : Rp. 6,000,000
PUSKESMAS : LEBAKSIU
BULAN : November

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR PPh PPh PPh BERSIH
PPN DN
- Tanda Bukti ( Rp.) ps.22 ps.23 ps.4 ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1. -2018 - Hadi Jumantoro , Hady Printing 6,000,000 545,455 81,818 - - 5,372,727

Penggandaan Formulir KS dalam rangka

kegiatan Pendataan Keluarga Sehat
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November

6,000,000 545,455 81,818 - - 5,372,727

Slawi, November 2018

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu Staff Pengelola Keuangan
Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono Riski Rosanti

NIP. 19620715 198911 1 002 NIP : 19880305 201704 2 004
 URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR BERSIH
pph ps 21 PPN DN PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGAR : 2017

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : KEGIATAN OPERASIONAL KEGIATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA: Belanja Jasa Kantor Lainnya
KODE REKENING: 1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03.12
SEBESAR : Rp. 20,224,000
PUSKESMAS : Lebaksiu
BULAN : Januari

URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR BERSIH
pph ps 21 PPN DN PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1 -2017 - St. Iva rifda Ch , dkk 3,000,000 181,250 - - - - 2,818,750

Honor narasumber pertemuan kelas bumil
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

2 -2017 - 0 Aspin Tristiyanah , dkk 5,220,000 287,400 - - - - 4,932,600

Transport Petugas kegiatan Operasional Pusk.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

3 -2017 - 0 Turisah , dkk 1,250,000 75,000 - - - - 1,175,000

Transport kader kegiatan Operasional Pusk.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

4 -2017 - 0 Budiyarti , dkk 160,000 - - - - - 160,000

Perjalanan Dinas dalam daerah pet Petugas
Kegiatan Operasional Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

5 -2017 - Arief , PT.Khalisa P .S 9,064,000 - 824,000 123,600 - - 8,116,400

Pembelian BAHP
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

6 -2017 - Pembelian
Rochmatul Lutfiah
konsumsi , catering
pertemuan Muti'a
Lokakarya 450,000 - - - 18,000 - 432,000
mini
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

7 -2017 - Rochmatul Lutfiah , catering Muti'a 1,080,000 - - - 43,200 - 1,036,800

Pembelian konsumsi pertemuan Kls Bumil
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

20,224,000 543,650 824,000 123,600 61,200 - 18,671,550

Slawi, 31 Januari 2017

MENGETAHUI :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal

NIP. 19710614 200003 1 007 NIP : 197708212009031002
 KESEHATAN
2017

Nama Kapus , Kepala Puskesmas .........

94,144,000 Sembilan puluh satu juta

rupiah

Kegiatan Operasional
94,144,000 #NAME? #NAME?
Puskesmas .......................
PPh ps 21 3,700,000
Bulan : .................. ppn #NAME?
pph ps 22 124,691
OPERASIONAL KESEHATAN pph ps 23 116,364
pph ps 4 200,000
1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03.12

Kepala Puskesmas .....................

Terlampir ..................................

Dr. Isriyati Ratna Kumala Ika H Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal
'19720205 200205 2 003 '197208211992032006 19710614 200003 1 007 197708212009031002
 DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2018

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : KEGIATAN OPERASIONAL KEGIATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya
KODE REKENING : Transport petugas PNS dalam rangka kegiatan Pendataan Keluarga Sehat dll
SEBESAR : Rp. 55,535,000
PUSKESMAS : Lebaksiu
BULAN : Oktober

URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PP JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR h BERSIH
pph ps 21 PPN DN PPh ps.22 PPh ps.23
- Tanda Bukti ( Rp.) ps. ( Rp.)
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 -2018 Riski Rosanti dkk 380,000 - - - - - 380,000
Perjalanan Dinas PNS
dalam daerah Petugas
Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
2 -2018 St Rosikha dkk 3,738,000 172,900 - - - - 3,565,100
Uang lembur PNS dan
uang makan pendataan
dan entry data KS dll

Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
3 -2018 Sumarti dkk 1,320,000 79,200 - - - - 1,240,800
Uang lembur PNS dan
uang makan dalam
rangka penggandaan
SPJ
Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
4 -2018 Tri Subekti dkk 6,625,000 256,250 - - - - 6,368,750
Honor nara sumber
Kegiatan Kelas hamil dll
Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
5 -2018 Riski Rosanti, dkk 6,030,000 229,800 - - - - 5,800,200
Transport petugas PNS
dalam rangka kegiatan
Pendampingan Bumil
resti ke SPOg dll
Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
6 -2018 Sri Widiawati dkk 11,670,000 679,500 - - - - 10,990,500
Transport petugas PNS
dalam rangka kegiatan
Pendataan Keluarga
Sehat dll

Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
7 -2018 Sri Retno Wijayanti 300,000 18,000 - - - - 282,000
Honor Instruktur Senam
Kegiatan Operasional
Puskesmas
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Oktober
JUMLAH DIPINDAHKAN 30,063,000 1,435,650 - - - 28,627,350
 URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR PPN PPh PPh BERSIH
pph ps 21 PPh ps.23
- Tanda Bukti ( Rp.) DN ps.22 ps.4 ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH PINDAHAN 11,138,000 342,850 - - - - 10,795,150
7 -2017 - Nina m , dkk 600,000 36,000 - - - - 564,000
Transport Peserta non PNS keg.
Pertemuan pengetahuan
penjaringan & penangganan
komplikasi bagi capeng
Kegiatan Operasional
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Desember
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : April
8 -2017 Susmituti , dkk 2,250,000 30,000 - - - - 2,220,000
Transport Petugas PNS kegiatan
Operasional
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Desember
9 -2017 Muidah H , dkk 990,000 54,600 - - - - 935,400
Transport Petugas non PNS
kegiatan Operasional
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Desember
10 -2017 Lely Asrofi , dkk 7,650,000 459,000 - - - - 7,191,000
Transport kader kegiatan
Operasional Pusk.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Desember
11 -2017 Faizin 12,000 - - - - - 12,000
Fotocopy
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Desember

22,640,000 922,450 - - - - 21,717,550

Slawi, 20 Desember 2017

MENGETAHUI :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal

NIP. 19710614 200003 1 007 NIP : 197708212009031002
 600000 297000
390000 297000
1440000 382500
60000 382500
90000 1426500
60000 57000
120000 85500
2760000 57000
390000 114000
3150000 3099000
51000 3099000
 DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2018

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : OPERASIONAL KESEHATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Pembelian barang, jasa, sewa)
KODE REKENING :
SEBESAR : Rp. 1,530,000
PUSKESMAS : LEBAKSIU
BULAN : JANUARI

URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR
PPN DN
- Tanda Bukti ( Rp.)
1 2 3 4 5

1 -2018 - Rochmatul Lutfiah , catering Muti'a 450,000 -

Pembelian konsumsi pertemuan Loka
Karya Mini Lebaksiu
Puskesmas
Bulan : Januari

2 -2018 - Rochmatul Lutfiah , catering Muti'a 1,080,000 -

Pembelian konsumsi pertemuan Kelas
Bumil
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

1,530,000 -

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono

NIP. 19620715 198911 1 002

DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2018

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : OPERASIONAL KESEHATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Pembelian barang, jasa, sewa)
KODE REKENING :
SEBESAR : Rp. 5,120,000
PUSKESMAS : LEBAKSIU
BULAN : Januari

URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR
PPN DN
- Tanda Bukti ( Rp.)
1 2 3 4 5

1 -2018 - Sularto , Kurniawan 5,120,000 465,455

Pembelian ATK
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari

5,120,000 465,455

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono

NIP. 19620715 198911 1 002

DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2018

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : OPERASIONAL KESEHATAN
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Pembelian barang, jasa, sewa)
KODE REKENING :
SEBESAR : Rp. 3,000,000
PUSKESMAS : LEBAKSIU
BULAN : Januari

URAIAN
PAJAK
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR
PPN DN
- Tanda Bukti ( Rp.)
1 2 3 4 5

1 -2018 - Ike 3,000,000 272,727

Pembelian Tensi One
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Januari
2 -2018 -

3,000,000 272,727

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono

NIP. 19620715 198911 1 002
RAN

PAJAK
JUMLAH
BERSIH
PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
( Rp.)
6 7

- 18,000 - 432,000

- 43,200 - 1,036,800

- 61,200 - 1,468,800

Slawi, 31 Januari 2018

Staff Pengelola Keuangan

Puskesmas Lebaksiu

Riski Rosanti
NIP : 19880305 201704 2 004

RAN
 PAJAK
JUMLAH
BERSIH
PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
( Rp.)
6 7

- - 4,654,545

- - - 4,654,545

Slawi, 31 Januari 2018

Staff Pengelola Keuangan

Puskesmas Lebaksiu

Riski Rosanti
NIP : 19880305 201704 2 004

RAN

PAJAK
JUMLAH
BERSIH
PPh ps.22 PPh ps.23 PPh ps.4
( Rp.)
6 7

- - 2,727,273
- - - 2,727,273

Slawi, 31 Januari 2018

Staff Pengelola Keuangan

Puskesmas Lebaksiu

Riski Rosanti
NIP : 19880305 201704 2 004
 DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2017

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : #REF!
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Honor, Transport, Perjalanan dinas)
KODE REKENING : #REF!
SEBESAR : Rp. ###
BULAN : Agustus

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1 - 0 Tri , dkk 300,000 3,000 297,000

-2017 Subekti
Transport Petugas PNS
dan terdeteksi resti keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
2 -2017 - 0 Junaeni , dkk 300,000 3,000 297,000
Transport Petugas PNS
penangganan komp. bumil keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
3 -2017 - 0 susmituti , dkk 390,000 7,500 382,500
Transport Petugas PNS
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
4 - 0 Aspin , dkk 390,000 7,500 382,500
Tristiyana
-2017 h
Transport Petugas PNS
neonatal komplikasi keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
5 - 1972082 Lutfi , dkk ### 13,500 ###
-2017 Amaliyah
Transport Petugas PNS
desa Lebaksiu Lor dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
6 0 Aspin dkk 420,000 9,000 411,000
Tristiyana
-2017 h
Transport Petugas PNS
desa Timbangreja dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
 Bulan : Agustus
7 0 dr. dkk 900,000 135,000 765,000
Bambang
-2017 S
Transport Petugas PNS keg.
kampanye MR DI SDN
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus

JUMLAH DIPINDAHKAN ### 178,500 ###

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH PINDAHAN ### 178,500 ###
8 - 0 dr. dkk 420,000 63,000 357,000
Bambang
-2017 S
Transport Petugas PNS keg.
kampanye MR DI SMPN
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
8 -2017 - Ratna Kuma Yuliana w 30,000 4,500 25,500
Transport Petugas PNS keg.
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus
0 Indah 60,000 3,000 57,000
Machmud
9 -2017 ah
Transport Petugas PNS
desa jatimulya dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus

10 - 0 Erling 120,000 6,000 114,000

-2017 Indrawati
Transport Petugas PNS
desa Kesuben dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : Agustus

JUMLAH ### 255,000 ###

Slawi, 31 Agustus 2017

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu Staff Pengelola Keuangan
Puskesmas Lebaksiu
 dr. Bambang Sungkono Budiyarti
NIP. 19620715 198911 1 002 NIP : 19780904 200701 2 010

DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2017

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : #REF!
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Honor, Transport, Perjalanan dinas)
KODE REKENING : #REF!
SEBESAR : Rp. ###
BULAN : November

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1 -2017 - 0 Ayu Nisvi , dkk 90,000 4,800 85,200

Transport Petugas non PNS
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
2 -2017 - 0 Lutfiyah , dkk 90,000 4,800 85,200
Transport Petugas non PNS
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
3 - 0 Muidah , dkk 300,000 15,000 285,000
Hestiana
-2017 A
Transport Petugas non PNS
desa Lebaksiu LOR dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
4 - 0 M.Jenal , dkk 360,000 21,000 339,000
-2017 Abidin
Transport Petugas non PNS
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
5 - 0 Muidah , dkk 60,000 3,000 57,000
Hestiana
-2017 A
Transport Petugas non PNS
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
6 -2017 0 Lutfiyah , dkk 60,000 3,000 57,000
 Transport Petugas non PNS dlm
kegiatan operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
7 0 Hilda Isna dkk ### 216,000 ###
-2017
Transport Petugas non PNS dlm
kegiatan operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
8 0 Kiki Dwi dkk 600,000 36,000 564,000
-2017 Aryani
Transport Petugas non PNS
keg. operasional kesaehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
JUMLAH DIPINDAHKAN ### 303,600 ###

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH PINDAHAN ### 303,600 ###
9 -2017 0 Nico H dkk ### 106,200 ###
Transport Petugas non PNS dlm
kegiatan operasional
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
0 Lismawati dkk ### 81,000 ###
10 -2017
Transport Petugas non PNS dlm
kegiatan operasional
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
11 -2017 0 Muidah H 60,000 3,000 57,000
Transport Petugas non PNS dlm
kegiatan operasional
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
12 0 Nico H 120,000 7,200 112,800
Transport Petugas non PNS dlm
kegiatan operasional
Puskesmas Lebaksiu
13 -2017 0 Sumarti 60,000 3,600 56,400
Transport Petugas non PNS
di SMK Diponegoro dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
14 -2017 Sumarti
Transport Petugas non PNS 90,000 5,400 84,600
di WM Ibu Solikha Dukuhlo dll
Puskesmas Lebaksiu
 Bulan : November
15 -2017 0 Sumarti 60,000 3,600 56,400
Transport Petugas non PNS
di Desa Yamansari keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
16 -2017 0 Sumarti 240,000 14,400 225,600
Transport Petugas PNS keg.
di SDN Timbangreja 1 dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
JUMLAH ### 528,000 ###

Slawi, 30 November 2017

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu Staff Pengelola Keuangan
Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono Budiyarti

NIP. 19620715 198911 1 002 NIP : 19780904 200701 2 010

DAFTAR RINGKASAN PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK

TAHUN ANGGARAN : 2017

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
KEGIATAN : #REF!
JENIS BELANJA : Belanja Jasa Kantor
BAGIAN BELANJA : Belanja Jasa Kantor Lainnya (Honor, Transport, Perjalanan dinas)
KODE REKENING : #REF!
SEBESAR : Rp. ###
BULAN : November

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

1 -2017 - 0 susmituti , dkk 390,000 9,000 381,000

Transport Petugas PNS
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
2 -2017 - 0 Aspin T , dkk 390,000 9,000 381,000
Transport Petugas PNS
neonatal komplikasi keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
 3 - 0 Lutfi , dkk ### 13,500 ###
-2017 Amaliyah
Transport Petugas PNS
desa Lebaksiu kidul dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
4 -2017 - 0 Aspin T , dkk 420,000 10,500 409,500
Transport Petugas PNS Validasi
keg. operasional kesaehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
5 -2017 - 0 Aspin T , dkk 420,000 10,500 409,500
Transport Petugas PNS
keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
6 0 dr. dkk 900,000 135,000 765,000
Bambang
-2017 S
Transport Petugas PNS keg.
BIAS DT - Td dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
7 -2017 0 Budiyarti 60,000 3,000 57,000
Transport Petugas PNS keg.
di SMK Diponegoro dll keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November

JUMLAH DIPINDAHKAN ### 190,500 ###

URAIAN
Obyek Belanja : NOMOR JUMLAH PAJAK JUMLAH
NO. TANGGAL
- Rincian Obyek BUKTI KOTOR pph ps 21 BERSIH
- Tanda Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH PINDAHAN ### 190,500 ###
8 -2017 - 0 Budiyarti 90,000 4,500 85,500
Transport Petugas PNS keg.
di WM Ibu Solikha Dukuhlo dll
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
9 -2017 - 0 Budiyarti 60,000 3,000 57,000
Transport Petugas PNS keg.
di Desa Yamansari keg.
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
10 -2017 - 0 Budiyarti 240,000 12,000 228,000
Transport Petugas PNS
Keg. operasional kesehatan
Puskesmas Lebaksiu
Bulan : November
 JUMLAH ### 210,000 ###

Slawi, 30 November 2017

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Lebaksiu Staff Pengelola Keuangan
Puskesmas Lebaksiu

dr. Bambang Sungkono Budiyarti

NIP. 19620715 198911 1 002 NIP : 19780904 200701 2 010