LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMOTHORAX

A.    Anatomi Rongga Pleura

1. Terletak diantara paru dan dinding thoraks

2. Lapisan yang menyelimuti paru, terdiri atas 2 lapisan :

a. Lapisan Parietalis :

 Menempel kuat pada dinding dada

 Fungsi : memproduksi cairan pleura

b. Lapisan Viseralis :
         Menempel kuat pada jaringan paru
         Fungsi : mengabsorbsi cairan pleura

B.     Pengertian

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga pleura.

Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka,
pneumotoraks tertutup dan pneumotoraks ventil.
1.       Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura dan
bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura sana dengan
tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0) sesuai dengan gerakan
pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi
tekanannya positif.
2.       Pneumotoraks tertutup
Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg
dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada
hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi
negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga pleura
yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.
3.       Pneumotoraks ventil
Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel
di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus kepercabangannya
dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi, udara masuk ke rongga
pleura yang pada permulaannya masih negatif.
C.    Penyebab

Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui
robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronchus. Pelebaran
alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut
granulomatous fibrosisi. Granulomatous fibrosisi adalah salah satu penyebab tersering
terjadinya pneumotoraks., karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi
empiema.

D.    Patofisiologis

Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial,

sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang
tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi,
dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari
tekanan di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui
bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan
intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin dan mengejan, karena
pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus
ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu akan pecah dan robek.
Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar
melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya
dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di
bronchus bagian proximal dari fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin
lama semakin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke
rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih
tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus akan lebih
kuat dari ekspirasi biasa.
Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:
1.      Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah
jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan
meningkat.
2.      Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor
presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan
3.      Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di
peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan
pneumotoraks.

E.     Tanda dan gejala

Pneumo Tanda dan gejala Intervensi

toraks
Tertutup Pneumotoraks yang kecil atau Observasi, rawat jalan
terjadi lambat, tidak
 menimbulkan gejala
Pneumotoraks yang luas dan Kolaborasi dengan tim
cepat menimbulkan: medis:
Nyeri tajam saat ekspirasi Pemberian oksigen
Peningkatan frekuensi napas Tindakan kontraventil
Produksi keringat berlebihan dengan aspirasi udara
dari rongga pleura
Penurunan tekanan darah
Pemasangan WSD
Takikardi
Inspeksi dan palpasi:
penurunan sampai hilangnya
pergerakan dada pada sisi
yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada
sisi yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada
sisi yang sakit
Spontan Napas pendek dan timbul Apabila penatalaksanaan
secara tiba-tiba tanpa ada dengan WSD gagal,
trauma dari luar paru dipertimbangkan untuk
dilakukan reseksi paru
Tension Inspeksi: sesak napas berat, Tindakan kontraventil
penurunan sampai hilangnya Penutupan luka yang
pergerakan dada pada sisi terbuka
yang sakit
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea
dari garis tengah menjauhi sisi
yang sakit dan distensi vena
jugularis
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada
sisi yang sakit
Terbuka Inspeksi: sesak napas berat, Tindakan kontraventil
terlihat adanya luka terbuka Penutupan luka yang
dan suara mengisap ditempat terbuka
luka saat ekspirasi
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea
dari garis tengah menjauhi sisi
yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada
sisi yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada
 sisi yang sakit

F.     Pemerikasaan Diagnostik

Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps akan
tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk
garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang
mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus.
Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak
selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau trakhea
ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan
tekanan intrapleura yang tinggi.
  
G.    Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami,

derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat
pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

1.      Tindakan dekompresi

Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:
a.       Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan
demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif. Hal
ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah
melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.

b.      Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :

         Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).
Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara
trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter thoraks)
dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela
iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat pula melalui
sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan
pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang
berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara
dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.
         Pengisapan kontinu (continous suction).
Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif.
Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O.
 Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara
pleura viseralis dan pleura parietalis.
         Pencabutan drain
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif kembali,
drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk
selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.
c.       Tindakan bedah
Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang
menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,
d.      Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak
dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.
Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada
fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat
dipertahankan kembali.

2.      Penatalaksanaan Tambahan

a.       Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap
penyebabnya, yaitu:
         Terhadap proses TB paru, diberi OAT
         Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat laksatif
ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu keras.
b.      Istirahat total
         Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu keras
dan mengejan.

H.    Pengkajian Keperawatan

1.      Anamnesis
a.       Identitas klien
b.      Keluhan utama
Sesak napas, nyeri disisi dada yang sakit
c.       RPS
Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin berat.
Nyeri da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada
gerakan pernapasan.
Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada
(tertembus peluru, tertusuk benda tajam, KLL, dll)
d.      RPD
 Apakah klien pernah menderita TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks
spontan.
e.       RPK
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin menyebabkan
pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.
f.       Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       B1 (Breathing)
         Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan.
Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi
yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung disisi yang sakit).
Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum yang purulen. Trakhea dan jantung
terdorong ke sisi yang sehat.
         Palpasi
Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit,
ruang antar –iga bisa saja normal atau melebar.
         Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung terdorong ke
arah thoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.
         Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.

b.      B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.

c.       B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan
GCS, apakah compos mentis, samnolen atau koma.

d.      B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu
memonitor adanya oliguri yang merupakan tanda awal dari syok.
e.       B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.

f.       B6 (Bone)
Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak
dada sehingga meningkatkan risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan
dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan
keletihan fisik secara umum.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.S DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRA

DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN

A.    Identitas Pasien  : nama , umur, alamat, dst.....tgl MRS, tgl pengkajian, dx.medis.......

B.     Riwayat Penyakit

1.      Keluhan utama

Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.

2.      Riwayat penyakit sekarang

     Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin
berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat,
tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang
mengenai rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat
kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena
keluhan sesak napas dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IRD RSUD Ulin
Banjarmasin, disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD.
Klien masuk Ruang Dahlia pada jam 09.00 Wita.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani pengobatan
OAT selama enam bulan

4.      Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru
5.      Riwayat kebiasaan sehari-hari

Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang
perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari

C.     Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS
456, TB 155 cm, BB 50 kg.

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

  Dada dan pernapasan

b. Inspeksi

      Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas
dan gelisah

         Bentuk dada kanan lebih cembung

         Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal

         Penggunaan otot bantu napas tambahan

         Pola napas cepat dan dangkal

c. Palpasi

         Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan

d. Perkusi

         Hipersonor di dada kanan

e. Auskultasi

         Suara napas menghilang di dada kanan

D.    Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan,
personal hygiene)

E.    Prosedur Diagnostik

 1.      Laboratorium 

2.   Radiologi

         Foto thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011 : gambaran pneumotoraks kanan, paru
kolaps

         Foto thoraks AP-Lat tanggal 19-4-2011 : ujung selang di IC 4-5

         Foto thoraks AP-Lat tanggal 22-4-2011 : ujung selang di IC 4-5. tak tampak
pneumotoraks, paru ekspansi

F.    Pengobatan

                     IVFD RL 20 tpm

                     Rimstar 2 x 2 tab

                     Codein 10 mg tab 0-1-1

                     Hepa Q 2 x 1 tab

                     Oksigen 2 lpm

                     Ranitidin 2 x 1 amp IV

                     Tramadol 2 x 1 mg drip

                     Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

       Data post pemasangan WSD

 Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan

 Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
 Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
 Undulasi Positif
 Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi
dan batuk
 Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD

J. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Penurunan Pola napas
   Klien mengeluh sesak napas, ekspansi paru tidak efektif
bernapas terasa berat, susah sekunder
untuk melakukan pernapasan terhadap
dan nyeri dada kanan saat peningkatan
bernapas tekanan di
dalam rongga
DO: pleura;
   Klien tampak sesak napas, pneumothorax
keringat dingin, nyeri dada
kanan saat bernapas dan gelisah
   Bentuk dada kanan lebih
cembung
   Gerakan pernapasan dada
kanan tertinggal
   Penggunaan otot bantu napas
tambahan
   Pola napas cepat dan dangkal
   TTV : TD 110/70 mmHg, RR
32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
   Palpasi:getaran menurun di
dada kanan
   Perkusi: hipersonor di dada
kanan
   Auskultasi: suara napas
menghilang di dada kanan
   Radiologi:foto thorax kolaps
pada paru kanan

2 DS: -Px mengatakan terpasang Tindakan Risti infeksi

selang di dada kanan invasif dan trauma
DO: sekunder pernapasan
pemasangan
   Adanya luka 1 cm dengan selang WSD
jahitan mengelilingi selang
WSD
   Terpasang selang WSD di IC 4-
5 dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD
K. Prioritas Masalah

a.       Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax

b.      Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang
WSD

L. Rencana intervensi

No Hari Diagnosa Tujuan Intervensi

/ tgl Keperawatan
1 Senin Pola napas tidak Dalam waktu 1.   Identifikasi faktor
18-4- efektif b/d ... x 24 jam penyebab kolaps:
11 penurunan ekspansi setelah trauma, infeksi
paru sekunder diberikan komplikasi
09.30 terhadap intervensi mekanik
peningkatan pola napas pernapasan.
tekanan di dalam kembali 2.   Kaji kualitas,
rongga pleura; efektif frekuensi dan
pneumotoraks, dengan kedalaman napas,
ditandai dengan : kreteria laporkan setiap
DS: evaluasi: perubahan yang
   Klien mengeluh      Keluhan terjadi
sesak napas, sesak napas 3.   Baringkan klien
bernapas terasa berkurang, dalam posisi yang
berat, susah untuk ringan, tidak nyaman, atau
melakukan nyeri saat dalam posisi duduk
pernapasan dan melakukan
pernapasan 4.   Observasi TTV
nyeri dada kanan
saat bernapas      Tak tampak 5.   Lakukan IPPA tiap
sesak napas 1-2 jam
DO:
dan nyeri saat 6.   Memberikan
   Klien tampak sesak melakukan oksigen tambahan
napas, keringat pernapasan nasal kanule 2 lpm
dingin, nyeri dada
kanan saat bernapas      Bentuk dada 7.   Kolaborasi untuk
dan gelisah simetris tindakan
dekompresi dengan
   Bentuk dada kanan      Gerakan
pemasangan selang
lebih cembung dada saat
WSD
bernapas
   Gerakan simetris
pernapasan dada
kanan tertinggal      Tidak
menggunaka
    Penggunaan otot n otot bantu
bantu napas pernapasan
tambahan      Pola napas
   Pola napas cepat normal
dan dangkal      TTV dbn
   TTV : TD 110/70      Palpasi
mmHg, RR 32 getaran
x/mnt, N 92 x/mnt, simetris
T 36 C
     Perkusi
   Palpasi:getaran sonor
menurun disisi paru simetris
yang sakit
     Auskultasi
   Perkusi: hipersonor vesikuler
disisi paru yang simetris
sakit
     Radiologi:
   Auskultasi: suara Paru yang
napas menghilang kolaps sudah
disisi paru yang ekspansi
sakit
   Radiologi:foto
thorax gambaran
pneumotoraks
kanan, paru kolaps

2 Senin Risti infeksi dan Dalam waktu 1.      Kaji kualitas,

18-4- trauma pernapasan ... x 24 jam frekuensi dan
11 b/d tindakan invasif setelah kedalaman napas,
sekunder diberikan laporkan setiap
11.00 pemasangan selang intervensi perubahan yang
WSD ditandai risti infeksi terjadi
dengan: dan trauma 2.      Observasi tanda-
DS: pernapasan tanda infeksi pada
tidak terjadi luka, TTV, keluhan
Px mengatakan dengan
terpasang selang sesak napas dan
kreteria nyeri saat bernapas
didada kanan evaluasi :
DO: 3.      Anjurkan klien
     Tidak ada untuk memegang
   Adanya luka 1 cm tanda-tanda selang bila ingin
dengan jahitan infeksi pada merubah posisi
mengelilingi selang luka     
WSD      TTV dalam 4. Jaga personal
   Terpasang selang batas normal hygiene, alat tenun
WSD di IC 3-4      Tidak ada dan lingkungan
dihubungkan pus didalam 5. Berikan asupan
dengan selang selang nutrisi yang
penyambung ke
 botol WSD      Kepatenan adekuat
sistem 6. Lakukan perawatan
drainage WSD setiap hari
WSD dalam
kondisi baik 7.      Pantau kepatenan
sistem drainage
     Luka sembuh setiap hari
tanpa
komplikasi 8.      Kolaborasi medis
untuk pemberian
obat antibiotika

M. Implementasi Keperawatan

No Hari Dx Implementasi
/ tgl
1 Senin I 1.   Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma,
keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
18-4-
2.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,
11 laporkan setiap perubahan yang terjadi
3.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau
10.30
dalam posisi duduk
4.   Mengukur TTV tiap..... jam
5.   Melakukan IPPA tiap ..... jam
6.    Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm
7.    Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi 
pemasangan selang WSD (persiapan alat, pasien,
ruang tindakan, membantu pelaksanaan dan evaluasi
post pemasangan WSD)
4 Senin IV 1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,
laporkan setiap perubahan yang terjadi
18-4-
2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada
11 saat bernapas
3.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin
11.00
merubah posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Memberikan diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan teknik
aseptik dan steril
7.   Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari:
   Memperhatikan undulasi pada selang WSD
    Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
   Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD
agar selalu berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor
8.   Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai
program:
   Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
   Rimstar 2 x 2 tab oral

N. Catatan Perkembangan

No Hari / Dx Perkembangan
tgl
1 Selasa I S:
   Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada
19-4-11
kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak
08.30 ringan
O:
   Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
   Tampak undulasi pada selang
   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk
   Kecembungan dada kanan mulai berkurang
   Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat
bernapas
   Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
   Tidak menggunakan oksigen tambahan
   Pola napas mulai teratur
   TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T
36 C
   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
   Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
   Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
   Klien tampak lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5
      Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak
      Pantau kepatenan sistem drainage
      Observasi pengembangan paru
      K/P pasang suction continous
2 Selasa II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
19-4-11
   Luka bersih ditutup kasa steril
08.30
   TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T
36 C
   Tidak ada krepitasi disekitar selang
   Undulasi positif
   Botol WSD lebih rendah dari tubuh
   Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah
batas air
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
   Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
   Lakukan perawatan WSD setiap hari
   K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila
terlihat keruh
3 Rabu I S:

20-4-11    Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada
kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak
08.30 ringan
O:
   Klien tampak lebih tenang/rileks
   Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol
suction continous
   Tampak undulasi pada selang
   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk
   Kecembungan dada kanan mulai berkurang
   Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat
 bernapas
   Pola napas mulai teratur
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,
T 36 C
   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
   Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
   Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
   Terpasang suction continous dengan tekanan
20 mmHg
   Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7
   Ajarkan latihan meniup
4 Rabu II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
20-4-11
   Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda
09.00 infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
   Tidak ada pus didalam selang
   Tidak ada krepitasi disekitar selang
   Undulasi positif
   Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,
T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5 Kamis I S:
   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan
21-4-11
nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
08.30 O:
   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,
T 36 C
   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol
suction continous
   Terpasang suction continous dengan tekanan
20 mmHg
    Undulasi positif
   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk
   Bentuk dada simetris
   Pergerakan dada simetris saat bernapas
   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
   Perkusi: sonor diparu kanan
   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6 Kamis II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
21-4-11
   Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi
09.00 pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
   Selang WSD diklem
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,
T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
7 Jum'at I S:
   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan
21-4-11
nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
08.30 O:
   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt,
T 36 C
   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
   Terpasang suction continous dengan tekanan
20 mmHg
   Undulasi positif
   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk minimal
   Bentuk dada simetris
   Pergerakan dada simetris saat bernapas
   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
   Perkusi: sonor diparu kanan
    Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
   Klem WSD selama 24 jam
   Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem,
buka klem bila sesak napas
   Cek foto thorakx AP-Lat
8 Jum’at II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
22-4-11
   Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi
09.00 pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
   Selang WSD di off
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,
T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
9 Sabtu I S:
   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas
23-4-11
selama 24 jam
08.30 O:
   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,
T 36 C
   WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem
   Bentuk dada simetris
   Pergerakan dada simetris saat bernapas
   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
   Perkusi: sonor diparu kanan
   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
   Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
   Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD
   Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat
pernapasan selama 24 jam setelah WSD di off
   Observasi ekspansi paru
    Observasi TTV

10 Sabtu II S: Px mengatakan selang didada kanan sudah dilepas

O:
23-4-11
   Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi
09.00 pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,
T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Hentikan intervensi
   Kolaborasi medis pemberian obat antibiotika oral
Dischard Planning :
   Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah, pola
hidup sehat
   Anjurkan off jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke
puskesmas/RS
   Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
11 Minggu I S:
   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas
24-4-11
O:
08.30
   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,
T 36 C
   Bentuk dada simetris
   Pergerakan dada simetris saat bernapas
   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
   Perkusi: sonor diparu kanan
   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
   WSD sudah di off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :
   Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah
 Anjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke
puskesmas/RS
   Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
   Siapkan klien pulang