ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMOTORAKS DEXTRA

PADA PASIEN Tn. S DI RSUP M. DJAMIL PADANG

Oleh :

Wahyuni Pamuja Amd. Kep

Tahun 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PNEUMOTORAKS

A.    Anatomi Rongga Pleura

1. Terletak diantara paru dan dinding thoraks

2. Lapisan yang menyelimuti paru, terdiri atas 2 lapisan :

a. Lapisan Parietalis :

 Menempel kuat pada dinding dada

 Fungsi : memproduksi cairan pleura

b. Lapisan Viseralis :
·         Menempel kuat pada jaringan paru
·         Fungsi : mengabsorbsi cairan pleura

B.     Pengertian
Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga pleura.
Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka, pneumotoraks
tertutup dan pneumotoraks ventil.
1.       Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura dan
bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura sana dengan
tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0) sesuai dengan gerakan
pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi tekanannya
positif.
2.       Pneumotoraks tertutup
Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg
dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada hubungannya
lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negative. Tetapi paru
belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun
tekanannya sudah normal.
3.       Pneumotoraks ventil
Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya
fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus kepercabangannya
dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi, udara masuk ke rongga pleura
yang pada permulaannya masih negatif.
C.    Penyebab

Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui
robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronchus. Pelebaran alveoli
dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut
granulomatous fibrosisi. Granulomatous fibrosisi adalah salah satu penyebab tersering
terjadinya pneumotoraks., karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi
empiema.

D.    Patofisiologis

Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial, sehingga
paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang tekanannya nol
(0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan
rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus maupun
di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui bronchus. Tekanan intrabronkhial
meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi
pada waktu batuk, bersin dan mengejan, karena pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di
bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu
akan pecah dan robek.
Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar melalui
lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar
dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus bagian proximal dari
fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin meningkat sehubungan
dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena
udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk,
tekanan udara di bronchus akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.
Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:
1.      Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah
jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan
meningkat.
2.      Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor
presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan
3.      Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di
peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan
pneumotoraks.
E.     Tanda dan gejala

Pneumo Tanda dan gejala Intervensi

toraks
Tertutup Pneumotoraks yang kecil atau terjadi Observasi, rawat jalan
lambat, tidak menimbulkan gejala
Pneumotoraks yang luas dan cepat Kolaborasi dengan tim medis:
menimbulkan: Pemberian oksigen
Nyeri tajam saat ekspirasi Tindakan kontraventil dengan
Peningkatan frekuensi napas aspirasi udara dari rongga
Produksi keringat berlebihan pleura
Penurunan tekanan darah Pemasangan WSD
Takikardi
Inspeksi dan palpasi: penurunan
sampai hilangnya pergerakan dada
pada sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi yang
sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi yang
sakit
Spontan Napas pendek dan timbul secara tiba- Apabila penatalaksanaan
tiba tanpa ada trauma dari luar paru dengan WSD gagal,
dipertimbangkan untuk
dilakukan reseksi paru
Tension Inspeksi: sesak napas berat, penurunan Tindakan kontraventil
sampai hilangnya pergerakan dada Penutupan luka yang terbuka
pada sisi yang sakit
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea dari garis
tengah menjauhi sisi yang sakit dan
distensi vena jugularis
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi yang
sakit
Terbuka Inspeksi: sesak napas berat, terlihat Tindakan kontraventil
adanya luka terbuka dan suara Penutupan luka yang terbuka
mengisap ditempat luka saat ekspirasi
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea dari garis
tengah menjauhi sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi yang
sakit
 Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi yang
sakit

F.     Pemerikasaan Diagnostik

Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps
akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk
garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang
mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan
ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan
dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau
trakhea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan
tekanan intrapleura yang tinggi.
  
G.    Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami,
derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat
pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

1.      Tindakan dekompresi

Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:
a.       Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan
demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif.
Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah
melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.
b.      Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :
·         Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).
Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan
perantara trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic
(kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan
insisi kulit dari sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain
itu, dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung
selang plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya.
Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah
permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui
perbedaan tekanan tersebut.
·         Pengisapan kontinu (continous suction).
Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif.
Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm
H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan
antara pleura viseralis dan pleura parietalis.
 ·         Pencabutan drain
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah
negatif kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara
dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain
dapat dicabut.
c.       Tindakan bedah
Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang
menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,
d.      Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru
tidak dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.
Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada
fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat
dipertahankan kembali.

2.      Penatalaksanaan Tambahan

a.       Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap
penyebabnya, yaitu:
·         Terhadap proses TB paru, diberi OAT
·         Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat laksatif
ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu
keras.
b.      Istirahat total
·         Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu
keras dan mengejan.

H.    Pengkajian Keperawatan

1.      Anamnesis
a.       Identitas klien
b.      Keluhan utama
Sesak napas, nyeri disisi dada yang sakit
c.       RPS
Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin
berat. Nyeri da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri
pada gerakan pernapasan.
Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada
(tertembus peluru, tertusuk benda tajam, KLL, dll)
d.      RPD
Apakah klien pernah menderita TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks
spontan.
e.       RPK
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin menyebabkan
pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.
f.       Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       B1 (Breathing)
·         Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu
pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada
tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung
disisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum yang purulen.
Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.
·         Palpasi
Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga
ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi
yang sakit, ruang antar –iga bisa saja normal atau melebar.
·         Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung
terdorong ke arah thoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.
·         Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.

b.      B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.

c.       B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan
GCS, apakah compos mentis, samnolen atau koma.

d.      B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu
memonitor adanya oliguri yang merupakan tanda awal dari syok.

e.       B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
f.       B6 (Bone)
Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada
sehingga meningkatkan risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan keletihan
fisik secara umum.
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.S DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRA

DI RUANG DAHLIA RSUD PARIAMAN

A. Identitas Pasien  :

Nama : Tn.S

Umur : 40 th

Alamat: Lubuk begalung

Tgl MRS: 14 januari 2019

Tgl pengkajian: 15 januari 2019

Dx.medis :Pneumotoraks dextra

B.     Riwayat Penyakit

1.      Keluhan utama

Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.

2.      Riwayat penyakit sekarang

Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin
berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan
dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai
rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu
lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak
napas dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke RSUP M. Djamil padang,
disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien masuk
Ruang Dahlia pada jam 09.00 Wita.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani
pengobatan OAT selama enam bulan

4.      Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru

5.      Riwayat kebiasaan sehari-hari

Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga

seorang perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari

C.     Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 456,
TB 155 cm, BB 50 kg.

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

  Dada dan pernapasan

a. Inspeksi

·      Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat
bernapas dan gelisah

·      Bentuk dada kanan lebih cembung

·      Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal

·       Penggunaan otot bantu napas tambahan

·       Pola napas cepat dan dangkal

b. Palpasi

·         Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan

c. Perkusi

·         Hipersonor di dada kanan

a. Auskultasi

·         Suara napas menghilang di dada kanan

D. Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan,
personal hygiene)

E.    Prosedur Diagnostik

1.      Laboratorium 

2.   Radiologi

·         Foto thoraks AP-Lat tanggal 2 10 januari 2019: gambaran pneumotoraks kanan,
paru kolaps

·         Foto thoraks AP-Lat tanggal 11-1-2019 : ujung selang di IC 4-5

·         Foto thoraks AP-Lat tanggal 12-1-2019 : ujung selang di IC 4-5. tak tampak
pneumotoraks, paru ekspansi

F.    Pengobatan

·       IVFD RL 20 tpm

·       Rimstar 2 x 2 tab

·       Codein 10 mg tab 0-1-1

·       Hepa Q 2 x 1 tab

·       Oksigen 2 lpm

·       Ranitidin 2 x 1 amp IV

·       Tramadol 2 x 1 mg drip

·       Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

       Data post pemasangan WSD

 Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan

 Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
 Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
 Undulasi Positif
  Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi
dan batuk
 Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD

A. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Penurunan Pola napas tidak

·   Klien mengeluh sesak napas, ekspansi paru efektif
bernapas terasa berat, susah untuk sekunder terhadap
melakukan pernapasan dan nyeri peningkatan
dada kanan saat bernapas tekanan di dalam
rongga pleura;
DO: pneumothorax
·   Klien tampak sesak napas, keringat
dingin, nyeri dada kanan saat
bernapas dan gelisah
·   Bentuk dada kanan lebih cembung
·   Gerakan pernapasan dada kanan
tertinggal
·   Penggunaan otot bantu napas
tambahan
·   Pola napas cepat dan dangkal
·   TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32
x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
·   Palpasi:getaran menurun di dada
kanan
·   Perkusi: hipersonor di dada kanan
·   Auskultasi: suara napas menghilang
di dada kanan
·   Radiologi:foto thorax kolaps pada
paru kanan

2 DS: -Px mengatakan terpasang Tindakan invasif Risti infeksi dan

selang di dada kanan sekunder trauma pernapasan
DO: pemasangan selang
 ·   Adanya luka 1 cm dengan jahitan WSD
mengelilingi selang WSD
·   Terpasang selang WSD di IC 4-5
dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD

A. Prioritas Masalah

a.       Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax

b.      Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang
WSD

L. Rencana intervensi

No Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

tgl
1 Senin Pola napas tidak efektif Dalam waktu ... x 1.   Identifikasi faktor
14-1- b/d penurunan ekspansi 24 jam setelah penyebab kolaps: trauma,
19 paru sekunder terhadap diberikan infeksi komplikasi
peningkatan tekanan di intervensi pola mekanik pernapasan.
09.30 dalam rongga pleura; napas kembali 2.   Kaji kualitas, frekuensi
pneumotoraks, ditandai efektif dengan dan kedalaman napas,
dengan : kreteria evaluasi: laporkan setiap perubahan
DS: ·     Keluhan sesak yang terjadi
·   Klien mengeluh sesak napas berkurang, 3.   Baringkan klien dalam
napas, bernapas terasa ringan, tidak nyeri posisi yang nyaman, atau
berat, susah untuk saat melakukan dalam posisi duduk
melakukan pernapasan pernapasan 4.   Observasi TTV
dan nyeri dada kanan ·     Tak tampak sesak
saat bernapas 5.   Lakukan IPPA tiap 1-2
napas dan nyeri jam
DO: saat melakukan
pernapasan 6.   Memberikan oksigen
·   Klien tampak sesak tambahan nasal kanule 2
napas, keringat dingin,·     Bentuk dada lpm
nyeri dada kanan saat simetris
bernapas dan gelisah 7.   Kolaborasi untuk tindakan
·     Gerakan dada saat dekompresi dengan
·   Bentuk dada kanan lebih bernapas simetris pemasangan selang WSD
cembung ·     Tidak
·   Gerakan pernapasan menggunakan otot
dada kanan tertinggal bantu pernapasan
·   Penggunaan otot bantu·     Pola napas normal
 napas tambahan ·     TTV dbn
·   Pola napas cepat dan·     Palpasi getaran
dangkal simetris
·   TTV : TD 110/70·     Perkusi sonor
mmHg, RR 32 x/mnt, N simetris
92 x/mnt, T 36 C
·     Auskultasi
·   Palpasi:getaran menurun vesikuler simetris
disisi paru yang sakit
·     Radiologi: Paru
·   Perkusi: hipersonor yang kolaps sudah
disisi paru yang sakit ekspansi
·   Auskultasi: suara napas
menghilang disisi paru
yang sakit
·   Radiologi:foto thorax
gambaran pneumotoraks
kanan, paru kolaps
2 Senin Risti infeksi dan trauma Dalam waktu ... x 1.      Kaji kualitas, frekuensi
21-1- pernapasan b/d tindakan 24 jam setelah dan kedalaman napas,
19 invasif sekunder diberikan laporkan setiap perubahan
pemasangan selang intervensi risti yang terjadi
11.00 WSD ditandai dengan: infeksi dan trauma2.      Observasi tanda-tanda
DS: pernapasan tidak infeksi pada luka, TTV,
terjadi dengan keluhan sesak napas dan
Px mengatakan kreteria evaluasi :
terpasang selang didada nyeri saat bernapas
kanan ·     Tidak ada tanda- 3.      Anjurkan klien untuk
tanda infeksi pada memegang selang bila
DO: luka ingin merubah posisi
·   Adanya luka 1 cm ·     TTV dalam batas
dengan jahitan normal 4. Jaga personal hygiene, alat
mengelilingi selang
·     Tidak ada pus tenun dan lingkungan
WSD
didalam selang 5. Berikan asupan nutrisi yang
·   Terpasang selang WSD
adekuat
di IC 3-4 dihubungkan ·     Kepatenan sistem
dengan selang drainage WSD 6. Lakukan perawatan WSD
penyambung ke botol dalam kondisi baik setiap hari
WSD ·     Luka sembuh 7.      Pantau kepatenan sistem
tanpa komplikasi drainage setiap hari
8.      Kolaborasi medis untuk
pemberian obat antibiotika
M. Implementasi Keperawatan

No Hari / tgl Dx Implementasi

1 Senin I 1.   Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma,

keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
14-1-19
2.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,
10.30 laporkan setiap perubahan yang terjadi
3.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau
dalam posisi duduk
4.   Mengukur TTV tiap..... jam
5.   Melakukan IPPA tiap ..... jam
6.    Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm
7.    Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi 
pemasangan selang WSD (persiapan alat, pasien, ruang
tindakan, membantu pelaksanaan dan evaluasi post
pemasangan WSD)
4 Senin IV1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,
laporkan setiap perubahan yang terjadi
21-1-19
2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat
11.00 bernapas
3.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin
merubah posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Memberikan diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan teknik
aseptik dan steril
7.   Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari:
·   Memperhatikan undulasi pada selang WSD
·   Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
·   Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD agar
selalu berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor
8.   Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program:
·   Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
·   Rimstar 2 x 2 tab oral
 A. Catatan Perkembangan

No Hari / tgl Dx Perkembangan

1 Selasa I S:
·   Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada
15-2-19
kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
08.30 O:
·   Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
·   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
·   Tampak undulasi pada selang
·   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk
·   Kecembungan dada kanan mulai berkurang
·   Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
·   Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
·   Tidak menggunakan oksigen tambahan
·   Pola napas mulai teratur
·   TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36
C
·   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
·   Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
·   Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
·   Klien tampak lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5
·      Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak
·      Pantau kepatenan sistem drainage
·      Observasi pengembangan paru
·      K/P pasang suction continous
2 Selasa II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
15-1-19
·   Luka bersih ditutup kasa steril
08.30
·   TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36
 C
·   Tidak ada krepitasi disekitar selang
·   Undulasi positif
·   Botol WSD lebih rendah dari tubuh
·   Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah
batas air
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
·   Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
·   Lakukan perawatan WSD setiap hari
·   K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila
terlihat keruh
3 Rabu I S:
·   Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada
23-1-19
kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
08.30 O:
·   Klien tampak lebih tenang/rileks
·   Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
·   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol suction
continous
·   Tampak undulasi pada selang
·   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk
·   Kecembungan dada kanan mulai berkurang
·   Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
·   Pola napas mulai teratur
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36
C
·   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
·   Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
·   Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
·   Terpasang suction continous dengan tekanan 20
mmHg
·   Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7
 ·   Ajarkan latihan meniup
4 Rabu II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
23-1-19
·   Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi
09.00 pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
·   Tidak ada pus didalam selang
·   Tidak ada krepitasi disekitar selang
·   Undulasi positif
·   Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36
C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5 Kamis I S:
·   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri
24-1-19
dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
08.30 O:
·   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36
C
·   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol suction
continous
·   Terpasang suction continous dengan tekanan 20
mmHg
·   Undulasi positif
·   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk
·   Bentuk dada simetris
·   Pergerakan dada simetris saat bernapas
·   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
·   Perkusi: sonor diparu kanan
·   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6 Kamis II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
24-1-19
·   Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
 09.00 luka, luka bersih ditutup kasa steril
·   Selang WSD diklem
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36
C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
7 Jum'at I S:
·   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri
25-1-19
dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
08.30 O:
·   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36
C
·   Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
·   Terpasang suction continous dengan tekanan 20
mmHg
·   Undulasi positif
·   Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk minimal
·   Bentuk dada simetris
·   Pergerakan dada simetris saat bernapas
·   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
·   Perkusi: sonor diparu kanan
·   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
·   Klem WSD selama 24 jam
·   Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem, buka
klem bila sesak napas
·   Cek foto thorakx AP-Lat
8 Jum’at II S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
24-4
·   Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
1-19 luka, luka bersih ditutup kasa steril

09.00 ·   Selang WSD di off

·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36
C
 A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
9 Sabtu I S:
·   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas selama
25-1-19
24 jam
08.30 O:
·   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36
C
·   WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem
·   Bentuk dada simetris
·   Pergerakan dada simetris saat bernapas
·   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
·   Perkusi: sonor diparu kanan
·   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
·   Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
·   Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD
·   Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan
selama 24 jam setelah WSD di off
·   Observasi ekspansi paru
·   Observasi TTV

10 Sabtu II S: Px mengatakan selang didada kanan sudah dilepas

O:
25-1-19
·   Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
09.00 luka, luka bersih ditutup kasa steril
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36
C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Hentikan intervensi
·   Kolaborasi medis pemberian obat antibiotika oral
Dischard Planning :
·   Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah, pola hidup
sehat
·   Anjurkan off jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke
 puskesmas/RS
·   Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
11 Minggu I S:
·   Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas
26-1-19
O:
08.30
·   Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
·   TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36
C
·   Bentuk dada simetris
·   Pergerakan dada simetris saat bernapas
·   Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
·   Perkusi: sonor diparu kanan
·   Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
·   WSD sudah di off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :
·   Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah
· Anjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke
puskesmas/RS
·   Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
·   Siapkan klien pulang