LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMOTORAX

DISUSUN OLEH :
Ellena Cicilia
113063C119020

CI AKADEMIK :
Dyah Trifianingsih, S. Kep., Ners., M. Kep

CI LAHAN :
Stefanus Maun, S. Kep., Ners

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

OLEH :
Ellena Cicilia
113063C119020

Mengetahui

Banjarmasin,

Presptor Akademik Presptor Klinik

(...................................) (..................................)
A. ANATOMI FISIOLOGI PLEURA

Pleura merupakan membran serosa yang menyelimuti paru. Terdapat dua

macam pleura, yaitu pleura parietal yang melapisi rongga thoraks dan pleura visceral

yang menutupi setiap paru-paru. Pleura perietalis melekat pada dinding dada dan

permukaan thorak diafragma, selain itu juga melekat pada mediastinum dan

bersambungan dengan pleura viseralis disekeliling perbatasan hilus. Mediastinum

berada di tengah dada, di antara kantung pleura yang berisi dua paru-paru. Itu

memanjang dari tulang dada ke kolom tulang belakang dan berisi semua jaringan

toraks di luar paru-paru.

Pleura viseralis adalah pleura yang menempel pada paru, menutupi

masingmasing lobus paru dan melewati fisura yang memisahkan keduanya. Setiap

paru dibagi menjadi lobus. Paru-paru kiri terdiri dari bagian atas dan lobus bawah,

sedangkan paru kanan memiliki atas, tengah, dan lobus bawah. Setiap lobus dibagi

lagi menjadi dua, kelima segmen yang dipisahkan oleh celah, yang merupakan

ekstensi dari pleura.

 Kavitas pleura adalah sebuah ruang potensial. Dua lapisan pleura dipisahkan

oleh cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut

tidak bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thorak dan

paru-paru. Cairan disekresikan oleh sel epitel membrane serosa. Pada orang normal

cairan dirongga pleura sebanyak 1-20 ml. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah

dari tekanan atmosfir. Perbedaan tekanan ini berguna untuk mencegah terjadinya

kolaps pada paru. Tekanan intrapleura saat inspirasi sekitar -2mmHg sampai -6mmHg

dan tekanan saat ekspirasi -6 mmHg sampai -3mmHg. Jika pleura bermasalah seperti

mengalami peradangan, maka udara atau cairan dapat masuk kedalam rongga pleura.

Hal tersebut dapat menyebabkan paru dapat tertekan dan kolaps.

B.     DEFINISI PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga

pleura. Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka,

pneumotoraks tertutup dan pneumotoraks ventil.

1. Pneumotoraks terbuka

Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura

dan bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura

sama dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nol (0)

sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan

pada waktu ekspirasi tekanannya positif.

2. Pneumotoraks tertutup

Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg

dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada
 hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi

negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga

pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.

3. Pneumotoraks ventil

Merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya

fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus

kepercabangannya dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi,

udara masuk ke rongga pleura yang pada permulaannya masih negatif.

C.    ETIOLOGI
Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara

melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronchus.

Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula

yang disebut granulomatous fibrosisi. Granulomatous fibrosisi adalah salah satu

penyebab tersering terjadinya pneumotoraks., karena bula tersebut berhubungan

dengan adanya obstruksi empiema.

D.    Patofisiologis
Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan

intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara

dari luar yang tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli.

Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan

lebih tinggi dari tekanan di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan

keluar malalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan

napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin
dan mengejan, karena pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer

dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu akan

pecah dan robek.

Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar

melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya

dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di

bronchus bagian proximal dari fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin

lama semakin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk

ke rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan

lebih tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus

akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.

Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:

1. Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk

kearah jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam

alveoli akan meningkat.

2. Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor

presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan

3. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan

fibrosis di peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan

menyebabkan pneumotoraks.
E.     Tanda dan gejala

Pneumotoraks Tanda dan gejala Intervensi

Tertutup Pneumotoraks yang kecil atau Observasi, rawat jalan
terjadi lambat, tidak
menimbulkan gejala
Pneumotoraks yang luas dan Kolaborasi dengan tim
cepat menimbulkan: medis:
Nyeri tajam saat ekspirasi Pemberian oksigen
Peningkatan frekuensi napas Tindakan kontraventil
Produksi keringat berlebihan dengan aspirasi udara dari
rongga pleura
Penurunan tekanan darah
Pemasangan WSD
Takikardi
Inspeksi dan palpasi:
penurunan sampai hilangnya
pergerakan dada pada sisi yang
sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi
yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi
yang sakit
Spontan Napas pendek dan timbul Apabila penatalaksanaan
secara tiba-tiba tanpa ada dengan WSD gagal,
trauma dari luar paru dipertimbangkan untuk
dilakukan reseksi paru
Tension Inspeksi: sesak napas berat, Tindakan kontraventil
penurunan sampai hilangnya Penutupan luka yang terbuka
pergerakan dada pada sisi yang
sakit Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea
dari garis tengah menjauhi sisi
yang sakit dan distensi vena
jugularis
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi
yang sakit
 Terbuka Inspeksi: sesak napas berat, Tindakan kontraventil
terlihat adanya luka terbuka Penutupan luka yang terbuka
dan suara mengisap ditempat
luka saat ekspirasi Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea
dari garis tengah menjauhi sisi
yang sakit
Perkusi: hiperrsonan pada sisi
yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi
yang sakit

F.     Komplikasi
Tension pneumathoraks dapat menyebabkan pembuluh darah kolaps,

akibatnya pengisian jantung menurun sehingga tekanan darah menurun. Paru yang

sehat juga dapat terkena dampaknya. Pneumothoraks dapat menyebabkan hipoksia

dan dispnea berat. Kematian menjadi akhir dari pneumothoraks jika tidak

ditangani dengan cepat. Gambaran ancaman terhadap kehidupan pada pasien ekstrim

yaitu pertimbangan tension pneumothoraks, nafas pendek, hypotensi, tachykardy,

trachea berubah.

G. Pemerikasaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologi gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam,

rata, dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang

paru yang kolaps tidak membentuk garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai

dengan lobus paru. Adakalanya paru yang mengalami kolaps tersebut hanya

tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan

kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan

berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. Perlu diamati ada tidaknya
 pendorongan apabila ada pendorongan jantung atau trakhea ke arah paru yang

sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan

intrapleura yang tinggi.

2. Pemeriksaan fisik dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya penurunan

suara.

3. Gas darah arteri untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2.

4. Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis pneumothoraks, yang hasilnya menunjukkan adanya udara.

5. CT-Scan dada dapat dengan jelas menggambarkan paru-paru dan udara dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

6. USG dada bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang ada

di dada.

G.    Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang

dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang

terjadi saat pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

1. Tindakan dekompresi

Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura,

dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah

menjadi negatif. Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum

tersebut. Cara lainnya adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga

pleura melalui tranfusion set.

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil menggunakan

pipa Water Sealed Drainage (WSD) Pipa khusus (kateter thoraks) steril,

dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara trokar atau dengan bantuan

klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter thoraks) dapat juga

dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari

sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu,

dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya,

ujung selang plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa

plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya

berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat

dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.

c. Pengisapan kontinu (continous suction) Pengisapan dilakukan secara

kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif. Pengisapan ini dilakukan

dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O. Tujuannya

adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara

pleura viseralis dan pleura parietalis.

d. Pencabutan drain apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana

intrapleura sudah negatif kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut,

drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru

tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.

e. Tindakan bedahPembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka

dapat dicari lubang yang menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu

lubang tersebut dijahit, Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan

pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dapat

 dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.Pembedahan paru kembali bila

ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru

yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat

dipertahankan kembali.

2. Penatalaksanaan Tambahan

a. Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan

terhadap penyebabnya, yaitu:

- Terhadap penderita TB paru, diberi OAT Untuk mencegah obstipasi

dan memperlancar defekasi, penderita diberi obat laksatif ringan,

dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan

terlalu keras.

b. Istirahat total

Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk,

bersin terlalu keras dan mengejan.

H.    Pengkajian Keperawatan
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD
I. PENGKAJIAN

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
A. Biodata pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia :
Status Pernikahan :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Alamat :

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
Alamat :

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lendir
( ) Bebas/ tanpa sumbatan
Suara nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
Masalah Keperawatan :
Misal : Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Breathing (pernafasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi :.........x/mnt
Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada
Warna:......................
Konsistensi:..............
Bunyi nafas:
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crakles
( ) ...........................
Masalah Keperawatan :
Misal : Pola nafas tidak efektif/ Gangguan pertukaran gas

3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi :......................x/mnt
Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : ( ) lemah ( ) kuat
TD :.......................mmHg
Ektremitas: ( ) hangat ( ) dingin
Warna Kulit: ( ) cyanosis ( ) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada: ( ) ada ( ) tidak ada
Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya ( ) tidak
Lokasi edema:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK:.....................x/ hari
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( ) sedang
 Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya ( ) tidak
BAB:.......................x/ hari
Diare:
( ) iya
( ) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering
Suhu:...........................0C
Masalah Keperawatan :
Misal : Penurunan curah jantung/ Gg keseimbangan cairan &
elektrolit

4) Dissability
Tingkat kesadaran:
( ) composmentis
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( ) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( ) positif
( ) negatif
Kiri
( ) positif
( ) negatif
GCS: EyeVerbalMotorik=
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/ kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartria
 ( ) berlendir
Nilai kekuatan otot:

Refleks:
Babisnky;
Patella:
Bisep/ trisep:
Brudynsky:
Masalah Keperawatan :
Misal : Gg perfusi jaringan serebral

5) Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan
dengan pencegahan hipotermi
Masalah Keperawatan :
Misal : Gg perfusi jaringan serebral

D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama (Bila nyeri, pengkajian PQRST)
2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu
3) Medikasi/ pengobatan terakhir
4) Event of injury/ penyebab injury
5) Pengalam pembedahan
6) Riwayat penyakit sekarang
7) Riwayat penyakit dahulu
8) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut: warna, distribusi, tekstur, tengkorak/ kulit kepala
Sensori
Mata : inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, pupil,
reaksi pupil terhadap cahaya
Telinga : letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar: uji berbisik
Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan nafas lewat hidung,
discharge
Mulut : bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, bau
mulut

b. Leher
Deviasi/ simetris, cidera cervikal
kelenjar thyroid
 kelenjar limfe
Trakea
JVP
c. Dada
I : Kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, ictus cordis
P : Taktil fremitus, ada/ tidaknya masa, ictus cordis teraba/ tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru, jantung

d. Abdomen
I : datar, cembung, cekung, lembek, elastik, asites, kembung
A : Bising usus
P : Posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
P : Suara abnormal
e. Ekstremitas
Luka : ( ) iya ( ) tidak
Dalam : ( ) iya ( ) tidak
Perdarahan : ( ) iya ( ) tidak
Deformitas :
Kontraktur :
Nyeri :
Krepitasi :

f. Kulit/ Integumen
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering
Kulit: ( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet-lecet ( )
luka

E. Peneriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
2) Pemeriksaan darah/ urin/ feses
3) Pemeriksaan EKG

F. Terapi Medis

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS:

DO:
2. DS:
 DO:
3. DS:

DO:

II. Diagnosa Keperawatan

Disusun sesuai prioritas dan urgensinya

III. Perencanaan
Dx Kep :
No Tujuan & Intervensi Rasional
Kriteria masalah
1. Tujuan : 1. ......................................... 1. ............................
SMART 2. ......................................... .
Kriteria Hasil: Dst 2. ............................
1. ................. .
2. ................. dst
3. ................
2. Tujuan : 1. ......................................... 1. ............................
SMART 2. ......................................... .
Kriteria Hasil: Dst 2. ............................
1. ................. .
2. ................. dst
3. ................
 IV. Implementasi dan Evaluasi
No Dx Kep Ja Implementasi Para Evaluas
. m f i
1. ...................................... ...... 1. ....................... S:
... ... O:
2. ....................... A:
... P:
3. dst

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada,

posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur operasi, trauma)

c. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, mencerna

dan mengabsorpsi makanan

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan

kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan.

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
deformitas dinding dada, selama 3 x 24 jam pasien Monitor pola nafas
posisi tubuh yang menunjukkan Pola Nafas (frekunsi, kedalaman,
menghambat ekspansi (L.01004) Adekuat usaha nafas)
paru, sindrom dibuktikan dengan Monitor bunyi nafas
hipoventilasi. kriteria hasil : tambahan
- Dispnea Monitor sputum
- Penggunaan otot Terapeutik:
bantu nafas - Pertahankan
- Ortopnea kepatenan jalan nafas
- Pernafasan pursed-lip - Posisikan semi-
- Pernafasan fowler atau fowler
- cuping hidung - Berikan minum
- Frekuensi hangat
nafas - Lakukan
- Kedalaman - Fisioterapi dada jika
Nafas perlu
- Lakukan penghisapan
lendir
- Berikan oksigen
Edukasi:
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pembrian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi:
- Monitoring
frekuensi,
irama,
kedalaman, dan
upaya nafas.
- Monitor pola nafas
 - Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi
- sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas
- Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor hasil AGD
- Monitor hail X-Ray
toraks
Terapeutik:
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
- Informasikan hasil
pemantauan

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan

Manajemen nyeri
dengan agen injury fisik tindakan keperawatan
(I.08238)
(prosedur operasi, selama 3 x 24 jam, tingkat
Observasi:
nyeri (L.08066) dengan
trauma) kriteria hasil: - Identifikasi lokasi,
- Keluhan nyeri karakteristik, durasi,

- Meringis frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.
- Gelisah
- Identifikasi skala
- Kesulitan Tidur
nyeri
- Anoreksia
- Identifikasi respon
- Ketegangan otot nyeri non- verbal
- Frekuensi nadi - Identifikasi faktor
- Pola nafas yang memperberat
- Tekanan darah dan memperingan

- Fungsi berkemih nyeri

- Identifikasi
- Nafsu makan
pengetahuan dan
- Pola tidur
keyakinan tentang
nyeri
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek
samping penggunaan
analgesik
Terapeutik:
- Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi ras nyeri
(TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat)kompres
hangat/dingin, terapi
 bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
- Jelakan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Ajarkan teknik
non-farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi Pemberian
analgetik
Defisit nutrisi - Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.
berhubungan dengan tindakan keperawatan 03119) Observasi:
ketidakmampuan diharapkan klien dapat Identifikasi status nutrisi
menelan, mencerna dan terpenuhi Status - Monitor asupan
mengabsorpsi makana Nutrisi makanan Monitor
- (L.03030), dengan berat badan
kriteria hasil: - Monitor hasil
- Porsi makanan pemeriksaan
yang dihabiskan laboratorium
 - Serum albumin Terapeutik:
- Nafsu makan - Lakukan oral
- Berat badan hygiene sebelum
- Indeks massa tubuh makan
- Kekuatan otot Edukasi:
menelan - Ajarkan diet yang
- Frekuensi makan diprogramkan
- Bising usus Kolaborasi:
- Membran mukosa - Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrien
jika perlu

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Terapi aktivitas (I.05186)

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
ketidakseimbangan suplai toleransi aktivitas - Monitor respon fisik,
dengan kebutuha (L.05047) adekuat emosi, sosial dan
oksigen,tirah baring, dengan kriteria hasil: spiritual terhadap
kelemahan. - Frekuensi Nadi aktivitas
- Saturasi oksigen Terapeutik:
- Kemudahan dalam - Fasilitasi
melakukan aktivitas fokus
sehari-hari pada kemampuan
- Kekuatan tubuh pasien
bagian atas dan bawah - Fasilitasi aktivitas
- Keluham lelah motorik untuk
- Dispnea saat aktivitas merelaksasi otot
- Dispnea setelah
Edukasi:
aktivitas
- Anjurkan melakukan
- Perasaan lemah
aktivitas fisik, sosial,
 - Warna kulit spiritual, dan kognitif
- Tekanan darah dalam menjaga fungsi
- Frekuensi nafas dan kesehatan
- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau terapi
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas
Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan efek tindakan keperawatan (I.14539)
prosedur invasif. selama 3 x 24 jam, tingkat Observasi:
infeksi (L.14137) adekuat - Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil: gejala infeksi lokal
- Kebersihan tangan dan sistemik
- Kebersihan badan Terapeutik:
- Nafsu makan - Cuci tangan sebelum
- Demam dan sesudah kontak
- Kemerahan dengan pasien dan
- Nyeri lingkungan pasien
- Bengkak - Pertahankan teknik
- Kadar sel darah putih aseptik
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar