DAN KELAMIN
Edisi Ketujuh
(Cetakan kedua 2016)
Ketua Editor:
Dr. dr. Sri Linuwih SW Menaldi, Sp.KK(K)
Anggota:
Prof. dr. Kusmarinah Bramono, PhD, Sp.KK(K)
Dr. dr. Wresti lndriatmi, M.Epid, Sp.KK(K)
BADAN PENERBIT
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
ii
Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau se/uruh isi buku ini dengan
cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seizin editor dan penerbit
Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Website : www.bpfkui.com
Redaksi Pelaksana Penerbitan : Dr. dr. Sri Linuwih S. W. M., SpKK (K)
ISBN 978-979-496-852-9
iii
Pertama-tama, kami mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
karunia-Nya sehingga "Buku llmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketujuh" dapat terbit dan
menambah khasanah pengetahuan kita.
Kami memandang perlunya edisi revisi ini karena pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi dalam segala bidang, termasuk ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Kami harap
perubahan-perubahan yang ada pada edisi ini dapat menambah manfaat dan ilmu pengetahuan,
khususnya di bidang ini.
Buku yang disusun oleh para staf Departemen llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI ini,
terutama ditujukan kepada mahasiswa kedokteran dan dapat menjadi referensi bagi dokter,
paramedik, dan profesi lain yang berkaitan dengan bidang kesehatan, khususnya mengenai penyakit
kulit dan kelamin, bahkan juga bagi masyarakat luas.
Semoga usaha kami ini dapat memberikan kontribusi bagi pengembangan pengetahuan
di Indonesia. Kami sadar bahwa buku ini masih memiliki kekurangan. Oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk edisi revisi berikutnya.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besamya kepada seluruh penulis, tim
editor, teman sejawat, dan semua pihak yang terlibat dalam penerbitan buku ini.
KATA PENGANTAR
Buku ajar llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin ini mengalami perbaikan berulang kali sejak
edisi pertama yang diterbitkan pada tahun 1986, hingga edisi ketujuh yang diterbitkan tahun
2015. Perbaikan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu yang semakin
pesat, serta diutamakan kasus-kasus penyakit kulit dan kelamin terbanyak di Indonesia.
Gambar dan bagan sebagian telah diperbaiki, namun , foto kasus masih belum sepenuhnya
dapat ditampilkan dengan baik. Sejatinya, kasus gangguan pada kulit maupun kelamin harus
dapat digambarkan secara visual. Oleh karena itu , di samping membaca teori dalam buku ajar
ini, sangat dianjurkan melihat buku atlas yang menampilkan berbagai kasus agar lebih mudah
dipahami.
Buku ini ditujukan bagi mahasiswa kedokteran yang sedang menyelesaikan pendidikan ,
maupun dokter yang menjalankan tugas di layanan primer di seluruh Indonesia. Kedalaman
dan keluasan isi buku ini sangat bervariasi , dari yang sederhana dan mudah diterapkan
hingga teori mutakhir yang sedikit kompleks. Dengan demikian diharapkan sejawat yang
membaca buku ini dapat menggunakan dan mengambil manfaat sesuai dengan kebutuhan
dan kompetensinya.
Penulis buku ini adalah para staf pengajar llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Sebagian penulis pada beberapa edisi sebelumnya telah
memasuki masa pensiun dan sebagian lagi telah berpulang menghadap sang Khalik, dan
telah digantikan oleh penulis lain. Kami mengucapkan terima kasih yang tak terhingga atas
kontribusi seluruh penulis buku ini terutama bagi penulis yang telah tiada. Ucapan terima kasih
juga kami sampaikan kepada dr. Sonia Hanifati dan Saudari Dantri yang telah membantu
persiapan pembuatan buku ini hingga selesai dicetak oleh Badan Penerbit Fakultas Kedoteran
Universitas Indonesia. Semoga sumbangsih ilmu yang diberikan dalam bentuk tulisan ini ,
bermanfaat bagi para pembaca, mahasiswa kedokteran maupun dokter dalam menjalankan
tugas menyehatkan bangsa .
Foto kasus : Arsip Departemen llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUl-RSCM
vii
DAFTAR ISi
halaman
SAMBUTAN KEPALA DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FKUI ..... .... iii
KATA PENGANTAR .. ..... .. .. .. . .. .. .... ..... ... .. .. ......... ..... .. .... .... .... .... ... .... .. .. ..... ... ........ .. ..... ... . .. ... .. .. iv
DAFTAR NAMA PENGARANG ....... .... ... ... .. .. .. ... . .. .... .. .. .... ..... ..... .. .. .. .... .... .... .... ....... ... .. ...... .. .... v
DAFTAR ISi . .. .. . .. .. ...... ..... .. .. . .. .. .... ... .. ... .. .. ....... .. .. ... ....... .. .. .. ... ... .. .... .. ..... .. ...... ... .. ... .. ... ... ..... ... . vii
19. Dermatosis pada kehamilan Erdina HD Pusponegoro .... ... .. .. .... .. .. ... ...... .... 153
20. Dermatitis Sri Adi Sularsito dan Retno W. Soebaryo ... .. 156
a. Dermatitis Kontak (iritan, alergik
dan autosensitisasi) Sri Adi Sularsito dan Retno W. Soebaryo .... .. 157
b. Dermatitis Atopik Siti Aisah Boediardja .... .. ..... .. .. .. .... .... .. ....... .... 167
c. Neurodermatitis Sirkumskripta Sri Adi Sularsito. ............. .. .. ... .... ...... .. .. .. ... .. ... . 184
d. Dermatitis Numularis Githa Rahmayunita dan Sri Adi Sularsito ....... 185
e. Dermatitis Stasis Shannaz Nadia Yusharyahya dan Sri Adi S. 188
21 . Erupsi obat alergik Windy Keumala Budianti .. .. ... .. .. .. .. .... .. ... .. .. ... . 190
22. Kelainan kulit akibat alergi makanan Retno Widowati Soebaryo, Evita Halim Effendi,
Tantien Noegrohowati.. .... ..... .. .. .... .... .. .... ... ... . 196
23. Sindrom Stevens-Johnson dan
Nekrolisis epidermal toksin (N .E.T.) Evita Halim Effendi... .... ... ..... ................. ........ . 199
24. Fotobiologi Retno Wldowati Soebaryo dan ljut Nurul Alam Jacoeb 201
25. Fotosensitivitas Retno Widowati Soebaryo ............................. 206
26. Dermatosis eritroskuamosa
a. Psoriasis Tjut NurulAlam Jacoeb............................................. 213
b. Parapsoriasis Adhi Djuanda .. ... .. .. .. .... ..... .. .. ... ..... .. ... .... ... ... .. 223
c. Pitiriasis Rosea Adhi Djuanda dan Wieke Triestianawati ... .... . 225
d. Eritroderma Adhi Djuanda .. ... .. .. .... .... ..... .... ... ... ..... .... ... .. ... 228
e. Dermatitis Seboroik Tjut NurulAlam Jacoeb............................................. 232
27. Dermatosis vesikobulosa kronik Benny E. Wiryadi .. ... .. .... ....... ........ .. ..... .. .. ...... 234
28. Epidermolisis bulosa Siti Aisah Boediardja .... .... ..... .. .. .... .. .. ... .. .. ... ... 248
29. Reaksi kulit terhadap trauma mekanis Siti Aisah Boediardja dan Triana Agustin ....... 259
30. Tumor kulit Herman Cipto dan Aida SD Suriadiredja... .. ... 262
31 . Hemangioma Herman Cipto ................................................. 277
32. Ulkus kruris Sri Adi Sularsito... .. .. ... ... ... .. ..... ........ .. .... ...... ... 279
33. Akne Vulgaris Irma Bernadette dan M. Sjarief Wasiaatmaja 288
34. Erupsi Akneiformis M. Sjarief Wasiaatmaja ... .. ... ... ........ .. .. ... .. .. .... 293
35. Rosasea M. Sjarief Wasiaatmaja ... .. ... .. .... ..... .. .. .. .. ... .... 295
36. Rinofima Lili Legiawati, Aryani Sudharmono dan
Irma Bernadette ..... ......... ... ........ .... ........... .. ... 298
37. Penyakit jaringan konektif
a. Lupus eritematosus kutan Windy Keumala Budianti ... ... .. .... .. .. ... .... ...... .. . 300
b. Skleroderma Githa Rahmayunita ... .... .. .. ... .. .. .. .... ... .. .... ... .... 304
c. Dermatomiositis Larissa Paramitha dan Evita H. Effendi ......... 309
38. Urtikaria dan angioedema Siti Aisah Boediardja dan Evita H. Effendi ..... 311
39. Prurigo Siti Aisah Boediardja dan Benny E. Wiryadi .. 315
40. Hipersensitivitas terhadap gigitan
Serangga Siti Aisah Boediardja ........ ........................... .. . 320
41 . Miliaria Erdina HD Pusponegoro ..... ....... .. .. .............. .. 325
42. Keratosis folikularis Sri Linuwih Menaldi. .. .... .... ... ......... ................ . 328
43. Keratoderma Sri Linuwih Menaldi. .. ...... .. ... .. .. ... ... ... .... .. ... .... 330
44. Pitiriasis rubra pilaris Detty Dwi Kurniati dan Erdina HD Pusponegoro 331
45. Liken planus Detty Dwi Kurniati dan Erdina HD Pusponegoro 334
46. Purpura Siti Aisah Boediardja ..... .. .. ... .. .... ...... ........ .. .... 337
47. a. Kelainan pigmen Lily Soepardiman .. .. .. .... .. ..... .. ... ...... .. ... .. .... .... 342
b. Vitiligo Tjut Nurul Alam Jacoeb............................................. 352
48. Kelainan rambut Lily Soepardiman , Lili Legiawati. .. ..... ...... ....... 359
49. Kelainan kuku Lily Soepardiman dan Lili Legiawati. .... .. .. ... .. . 378
50. Hubungan kelainan kulit dan
penyakit sistemik Sri Adi Sularsito. .. .. .. ... ... ... .. ....... ............. ..... .. . 388
ix
51 . Hubungan kelainan kulit dan kejiwaan Sri Linuwih Menaldi dan Melani Marissa ........ 398
52. Penyakit kulit akibat defisiensi vitamin
dan gizi Triana Agustin dan Mochtar Hamzah .... .... .. .. . 400
53. Pitiriasis Alba Lily Soepardiman .......................................... . 403
54. Eritrasma Sandra Widaty ......... ..... ............................. .. .. 404
55. Dermatosis pustular subkorneal Adhi Djuanda ................................................ . 405
56. Vaskulitis Endi Novianto dan Windy Keumala Budianti . 406
57. Kortikosteroid sistemik Adhi Djuanda dan Evita Halim Effendi .... .... .. . 408
58. Penggunaan antihistamin dalam
Bidang dermatologi Tina Wardhani Wisesa .. .. .. .. .. .. .. .................. .. . 411
59. Bedah kulit Herman Cipto dan Lis Surachmiati .............. .. 417
60. Dasar terapi laser pada penyakit kulit Irma Bernadette, Aryani Sudharmono dan
Mochtar Hamzah .. ....... ................ .. .... ... ......... . 423
61 . Dermato-terapi Mochtar Hamzah ........... ..... ........... .... ............ . 426
Lampi ran Penatalaksanaan lnfeksi Menular Sesksual .. .......... .. .... .. .. ........ .. .. .. .. .... .. .... .. .... .. .. .. . 498
LEMBAR FOTO PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN ............ .............. .. ...... .. .. .... .. .... .. ........ .. .... .. 504
INDEKS ..... ............. .. .... ............ ... ....... ........................... .. ..................... .... ... ...... ... .. .... ..... .. .. .. ... 535
BABI
PENGETAHUAN DASAR
3
Rahadi Rihatmadja
(1) pertindungan fisik (terhadap gaya mekanik, Terdapat berbagai jenis hemidesmosom, yang
sinar ultraviolet, bahan kimia), penting di antaranya adalah BPAg dan integrin.
(2) pertindungan imunologik, Gangguan pada struktur hemidesmosom akan
(3) ekskresi, menyebabkan kulit tidak dapat menahan trauma
(4) pengindera, mekanik. Pada penyakit pemfigoid bulosa misal-
(5) pengaturan suhu tubuh, nya, reaksi autoimun yang menghancurkan
(6) pembentukan vitamin D, BPAg akan menyebabkan timbulnya celah
(7) kosmetis. subepidermal yang terletak antara keratinosit
Fungsi-fungsi tersebut lebih mudah dipahami basal dan BMZ.
dengan meninjau struktur mikroskopik kulit Terdapat tiga subpopulasi keratinosit di
yang terbagi menjadi 3 lapisan: epidermis, stratum basalis, yaitu:
dermis dan subkutis. 1. sel punca (stem cells),
Dalam menjalankan berbagai fungsi di atas, 2. transient amplifying cells (TAC),
ketiga lapisan tersebut bertindak sebagai satu ke- 3. sel pascamitosis (post-mitotic cells).
satuan yang saling terkatt satu dengan yang lain.
Sebagai contoh, pertindungan imunologik terhadap Sel punca lambat membelah diri, biasanya
infeksi dikerjakan bersama oleh keratinosit dan sel aktif saat terjadi kerusakan luas epidermis yang
penyaji antigen di epidermis yang berkomunikasi membutuhkan regenerasi cepat. TAC, sesuai
dengan limfostt yang beredar di sekttar pembuluh dengan namanya, aktif bermitosis dan
darah dermis. merupakan subpopulasi terbesar stratum
basalis. Sel-sel ini tidak lama tinggal di stratum
I. Epidermis basalis; setelah beberapa kali membelah
Lapisan epidermis adalah lapisan kulit diri (pascamitosis) dan berkomitmen untuk
dinamis, senantiasa beregenerasi, berespons berdiferensiasi, mereka berpindah ke lapisan di
terhadap rangsangan di luar maupun dalam atas stratum basalis (suprabasal).
tubuh manusia. Tebalnya bervariasi antara 0,4- Keratinosit memiliki struktur intrasttoplasma
1,5 mm. Penyusun terbesar epidermis adalah yang disebut keratin intennediate filament {KIF).
keratinosit. Terselip di antara keratinosit adalah sel Terdapat berbagai macam jenis keratin dengan
Langerhans dan melanosit, dan kadang-kadang keasaman dan berat molekul yang berbeda. Dua
juga sel Merkel dan limfosit. macam keratin akan berpasangan dan terpilin
Keratinosit tersusun dalam beberapa lapisan. dalam ikatan a-heliks yang kokoh, dan berfungsi
Lapisan paling bawah disebut stratum basalis, di sebagai sitoskeleton (cyto-ske/eton). DNA kera-
atasnya berturut-turut adalah stratum spinosum tinosit basal menyandi protein keratin 5 dan 14,
dan stratum granulosum. Ketiga lapisan epidermis sedangkan keratinostt di stratum spinosum me-
ini dikenal sebagai stratum Malpighi. Lapisan ter- nyandi protein K1/K10.
atas adalah stratum komeum yang tersusun oleh Sitoskeleton memberi kekuatan pada kerati-
keratinosit yang telah mati (komeosit). nosit untuk menahan gaya mekanik pada kultt.
Susunan epidermis yang berlapis-lapis ini Pada genodermatosis (kelainan kulit akibat ganggu-
menggambarkan proses diferensiasi (keratinisasi) an genetik) tertentu, misalnya epidermolisis bulosa
yang dinamis, yang tidak lain berfungsi menyedia- simpleks (EBS), terjadi mutasi DNA sedemikian
kan sawar kulit pelindung tubuh dari ancaman di rupa sehingga KIF tidak terbentuk atau tidak dapat
permukaan. membentuk ikatan a-heliks yang sempuma. Akibat-
nya, kulit bayi penyandang EBS sangat rentan
a. Stratum basalis dengan gesekan sehingga mudah terjadi lepuh
Keratinosit stratum basalis berbentuk toraks, saat bayi belajar bergerak. Kelak, saat keratinostt
berjajar di atas lapisan struktural yang disebut basal mati dan mencapai stratum komeum, KIF akan
membrane zone (BMZ). Keratinosit basal berdiri mengalami penataan ulang guna membentuk
kokoh di atas BMZ karena protein struktural yang sawarkulit.
'memaku' membran sitoplasma keratinosit pada Sitoplasma keratinosit banyak mengandung
BMZ yang disebut hemidesmosom. melanin, pigmen wama yang tersimpan dalam
melanosom. Melanosit mensintesis melanin dan
5
mendistribusikannya pada sekitar 36 keratinosit pada stratum komeum. Sawar lipid akan bersinergi
di stratum basalis. Melanin yang tersebar dalam dengan sawar struktural yang terbentuk oleh KIF
keratinosit memberikan wama secara keseluruhan pada lapisan stratum komeum.
pada kulit sesorang. Melanin dapat menyerap Pada stratum spinosum dan granulosum ter-
sinar ultraviolet yang berbahaya bagi DNA. Tidak dapat sel Langerhans (SL), sel dendritik yang
mengherankan wama kulit umat manusia me- merupakan sel penyaji antigen. Antigen yang me-
nunjukkan variasi geografis; populasi asli pada nerobos sawar kulit akan difagosit dan diproses
kondisi alam dengan intensitas sinar ultraviolet oleh SL, untuk kemudian dibawa dan disajikan
tinggi memiliki wama kulit yang lebih gelap. Ke- kepada limfosit untuk dikenali. Dengan demikian,
ganasan kulit terkait sinar matahari lebih banyak SL berperan penting dalam pertahanan imunologik
dijumpai pada orang Kaukasia yang tinggal di manusia. Keratinosit sendiri hingga derajat tertentu
Australia. Selain merusak DNA, sinar ultraviolet juga mampu membangkitkan respons imunologik
juga mampu mempercepat penuaan dan timbulnya dengan cara melepaskan sitokin proinflamasi, jika
kerutan. Sedikit ironis, kini banyak orang berlomba- terjadi jejas yang mengancam.
lomba menghilangkan pigmen alami mereka demi
obsesi akan kecantikan . c. Stratum granulosum
Sel Merkel berfungsi sebagai reseptor mekanik Keratinosit stratum granulosum mengandung
(mechanoreceptors), terutama berlokasi pada kulit keratohyaline granules (KG) yang terlihat pada
dengan sensitivitas raba yang tinggi, termasuk kulit pemeriksaan mikroskopik biasa. KG mengandung
yang berambut maupun glabrosa (bibir dan jari). profilagrin dan loricrin yang penting dalam pem-
bentukan comified cell envelope (CCE). Secara
b. Stratum spinosum sederhana, keratinosit di stratum granulosum me-
Keratinosit stratum spinosum memiliki bentuk mulai program kematiannya sendiri (apoptosis),
poligonal, berukuran lebih besar daripada kerati- sehingga kehilangan inti dan organel sel penunjang
nosit stratum basale. Pada pemeriksaan mikros- hidupnya. Profilagrin akan dipecah menjadi filagrin
kopik terlihat struktur mirip taji (spina) pada per- yang akan bergabung dengan KIF menjadi makro-
mukaan keratinosit yang sebenamya merupakan filamen. Beberapa molekul filagin kelak akan di-
penyambung antar keratinosit yang disebut desmo- pecah menjadi molekul asam urokanat yang mem-
som. Desmosom terdiri dari berbagai protein berikan kelembaban stratum komeum dan me-
struktural, misalnya desmoglein dan desmokolin. nyaring sinar ultraviolet. Loricrin akan bergabung
Struktur ini memberi kekuatan pada epidermis dengan protein-protein struktural desmosom, dan
untuk menahan trauma fisis di permukaan kulit. berikatan dengan membran plasma keratinosit.
Pada beberapa penyakit autoimun, misalnya Proses-proses tersebut menghasilkan CCE yang
pemfigus, terjadi gangguan terhadap pembentuk- akan menjadi bagian dari sawar kulit di stratum
an desmoglein sehingga keratinosit tidak lagi ter- komeum.
hubung satu dengan yang lain (akantolisis). Pada Waktu yang diperlukan bagi keratinosit basal
epidermis terbentuk celah yang berisi keratinosit untuk mencapai stratum komeum kira-kira 14 hari,
yang terlepas dari kesatuannya, yang disebut dan dapat lebih singkat pada keadaan hiperproli-
sel akantolitik. Celah tersebut secara klinis akan ferasi misalnya psoriasis dan dermatitis kronik.
tampak sebagai vesikel atau bula. Ekspresi KIF
pada lapisan ini berubah menjadi K(eratin)1/K10; d. Stratum korneum
pada keadaan hiperproliferasi, misalnya psoriasis, CCE yang mulai dibentuk pada stratum
ekpresinya berubah menjadi K6/K16. komeum akan mengalami penataan bersama
Keratinosit stratum spinosum mulai mem- dengan lipid yang dihasilkan oleh LG. Susunan
bentuk struktur khusus yang disebut lame/far kedua komponen sawar kulit tersebut sering
granules (LG) yang dapat dilihat menggunakan dikiaskan sebagai brick-and-mortar, CCE menjadi
mikroskop elektron. Struktur ini terdiri dari berbagai batu bata yang diliputi oleh lipid sebagai semen di
protein dan lipid, misalnya glikoprotein, glikolipid, sekitamya. Matriks lipid ekstraselular ampuh me-
fosfolipid, dan yang terpenting glukosilseramid nahan kehilangan air dan juga mengatur permea-
yang merupakan cikal bakal seramid, yang kelak bilitas, deskuamasi, aktivitas peptida antimikroba,
akan berperan dalam pembentukan sawar lipid eksklusi toksin dan penyerapan kimia secara
6
selektif. Komeosit lebih berperan dalam memberi pigmen disebut rambut tenninal, misalnya rambut
penguatan terhadap trauma mekanis, produksi kulit kepala dan janggut. Rambut yang halus,
sitokin yang memulai proses peradangan serta panjangnya kurang dari 1 cm dan tidak berpigmen
perlindungan terhadap sinar ultraviolet. Waktu yang disebut velus, terdapat pada sebagian besar per-
diperlukan bagi komeosit untuk melepaskan diri mukaan kulit kecuali kulit glabrosa. Unit pilose-
(shedding) dari epidennis kira-kira 14 hari. basea pada aksila dan inguinal mengandung
kelenjar apokrin, dan pada dada, punggung atas
II. Dennis dan wajah memiliki kelenjar sebasea yang besar.
Dennis merupakan Janngan di bawah Rambut tumbuh mengikuti siklus 3 fase anagen
epidennis yang juga memberi ketahanan pada (pertumbuhan), katagen (involusi) dan telogen
kulit, tennoregulasi, perlindungan imunologik, dan (istirahat). Panjang masing-masing fase berbeda
ekskresi. Fungsi-fungsi tersebut mampu dilaksana- pada lokasi kulit yang berbeda. Pada kulit kepala,
kan dengan baik karena berbagai elemen yang fase anagen berlangsung kira-kira selama 3 tahun,
berada pada dennis, yakni struktur fibrosa dan fase katagen 3 minggu dan fase telogen 3 bulan.
filamentosa, ground substance, dan selular yang Pada suatu waktu pada kulit kepala 85% rambut
terdiri atas endotel, fibroblas, sel radang, kelenjar, berada pada fase anagen, sekitar 10% berada
folikel rambut dan saraf. pada fase telogen dan sisanya pada tahap katagen.
Serabut kolagen (collagen bundles) mem- Maka, pada keadaan nonnal dapat ditemukan
bentuk sebagian besar dennis, bersama-sama rambut yang rontok.
serabut elastik memberikan kulit kekuatan dan Kelenjar ekrin berada pada epidennis dan
elastisitasnya. Keduany.a tertanam dalam matriks dennis. Bagian di epidennis disebut akrosiringium.
yang disebut ground substance yang terbentuk dari Bagian sekretorik kelenjar ekrin terletak di dennis
proteoglikans (PG) dan glikosaminoglikans (GAG). dalam, dekat perbatasan dengan subkutis. Kelenjar
PG dan GAG dapat menyerap dan mempertahan- ini tersebar di seluruh pennukaan kulit kecuali di
kan air dalam jumlah besar sehingga berperan daerah ujung penis, klitoris dan bibir. Kepadatan
dalam pengaturan cairan dalam kulit dan memper- pada berbagai lokasi tubuh berbeda-beda.
tahankan growth factors dalam jumlah besar. Fungsi utama kelenjar ekrin adalah
Fibroblas, makrofag dan sel mast rutin di- (1) mengatur penglepasan panas,
temukan pada dennis. Fibroblas adalah sel yang (2) eksresi air dan elektrolit,
memproduksi protein matriks jaringan ikat dan (3) mempertahankan keasaman pennukaan
serabut kolagen serta elastik di dennis. Makrofag kulit sehingga mencegah kolonisasi kuman
merupakan salah satu elemen pertahanan imuno- patogen.
logik pada kulit yang mampu ber-tindak sebagai
Kelenjar apokrin baru aktif saat pubertas; sekret
fagosit, sel penyaji antigen, maupun mikrobisidal
yang dihasilkannya akan diurai oleh kuman se-
dan tumorisidal.
hingga keluarlah bau. Fungsi kelenjar apokrin pada
Ill. Subkutis manusia tidak jelas tetapi mungkin sekret kelenjar
ini mengandung semacam feromon .
Subkutis yang terdiri atas jaringan lemak
mampu mempertahankan suhu tubuh, dan merupa- DAFTAR PUSTAKA
kan cadangan energi, juga menyediakan bantalan
1. Chu DH. Development and structure of the skin. In:
yang meredam trauma melalui pennukaan kulit.
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller
Deposisi lemak menyebabkan terbentuknya lekuk
AS, Leffel! DJ, editor. Fitzpatrick's Dermatology in
tubuh yang memberikan efek kosmetis. Sel-sel
General Medicine. 8"' ed. New York: McGraw-Hill;
lemak terbagi-bagi dalam lobus, satu sama lain
2012. p 58-74.
dipisahkan oleh septa.
2. McGrath JA, Uitto J. Anatomy and organization
ADNEKSA KULIT of human skin. In: Burns T, Breathnach S,
Cox N, Griffiths C, editor. Rook's Textbook of
Yang tergolong adneksa kulit adalah rambut,
Dermatology. 8'hed . Oxford: Blackwell Publishing
kelenjar ekrin dan apokrin, serta kuku. Folikel
Ltd; 2010. p 3.1-52.
rambut sering disebut sebagai unit pilosebasea
3. Wasitaatmadja SM. Faal kulit. Dalam: Djuanda A,
karena terdiri atas bagian rambut dan kelenjar
Hamzah M, Aisah S, editor. llmu Penyakit Kulit dan
sebasea yang bennuara ke bagian folikel rambut
Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
yang disebut ismus. Rambut yang tebal dan ber-
2010. h.7-8.
7
I
; ~&
{' I
I
I
r - - - - ---
-e
k.
-- '-
/
,.----------1
a-----
b- - - -
c-----
d -----
e ------i ,....- ~m
f ______
1.- - - - -
k- - - -- ----'
-~
--f
d - - - - -- - - \
(!-------,
..,,, _____ _
;. ___ _
\
'\.._ ___ ,;,,
' --------~.
~ __.--- ---.__..__
- -------~
------------).,
------------a-
- - - - (!.,
a. klitoris
b. vestibulum vagine e. himen
c. ostium uretre ekstemum f. anus
d. ostium vagine g. frenulum labiorum pudendi
h. labium minus
i. labium mayus
15
a . - - - -- - - -
- - - - - - - - - - - %-
__ {
Klitoris Vagina
Anyaman pembuluh getah bening dangkal di- Bagian kranial: beranastomosis dengan serviks
tampung oleh kelenjar-kelenjar inguinal superfisial uteri lalu ke kelenjar iliaka ekstema dan interiliaka.
medial dan kelenjar-kelenjar inguinal dalam Bagian kaudal: ke kelenjar-kelenjar interiliakal
medial. Anyaman pembuluh getah bening dalam gluteal inferior dan beberapa kelenjar inguinal
ditampung oleh kelenjar-kelenjar iliaka eksterna. superfisial.
Bagian dorsal: ke kelenjar anorektal.
Uretra
Getah bening uretra ditampung oleh kelenjar-
kelenjar inguinal superfisial medial, kelenjar- DAFTAR PUSTAKA
kelenjar inguinal dalam, interiliaka, dan gluteal 1. King A, Nicol C. Venereal diseases. 3ro ed. London:
inferior. The English Language Book Society and Bailliere
Tindal; 2008. p 167-77.
Ovarium
2. Paulsen F, Waschke J . Sobotta Atlas of Human
Ditampung oleh kelenjar-kelenjar sepanjang aorta Anatomy. 15"' ed. London: Urban & Fischer ; 2013.
abdominalis.
18
MIKROBIOLOGI KULIT
O/eh
Benny E. Wiryadi
Peranan imunoglobulin yang beredar dan epidemi Staphylococcus aureus pada tempat-
hipersensitivitas tipe lambat dalam pertahanan tempat perawatan bayi, dipergunakan galur
kulit untuk menghadapi kuman tertentu masih spesies yang kurang virulen . Galur tersebut
banyak yang belum diketahui. lgM belum pernah diinokulasikan pada umbilikus bayi yang
ditemukan di dalam keringat, dan lgA, lgG dan baru lahir. Dengan cara tersebut kemung-
lgD hanya ditemukan dalam jumlah yang kecil kinan untuk mendapat infeksi oleh epidemi
(0,01 % dari kadar dalam serum). Akan tetapi, faga 80/81, galur yang prevalens yang lebih
banyaknya frekuensi infeksi jamur spesifik di kulit banyak dan lebih berkuasa pada bayi, dapat
dan mukosa, serta kandidosis pada penderita dikurangi. Dengan kata lain kolonisasi di
penyakit imunodefisiensi, memberi dugaan ada beberapa tempat oleh satu galur Staphylo-
kaitan dengan respons imun. coccus akan mengganggu kolonisasi oleh
galur lain.
1. Pantang mandi tidak meningkatkan jumlah Organisme yang tersering diisolasi ialah
organisme Micrococci dan diphtheroid. Staphylococcus dapat
2. Musim tampak hanya berpengaruh sedikit ditemukan pada separuh populasi yang diambil
pada jumlah organisme. Jumlah organisme sampelnya . Streptococcus pyogenes kadang-
meningkat jika suhu luar dan kelembaban kadang juga ditemukan .
meningkat.
3. Penambahan hidrasi akan meningkatkan Uretra
flora total. Mula-mula Staphylococcus dan Micrococci dan diphtheroid biasanya terdapat
Micrococciyang predominan, tetapi kemudian dalam jumlah kecil. Mycobacterium smegmatis
diphtheroid dan bentuk negatif-Gram yang mungkin ditemukan di sekret preputium pada
lebih banyak. laki-laki dan wanita .
HISTOPATOLOGI KULIT
Oleh
Sri Adi Sularsito, Sondang MHA Pandjaitan-Sirait
Ukuran 3-4 mm merupakan ukuran terkecil yang Hipoplasia ialah epidermis yang menipis oleh
masih dapat dievaluasi dengan baik secara karena jumlah sel berkurang.
histologik. Bila kelainan kulit terletak di dermis Hipotrofi ialah penipisan epidermis karena
bagian dalam atau subkutis, maka bedah pisau sel-sel mengecil dan berkurang, biasanya
merupakan pilihan. Pada penyakit dengan lesi disertai rete ridges yang mendatar.
yang beraneka ragam atau jumlahnya banyak, Spongiosis ialah penimbunan cairan di antara
sebaiknya biopsi dilakukan lebih dari satu. sel-sel epidermis sehingga celah di antara sel
Potongan jaringan sedapat-dapatnya berbentuk bertambah renggang.
elips dan disertakan jaringan subkutis. Bila biopsi Degenerasi balon ialah edema di dalam sel
dilakukan dengan plong, kulit harus diregangkan epidermis sehingga sel menjadi besar dan
dengan ibu jari dan jari telunjuk tegak lurus bulat; juga disebut degenerasi retikuler.
dengan garis kulit, agar setelah dilepas bekas Eksositosis ialah sel-sel radang yang masuk
plong berbentuk elips. Bila mengambil jenis lesi ke dalam epidermis, dapat pula sel darah
vesikel sebaiknya tidak menggunakan plong merah.
karena dapat memotong tepi vesikel sehingga Akantolisis ialah hilangnya daya kohesi antar
atap vesikel terlepas. Bahan untuk pemeriksaan sel-sel epidermis sehingga menyebabkan
imunofluoresen diambil dari pinggir lesi (perilesi). terbentuk celah, vesikel atau bula di dalam
Jaringan yang telah dipotong dimasukkan ke epidermis.
dalam larutan fiksasi, misalnya formalin 10% atau Sel diskeratotik ialah sel epidermis yang
formalin buffer, supaya menjadi keras dan sel- mengalami keratinisasi lebih awal, sitoplasma
sel mati, tetapi struktur sel/jaringan tidak rusak. eosinofilik dengan inti kecil, kadang-kadang
Selanjutnya, bahan ini dikirim ke laboratorium tidak tampak lagi.
untuk dilakukan pengolahan dan pemeriksaan. Nekrosis ialah kematian sel atau jaringan
Pewamaan rutin yang biasa digunakan ialah setempat pada organisme yang masih hidup.
hematoksilin-eosin (HE). Ada pula yang meng- Degenerasi hidropik stratum basale
anjurkan pewamaan orsein dan Giemsa di samping ialah rongga-rongga di bawah atau di atas
HE sebagai pewamaan rutin. Volume cairan fiksasi membrana basalis yang dapat bergabung
sebaiknya tidak kurang dari 20 kali volume jaringan. dan terisi serum, sehingga lambat laun dapat
Agar cairan fiksasi dapat masuk ke jaringan dengan merusak susunan stratum basale yang mula-
baik, hendaknya tebal jaringan kira-kira Y:i cm. mula teratur seperti pagar menjadi tidak teratur.
Kalau tertalu tebal, dibelah lebih dahulu sebelum Demikian pula pigmen melanin yang terdapat
dimasukkan ke dalam cairan fiksasi. dalam sel basal dapat jatuh ke dalam dermis
bagian atas dan ditangkap oleh melanofag.
PERUBAHAN HISTOPATOLOGIK Celah ialah sebuah ruangan tanpa cairan di
a. Epidermis epidermis.
Hiperkeratosis ialah penebalan stratum
korneum . Bila inti-inti sel masih terlihat pada b. Dermis
penebalan stratum korneum disebut para- Dermis terdiri atas dermis pars papilaris dan
keratosis, sedangkan bila tidak lagi terlihat dermis pars retikularis. Perubahan-perubahan
inti disebut ortokeratosis. Ada tiga macam yang terjadi dapat mengenai jaringan ikat atau
ortokeratosis, yaitu padat (kompak), seperti berupa sebukan sel radang, juga penimbunan
anyaman keranjang (basket-woven) dan cairan dalam jaringan (edema). Papil yang
berlapis (lamelar). memanjang melampaui batas permukaan kulit
Hipergranulosis ialah penebalan stratum disebut papilomatosis; pada keadaan tertentu
granulosum. papil dapat menghilang atau mendatar.
Hiperplasia ialah epidermis yang menjadi Fibrosis ialah jumlah kolagen bertambah,
lebih tebal oleh karena jumlah sel bertambah. susunan berubah dan fibrolas bertambah
Akantosis ialah penebalan stratum spinosum. banyak.
24
Ortokeratosis padat
(kompak)
Ortokeratosis anyaman
keranjang (basket-woven)
Ortokeratosis berlapis
(lamelar)
Parakeratosis
Hipergranulosis
--·==~~==:-~~~
"!'=<:_
Hipogranulosis
26
Akantosis (hiperplasia)
Hiperplasia psoriasiformis
Hiperplasia berpapil
27
Hiperplasia pseudokarsinomatosa
Vesikel intraepidermal
28
Eksositosis
29
.
..,,...
. .'
(._.,,.......,,,
Sel diskeratotik
30
Papilomatosis
Fibrosis
Sklerosis
31
Vaskulitis
· --- ·-·
Sel radang .
a. limfos1t
b. sel plasma
c. neutrofil
d eosinofil .
. . ·t + benda asing
f. . h1st1os1
g. histiosit
h. sel mas
Sel dada .
a. benda asing
b. Langhans
c. Tuton
32
_______ .
Granuloma
Jaringan granulasi
Hasil pemeriksaan histopatologik tidak selalu 2. Elenitsas R, Ming ME. Biopsy techniques. In: Lever's
spesifik untuk setiap penyakit, bahkan sering pula Histopathology of the Skin. 10th ed. Philadelphia:
beberapa penyakit kulit yang berbeda, memberi Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p 5-6
gambaran hispatologi yang mirip. Oleh karena itu 3. Farmer E, Hood A. The principles & practice of
data klinis yang lengkap sangat membantu me- dermatopathology. In: Pathology of the Skin. New
nentukan kesimpulan pemeriksaan histopatologik. York: Mc Graw Hill; 2000. p 3-8
Berbagai kelainan histopatologik serta sel radang 4. Sina B, Kao GF, Deng AC, Gaspari AA. Skin biopsy
dapat dilihat pada gambar. for inflammatory and common neoplastic skin
diseases: optimum time, best location and preferred
DAFTAR PUSTAKA techniques. A critical review. J Cutan Pathol. 2009;
1. Ackerman AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory 36: 505-10.
Skin Diseases. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1997. p 99-103
34
KG9...._
....
Patogen
....
Radiasi UV Bahan lritan
••••
[I~
~
\\\
t~~~~5~~~~~~~~~~~~~~[==~> •
1. Respon Antimikroba :
•
• delensins
cathelicidinslpsoriasin
reactive oxygen intermediates
2. Respon lnflamasi
'-----..,>•
1
•
•
sitokin
kemokin
neuropeptida
• eicosanoids
-
-
Respon sel T
(Th1 , Th2, Tre-g, Th17)
proses peradangan tanpa keikutsertaan segmen rangsangan bakteri, virus dan toksin. Molekul
aferen. Rangsangan segmen aferen tidak selalu lgG terdiri atas dua rantai polipeptida .
diikuti oleh rangsangan segmen eferen. lgM berbentuk pentamer besarnya lima
Sistem imun dibagi dalam 2 komponen , kali lgG, terdiri atas sepuluh ikatan polipeptida ,
yaitu: jumlah lgM merupakan 10% jumlah total imuno-
1. respons imun humeral, meliputi globulin globulin . Konsentrasi normal berkisar antara
gama tertentu dan disebut sebagai imuno- 48-414 mg/100 ml dengan rata-rata 100 mg/100
globulin, sebagian merupakan antibodi ml. lgM merupakan antibodi yang pertama kali
spesifik yang diproduksi oleh limfosit B dan dibentuk apabila terjadi pajanan dengan antigen
menyebabkan hipersensitivitas tipe cepat. ataupun pada proses imunitas. lgM tidak dapat
2. respons imun selular, akan diperankan oleh menembus plasenta , namun dapat mengadakan
limfosit T serta produknya yang disebut se- fiksasi dengan komplemen. Kebanyakan
bagai limfokin dan menyebabkan reaksi antibodi terhadap sel darah, aglutinin dingin dan
hipersensitivitas tipe lambat. faktor reumatoid merupakan lgM.
lgA disintesis di sumsum tulang , darah tepi,
Sistem imun akan terangsang apabila limfosit
dan yang terbanyak di traktus gastrointestinalis
tertentu menangkap antigen. Antigen ialah sub-
(90% seluruh jumlah lgA). Sintesis pada traktus
stansi yang mampu merangsang respons imun,
gastrointestinalis dapat bertindak sebagai proteksi
biasanya berbentuk protein atau karbohidrat,
terhadap absorpsi protein tertentu dan toksin .
meskipun dapat juga berbentuk lemak dan menye-
Besar molekul lgA sama dengan lgG; juga terdiri
babkan hipersensitivitas tipe cepat. Beberapa
atas dua rantai polipeptida, meskipun lgA yang
substansi non-imunologik yang disebut sebagai
disekresi ke dalam gaster berbentuk dimerik
hapten dan mampu bersifat sebagai antigen apa-
(terdiri atas dua molekul lgA yang dihubungkan
bila bergabung dengan substansi lain yaitu karier.
dengan rantai J) serta bagian kecil yang bersifat
Terdapat dua tipe limfosit yang berperan pada
sekretorik disebut bagian T. Kadar dalam serum
sistem imun, limfosit T dan limfosit B; keduanya
normal berkisar antara 40-468 mg/100 ml
berasal dari sel induk yang diduga berada dalam
dengan rerata 200 mg/100 ml dan merupakan
hati fetus atau sumsum tulang .
15% jumlah total imunoglobulin. lgA tidak dapat
melewati plasenta maupun memicu rangsangan
1. IMUNITAS HUMORAL komplemen .
lgD merupakan lg yang terdapat pada per-
lmunitas ini diperankan oleh limfosit B mukaan limfosit B, merupakan tempat melekat-
yang berada dalam jumlah besar di dalam nya antigen serta memacu pembentukan anti-
sumsum tulang, tetapi hanya 10-20% jumlah bodi. lgD terbentuk pada saat diferensiasi
limfosit pada darah tepi (gambar 5-2). Limfosit limfosit B. Kadar normal dalam serum 2 mg/100
B mensintesis imunoglobulin yang dapat ml , tidak dapat melewati plasenta maupun
ditandai dengan ditemukannya reseptor pada memicu rangsangan komplemen .
permukaan sel membran melalui pemeriksaan lgE terbentuk dari dua rantai polipeptida ,
secara imunofluoresensi. Limfosit B akan tidak dapat melewati plasenta maupun memicu
berdiferensiasi menjadi sel plasma yang rangsangan komplemen , terdapat dalam jumlah
mampu memproduksi imunoglobulin lebih sangat sedikit di dalam serum normal. Kebanyak-
banyak dibandingkan dengan prekusornya. an lgE terikat pada sel mas ataupun basofil
Terdapat lima jenis imunoglobulin, yaitu dan akan memicu proses degranulasi sehingga
lgG, lgA, lgM , lgD dan lgE, dan sebagai mediator reaksi alergi yang disebut sebagai
jumlah terbanyak ialah lgG, dengan kadar vasoaktivamin terlepas, antara lain histamin,
normal (pada usia dewasa) 1.200 mg/100 ml heparin, serotonin dan sebagainya. lgE juga mem-
serum (berkisar antara 500-15 mg/100 ml) punyai peranan pada pemusnahan parasit di
(lihat tabel 5-1 ). Dikenal 4 kelas lgG yaitu lgG 1 traktus gastrointestinal. lgE disebutjuga sebagai
sebagai jumlah terbanyak (65% dari seluruh antibodi reagin yang berperan pada reaksi
jumlah lgG); lgG 2 , lgG 3 dan lgG 4 • lgG tersebut anafilaksis.
diproduksi oleh sel plasma dengan adanya
40
Ke las Konsentrasi dalam Berat molekul Fungsi biologi Jumlah sub kelas
serum (mg/100 ml)
lgG 1240 150.000 1. Aktivasi komplemen 4
2. Menembus plasenta
3. Antibodi heterotropik
lgA 280 170.000 1. Antibod i sekretorik 2
2. Aktivasi komplemen (alternatif)
lgM 120 890.000 1. Aktivasi komplemen
lgD 3 150.000 1. Reseptor permukaan limfosit 2
lgE 03 196.000 1. Antibodi reagin 1
2. Antibodi homositotropik
41
B\ J Antibodi spesifik
(f!!lJ!) ~r
Antigen
/ Sel plasma matang
/ @) ""'114
Limfosit B
®~~/~4
Selblas ~~
Sel plasma Sel memori
(belum rnatang)
If--
Segmen aferen Segmen eferen
vc 4
)
----11 LISIS
aderensi
opsonisasi
JALAN ALTERNATIF
,,,PROPER DIN
lg A endotoksin, dll
Pada aktivasi secara klasik, setelah terjadi juga mengakibatkan aktivasi sistem kinin dan
ikatan antigen dengan lgG atau lgM, maka sub terbentuknya kinin vasoaktif.
unit C1 , ialah C1q akan melekat pada kompleks Aktivasi komplemen melalui jalur alternatif
Ag-Ab dan memicu reaksi bertingkat tersebut. dapat dipicu oleh lebih banyak materi dibanding-
Pada aktivasi alternatif, agregasi lgA atau kadang- kan dengan jalur klasik, misalnya pecahan lgG ,
kadang lgG dan lgM akan memicu faktor D yang lgM , lgA dan lgE. Racun kobra , endotoksin, sel
akan langsung memicu C3 tanpa melalui C1 , C4 bakteri dan berbagai polisakarida merupakan
dan C2 • Oleh karena itu, aktivasi secara altematif berbagai bahan yang dapat memicu komplemen
merupakan satuan protein tersendiri yang langsung melalui jalur alternatif. Bahan tersebut akan
memicu C3tanpa melalui C1 , C4 dan C2 • Kedua cara mengakibatkan aktivasi faktor D kemudian
aktivasi tersebut akan memecah komponen C3. C3 membentuk kompleks dengan c 3b dan dengan
selanjutnya memecah Cs yang akan meneruskan faktor B yang akan memecah C3. Setelah
pemecahan Cs, C7, CB dan c g sehingga terjadi pemecahan C3, aktivasi selanjutnya sama dengan
lisis. Lisis sel merupakan mekanisme aktivitas yang terjadi pada jalur klasik.
biologik komplemen dan fungsi yang sama juga Selain aktivasi melalui jalan klasik dan alter-
terdapat pada mekanisme pertahanan serta reaksi natif, bakteri atau enzim dapat memicu komplemen
hipersensitivitas tipe II , meskipun lisis sel bukan tanpa adanya ikatan antigen-antibodi. Enzim akan
merupakan efek akhir. langsung memacu c 1•• C3, dan Cs. C 1 dapat di-
Aktivasi komplemen mengakibatkan terben- aktifkan oleh presipitasi lg , virus tertentu , protein
tuknya fragmen peptida aktif biologis yang meng- C-reaktif, protein stafilokokus, dan heparin . C3
hasilkan peradangan. Hal tersebut tidak hanya diaktivasi oleh plasmin, protease jaringan dan
akan membantu aktivasi komplemen, tetapi juga trombin . Enzim lisosom pada PMN serta racun
akan mengaktivasi respons imun dan respons laba-laba akan langsung memicu Cs. Berbagai
peradangan. zat tersebut di atas turut berpartisipasi sebagai
Berbagai komponen komplemen mempunyai zat mediator untuk komplemen pada reaksi
keaktivan biologis, namun yang terpenting ialah peradangan. Komponen komplemen merupakan
C5a Komplemen ini dapat menyebabkan penarikan mediator yang mengatur peradangan dan
secara kimiawi neutrofil, monosit, dan eosinofil; proses infeksi.
menyebabkan degranulasi sel mas serta perem-
besan protein dari pembuluh darah. Neutrofil akan 3. IMUNITAS SELULAR
teraktivasi untuk lebih cepat bermigrasi serta me-
Seperti sistem imun humoral yang melibat-
ningkatkan aktivitas metabolik laktose monofosfat.
kan sel B serta imunoglobulinnya, maka sistem
C5a seperti juga C3a mampu merangsang
imun selular melibatkan sel T dengan limfokin-
migrasi neutrofil dan monosit. Mekanisme ini
nya (Ii hat gambar 5-4 ). Sel T meliputi 80-90%
akan menarik berbagai fagosit ke daerah terjadi-
jumlah limfosit darah tepi di antara 90% jumlah
nya reaksi antigen-antibodi. Adanya berbagai sel
limfosit timus. Sel T hanya mempunyai sedikit
peradangan merupakan langkah penting untuk
imunoglobulin pada permukaannya dibandingkan
terjadinya fagositosis serta eliminasi kompleks
dengan sel B sehingga apabila dilakukan inkubasi
antigen-antibodi atau bahan infeksi. c 3b serta CSb
dengan antiimunoglobul in manusia dan diperiksa
merupakan opsonin yang akan menyelubungi
dengan mikroskop imunofluoresens tidak akan
bakteri serta bahan lain sehingga mempermudah
terjadi fluoresensi. Namun , sel T mempunyai
terjadinya fagositosis. C3, C5a dan bagian kecil
reseptor pada permukaan sel yang dapat
c2 yang disebut sebagai c2kinin , menyebabkan berikatan dengan sel darah merah kambing .
dilatasi vaskular dan pelepasan protein. c 3a dan
Apabila sel T diinkubasi dengan sel darah merah
CSa memacu degranulasi sel mas yang akan me-
kambing akan terbentuk roset yang terdiri atas
ngeluarkan histamin. Bagian Cs dapat meng-
beberapa sel darah merah mengelilingi sel T.
aktivasi sistem pembekuan. Aktivasi komplemen
43
..,.
Antigen
/~-=---~
® /I.!'@'--..~-?
lififX.
" Limfosit
®
tersensitisasi
spesifik
Limfosit T
S•IBI~ ~ ~ --@JJ8·
Limfosit T teraktivas~ (~
~J Sel memori
Gambar 5-5 . Aktivasi sel imunokompeten oleh antigen pada respons imun selular*
AKTIVITAS OPSONISASI
Bakteri
Sebelum sel T dapat bereaksi terhadap metabolik. Selama mengalami proses transformasi
antigen , maka antigen tersebut harus diproses tersebut sel T akan mengeluarkan zat yang disebut
serta disajikan kepada sel T oleh makrofag atau sel sebagai limfokin, yang mampu merangsang dan
Langerhans, disebut sebagai sel penyaji antigen mempengaruhi reaksi peradangan selular.
(SPA = antigen presenting ce//s/APC). Setelah Berbagai macam limfokin, yang mampu me-
terjadi interaksi antara makrofag, antigen dan sel rangsang dan mempengaruhi reaksi peradangan
T, maka sel tersebut akan mengalami transformasi selular, antara lain faktor penghambat migrasi
blastogenesis sehingga terjadi peningkatan aktivitas makrofag Macrophage Inhibitory Factor {MIF);
DIAGNOSIS
Anamnesis tidak perlu lebih terinci, tetapi
Pemeriksaan dan penentuan diagnosis se- dapat dilakukan lebih terarah pada diagnosis kerja
baiknya dilakukan sebagai berikut: atau diagnosis banding setelah dan sewaktu
1. Bila pasien datang untuk pertama kali pada inspeksi.
dokter, dapat ditanyakan kepada pasien
tentang keluhan utama yang menyebabkan 3. Pemeriksaan dermatologik
pasien datang berobat. Sudah selayaknya • lnspeksi
bila pasien berobat untuk eksim, dokter tidak Bantuan pemeriksaan dengan kaca
mengobati lipoma atau fibroma yang juga pembesar dapat dilakukan. Pemeriksaan
diderita olehnya. Namun bila dilihat pasien ini mutlak dilakukan dalam ruangan yang
juga menderita basalioma, tentunya juga diberi cukup cahaya. Anamnesis terarah biasa-
nasehat supaya tumor tersebut diperiksakan nya ditanyakan pada pasien bersamaan
dan diobati. Keluhan utama (misalnya rasa dengan dilakukan inspeksi untuk me-
gatal, nyeri, panas, baal, lepuh, koreng , lengkapi data diagnostik. Misalnya pasien
benjolan , perubahan bentuk atau estetika, yang menderita dermatitis pada tangan,
gangguan fungsi berkemih dan duh tubuh) perlu ditanyakan ada tidaknya kelainan
hendaknya disertai keterangan lama sakit. di tempat lain. Selain itu, jenis pekerjaan
Hal tersebut penting guna menilai apakah atau kebiasaan yang sering dilakukan,
penyakit bersifat akut atau kronis. atau adanya hubungan dengan bahan
tertentu yang digunakan di tangan
2. Hal yang penting ditanyakan pada pasien tersebut.
adalah: Bila ada kelainan di tempat lain, perlu
• awitan sakit (onset of the disease) dilakukan inspeksi seluruh kulit tubuh
• riwayat perjalanan penyakit dan kejadian pasien. Mintalah dengan hormat agar
selama penyakit berlangsung. pasien bersedia diperiksa seluruh tubuh-
• faktor yang memengaruhi penyakit (men- nya, dan terangkan tujuan dan manfaat
jadikan lebih berat atau buruk, lebih baik dengan jelas. Demikian perlu dilakukan
pemeriksaan rambut, kuku, dan selaput
48
lendir (mukosa mulut, mukosa genital dan fungsiolesa (gangguan fungs i kulit mis-
anal), terutama pada penyakit tertentu, alnya keringat berlebih atau tidak ber-
misalnya liken planus, atau psoriasis. keringat) . Bila ada tanda radang akut
lnspeksi dilakukan secara cermat dan sebaiknya diperiksa kelenjar getah be-
teliti , rekam dalam ingatan, agar kita ning regional , maupun generalisata.
tidak perlu bolak-balik memeriksa
kemudian catat di rekam medis tanggai 4. Beberapa pemeriksaan sederhana dan
pemeriksaan , jam, lokasi dan morfologi langsung dapat dilakukan dengan alat
yang ditemukan, serta tanda spesifik bantu , misalnya:
yang didapat. • pemeriksaan diaskopi guna membedakan
Pada inspeksi perlu diperhatikan eritema dan purpura;
lokasi dan penyebaran, wama, bentuk, • uji gores (dermografism) , yaitu dengan
batas, ukuran setiap jenis morfologi (eflo- menggoreskan benda tumpul di kulit
resensi) di masing-masing lokasi. lnspeksi kemudian timbul urtika sesuai goresan
perlu disertai palpasi untuk mengetahui tersebut (misalnya pada urtika pigmen-
tosa);
tekstur kulit, elastisitas, suhu kulit, kulit
lembab atau kering atau berminyak, dan • uji white dermographisme, yaitu setelah
permukaan masing-masing jenis lesi. dilakukan goresan tersebut tidak muncul
Bila terdapat kemerahan pada kulit, urtika, melainkan garis putih saja. Hal
ada tiga kemungkinan: eritema, purpura tersebut terjadi pada dermatitis atopik.
dan telangiektasis. Cara membedakan- • uji saraf sensorik perifer di kulit. Dilakukan
nya, yakni ditekan dengan jari dan di- guna menguji apakah ada gangguan rasa
geser. Pada eritema wama kemerahan raba, rasa panas dan dingin, serta rasa
akan hilang dan wama tersebut akan nyeri (dapat dibaca pada topik kusta).
kembali setelah jari dilepaskan karena • uji tanda Nikolsky guna menilai apakah
terjadi vasodilatasi kapiler. Sebaliknya terdapat epidermolisis. Tanda Nikolsky
pada purpura tidak menghilang sebab langsung dikatakan positif bila atap bula
terjadi pendarahan di kulit, demikian pula ditekan, maka bula akan melebar ke
telangiektasis akibat pelebaran pembuluh samping menjadi lebih luas. Uji Nikolsky
darah kapiler yang menetap. tak langsung dikatakan positif bila kulit di
Cara lain ialah diaskopi, yaitu me- antara 2 bula ditekan dan digeser, maka
nekan dengan benda transparan kulit tersebut terangkat/terlepas dari
(diaskopi) pada tempat kemerahan dasamya.
tersebut. Diaskopi disebut positif, jika • beberapa uji diagnostik lain, misalnya
wama merah menghilang (eritema), pada psoriasis dapat dilakukan uji tetesan
disebut negatif bila wama merah tidak lilin, fenomena Auspitz, dan fenomena
menghilang (purpura atau telangiektasis). Koebner (dapat dibaca pada topik
Pada telangiektasis akan tampak kapiler psoriasis)
yang berbentuk seperti tali yang berkelok- 5. Setelah pemeriksaan dermatologik (inspeksi
kelok dapat berwama merah atau biru. dan palpasi) dan pemeriksaan umum (internal)
selesai , dapat dibuat kesimpulan diagnosis
• Palpasi
sementara (diagnosis kerja) dan diagnosis
Pada palpasi perhatikan masing- banding berdasarkan data anamnesis yang
masing jenis lesi, apakah permukaan diperoleh dan morfologik (termasuk tanda
rata , tidak rata (berbenjol-benjol), licin/ spesifik/ patognomonik)
halus atau kasar, dan konsistensi lesi
misalnya padat, kenyal , lunak, da~ 6. Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan
nyeri pada penekanan. Perhatikan penunjang, misalnya:
pula adanya tanda-tanda radang akut • pemeriksaan langsung dari kerokan kulit,
atau tidak, yaitu tumor (benjolan atau • slit skin smear (khusus untuk pemerik-
pembengkakan), colour (warna ke- saan M. lepra),
merahan), dolor (nyeri) , kalor (panas), • cairan/duh tubuh guna pemeriksaan
bakteriologik dan jamur.
49
• Bilamana perlu rencanakan pemeriksa- jarang sekali timbul sebagai efloresensi primer),
an darah, urin, dan faeses lengkap, dan krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.
biopsi jaringan kulit untuk pemeriksaan
histopatologik, atau pemeriksaan imuno- A. BERBAGAI JENIS LESI
histokimia, serta tes serologik. (MORFOLOGI KULIT)
• Pemeriksaan khusus kulit, misalnya tes
Untuk mempelajari macam-macam kelainan
tempel, dan tes tusuk (prick test) dilaku-
kulit lebih sistematis sebaiknya dibuat pembagian
kan sesuai indikasi.
menurut Siemens (1985) yang membaginya se-
• Guna membuktikan keterlibatan organ
bagai berikut:
lain perlu dikonsulkan ke bagian terkait,
misalnya penyakit dalam, kesehatan
anak, hematologi, neurologi, gigi, mata Tabel 6.1 . Morfologi kulit menurut pembagian
danTHT. Siemens 1985
7. Setelah seluruh hasil pemeriksaan selesai
Ciri khas Morfologi
dengan tambahan hasil pemeriksaan penun-
Setinggi permukaan kulit Makula
jang dapat diharapkan dapat membangun
Bentuk peralihan, tidak ter- Eritema, telangiektasis
diagnosis pasti. batas pada pennukaan kulit
Pustul: vesikel yang berisi nanah, bila nanah (biasanya infiltrat), diameternya 2 cm atau lebih.
mengendap di bagian bawah vesikel disebut Contohnya papul yang melebar atau papul-papul
vesikel hipopion. yang berkonfluensi pada psoriasis.
Bula: vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal Tumor: istilah umum untuk benjolan yang ber-
juga istilah bula hemoragik, bula purulen dan dasarkan pertumbuhan sel maupun jaringan.
bula hipopion.
lnfiltrat: adalah tumor yang terdiri atas kumpulan
Kista: ruangan berdinding dan berisi cairan, sel radang .
sel, maupun sisa sel. Kista terbentuk bukan
Vegetasi : pertumbuhan berupa penonjolan
akibat peradangan, walaupun demikian dapat
bulat atau runcing yang menjadi satu. Vegetasi
meradang. Dinding kista merupakan selaput
dapat terjadi di bawah permukaan kulit, disebut
yang terdiri atas jaringan ikat, dan biasanya terdiri
granulasi, misalnya pada tukak (ulkus).
atas lapisan epitel atau endotel. Kista terbentuk
dari kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran Sikatriks: disebut juga jaringan parut terdiri atas
kelenjar, pembuluh darah, saluran getah bening, jaringan tak utuh, relief kulit tidak normal, per-
keringat, sebum, sel-sel epitel, lapisan tanduk, mukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa
dan rambut. kulit. Sikatriks dapat atrofik, kulit mencekung,
dan dapat hipertrofik yang secara klinis terlihat
Abses: merupakan kumpulan nanah dalam jaring-
menonjol kelebihan jaringan ikat. Bila sikatriks
an, bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau
hipertrofik menjadi patologik, pertumbuhan
subkutis. Batas antara ruangan yang berisikan
melampaui batas Iuka disebut keloid (sikatriks
nanah dan jaringan di sekitarnya tidak jelas.
yang pertumbuhan selnya mengikuti pola
Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang. Sel
pertumbuhan tumor), ada kecenderungan untuk
dan jaringan hancur membentuk nanah. Dinding
terus membesar.
abses terdiri atas jaringan sakit, yang belum
menjadi nanah . Anetoderma: bila kutis kehilangan elastisitas
tanpa perubahan berarti pada bagian kulit yang
Berikut adalah morfologi yang berisi jaringan lain, dapat dilihat bagian-bagian yang bila ditekan
pad at dengan jari seakan-akan berlubang. Bagian yang
jaringan elastiknya atrofi disebut anetoderma.
Papul: penonjolan di atas permukaan kulit,
sirkumskrip, berdiameter lebih kecil dari 1/2 cm, Erosi: kelainan kulit yang disebabkan kehilangan
dan berisikan zat padat. Bentuk papul dapat ber- jaringan yang tidak melampaui startum basal.
macam-macam, setengah bola, contohnya pada Contoh bila kulit digaruk sampai stratum spinosum
eksim atau dermatitis, kerucut pada keratosis foli- akan keluar cairan serosa dari bekas garukan.
kularis, datar pada veruka plana juvenilis, datar
Ekskoriasi: bila garukan lebih dalam lagi se-
dan berdasarkan poligonal pada liken planus,
hingga tergores sampai ujung papila dermis,
berduri pada veruka vulgaris, bertangkai pada
maka akan terlihat darah yang keluar selain
fibroma pendulans dan pada veruka filiformis.
serum. Kelainan kulit yang disebabkan oleh
Warna papul dapat merah akibat peradangan,
hilangnya jaringan sampai dengan stratum
pucat, hiperkrom, putih, atau seperti kulit di
papilare disebut ekskoriasi.
sekitarnya. Beberapa infiltrat mempunyai warna
sendiri yang biasanya baru terlihat setelah eritema Ulkus: adalah hilangnya jaringan yang lebih
yang timbul bersamaan ditekan (lupus vulgaris dalam dari ekskoriasi. Ulkus dengan demikian
menjadi warna apple jelly) . Letak papul dapat mempunyai tepi, dinding, dasar dan isi.
epidermas atau dermis. Termasuk erosi dan eksoriasi dengan bentuk
Nodus: masa padat sirkumskrip, infiltrat terletak linier ialah fisura atau rhagades , yakni belahan
di kutis atau subkutis, diameter lebih dari 1 cm , kulit yang terjadi oleh tarikan jaringan sekitarnya,
dapat menonjol. Jika diameternya lebih kecil terutama terlihat pada sendi dan batas kulit
daripada 1 cm disebut nodulus. dengan selaput lendir.
Plak (plaque) : peninggian di atas permukaan Fistu/ae (fistel) : saluran yang menghubungkan
kulit, permukaannya datar dan berisi zat padat rongga di bawah kulit dan luar tubuh .
51
Skuama: adalah lapisan stratum korneum yang kuning muda berasal dari serum, kuning kehijauan
terlepas dari kulit. Skuama disebut halus (pitiriasis) berasal dari pus, dan kehitaman berasal dari darah.
akan tampak bila dilakukan kerokan atau pere-
Likenifikasi: merupakan penebalan kulit disertai
gangan kulit umumnya mirip taburan tepung atau
relief kulit yang makin jelas.
bedak, sedangkan skuama kasar bila langsung
dapat dilihat dengan mata biasa. Skuama dapat Guma: adalah infiltrat sirkumskrip, menahun,
berwarna putih atau coklat kehitaman, kering atau destruktif, biasanya rnelunak.
berminyak (o/eosa). Skuarna yang mirip lembaran
Fagedenikum: adalah suatu proses yang menjurus
kertas disebut lamelar. Skuama jenis lain, misalnya
ke dalam dan meluas (ulkus tropikum, ulkus mole}.
skuama berlapis-lapis pada psoriasis, iktiosiformis
(mirip sisik ikan), membranosa atau eksfoliativa Terebrans: proses yang menjurus ke dalam.
(lembaran-lembaran) dan keratotik (terdiri atas
Monomorf: kelainan kulit yang pada suatu ketika
zat tanduk). Skuarna yang berbentuk melingkar
terdiri atas hanya satu macam ruarn kulit.
disebut kolaret
Polimorf: kelainan kulit yang sedang berkembang,
Krusta: adalah cairan tubuh yang mengering
terdiri atas bermacam-macam (biasanya lebih dari
di atas kulit. Dapat bercampur dengan jaringan
2) efloresensi.
nekrotik, maupun benda asing (kotoran, obat, dan
sebagainya). Warnanya ada beberapa rnacarn:
Makula:
A. hiperpigmentasi , pigmen melanin
B . biru , bayangan melanosit
C. eritema , vasodilatasi kapiler
D. Purpura, ekstravasasi eritrosit
Nodus :
A . infiltrat sampai di subkutan
B. infiltrat di dermis
Papul :
A. deposit metabolik
B . sebukan sel radang
C . hiperplasi sel epidermia
Urtika :
edema setempat karena pengumpulan
serum di dermis bagian atas
Plak :
papul datar
penampang lebih dari 1 cm
Vesikel :
A . subkorneal
B . intra epidermal
C . supra basal
53
Kista :
ruangan berisi calran dan dikelllingi kapsul
Slkatriks :
A. hipertrofi
B . hipotrofi
Kerusakan kullt :
A. erosi
B . ekskoriasi
C . ulkus
Krusta:
A. krusta tipis
•• B. krusta tebal dan lekat
54
linear
anular
arsinar ')
polisiklik
herpetiformis
irisformis
berkelompok
konfluens
0 0
korimbiformis 0 0 0
0
0 0 0
bagian betis pasien , kemudian mintalah wama menjadi lebih tajam. Alat ini cukup
pasien menekukkan kaki ke atas. Bila sensitif guna menilai perubahan wama dan
pasien dapat melakukannya, tekanlah relief kulit pada lesi melanositik dibandingkan
dengan telapak tangan bagian punggung dengan lesi non-melanositik. Perhatikan
kaki pasien guna menilai kekuatan otot. tanda-tanda pada setiap lesi; apakah
Mintalah pasien memutar kaki tersebut ke asimetris (A) sisi kiri dan kanan tidak simetris,
arah luar, bila pasien dapat melakukannya border/tepi lesi (B) apakah tepinya berbatas
tekan dengan telapak tangan pemeriksa tegas, color (C) apakah perubahan wama/
ke arah yang berlawanan (ke dalam/arah pigmen merata, berapa ukuran diameter (D)
medial). Perhatikan apakah pasien dapat apakah >6 mm, dan apakah permukaan lesi
menahannya. elevasi (E) meninggi.
pasien urtikaria atau pasien yang alergi membuka pakaian dalam (celana dalam)
terhadap berbagai alergen makanan, tungau dan berbaring dalam posisi litotomi pada
debu rumah , debu rumah dan alergen hirup kursi ginekologi. Pemeriksa memakai sarung
yang ada di lingkungan hidup. Uji kulit meng- tangan. Daerah vulva dibersihkan dengan
gunakan perangkat alergen , dan jarum untuk kapas yang sudah basah dengan larutan
uji kulit, serta alat guna mengukur diameter KMn04. Spekulum atau cocor bebek steril
urtika dengan diameter kontrol. Pembacaan dipilih ukuran yang sesuai dengan pasien.
timbulnya urtika dilakukan 30 menit setelah Spekulum dalam keadaan tertutup dimasukan
uji kulit. kedalam vagina dengan posisi tegak lurus,
kemudian diputar 90°; Buka spekulum dan
10. Ekstraksi komedo (Comedo extractor) posisikan agar serviks uteri terlihat kemudian
Kadang-kadang sulit membedakan papul spekulum di kunci. Pakailah sengkelit yang
komedo dengan lesi kulit yang lain misalnya steril, sudah dibakar membara dan sudah
papul awal moluskum kontagiosum saat belum dingin, ambil duh tubuh dari serviks, fomiks
ada delle, komedo ekstraktor digunakan guna posterior, dan dinding vagina. Kunci spekulum
mengeluarkan komedo sebagai bukti bahwa dibuka, tutup spekulum putar kembali dengan
pasien menderita akne vulgaris. arah tegak lurus, keluarkan perlahan-lahan.
Sekret uretra dapat diambil dengan sengkelit.
11. Uji TEWL Pewamaan cairan duh tubuh dengan pulasan
Alat transepidermal water loss (TEWL) adalah KOH , Gram, atau ditetesi NaCl 0,9%, sesuai
alat guna menilai besamya kehilangan cairan indikasi.
tubuh per jam. Biasanya alat tersebut sekali-
gus mengukur kemampuan kulit menahan 2. Pengambilan pus
air (skin capacitance) disebut juga alat lnfeksi bakteri di kulit ditandai pustul
Tewameter. Pengukuran dan pembacaan (pustule ) atau kumpulan nanah. Pus dapat
hasil dilakukan dalam ruangan yang sudah diambil langsung , diusap dengan kapas lidi
ditentukan suhu dan kelembabannya. atau diaspirasi dengan jarum suntik atau
dengan sengkelit: pus pada impetigo vesiko-
12. Uji aceto-white bulosa diambil dari kulit. Pada infeksi menular
Uji ini digunakan untuk melihat langsung kulit seksual (IMS) pus pada perempuan dapat
atau mukosa yang terinfeksi virus human diambil dari endoserviks, forniks posterior
papilloma (HPV). Larutan asam asetat 5% dan uretra; pada uretra laki-laki sengkelit
dioleskan di permukaan kulit atau mukosa dimasukan 1-2 cm agar mencapai fosa
yang diduga terinfeksi HPV, bila terinfeksi navikularis. Pada pen:ieriksaan langsung
di kulit yang diolesi asam asetat akan pus dioleskan tipis di kaca objek kemudian
tampak bagian yang berwama putih yang dipulas dengan pewarnaan Giemsa atau
menunjukkan infeksi HPV positif. Gram atau lainnya bergantung pada
diagnosis dugaan. Bila diperlukan sebagian
bahan disiapkan untuk kultur dan resistensi,
LABORATORIUM
bahan dimasukkan ke media transport.
Dokter diharapkan dapat memilih dan meng-
ambil jaringan yang tepat (representative) guna 3. Bahan pemeriksaan pada infeksi treponema
pemeriksaan laboratorium, bila tersedia dan me- lnfeksi treponema dapat mengenai kulit dan
mungkinkan melakukan pemeriksaan laboratorium genitalia, atau organ lainnya. lnfeksi di kulit
sederhana dan membaca serta menginterpretasi- misalnya ulkus tropikum (disebabkan Borelia
kan hasilnya. vincenti dan Basil fusiformis) dan framboesia
(disebabkan Treponema perlenue). Genitalia
dan ekstra genital dapat terserang sifilis (dise-
1. Pengambilan duh tubuh babkan Treponema palidum) yang meng-
Cara pengambilan duh tubuh pada perempuan akibatkan lesi kulit berupa papul, vesiko-
yang menikah atau sudah menikah dilakukan bulosa, ulkus, atau keratoderma. Berbagai
di ruang pemeriksaan tertutup, pemeriksa ulkus genital perlu dibedakan secara
didampingi perawat. Pasien dipersilahkan laboratoris. Untuk pemeriksaan ulkus genital
62
akibat sifilis (ulkus bersih, tidak nyeri, tepi pemeriksaan juga bahan dari usapan
keras) dibutuhkan serum rangsang dari ulkus serviks. Kulit dibersihkan dengan alkohol
tersebut (ulkus dipencet dari 2 sisi sampai 70-96% guna menghilangkan lemak kulit.
keluar serum rangsang). Untuk treponema Untuk dermatofit bahan pemeriksaan
digunakan pulasan dengan tinta hitam (tinta dioleskan pada objek kaca dan ditetesi KOH
cina) atau disebut pulasan Burri. Treponema 10-20%, sedangkan untuk jamur kandida
yang mati dapat dilihat dengan mikroskop selain KOH dapat diwamakan dengan Gram.
cahaya. Ulkus genital juga dapat disebabkan Elemen jamur berupa hifa pendek dan spora
oleh virus herpes (ulkus dangkal, multipel, bulat (pitiriasis versikolor), hifa panjang
berkelompok) dan oleh basil Unna ducreyi dan artrospora (tinea/ dermatofitosis),
(ulkus mole, ulkus kotor, nyeri dan bergaung). pseudohifa dan blastospora (kandidiasis)
Pada ulkus mole bahan pemeriksaan diambil dapat dilihat dengan mikroskop cahaya .
dari tepi ulkus bergaung. Bilamana perlu mengetahui sampai pada
genus atau resistensi dapat dilakukan kultur
4. Pemeriksaan lainnya ialah pemeriksaan
menggunakan media agar tertentu misal-
serologik dengan bahan dari serum darah.
nya DTM atau agar dekstrosa Sabouraud,
Tes serologi untuk sifilis yang cepat adalah
hasilnya diharapkan dapat diketahui sekitar
tes flokulasi, yaitu venereal disease research
2 minggu.
labolatory (VDRL) atau rapid plasma regain
(RPR), dan treponema pallidum hemagluti-
nation assay (TPHA). Yang lebih akurat tentu PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIK
saja dengan pemeriksaan treponema yang
Biopsi dilakukan sesuai indikasi. Bila ada
lebih spesifik, misalnya microhemaggluti-
keraguan dalam menegakkan diagnosis penyakit
nation-treponema pal/idum (MHA-TP), atau
kulit, biopsi dan pemeriksaan histopatologik me-
fluorescent treponemal antibody-absorption
rupakan pemeriksaan penunjang pilihan. Biopsi
(FTA-AbS).
dapat dilakukan dengan menggunakan pisau
skalpel atau biopsi plong (punch)
5. lnfeksi parasit dan jamur
Skabies Memilih lesi
Skabies adalah infeksi kulit oleh Sarcoptes
scabiei. Bentuk lesi awal dapat berupa papul Penting diperhatikan dalam memilih lesi.
eritematosa dan vesikel miliar. Sarkoptes me- Pilih lesi yang baru muncul (lesi primer), bila
lakukan kegiatan di malam hari, menggali kulit kecil dapat diambil seluruh lesi (biopsi in-toto),
dan membentuk terowongan (kunikula), me- bila besar atau ada inflamasi di sekitar lesi biopsi
lakukan kopulasi, dan meletakkan telumya . dapat diambil dari tepi lesi dengan menyertakan
Pemeriksaan langsung dilakukan dengan lesi kulit yang sehat. Bila ada infeksi sekunder
jarum suntik untuk mencari kutu dewasa sebaiknya diobati dulu .
dengan cara mencongkel vesikel (biasanya
sulit bagi yang belum ahli); atau dengan Biopsi kulit
kerokan scalpel, kerokan diletakkan di atas Lesi kulit yang representatif diberi tanda ,
gelas objek, ditutup dengan kaca penutup, lakukan a dan antiseptik pada lesi dan sekitarnya.
kemudian dilihat dengan menggunakan Tutup dengan duk steril yang sesuai. Biopsi
mikroskop. Pada pemeriksaan dapat dilihat dengan pisau skalpel dapat dilakukan dengan
kutu dewasa, larva dan telumya. bentuk elips. Bila terdapat berbagai macam lesi ,
Jamur dapat dipilih beberapa lesi yang berbeda. Bila
Jamur kulit disebabkan antara lain oleh melakukan biopsi plong, kulit diregangkan dulu
golongan dermatofit atau non-dermatofit tegak lurus terhadap garis kulit, agar hasilnya
atau kandida, bahan pemeriksaan dapat menjadi elips dan memudahkan regangan kulit
diambil dari kerokan kulit, kuku , dan usapan pada waktu menutup Iuka . Kedalaman lesi
pada mukosa. Jamur kandida dapat sampai mencapai subkutis, tampak jaringan lemak
menyerang vagina dan mengeluarkan kekuningan pada bagian bawah lesi.
duh tubuh , duh tubuh merupakan bahan
63
Penyimpanan dan pengirimanjaringan biopsi General Medicine. 7"' ed. New York: McGraw-Hill
Companies; 2008.h. 23-40.
Jaringan yang sudah bersih dimasukkan ke dalam
3. Grossman MC, Silvers DN. The Tzanck: can
larutan fiksasi formalin 10% atau larutan buffer
dermatologists accurately interpret it? J Am
formalin, volume cairan sekitar 20x jaringan agar
Dermatol. 1992;27:403-5.
jaringan terendam dengan baik. Jaringan dikirim
4. Scope A, Helpem AC. Diagnostic procedure and
guna pemeriksaan histopatologik. Bergan-tung
devices. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
pada kebutuhan, pewarnaan dapat dengan hema-
Gilchrest BX, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick's in
toksilin eosin, orsein giemsa, PAS dan lain-lain.
General Medicine. 7"' ed. New York: Mc GrawHill-
Companies; 2008.p.40-3.
DAFTAR PUSTAKA 5. Seivasan H. Prevention of disabilities in patients with
leprosy. A practical Guide. Geneva: WHO; 1993.
1. Sjamsoe-Daili ES, Menaldi SL, lsmiarto SP,
6. Spate STY. Diagnostic Technique. Dalam: Fitzpatrick
Nilasari H. Kusta. Edisi ke-2 . Jakarta: Balai
JE, Morelli JG. Dermatology Secrets in color. 3«l ed.
Penerbit FKUI ; 2003. h. 22-5.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007.p. 27-34.
2. Grag A, Levin NA, Bernhard JD. Approach to
7. Sularsito SA. Histopatologi kulit. Dalam: Djuanda
dermatologic Diagnosis: Structure of skin lesions
A, Hamzah M, Aisah S. llmu Penyakit Kulit dan
and fundamental of clinical diagnosis. Dalam: Wolff
Kelamin, edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest B, Pwller AS,
2009.h. 23-33.
Leffell DJ (editors). Fitzpatrick's Dermatology in
64
PEMERIKSAAN PENUNJANG
INFEKSI KULIT DAN GENITALIA EKSTERNA
Oleh
Sri Linuwih Mena/di, Sandra Widaty, Hanny Nilasari
letakkan di kaca objek yang telah ditetesi 3. Bakterial vaginosis: didapatkan kokobasil
larutan NaCl 0,9%. dalam jumlah banyak yang menutupi seluruh
8. Masukkan kapas lidi steril, usap dinding vagina epitel, disebut sebagai clue cells.
dan letakkan pada kaca objek. 4. Kandidosis vulvovaginalis: tampak spora
9. Lepaskan spekulum dari vagina. dan blastospora berwarna biru keunguan
10. Masukkan sengkelit ukuran terkecil untuk (Gram positif) dengan tunas (budding) serta
mengambil sediaan dari uretra, letakkan pseudohifa.
spesimen pada kaca objek.
11. Fiksasi sediaan dengan api Bunsen dan wamai DAFTAR PUSTAKA
dengan pulasan Gram.
1. Pariser OM, Caserio RJ, Eaglstein WH. Techniques
for Diagnosing Skin and Hair Disease. New York:
CARA PEWARNAAN SEDIAAN
Thieme Inc; 1986. p 11-54.
1. Sediaan Basah 2. Rippon JW. Medical mycology. 2"" ed. Philadephia:
Sediaan yang telah ditetesi dengan NaCl WB Saunders Co; 1982. p 140-5.
0,09% dapat dilihat langsung dengan 3. Rohde B, Hartmann G. Introducing Mycology by
mikroskop pembesaran 1OOx dan 400x Examples. Hamburg; 1980.
2. Sediaan Gram 4. Josodiwondo S. Pemeriksaan bakteriologik dan
Setelah difiksasi dan diwamai, sediaan dapat serologik infeksi menular seksual. Dalam: Daili SF,
dilihat dengan mikroskop cahaya dengan Makes WIB, Zubier F, Judanarso J. lnfeksi menular
pembesaran 1Ox100 dengan minyak emersi. seksual. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2005.h.25-47.
HASIL PEMERIKSAAN 5. Thangaraj RH, Yawalkar SJ. Leprosy for Medical
1. Trikomoniasis: terlihat pergerakan flagel Practitioners and Paramedical Workers. Basie: Ciba
parasit T vagina/is pada sediaan. Gergy Ltd; 1986. p 16-22.
2. Gonore: tampak diplokokus Gram negatif 6. World Health Organization. A Guide to Eliminating
seperti biji kopi, intra dan ekstraseluler. Leprosy as a Public Health Problem. 1" ed. Geneva:
World Health Organization; 1995. p. 31-41 .
BAB II
PENYAKIT KULIT
.
71 '
PIODERMA
O/eh
Adhi Djuanda
a. Penisilin G prokain
FAKTOR PREDISPOSISI Dosis 1,2 juta per hari, i.m. Obat ini
tidak dipakai lagi karena tidak praktis ,
1. Higiene yang kurang diberikan i.m. dengan dosis tinggi, dan
2. Menurunnya daya tahan makin sering terjadi syok anafilaktaktik.
Misalnya: kekurangan gizi, anemia, penyakit b. Ampisilin
kronik, neoplasma ganas, diabetes melitus. Dosis 4 x 500 mg, diberikan sejam
3. Telah ada penyakit lain di kulit sebelum makan.
r Karena terjadi kerusakan di epidennis, maka
fungsi kulit sebagai pelindung akan terganggu
c. Amoksisilin
Dosis sama dengan ampisilin,
keuntungan lebih praktis karena dapat
72
diberikan setelah makan. Juga cepat Bermacam-macam obat topikal dapat diguna-
diabsorbsi dibandingkan dengan ampisilin kan untuk pengobatan pioderma. Obat topikal
sehingga konsentrasi dalam plasma antimikrobial hendaknya yang tidak dipakai
lebih tinggi. secara sistemik agar kelak tidak terjadi resistensi
d. Golongan obat penisilin resisten-penisilinase dan hipersensitivitas, contohnya ialah basitrasin,
Yang termasuk golongan ini, contoh- neomisin dan mupirosin. Neomisin juga berkhasiat
nya: oksasilin , kloksasilin, dikloksasilin, untuk kuman negatif-Gram. Neomisin, yang di
flukloksasilin . Dosis kloksasilin 3 x 250 negeri barat dikatakan sering menyebabkan
mg per hari sebelum makan. Golongan sensitisasi, menurut pengalaman penulis jarang
obat ini mempunyai kelebihan karena juga terjadi. Teramisin dan kloramfenikol tidak begitu
berkhasiat bagi Staphylococcus aureus efektif, banyak digunakan karena harganya murah.
yang telah membentuk penisilinase. Obat-obat tersebut berbentuk salap atau krim.
Sebagai obat topikal juga kompres terbuka,
2. Linkomisin dan klindamisin contohnya: larutan permanganas kalikus 1/5000,
Dosis linkomisin 3 x 500 mg sehari. larutan rivanol 1%o dan yodium povidon 7,5%
Klin-damisin diabsorbsi lebih baik karena yang dilarutkan 10 kali. Yang terakhir ini lebih
itu dosisnya lebih kecil , yakni 4 x 150 mg efektif, hanya pada sebagian kecil mengalami
sehari per oral. Pada infeksi berat dosisnya sensitisasi karena yodium . Rivanol mempunyai
4 x 300-450 mg sehari. Obat ini efektif untuk kekurangan karena mengotori kain .
pioderma di samping golongan obat penisilin
resisten-penisilinase. Efek samping yang PEMERIKSAAN PEMBANTU
disebut di kepustakaan berupa kolitis
Pada pemeriksaan laboratorik terdapat leuko-
pseudomembranosa, belum pernah penulis
sitosis. Pada kasus-kasus yang kronis dan sukar
temukan . Linkomisin tidak dianjurkan lagi dan
sembuh dilakukan kultur dan tes resistensi. Ada
diganti dengan klindamisin karena potensi
kemungkinan penyebabnya bukan stafilokokus
antibakterialnya lebih besar, efek samping
atau streptokokus melainkan kuman negatif-Gram.
lebih sedikit, pada pemberian per oral tidak
Hasil tes resistensi hanya bersifat menyokong,
terlalu dihambat oleh adanya makanan dalam
in vivo tidak selalu sesuai dengan in vitro.
lambung,
3. Eritromisin
BENTUK PIODERMA
Dosisnya 4 x 500 mg sehari per oral.
Efektivitasnya kurang dibandingkan dengan Berbagai bentuk pioderma akan diibicarakan
linkomisin/klindamisin dan obat golongan satu persatu.
penisilin resisten-penisilinase . Obat ini
cepat menyebabkan resistensi. Sering IMPETIGO
memberi rasa tak enak di lambung.
DEFINISI
4. Sefalosporin
Pada pioderma yang berat atau yang Impetigo ialah pioderma superfisialis (terbatas
pada epidermis)
tidak memberi respons dengan obat-
obat tersebut di atas, dapat digunakan
sefalosporin .
KLASIFIKASI
Ada empat generasi yang berkhasiat 1. Impetigo krustosa
untuk kuman positif-Gram ialah generasi
I, juga generasi IV. Contohnya sefadroksil SINONIM
dari generasi I dengan dosis untuk orang Impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris,
dewasa 2 x 500 mg atau 2 x 1000 mg sehari impetigo Tillbury Fox.
ETIOLOGI
II. Topikal
Streptococcus B hemolyticus.
73
ETIOLOGI
Streptococcus B hemolyticus.
75
ERISIPELAS FLEGMON
Flegmon ialah selulitis yang mengalami
DEFINISI
supurasi. Terapi sama dengan selulitis, bila perlu
Erisipelas ialah penyakit infeksi akut, biasanya dilakukan insisi.
disebabkan oleh streptococcus, gejala utamanya
ialah eritema berwarna merah cerah dan berbagai ULKUS PIOGENIK
tegas serta disertai gejala konstitusi.
Berbentuk ulkus yang gambaran klinisnya
tidak khas disertai pus di atasnya. Dibedakan
ETIOLOGI
dengan ulkus lain yang disebabkan oleh kuman
Streptococcus B hemolyticus. negatif-Gram, oleh kkarena itu perlu dilakukan
kultur.
GEJALA KLINIS
ABSES MULTIPEL KELENJAR KERINGAT
Terdapat gejala konstitusi: demam, malese.
Lapisan kulit yang diserang ialah epidermis dan DEFINISI
dermis. Penyakit ini didahului trauma, karena itu
Abses multipel kelenjar keringat ialah infeksi
biasanya tempat predileksinya di tungkai bawah.
yang biasanya disebabkan oleh Staphylococcus
Kelainan kulit yang utama ialah eritema yang ber-
aureus pada kelenjar keringat, berupa abses
warna merah cerah , berbatas tegas, dan pinggir-
multipel tak nyeri berbentuk kubah .
nya meninggi dengan tanda-tanda radang akut.
Oapat disertai edema, vesikel , dan bula. Terdapat
ETIOLOGI
leukositosis.
Jika tidak diobati akan menjalar ke sekitar- Staphylococcus aureus.
nya terutama ke proksimal. Kalau sering residif di
tempat yang sama dapat terjadi elefantiasis. GEJALA KLINIS
Didapati pada anak. Faktor predisposisi ialah
DIAGNOSIS BANDING
daya tahan yang menurun (misalnya ; malnutrisi,
Selulitis, pada penyakit ini terdapat infiltrat di morbili), juga banyak keringat, karena itu sering
subkutan. bersama-sama miliaria.
Gambaran klinisnya berupa nodus eritema-
PENGOBATAN tosa, multipel, tak nyeri, berbentuk kubah , dan
lama memecah. Lokasinya di tempat yang
lstirahat, tungkai bawah dan kaki yang di-
banyak keringat.
serang ditinggikan (elevasi), sedikit lebih tinggi
daripada letak jantung. Pengobatan sistemik
DIAGNOSIS BANDING
ialah antibiotik; topikal diberikan kompres terbuka
dengan larutan antiseptik. Jika terdapat edema Furunkulosis, pada penyakit ini terasa nyeri,
diberikan diuretika. bentuknya seperti kerucut dengan pustul di
tengah dan relatif lebih cepat memecah.
SELULITIS PENGOBATAN
Etiologi, gejala konstitusi , tempat predileksi , Antibiotik sistemik dan topikal, ingat faktor
kelainan pemeriksaan laboratorik, dan terapi predisposisi.
tidak berbeda dengan erisipelas.
Kelainan kulit berupa infiltrat yang difus di
subkutan dengan tanda-tanda radang akut.
76
luruh dalam waktu 24 jam. Dalam waktu 24-48 agak sulit dibedakan, oleh karena itu hendaknya
jam akan timbul bula-bula besar berdinding dilakukan pemeriksaan histopatologik secara
kendur. Jika kulit yang tampaknya normal ditekan frozen section agar hasilnya cepat diketahui,
dan digeser kulit tersebut akan terkelupas se- karena prinsip terapi kedua penyakit tersebut
hingga memberi tanda Nikolsky positif. Dalam berbeda. Perbedaannya terletak pada letak
2-3 hari terjadi pengeriputan spontan disertai celah, pada S.S.S.S. di stratum granulosum,
pengelupasan lembaran-lembaran kulit sehingga sedangkan pada N.E.T. di sub epidermal.
tampak daerah-daerah erosif. Akibat epidermo- Perbedaan lain , pada N.E.T. terdapat sel-sel
lisis tersebut, gambarannya mirip kombustio. nekrosis di sekitar celah dan banyak terdapat
Daerah-daerah tersebut akan mengering dalam sel radang .
beberapa hari dan terjadi deskuamasi. Deskua-
masi pada daerah yang tidak eritematosa yang PENGOBATAN
tidak mengelupas terjadi dalam waktu 10 hari.
Berbeda dengan pengobatan pada N.E.T.,
Meskipun bibir sering dikenai, tetapi mukosa
maka kortikosteroid tidak perlu diberikan. Peng-
jarang diserang. Penyembuhan penyakit akan
obatannya ialah antibiotik, jika dipilih derivat peni-
terjadi setelah 10-14 hari tan pa disertai sikatriks.
silin hendaknya yang juga efektif bagi Staphylo-
coccus aureus yang membentuk penisilinase,
KOMPLIKASI
misalnya kloksasilin dengan dosis 3 x 250 mg
Meskipun S.S.S.S. dapat sembuh spontan , untuk orang dewasa sehari per oral. Pada neonatus
dapat pula terjadi komplikasi , misalnya: selulitis, (penyakit Ritter) dosisnya 3 x 50 mg sehari per
pneumonia, dan septikemia. os. Oba! lain yang dapat diberikan ialah klinda-
misin dan sefalosporin generasi I. Topikal dapat
PEMERIKSAAN BAKTERIAL diberikan sofratul/e atau krim antibiotik.
Selain itu juga harus diperhatikan keseim-
Jika terdapat infeksi di tempat lain, misalnya
bangan cairan dan elektrolit.
di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan
bakteriologik. Juga sebaiknya diperiksa mengenai
PROGNOSIS
tipe kuman, karena S.S.S.S. disebabkan oleh
Staphylococcys aureus tipe tertentu . Pada kulit, Kematian dapat terjadi, terutama pada bayi
seperti telah disebutkan, tidak didapati kuman berusia di bawah setahun, yang berkisar antara
penyebab karena kerusakan kulit akibat toksin . 1-10%. Penyebab utama kematian ialah tidak ada-
nya keseimbangan cairan/elektrolit dan sepsis.
HISTOPATOLOGI
DAFTAR PUSTAKA
Pada S.S.S.S. terdapat gambaran yang
khas, yakni terlihat lepuh intraepidermal, celah 1. Elston OM, Berger TG, James WD. Bacterial
terdapat di stratum granulosum. Meskipun ruang Infection. In: Andrew's diseases of the skin. Clinical
lepuh sering mengandung sel-sel akanto- Dermatology. 10111 ed. Philadelphia: WB Saunders
litik, epidermis sisanya tampaknya utuh tanpa Company; 2006. p 251-96.
disertai nekrosis sel. 2. Braun FO, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK.
Dermatology. 3"' ed. New York: Springer Verlag;
DIAGNOSIS BANDING 1991 . p. 154-85
3. Swartz MN, Weinberg AN. Infections due to gram
Penyakit ini sangat mirip N.E.T. Perbedaan-
positive bacteria. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ,
nya, S.S.S.S. umumnya menyerang anak di bawah
Wolff K, Freedberg IM , Austen KF. Dermatology in
usia 5 tahun , mulainya kelainan kulit di wajah, leher,
General Medicine. 8111 ed. New York: McGraw-Hill
aksila dan lipat paha; mukosa umumnya tidak
Book Company; 2012. p. 2121-263.
dikenai, alat-alat dalam tidak diserang, dan angka
kematiannya lebih rendah . Kedua penyakit tersebut
78
TUBERKULOSIS KUTIS
O/eh
Adhi Djuanda
a ~ -------- '
- '?;
/ /
b g
I
/,/
c ----__.f-
'-
'
"
L-~--------- k
Gambar 10.1. Susunan kelenjar getah bening di leher
Tepat di bawah dagu terdapat kgb. submen- Kgb. yang menampung getah bening dari
talis, di bawah mandibula ialah kgb. subman- daerah ekstremitas bawah ialah kgb. inguinalis
dibularis. Di sekitar muskulus stemokleodomastoi- lateralis dan kgb. femoralis. Selain itu kgb.
deus terdapat kgb. servikalis superfisialis dan inguinalis lateralis juga menampung getah bening
profunda. Aliran getah bening dari daerah hidung, dari kulit di perut di bawah umbilikus dan dari
farings, dan tonsil ditampung oleh kgb. subman- daerah bokong.
dibularis kemudian ke servikalis profunda, karena Kgb. di aksila merupakan kelenjar regional
itu bagi skrofulodenna di leher kuman dapat masuk untuk ekstremitas atas serta dada dan punggung.
dari tonsil. Demikian pula aliran getah bening paru Pada skrofuloderma di lipat paha yang diserang
akan menuju ke kgb. tersebut. ialah kgb. inguinalis lateralis dan femoralis karena
Pada daerah lipat paha secara klinis terdapat port d'entree biasanya terletak di ekstremitas
3 golongan kgb. Jika antara spina iliaka anterior bawah. Kgb. inguinalis medialis merupakan ke-
superior dan simfisis dibagi menjadi dua bagian lenjar regional bagi genitalia eksterna karena itu
I
yang sama, maka di bagian lateral terletak kgb. pada skrofuloderma biasanya tidak membesar.
inguinalis lateralis, sedangkan di bagian medial Pada stadium lanjut dapat membesar akibat
terdapat kgb. inguinalis medialis. Yang ketiga adalah penjalaran dari kgb. inguinalis lateralis.
kgb. femoralis yang terletak di trigonum femoralis.
81
sikatriks tersebut terdapat jembatan kulit (skin kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada
bridge) , bentuknya seperti tali , yang kedua tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering
ujungnya melekat pada sikatriks tersebut, hingga mendapat trauma, yang tersering di lutut.
sonde dapat dimasukkan . Gambaran klinisnya khas sekali, biasanya
Gambaran klinis skrofuloderma bervariasi berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara
bergantung pada lamanya penyakit. Jika pe- serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke
nyakitnya telah menahun, maka gambaran satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang
klinisnya lengkap, artinya terdapat semua lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular di
kelainan yang telah disebutkan. Bila penyakitnya atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang
belum menahun, maka sikatriks dan jembatan cekung terdapat sikatriks. Selain menjalar secara
kulit belum terbentuk. serpiginosa, juga dapat menjalar ke perifer
Sebagai kesimpulan, maka pada skrofulo- sehingga terbentuk sikatriks di tengah.
derma yang menahun akan didapati kelainan
sebagai berikut: pembesaran banyak kgb . dengan Tuberkulosis kutis gumosa
konsistensi kenyal dan lunak tanpa tanda-tanda Tuberkulosis kutis tersebut terjadi akibat
radang akut lain, selain tumor; periadenitis; abses penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru.
dan fistel multipel; ulkus-ulkus dengan sifat yang Kelainan kulit berupa guma, yakni infiltrat subkutan,
khas; sikatriks-sikatriks yang memanjang dan sirkumskrip dan kronis, kemudian melunak dan
tidak teratur; dan jembatan kulit. bersifat destruktif. Dibedakan dengan penyakit lain
Pada skrofuloderma di leher biasanya yang berguma ialah sifilis, frambusia, dan mikosis
gambaran klinisnya khas , sehingga tidak perlu dalam, karena itu harus dilakukan pemeriksaan
diadakan diagnosis banding . Pada stadium limfa- histopatologik.
denitis tuberkulosis sukar dibuat diagnosis secara
klinis, oleh karena itu biopsi kelenjar hendaknya Tuberkulosis kutis orifisialis
dilakukan untuk membedakannya dengan Sinonimnya ialah tuberkulosis kutis ulserosa.
penyakit lain yang menyerang kelenjar getah Sesuai dengan namanya, maka lokasinya di
bening , misalnya limfadenitis bakterial nontuber- sekitar orifisium. Pada tuberkulosis paru dapat
kulosis, limfosarkoma, dan limfoma malignum. terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitamya akibat
Jika di daerah ketiak, dibedakan dengan berkontak langsung dengan sputum. Pada tuber-
hidradenitis supurativa , yakni infeksi oleh piokokus kulosis saluran cema, ulkus dapat ditemukan di
pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat sekitar anus akibat berkontak langsung dengan
akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas, feses yang mengandung kuman tuberkulosis. Pada
terdapat gejala konstitusi dan leukositosis. tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat dijumpai di
Skrofuloderma di daerah lipat paha kadang- sekitar orifisium ureter ekstemum akibat berkontak
kadang mirip penyakit venerik ialah limfogra- dengan urin yang mengandung kuman tersebut.
nuloma venereum (LGV). Perbedaan yang Timbulnya tuberkulosis bentuk ini disebabkan oleh
penting ialah pada LGV terdapat sanggama kekebalan yang sangat kurang. Ulkus berdinding
tersangka (coitus suspectus), disertai gejala bergaung dan sekitamya livid.
konstitusi (demam , malese, artralgia), dan
terdapat kelima tanda radang akut. Lokalisasinya Lupus vulgaris
juga berbeda: pada LGV yang diserang ialah kgb. Menurut beberapa kepustakaan , tempat pre-
inguinal medial, sedangkan pada skrofuloderma dileksi ialah di wajah . Menurut pengalaman penulis
kgb. inguinal lateral dan femoral. Pada stadium lokasinya lebih sering di badan dan ekstremitas. Di
lanjut pada LGV terdapat gejala bubo bertingkat India tempat yang tersering di bokong.
yang berarti pembesaran kgb. di inguinal medial Cara infeksi dapat secara endogen maupun
dan fosa iliaka. Pada LGV tes Frei positif, pada eksogen. Gambaran klinis yang umum ialah
skrofuloderma tes tuberkulin positif. Kini LGV kelompok nodus eritematosa yang berubah wama
telah langka. menjadi kuning pada penekanan (apple jelly
colour). Tetapi, tanda tersebut tidak selalu terdapat.
Tuberkulosis kutis verukosa Bila nodus-nodus tersebut berkonfluensi terbentuk
Berbeda dengan skrofuloderma, infeksi plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada
pada tuberkulosis kutis verukosa terjadi secara waktu terjadi involusi terbentuk sikatriks. Bila
eksogen, jadi kuman langsung masuk ke dalam
83
mengenal muka, tulang rawan hidung dapat leprosum, reaksi id karena Streptococcus B
mengalami kerusakan . Penyembuhan spontan hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan
terjadi perlahan-lahan di suatu tempat, tetapi demam reumatik.
terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat
ke perifer atau serpiginosa. Penyakit ini sering Eritema induratum (El) Bazin
didiagnosis salah sebagai tuberkulosis kutis Kelainan kulit juga berupa eritema dan
verukosa . nodus-nodus indolen seperti EN, tetapi tempat
predileksinya pada ekstremitas daerah fleksor.
Lupus miliaris disemiantus fasiei Perbedaan lain, pada El terjadi supurasi sehingga
Mengenai daerah wajah dan timbul secara membentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak
bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga ter-
biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, erite- jadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan
matosa, kemudian meninggalkan sikatriks. penyakit kronik-residif.
Pad a diaskopi memberi gambaran apple jelly
colour seperti pada lupus vulgaris. Menurut pen-
TUBERKULOSIS KUTIS OLEH
dapat sekarang bentuk ini tidak ada hubungan-
MIKOBAKTERIA ATIPIKAL
nya dengan tuberkulosis dan penyebabnya tidak
diketahui. Kelainan kulit oleh mikobakteria tersebut
memberi gambaran yang tidak khas, seperti
Tuberkulosis papulonekrotika ternyata pada uraian berikut ini.
Selain berbentuk papulonekrotika, juga
Golongan I
dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi
pada wajah , anggota badan bagian ekstensor, M. marinum menimbulkan kelainan nodus
dan batang tubuh . Mula-mula terdapat papul verukosa, dapat linear hingga menyerupai sporo-
eritematosa yang timbul secara bergelombang, trikosis. Sumber infeksi utama ialah kolam renang,
membesar perlahan-lahan dan kemudian karena itu disebut swimming pool granuloma.
menjadi pustul. Lalu memecah menjadi krusta Tempat predileksinya ialah tempat yang banyak
dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu mendapat trauma, yakni di siku dan lutut. Terjadi-
8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan nya infeksi ini telah dilaporkan di Swedia, lnggris,
sikatriks. Kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama Hawai, dan Amerika Serikat.
penyakit dapat bertahun-tahun. M. kansasii dapat menimbulkan kelainan
kulit sebagai nodus verukosa menyerupai sporo-
Liken skrofulosorum trikosis atau krusta dengan ulkus yang dangkal
Terutama terdapat pada anak-anak. Ke- di bawahnya. lnfeksi oleh kuman ini banyak
lainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, dilaporkan di Amerika Serikat.
warna dapat serupa dengan kulit atau keme-
Golongan II
rahan (eritematosa). Mula-mula tersusun ter-
sendiri , kemudian berkelompok tersusun sirsi- lnfeksi oleh M. scrofulaceum berupa limfa-
nar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat sku- denitis dan skrofuloderma. Gambaran klinisnya
ama halus. sama dengan yang disebabkan oleh M. Tuber-
Tempat predileksi pada dada, perut, punggung, culosis.
dan daerah sakrum. Perjalanan penyakitnya dapat
berbulan-bulan dan residif, jika sembuh tidak Golongan Ill
meninggalkan sikatriks. M. avium-intracel/ulare biasanya menyebab-
kan tuberkulosis paru, osteomielitis, dan limfa-
Eritema nodosum (EN) denitis, jarang menyebabkan infeksi pada kulit.
Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen lnfeksi oleh kuman ini terutama terdapat di Amerika
terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Di Serikat. Kelainan pada kulit jarang, berupa plak
atasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang kekuningan, bersisik, sebuah atau multipel. Kadang
juga dapat memberi gambaran klinis sebagai menyerupai lupus vulgaris. Dapat pula berbentuk
EN yang sering: lepra sebagai eritema nodosum nodus-nodus subkutan dengan kecenderungan
84
membentuk ulkus dan berkembang secara untuk kultur dan binatang percobaan). Selain itu
progresif lambat dan menahun. pada pembiakan hanya 21 ,7% yang positif.
M. ulcerans menyebabkan kelainan kulit per- Pemeriksaan histopatologik lebih penting dari-
tama-tama sebagai nodus indolen atau abses pada pemeriksaan bakteriologik untuk menegak-
yang kemudian menjadi ulkus. Ulkus tersebut kan diagnosis karena hasilnya cepat, yakni
juga indolen , dindingnya bergaung , meluas dalam satu minggu.
disertai jaringan nekrotik, dan gambaran klinisnya Tes tuberkulin mempunyai arti pada usia 5
m1np ulkus tropikum. Meskipun ulkusnya luas, tahun ke bawah danjika positifhanya berarti pemah
tidak disertai gejala umum dan pembesaran atau sedang menderita penyakit tuberkulosis.
kgb. Penyakit ini pertama-tama dilaporkan di Selain dengan Purified Protein Derivatives (tuber-
Australia, kemudian dilaporkan pula di Meksiko, kulin human), juga dapat dites dengan tuberkulin
Kongo, Uganda, dan Malaysia. Cara infeksi belum berasal dari mikobakteria atipikal. Hasil reaksi
diketahui, mungkin karena gigitan serangga. tuberkulin dipengaruhi oleh etiologi. Jika penye-
babnya M. tuberculosis, maka reaksi tuberkulin
Golongan IV human kuat, sedangkan bila penyebabnya miko-
M. fortuitum pemah diisolasikan dari abses bakteria atipikal , maka reaksi tersebut lemah .
karena suntikan . Sejak itu dilaporkan di Amerika Jadi antigen yang homolog akan memberikan
Serikat sebagai abses subkutan sesudah trauma reaksi yang lebih kuat daripada antigen yang
termasuk suntikan. Pemah pula diisolasikan dari heterolog. Meskipun demikian karena dapat terjadi
ulkus kronik. reaksi silang, maka nilai tes tersebut kurang untuk
M. chelonei dilaporkan diisolasikan dari abses menentukan etiologi .
subkutan seorang pasien dengan osteoartritis Reaksi berantai polimerase (polymerase chain
kronik. Selain itu dapat sebagai penyebab abses reaction) dapat dipakai untuk menentukan etiologi.
subkutan akibat trauma, termasuk suntikan, dapat Spesimen dapat berupa jaringan biopsi, keuntung-
pula berupa nodus verukosa . annya hasil cepat diperoleh dan spesimen yang
M. abscessus gambaran klinisnya mirip yang diambil hanya sedikit. Kerug iannya tidak dapat
disebabkan oleh M. chelonei. mendeteksi kuman hidup , jad i kultur masih tetap
Di Poliklinik Kulit RSCM yang saya teliti pada merupakan baku emas.
tahun 1969, selama 2 tahun terdapat 236 kasus
tuberkulosis kutis. Hanya 5 kasus yang disebabkan TATA LAKSANA
oleh mikobakteria atipikal ialah kromogen pada 4
Non medikamentosa
kasus dan rapid growers pada 1 kasus. Mengenai
bentuk tuberkulosis kutis ialah 3 skrofuloderma
Keadaan umum diperbaiki, misalnya keadaan
dan 2 tuberkulosis kutis verukosa. Rapid growers
gizi dan anemia .
didapati pada sebuah kasus dengan skrofu-
loderma. Tentang terapi 3 kasus yang dapat
Medikamentosa
ditindaklanjuti, semuanya memberi penyembuhan
dengan obat antituberkulosis yakni INH + PAS dan Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama
INH + dihidrostreptomisin. dengan tuberkulosis paru . Untuk mencapai
hasil yang baik, hendaknya diperhatikan syarat
PEMERIKSAAN PENUNJANG berikut ini.
1. Pengobatan harus dilakukan secara teratur
Pada tuberkulosis kutis LED meninggi, tetapi
tanpa terputus agar tidak cepat terjadi
peninggian LED ini lebih penting untuk pengamat-
resistensi.
an hasil pengobatan daripada untuk membantu
diagnosis. Peninggian LED berarti terjadi kerusak- 2. Pengobatan harus dalam kombinasi, maksud-
an jaringan. nya sama dengan butir satu. Dalam kombinasi
Pemeriksaan bakteriologik terutama penting tersebut INH disertakan, karena obat tersebut
untuk menentukan etiologinya . Sebagai pembantu bersifat bakterisidal, harganya murah dan efek
diagnosis mempunyai arti yang kurang , karena sampingnya langka. Sedapat-dapatnya dipilih
hasilnya memerlukan waktu yang lama (8 minggu paling sedikit 2 obat yang bersifat bakterisidal.
Kriteria penyembuhan pada skrofuloderma
85
Tabel 10-1 . Obat antituberkulosis yang ada di indonesia: dosis, cara pemberian dan efek sampingnya
Sumber: Kemenkes RI. Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI ; 2011.
KU STA
Oleh
I Made Wisnu, Emmy S Sjamsoe-Daili,
Sri Linuwih Mena/di
Kusta terdapat di seluruh dunia, terutama µm x 0,5 µm , tahan asam dan alkohol serta
di Asia, Afrika, Amerika Latin , daerah tropis dan positif-Gram.
subtropis, serta masyarakat yang sosial ekonomi-
nya rendah . Makin rendah sosial ekonomi makin
PATOGENESIS
berat penyakitnya, sebaliknya faktor sosial eko-
nomi tinggi sangat membantu penyembuhan . Pada tahun 1960 Shepard berhasil meng-
Didapatkan variasi reaksi terhadap infeksi M. inokulasikan M. leprae pada kaki mencit, dan
/eprae yang mengakibatkan variasi gambaran berkembang biak di sekitartempat suntikan . Dari
klinis (spektrum dan lain-lain) di pelbagai suku berbagai macam spesimen, bentuk lesi maupun
bangsa. Hal ini diduga disebabkan oleh faktor negara asal penderita, ternyata tidak ada per-
genetik yang berbeda. bedaan spesies. Agar dapat tumbuh diperlukan
Pada tahun 1991 World Health Assembly jumlah minimum M. leprae yang disuntikan dan
membuat resolusi tentang eliminasi kusta sebagai kalau melampaui jumlah maksimum tidak berarti
problem kesehatan masyarakat pada tahun 2000 meningkatkan perkembangbiakan.
dengan menurunkan prevalensi kusta menjadi di lnokulasi pada mencit yang telah diambil
bawah 1 kasus per 10.000 penduduk. Di Indo- timusnya dengan diikuti iradiasi 900 r, sehingga
nesia hal ini dikenal sebagai Eliminasi Kusta kehilangan respons imun selularnya , akan meng-
tahun 2000 (EKT 2000). hasilkan granuloma penuh kuman terutama di
Jumlah kasus kusta di seluruh dunia selama bagian tubuh yang relatif dingin, yaitu hidung,
12 tahun terakhir ini telah menurun tajam di cuping telinga, kaki , dan ekor. Kuman tersebut
sebagian besar negara atau wilayah endemis. selanjutnya dapat diinokulasikan lagi, berarti
Kasus yang terdaftar pada permulaan tahun 2009 me-menuhi salah satu postulat Koch , meskipun
tercatat 213.036 penderita yang berasal dari 121 be-lum seluruhnya dapat dipenuhi.
negara, sedangkan jumlah kasus baru tahun 2008 Sebenamya M. leprae mempunyai patogenitas
tercatat 249.007. Di Indonesia jumlah kasus kusta dan daya invasi yang rendah, sebab penderita
yang tercatat permulaan tahun 2009 adalah 21.538 yang mengandung kuman lebih banyak belum
orang dengan kasus baru tahun 2008 sebesar tentu memberikan gejala yang lebih berat, bah-
17.441 orang. Distribusi tidak merata, yang tertinggi kan dapat sebaliknya. Ketidakseimbangan antara
antara lain di Pulau Jawa, Sulawesi, Maluku, dan derajat infeksi dengan derajat penyakit, tidak lain
Papua. Prevalensi pada tahun 2008 per 10.000 disebabkan oleh respons imun yang berbeda, yang
penduduk adalah 0.76. menggugah timbulnya reaksi granuloma setempat
Kusta merupakan penyakit yang menyeram- atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau
kan dan ditakuti, karena dapat terjadi ulserasi, progresif. Oleh karena itu penyakit kusta dapat
mutilasi, dan deformitas. Penderita kusta bukan disebut sebagai penyakit imunologik. Gejala
menderita karena penyakitnya saja , tetapi juga klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi
karena dikucilkan masyarakat sekitarnya . Hal ini selularnya daripada intensitasnya infeksinya.
akibat kerusakan saraf besar yang ire-versibel
di wajah dan ekstremitas, motorik dan sensorik, GEJALA KUNIS
serta dengan adanya kerusakan yang berulang-
ulang pada daerah anestetik disertai paralisis Diagnosis penyakit kusta didasarkan gam-
dan atrofi otot. baran klinis , bakterioskopis, histopatologis,
dan serologis. Di antara ketiganya, diagnosis
secara klinislah yang terpenting dan paling
ETIOLOGI sederhana. Hasil bakterioskopis memerlukan
Kuman penyebab adalah Mycobacterium waktu paling sedikit 15-30 menit, sedangkan
/eprae yang ditemukan oleh G.A. HANSEN pada histopatologik 10-14 hari . Kalau memungkinkan
tahun 1874 di Norwegia, yang sampai bekarang dapat dilakukan tes lepromin (Mitsuda) untuk
belum juga dapat dibiakkan dalam media artifisial . membantu penentuan tipe, yang hasilnya baru
M. leprae berbentuk kuman dengan ukuran 3-8 dapat diketahui setelah 3 minggu. Penentuan tipe
kusta perlu dilakukan agar dapat menetapkan
terapi yang sesuai.
89
Bila kuman M. leprae masuk kedalam tubuh jadi berarti tidak mungkin berubah tipe. Begitu
seseorang, dapat timbul gejala klinis sesuai dengan juga LL adalah tipe lepromatosa polar, yakni
kerentanan orang tersebut. Bentuk tipe klinis lepromatosa 100%, juga merupakan tipe yang
bergantung pada sistem imunitas selular (SIS) stabil yang tidak mungkin berubah lagi. Sedang-
penderita. Bila SIS baik akan tampak gam-baran kan tipe antara Ti dan Li disebut tipe borderline atau
klinis ke arah tuberkuloid, sebaliknya SIS rendah campuran, berarti campuran antara tuberkuloid dan
memberikan gambaran lepromatosa. Agar proses lepromatosa. BB adalah tipe campuran yang ter-
selanjutnya lebih jelas lihat bagan patogenesis ini diri atas 50% tuberkuloid dan 50% lepromatosa.
(gambar 11-1 ). BT dan Ti lebih banyak tuberkuloidnya, sedang
BLdan Li lebih banyak lepromatosanya. Tipe-tipe
campuran ini adalah tipe yang labil, berarti dapat
bebas beralih tipe, baik ke arah TI maupun ke
Non-infeksi arah LL. Zona spektrum kusta menurut berbagai
klasifikasi dapat dilihat pada tabel 11-1.
Tabel 11-2. Gambaran klinis, bakteriologik, dan imunologik kusta multibasilar (MB)
BTA
- Lesi kulit Banyak (ada globus) Ban yak Agak banyak
- Sekret hidung Banyak (ada globus) Biasanya negatif Negatif
Tabel 11-3. Gambaran klinis, bakteriologik, dan imunologik kusta pausibasilar (PB)
Lesi
- Bentuk Makula saja; makula Makula dibatasi infiltrat; Hanya makula
dibatasi infiltrat infiltrat saja
- Jumlah Satu, dapat beberapa Beberapa atau satu Satu atau beberapa
dengan satelit
- Distribusi Asimetris Masih asimetris Variasi
- Permukaan Kering bersisik Kering bersisik Halus, agak berkilat
- Batas Jelas Jelas Dapat jelas atau dapat
tidak jelas
- Anestesia Jelas Jelas Tak ada sampai tidak
jelas
BTA
- Lesi kulit Hampir selalu negatif Negatif atau hanya 1+ Biasanya negatif
- Tes lepromin Positif kuat (3+) Positif lemah Dapat positif lemah atau
negatif
91
Bila pada tipe-tipe tersebut disertai STA positif, Orang awam pun dengan mudah dapat menduga
maka akan dimasukkan ke dalam kusta MB. ke arah penyakit kusta. Yang penting bagi kita
Sedangkan kusta MB adalah semua penderita sebagai dokter dan ahli kesehatan lainnya,
kusta tipe BB, BL dan LL atau apa pun klasifikasi bahkan barangkali para ahli kecantikan dapat
klinisnya dengan STA positif, harus diobati dengan menduga ke arah penyakit kusta, terutama bagi
rejimen MDT-MB. kelainan kulit yang masih berupa makula hipo-
Karena pemeriksaan kerokan jaringan kulit pigmentasi , hiperpigmentasi dan eritematosa.
tidak selalu tersedia di lapangan, pada tahun 1995 Kelainan kulit pada penyakit kusta tanpa
WHO lebih menyederhanakan klasifikasi klinis komplikasi dapat hanya berbentuk makula saja ,
kusta berdasarkan hitung lesi kulit dan saraf infitrat saja, atau keduanya . Buatlah diagnosis
yang terkena. Hal ini tercantum pada tabel 11-4. banding dengan banyak penyakit kulit lainnya
Antara diagnosis secara klinis dan secara yang hampir serupa , sebab penyakit kusta ini
histopatologik, ada kemungkinan terdapat mendapat julukan the greatest imitator dalam
persamaan maupun perbedaan tipe. Perlu ilmu Penyakit Kulit. Penyakit kulit yang harus
diingat bahwa diagnosis klinis seseorang harus diperhatikan sebagai diagnosis banding antara
didasarkan hasil pemeriksaan kelainan klinis lain dermatofitosis, tinea versikolor, pitiriasis
seluruh tubuh orang tersebut. Sebaiknya jangan rosea, pitiriasis alba, dermatitis seboroika,
hanya didasarkan pemeriksaan sebagian tubuh psoriasis, neurofibromatosis, granula anulare,
saja, sebab ada kemungkinan diagnosis kl inis di xantomatosis, skleroderma, leukemia kutis,
wajah berbeda dengan tubuh , lengan, tungkai , tuberkulosis kutis verukosa, dan birth mark.
dan sebagainya. Bahkan pada satu lesi (kelainan Kalau secara inspeksi mirip penyakit
kulit) pun dapat berbeda tipenya , umpamanya di lain, ada tidaknya anestesia sangat banyak
sisi kiri berbeda dengan sisi kanan. Begitu pula membantu penentuan diagnosis, meskipun
dasar diagnosis histopatologik, tergantung pada tidak selalu jelas. Hal ini dengan mudah dilakukan
beberapa tempat dan dari tempat mana biopsi- dengan menggunakan jarum terhadap rasa nyeri,
nya diambil. Sebagaimana lazimnya dalam ben- kapas terhadap rasa raba dan kalau masih belum
tuk diagnosis klinis , dimulai dengan inspeksi, jelas dengan kedua cara tersebut barulah pengujian
palpasi , lalu dilakukan pemeriksaan yang meng- terhadap rasa suhu, yaitu panas dan dingin dengan
gunakan alat sederhana, yaitu : jarum , kapas, menggunakan 2 tabung reaksi.
tabung reaksi masing-masing dengan air panas Untuk mengetahui adanya kerusakan fungsi
dan air dingin, pensil tinta, dan sebagainya. saraf otonom perhatikan ada tidaknya dehidrasi di
Kusta terkenal sebagai penyakit yang paling daerah lesi yang dapat jelas dan dapat pula tidak,
ditakuti karena deformitas atau cacat tubuh .
Bentuk campuran mempunyai sifat campuran pewarnaan terhadap basil tahan asam
antara kedua bentuk polar tersebut. Pada gambar (STA), antara lain dengan ZIEHL-NEELSEN.
11-2 dapat dilihat hubungan masing-masing antara Bakterioskopik negatif pada seorang pen-
spektrum kusta dengan pemeriksaan bakterios- derita, bukan berarti orang tersebut tidak
kopik, SIS, dan tes Mitsuda (Gambar 11-2). mengandung kuman M. leprae .
Pertama-tama harus ditentukan lesi
di kulit yang diharapkan paling padat oleh
'.............. Bakterioskopik ,,.,,, "',,,,,.. kuman , setelah terlebih dahulu menentukan
................ ,,.,,. ......
.... .... ...- ...- jumlah tempat yang akan diambil. Mengenai
.... .... ...-
Tes Mitsuda' . . . . ><.,,,,.
/
jumlah lesi juga ditentukan oleh tujuannya ,
...- .... yaitu untuk riset atau rutin . Untuk riset dapat
,......-...- '..._, SIS
...- .... .... diperiksa 10 tempat dan untuk rutin sebaik-
.... .... nya minimal 4-6 tempat, yaitu kedua cuping
.... ....
.... telinga bagian bawah dan 2-4 lesi lain yang
paling aktif, berarti yang paling eritema-
TT BT BB BL LL tosa dan paling infiltratif. Pemilihan kedua
cuping telinga tersebut tanpa menghiraukan
Gambar 11-2. Hubungan Antara ada tidaknya lesi di tempat tersebut, oleh
Bakterioskopik, Tes Mitsuda karena atas dasar pengalaman tempat
dan SIS tersebut diharapkan mengandung kuman
paling banyak. Perlu diingat bahwa setiap
Kusta histoid tempat pengambilan harus dicatat, guna
Kusta histoid merupakan variasi lesi pada pengambilan ditempat yang sama pada
tipe lepromatosa yang pertama dikemukakan pengamatan pengobatan untuk dibanding-
oleh WADE pada tahun 1963. Secara klinis kan hasilnya.
berbentuk nodus yang berbatas tegas, dapat Cara pengambilan bahan dengan meng-
juga berbentuk plak. Bakterioskopik positif tinggi. gunakan skalpel steril. Setelah lesi tersebut
Umumnya timbul sebagai kasus relaps sensitif didesinfeksi kemudian dijepit antara ibu
atau relaps resisten. jari dan jari telunjuk agar menjadi iskemik,
sehingga kerokan jaringan mengandung
Kusta tipe neural sedikit mungkin darah yang akan meng-
ganggu gambaran sediaan . lrisan yang
Kusta tipe neural murni mempunyai tanda
dibuat harus sampai di dermis, melampaui
sebagai berikut :
subepidermal clear zone agar mencapai
tidak ada dan tidak pernah ada lesi kulit
jaringan yang diharapkan banyak mengan-
ada satu atau lebih pembesaran saraf
dung sel Virchow (sel lepra) yang di dalam-
ada anestesia dan atau paralisis, serta
nya mengandung kuman M. leprae. Kerokan
atrofi otot pada daerah yang disarafinya
jaringan itu dioleskan di gelas alas, difiksasi
bakterioskopik negatif
di atas api, kemudian diwamai dengan
tes Mitsuda umumnya positif
pewamaan yang klasik, yaitu Ziehl Neelsen .
untuk menentukan tipe, biasanya tipe tuber-
Untuk pewarnaan ini dapat digunakan
kuloid, borderline atau nonspesifik, harus di-
modifikasi Ziehl Neelsen dan cara-cara lain
lakukan pemeriksaan histopatologik saraf.
dengan segala kelebihan dan kekurangan-
nya disesuaikan dengan keadaan setempat.
PENUNJANG DIAGNOSIS
Sediaan mukosa hidung diperoleh dengan
1. Pemeriksaan bakterioskopik (kerokan cara nose blows, terbaik dilakukan pagi hari
jaringan kulit) yang ditampung pada sehelai plastik. Per-
Pemeriksaan bakterioskopik digunakan hatikan sifat duh tubuh (discharge) tersebut,
untuk membantu menegakkan diagnosis dan apakah cair, serosa, bening , mukoid, muko-
pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat purulen , purulen, ada darah atau tidak.
dari kerokan jaringan kulit atau usapan dan Sediaan dapat dibuat langsung atau plastik
kerokan mukosa hidung yang diwamai dengan tersebut dilipat dan kirim ke laboratorium.
94
Dengan kapas lidi bahan dioleskan merata Kepadatan BTAtanpa membedakan solid
pada gelas alas. Fiksasi harus pada hari dan nonsolid pada sebuah sediaan dinyata-
yang sama , pewarnaan tidak perlu pada kan dengan lndeks Bakteri (IB) dengan nilai
hari yang sama. dari 0 sampai 6+ menurut RIDLEY. 0 bila tidak
Cara lain mengambil bahan kerokan ada BTA dalam 100 lapang pandang (LP)
mukosa hidung dengan alat semacam skal- 1+bila1-10 BTAdalam 100 LP
pel kecil tumpul atau bahan olesan dengan 2 + bila 1-10 BTAdalam 10 LP
kapas lidi. Sebaiknya diambil dari daerah 3 + bila 1-10 BTA rata-rata dalam 1 LP
septum nasi, selanjutnya dikerjakan seperti 4 + bila 11-100 BTA rata-rata dalam 1 LP
biasa . Sediaan dari mukosa hidung jarang 5+ bila 101-1000BTA rata-rata dalam 1 LP
dilakukan karena: 6 + bila > 1000 BTA rata-rata dalam 1 LP
- kemungkinan adanya M. atipik
- M. leprae tidak pernah positif kalau pada Pemeriksaan dengan menggunakan
kulit negatif mikroskop cahaya dengan minyak emersi
- bila diobati, hasil pemeriksaan mukosa pada pembesaran lensa obyektif 100x. IB
hidung negatif lebih dulu bila dibanding- seseorang adalah IB rata-rata semua lesi
kan dengan kerokan jaringan kulit yang dibuat sediaan.
- rasa nyeri saat pemeriksaan lndeks Morfologi (IM) adalah persentase
bentuk solid dibandingkan dengan jumlah
M. leprae tergolong BTA, akan tampak
solid dan nonsolid .
merah pada sediaan. Dibedakan bentuk
batang utuh (solid) , batang terputus (fragmen-
Rumus :
ted), dan butiran (granular) . Bentuk solid
adalah kuman hidup, sedang fragmented Jumlah solid
dan granular merupakan bentuk mati. x 100% = ... %
Secara teori penting untuk membedakan Jumlah solid + nonsolid
antara bentuk solid dan nonsolid , berarti
membedakan antara yang hidup dan yang Syarat perhitungan:
mati, sebab bentuk yang hidup itulah yang - jumlah minimal kuman tiap lesi 100 BTA
lebih berbahaya , karena dapat berkembang- - IB 1 + tidak perlu dibuat IM-nya, karena
biak dan dapat menularkan ke orang lain. untuk mendapat 100 BTA harus mencari
Dalam praktek sukar sekali menentukan dalam 1000 sampai 10.000 lapangan.
solid dan nonsolid, oleh karena dipengaruhi - Mulai dari IB 3 + harus dihitung IM-nya,
oleh banyak macam faktor. sebab dengan IB 3 + maksimum harus
Sejak pengambilan bahan kerokan ja- dicari dalam 100 lapangan.
ringan sampai selesai menjadi sediaan ,
perlengkapan laboratorium, siapa yang me- Contoh perhitungan IB dan IM
ngerjakan, yang melihat dan yang menginter-
prestasikan sediaan, akan menentukan Tempat IB Solid Non- IM
mutu hasil bakterioskopik. Meskipun sudah pengambilan solid
ada ketentuan/patokan solid dan nonsolid, Telinga kiri 4+ 9 91 9%
interpretasi yang melihat itulah yang dapat Telinga kanan 3+ 8 92 8%
menimbulkan perbedaan. Andaikata ada Ujung jari 1+ 0 5 0
satu sediaan dilihat oleh dua atau beberapa tangan kiri
orang, besar kemungkinan akan memberi- Ujung jari 2+ 22 Y2:i%
kan hasil yang berbeda antara satu dengan tangan kanan
yang lain. Hal ini menyebabkan suatu
Lesi I 3+ 7 93 7%
institut terkenal dan termasuk tertua di dunia
Lesi II 5+ 8 92 8%
tidak berani membedakan antara solid dan
18 33 395
nonsolid. Contoh lain antara dua tokoh dunia
lepra yaitu SHEPARD dan REES. Mereka IB penderita : 18 : 6=3+
IM penderita : 33 : (33+395) = ..... %
selalu berbeda interpretasi hasil pengamatan
sediaan yang sama antara solid dan nonsolid.
95
Ada pendapat, bahwa jika jumlah BTA histiosit ke tempat kuman disebabkan karena
kurang dari 100, dapat pula dihitung IM-nya proses imunologik dengan adanya faktor
tetapi tidak dinyatakan dalam %, tetap dalam kemotaktik. Kalau berlebihan dan tidak ada
pecahan yang tidak boleh diperkecil atau di- lagi yang harus difagosit, makrofag akan
perbesar. Sebagai contoh umpamanya solid berubah bentuk menjadi sel epiteloid yang
ada 4, nonsolid ada 44, maka IM 4:48. tidak dapat bergerak dan kemudian akan
Sebaiknya diadakan standarisasi pem- dapat berubah menjadi sel datia Langhans.
buatan sediaan dan pengamatan sediaan Adanya massa epiteloid yang berlebihan
antar laboratorium, nasional, maupun inter- dikelilingi oleh limfosit yang disebut tuberkel
nasional. Pada tindak lanjut sediaan bakterio- akan menjadi penyebab utama kerusakan
skopik sebaiknya dilakukan oleh laboratorium jaringan dan cacat. Pada penderita dengan
dan tenaga laboratorium yang sama pula, SIS rendah atau lumpuh, histiosit tidak dapat
agar obyektivitas dapat dipertahankan. Stan- menghancurkan M. leprae yang sudah
darisasi IB masih dapat dilaksanakan, tetapi ada didalamnya, bahkan dijadikan tempat
untuk IM sangat sulit, bahkan ada yang berkembang biak dan disebut sel Virchow
berpendapat tidak mungkin. atau sel lepra atau sel busa dan sebagai alat
pengangkutpenyebarluasan.
2. Pemeriksaan histopatologik Granuloma adalah akumulasi makrofag
Makrofag dalam jaringan yang berasal dan atau derivat-derivatnya. Gambaran histo-
dari monosit di dalam darah ada yang patologik tipe tuberkuloid adalah tuberkel dan
mempunyai nama khusus, antara lain sel kerusakan saraf yang lebih nyata, tidak ada
Kupffer dari hati, sel alveolar dari paru, sel kuman atau hanya sedikit dan non-solid. Pada
glia dari otak, dan yang dari kulit disebut tipe lepromatosa terdapat kelim sunyi sub-
histiosit. Salah satu tugas makrofag adalah epidermal (subepidermal clear zone), yaitu
melakukan fagositosis. Kalau ada kuman (M. suatu daerah langsung di bawah epidermis
/eprae) masuk, akibatnya akan bergantung yang jaringannya tidak patologik. Didapati sel
pada Sistem lmunitas Selular (SIS) orang Virchow dengan banyak kuman. Pada tipe
itu. Apabila SIS-nya tinggi, makrofag akan borderline, terdapat campuran unsur-unsur
mampu memfagosit M. leprae. Datangnya tersebut (Tabel 11-5).
Tip e
TT BT BB BL LL
TT Ti BT BB BL Li LL
Reaksi lepromin 3+ 2+ 1+
Stabilitas imunologik ++ + ± ± + ++
Reaksi borderline ± + ++ + ±
ENL + + +
Kuman dalam hidung + ++ ++
Kuman dalam granuloma 0 0-1+ 1-3+ 3-4+ 4-5+ 5-6+ 5-6+
Sel epiteloid + + + +
Sel datia Langhans +++ ++ + +
Globi + +
Sel busa (sel Virchow) + ++ +++
Limfosit +++ +++ ++ + + +!± ±
lnfiltrasi zona sub epidermal + + ±
Kerusakan saraf ++ +++ ++ + ± +
96
disertai gejala konstitusi dari ringan sampai berat atas dasar lesi, ada atau tidak adanya nodus.
yang dapat diterangkan secara imunologik pula. Kalau ada berarti reaksi nodular atau ENL, jika
Perlu ditegaskan bahwa pada ENL tidak tidak ada berarti reaksi non-nodular atau reaksi
terjadi perubahan tipe. Lain halnya dengan reaksi reversal atau reaksi borderline.
reversal yang hanya dapat terjadi pada tipe
borderline (Li, BL, BB, BT, Ti), sehingga dapat di-
PENGOBATAN KUSTA
sebut reaksi borderline. Yang memegang peranan
utama dalam hal ini adalah SIS, yaitu terjadi Obat antikusta yang paling banyak dipakai
peningkatan mendadak SIS. Meskipun faktor pen- pada saat ini adalah DDS {diaminodifenil sulfon)
cetusnya belum diketahui pasti, diperkirakan ada kemudian klofazimin, dan rifampisin. DDS mulai
hubungannya dengan reaksi hipersensitivitas tipe dipakai sejak 1948 dan di Indonesia digunakan
lambat. Reaksi peradangan terjadi pada tempat- pada tahun 1952. Klofazimin dipakai sejak 1962
tempat kuman M. leprae berada, yaitu pada saraf oleh BROWN dan HOGERZEIL, dan rifampisin
dan kulit, umumnya terjadi pada pengobatan 6 sejak tahun 1970. Pada tahun 1998 WHO me-
bulan pertama. Neuritis akut dapat menyebabkan nambahkan 3 obat antibiotik lain untuk peng-
kerusakan saraf secara mendadak, oleh karena itu obatan alternatif, yaitu ofloksasin, minosiklin dan
memerlukan pengobatan segera yang memadai. klaritromisin .
Seperti pemah diterangkan terdahulu bahwa yang Untuk mencegah resistensi, pengobatan
menentukan tipe penyakit adalah SIS. Tipe kusta tuberkulosis telah menggunakan multi drug
yang termasuk borderline ini dapat bergerak bebas treatment (MDT) sejak 1951, sedangkan untuk
ke arah TI dan LL dengan mengikuti naik turunnya kusta baru dimulai pada tahun 1971.
SIS, sebab setiap perubahan tipe selalu disertai Pada saat ini ada berbagai macam dan
perubahan SIS pula. Begitu pula reaksi reversal, cara MDT dan yang dilaksanakan di Indonesia
terjadi perpindahan tipe ke arah TI dengan disertai sesuai rekomendasi WHO, dengan obat alternatif
peningkatan SIS, hanya bedanya dengan cara sejalan dengan kebutuhan dan kemampuan.
mendadak dan cepat. Yang paling dirisaukan ialah resistensi terhadap
Penggunaan istilah downgrading untuk reaksi DDS, karena DDS adalah obat antikusta yang
kusta, akhir-akhir ini sudah hampir tidak terdengar paling banyak dipakai dan paling murah. Obat ini
lagi, tetapi pemakaiannya hanya untuk menunjuk- sesuai dengan para penderita yang ada di negara
kan pergeseran ke arah lepromatosa masih tetap berkembang dengan sosial ekonomi rendah.
berlaku, berarti bergerak secara lambat, tidak MDT digunakan sebagai usaha untuk:
secepat reaksi. mencegah dan mengobati resistensi
Gejala klinis reaksi reversal ialah umumnya memperpendek masa pengobatan
sebagian atau seluruh lesi yang telah ada bertambah mempercepat pemutusan mata rantai pe-
aktif dan atau timbul lesi baru dalam waktu yang nularan
relatif singkat. Artinya lesi hipopigmentasi menjadi
Untuk menyusun kombinasi obat perlu
eritema, lesi eritema menjadi makin eritematosa, lesi
diperhatikan antara lain:
makula menjadi infiltrat, lesi infiltrat makin infiltratif
efek terapeutik obat
dan lesi lama menjadi bertambah luas. Tidak perlu
efek samping obat
seluruh gejala harus ada, satu saja sudah cukup.
ketersediaan obat
Adanya gejala neu-ritis akut penting diperhatikan,
harga obat
karena sangat menentukan pemberian pengobatan
kemungkinan penerapannya
kortikosteroid, sebab tanpa gejala neuritis akut
pemberian kortikosteroid adalah fakultatif.
Kalau diperhatikan kembali reaksi ENL dan
DDS
reversal secara klinis, ENL dengan lesi eritema Tentang sejarah pemakaian DDS, pada 20
nodosum sedangkan reversal tanpa nodus, se- tahun pertama digunakan sebagai monoterapi.
hingga disebut reaksi lepra nodular, sedangkan Pada tahun 1960, Shepard berhasil melakukan
reaksi reversal adalah reaksi non-nodular. Hal ini inokulasi M. leprae ke dalam telapak kaki mencit.
penting membantu menegakkan diagnosis reaksi Pada tahun 1964, pembuktian pertama kali
98
keaktifan baru secara klinis dan bakterioskopis berhenti sama sekali. Perhatikan kontraindikasi
tetap negatif, maka dinyatakan RFC. pemakaian kortikosteroid . Dapat ditambahkan
Sejak tahun 1995 WHO tidak lagi meng- obat analgetik-antipiretik dan sedativa atau
anjurkan pelaksanaan RFC. Apabila RFT bila berat, penderita dapat menjalani rawat-
telah tercapai , tanpa memperhatikan hasil inap. Ada kemungkinan timbul ketergantungan
bakterioskopis, penderita tidak lagi diawasi terhadap kortikosteroid , ENL akan timbul kalau
sampai RFC, walaupun akhir-akhir ini banyak obat tersebut dihentikan atau diturunkan pada
yang menganjurkan diberlakukan kembali antara dosis tertentu , sehingga penderita ini harus
lain untuk mengawasi adanya reaksi dan relaps. mendapatkan kortikosteroid terus menerus.
Berdasarkan klasifikasi WHO (1997) untuk Obat yang dianggap sebagai obat pilihan
kepentingan pengobatan , penderita kusta dibagi pertama adalah talidomid , tetapi harus berhati-
menjadi 3 grup, yaitu pausibasilar dengan lesi hati karena mempunyai efek teratogenik. Jadi
tunggal , pausibasilar dengan lesi 2-5 buah, dan tidak boleh diberikan kepada orang hamil atau
penderita multibasilar dengan lesi lebih dari 5 buah. masa subur. Di Indonesia obat ini sudah tidak
Sebagai standar pengobatan, WHO Expert did a pat.
Committee pada tahun 1998 telah memperpendek Klofazimin kecuali sebagai obat antikusta
masa pengobatan untuk kasus MB menjadi 12 dapat juga dipakai sebagai anti-reaksi ENL,
dosis dalam 12-18 bulan , sedangkan pengobatan tetapi dengan dosis yang lebih tinggi . Juga
untuk kasus PB dengan lesi kulit 2-5 buah tetap bergantung pada berat ringannya reaksi , makin
6 dosis dalam 6-9 bulan. Bagi kasus PB dengan berat makin tinggi dosisnya, biasanya antara 200-
lesi tunggal pengobatan adalah Rifampisin 600 300 mg sehari. Khasiatnya lebih lambat daripada
mg ditambah dengan Ofloksasin 400 mg dan kortikosteroid . Juga dosisnya diturunkan secara
Minosiklin 100 mg (ROM) dosis tunggal. bertahap disesuaikan dengan perbaikan ENL.
Kalau susunan MDT tersebut tidak dapat Keuntungan lain klofazimin dapat dipakai
dilaksanakan karena berbagai alasan , WHO sebagai usaha untuk lepas dari ketergantungan
Expert Committee pada tahun 1998 mempunyai kortikosteroid. Salah satu efek samping yang tidak
rejimen untuk situasi khusus. dikendaki oleh banyak penderita ialah bahwa kulit
Penderita MB yang resisten dengan rifam- menjadi berwarna merah kecoklatan , apalagi
pisin biasanya akan resisten pula dengan DDS pada dosis tinggi. Tapi masih bersifat reversible,
sehingga hanya bisa mendapat klofazimin . meskipun menghilangnya lambat sejak obatnya
Dal am hal ini rejimen pengobatan menjadi klofazimin dihentikan.
50 mg, ofloksasin 400 mg dan minosiklin 100 mg Masih ada obat-obat lain, tetapi tidak begitu
setiap hari selama 6 bulan , diteruskan klofazimin lazim dipakai. Selama penanggulangan ENL ini,
50 mg ditambah ofloksasin 400 mg atau obat-obat antikusta yang sedang diberikan di-
minosiklin 100 mg setiap hari selama 18 bu Ian. teruskan tanpa dikurangi dosisnya.
Bagi penderita MB yang menolak klofazimin ,
dapat diberikan ofloksasin 400 mg/hari atau mino- Pengobatan reaksi reversal
siklin 100 mg/hari selama 12 bu Ian . Alternatif lain Perlu diperhatikan, apakah reaksi ini disertai
ialah diberikan rifampisin 600 mg ditambah dengan neuritis atau tidak. Sebab kalau tanpa neuritis akut
ofloksasin 400 mg dan minosiklin 100 mg dosis tidak perlu diberi pengobatan tambahan. Kalau
tunggal setiap bulan selama 24 bulan . ada neuritis akut, obat pilihan pertama adalah
kortikosteroid yang dosisnya juga disesuaikan
Pengobatan ENL dengan berat ringannya neuritis, makin berat makin
Obat yang paling sering dipakai ialah tablet tinggi dosisnya. Biasanya diberikan prednison 40
kortikosteroid , antara lain prednison. Dosisnya mg sehari, kemudian diturunkan perlahan-lahan.
bergantung pada berat ringannya reaksi, biasanya Pengobatan harus secepat-cepatnya dan dengan
prednison 15-30 mg sehari , kadang-kadang lebih. dosis yang adekuat untuk mengurangi terjadinya
Makin berat reaksinya makin tinggi dosisnya, tetapi kerusakan saraf secara mendadak. Jarang te~adi
sebaliknya bila reaksinya terlalu ringan tidak perlu ketergantungan terhadap kortikosteroid . Anggota
diberikan. Sesuai dengan perbaikan reaksi, gerak yang terkena neuritis akut harus diistirahat-
dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kan. Analgetik dan sedativa kalau diperlukan dapat
101
diberikan. Klofazimin untuk reaksi reversal kurang reversal , lesi kulit multipel dan dengan saraf yang
efektif, oleh karena itu tidak pernah dipakai, begitu membesar atau nyeri juga memiliki risiko tersebut.
juga talidomid tidak efektif terhadap reaksi reversal. Kerusakan saraf terutama berbentuk
Jadwal pengobatan reaksi kusta yang dianjur- nyeri saraf, hilangnya sensibilitas dan
kan Sub Direktorat Kusta-Direktorat Jenderal berkurangnya kekuatan otot. Penderitalah
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Ling- yang mula-mula menyadari adanya
kungan (PP & PL) Departemen Kesehatan perubahan sensibilitas atau kekuatan otot.
Indonesia dapat dilihat skema di bawah ini. Keluhan berbentuk nyeri saraf atau Iuka
yang tidak sakit, lepuh kulit atau hanya ber-
Skema pemberian prednison dan lampren bentuk daerah yang kehilangan sensibilitas-
nya saja . Juga ditemukan keluhan sukarnya
1. Pemberian prednison
melakukan aktivitas sehari-hari, misalnya
memasang kancing baju, memegang
Minggu pemberian Dosis harian yang pulpen atau mengambil benda kecil , atau
dianjurkan
kesukaran berjalan . Semua keluhan tersebut
Minggu 1-2 40 mg
harus diperiksa dengan teliti dengan
Minggu 3-4 30 mg anamnesis yang baik tentang bentuk dan
lamanya keluhan , sebab pengobatan dini
Minggu 5-6 20 mg
dapat mengobati, sekurangnya mencegah
Minggu 7-8 15 mg kerusakan menjadi berlanjut.
Cara terbaik untuk melakukan pencegahan
Minggu 9-10 10 mg
cacat atau prevention of disabilities (POD)
Minggu 11-12 5 mg adalah dengan melaksanakan diagnosis
dini kusta, pemberian pengobatan MDT
2. Pemberian lampren yang cepat dan tepat. Selanjutnya dengan
mengenali gejala dan tanda reaksi kusta
ENL yang berat dan berkepanjangan dan ter- yang disertai gangguan saraf serta memulai
dapat ketergantungan pada steroid (pemberian pengobatan dengan kortikosteroid sesegera
prednison tidak dapat diturunkan sampai 0), mungkin . Bila terdapat gangguan sensibilitas,
perlu ditambahkan lampren , untuk dewasa 300 penderita diberi petunjuk sederhana misalnya
mg/hari selama 2-3 bulan . Bila ada perbaikan memakai sepatu untuk melindungi kaki yang
turunkan menjadi 200 mg/hari selama 2-3 bulan. telah terkena, memakai sarung tangan
Bila ada perbaikan turunkan menjadi 100 mg/ bila bekerja dengan benda yang tajam
hari selama 2-3 bulan, dan selanjutnya kembali ke atau panas, dan memakai kacamata untuk
dosis lampren semula, 50 mg/hari, bila penderita melindungi matanya. Selain itu diajarkan
masih dalam pengobatan MDT, atau stop bila pula cara perawatan kulit sehari-hari. Hal
penderita sudah dinyatakan RFT. Pada saat ini dimulai dengan memeriksa ada tidaknya
yang sama, dosis prednison diturunkan secara memar, Iuka, atau ulkus. Setelah itu tangan
bertahap. dan kaki direndam , disikat dan dimi-nyaki
agar tidak kering dan pecah .
Pencegahan cacat WHO Expert Committee on Leprosy
Penderita kusta yang terlambat didiagnosis (1977) membuat klasifikasi cacat bagi
dan tidak mendapat MDT mempunyai risiko penderita kusta . Pada pertemuan yang
tinggi untuk te~adinya kerusakan saraf. Selain itu, ketujuh dibuat amandemen khusus untuk
penderita dengan reaksi kusta, terutama reaksi mata. Hal ini dapat dilihat pada tabel 11-6.
102
Tabel 11-6. Klasifikasi cacat katkan rasa percaya diri, selain itu dapat dilakukan
terapi psikologik (kejiwaan).
Cacal pada tangan dan kaki
lingkat 0 : tidak ada gangguan sensibilitas, tidak ada
DAFTAR PUSTAKA
kerusakan atau defonnitas yang terlihat.
lingkat 1 : ada gangguan sensibilitas, tanpa 1. Agusni I, Menaldi SL. Beberapa prosedur diagnosis
kerusakan atau deformitas yang terlihat. baru pada penyakit kusta. Dalam: Syamsoe Daili ES,
Tingkat 2 : terdapat kerusakan atau deformitas. Menaldi SL, lsmiarto SP, Nilasari H, editor. Kusta.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2003. h. 59-65.
Cacal pada mata 2. BrycesonA, PfaltzgraffRE. Leprosy. 31<1 ed . Edinburg:
Tingkat 0 : tidak ada kelainan/kerusakan pada Chruchill Livingstone; 1990.
mata (termasuk visus) 3. Hastings RC. Leprosy. Edinburg: Churchill Living-
Tingkat 1 : ada kelainan/kerusakan pada mata , stone; 1985.
tetapi tidak terlihat, visus sedikit 4. World Health Organization. A guide to eliminating
berkurang leprosy as a public health problem. 1•1 ed. Geneva:
Tingkat 2 : ada kelainan mata yang terlihat dan WHO; 1995.
atau visus sangat terganggu 5. World Health Organization. WHO model pre-
scribing infonnation. Drug used in leprosy. Geneva:
Catalan: Kerusakan atau deformitas pada tangan dan kaki ter- WHO; 1998.
masuk ulserasi, absorbsi, mutilasi, kontraktur; sedangkan pada
6. Kumar H, Kumar B. IAL Textbook of Leprosy. 1•1 ed.
mata termasuk anestesi kornea , iridosiklitis dan lagoftalmos.
New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd;
2010.
Rehabilitasi
7. Elston OM, Berger TG, James WO. Hansen;s
Usaha rehabilitasi medis yang dapat dilaku-
Disease. In: Andrew's diseases of the skin. Clinical
kan untuk cacat tubuh ialah antara lain dengan
Dennatology. 10., ed. Philadelphia: WB Saunders
jalan operasi dan fisioterapi. Meskipun hasilnya
Company; 2006. p. 343-52.
tidak sempuma kembali ke asal, tetapi fungsinya
8. Modlin RL, Rea TH, Lee DJ, Weinberg AN. Leprosy.
dan secara kosmetik dapat diperbaiki.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ., Wolff K, Freedberg IM,
Cara lain ialah secara kekaryaan, yaitu mem-
Austen KF. Dennatology in General Medicine. 8., ed.
beri lapangan pekerjaan yang sesuai cacat tubuh-
New York: McGraw-Hill Book Company; 2012. p.
nya, sehingga dapat berprestasi dan dapat mening-
2253-62.
103
DERMATOMIKOSIS
NONDERMATOFITOSIS
Oleh
Kusmarinah Bramono, Unandar Budimu/ja
rosea, morbus Hansen tipe tuberkuloid, dan tinea. bertahan sampai beberapa bulan setelah jamur
Perbedaan karakteristik klinis perlu dicermati, negatif, hal ini perlu dijelaskan pada pasien.
dan pemeriksaan penunjang yang sesuai
dapat membantu untuk menegakkan atau
menyingkirkan diagnosis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ashbee HR Update on the genus Malassezia. Med
TATA LAKSANA Mycol. 2007;45: 287-303
2. Bramono K, Menaldi SL, Widaty S, Hemani CH.
Mengidentifikasi faktor pred isposisi dan
Prevalensi penyakit kulit, faktor risiko dermatomikosis
menyingkirkan yang dapat dihindari merupakan
serta sebaran jenis dermatofitosis dan spesies
hal yang penting dalam tatalaksana PV selain
penyebab: survei di daerah rural dataran rendah
terapi. Terapi dapat menggunakan terapi topikal
Jawa Baral MDVI. 2008;35: 2-7.
atau sistemik, dengan beberapa pertimbangan ,
3. Dali A, Amin S, llyas FS. Tinjauan mengenai penyakit
antara lain luas lesi, biaya, kepatuhan pasien ,
jamur superficial di Indonesia. MDVI. 2001 ; 28
kontra indikasi, dan efek samping .
(supl.2):228S-31 S.
Sebagai obat topikal dapat digunakan antara
4. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R Pityriasis
lain selenium sulfide bentuk sampo 1,8% atau
versicolor. JEADV 2002;16:19-33.
bentuk losio 2,5% yang dioleskan tiap hari selama
5. Gupta KA, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson
1~-.30 menit dan kemudian di bi las. Aplikasi yang
TL. Skin diseases associated with Malassezia
d1b1arkan sepanjang malam dengan frekuensi
species. JAmAcadDermatol. 2004; 51 : 785-98.
2 kali seminggu juga dapat digunakan, dengan
6. Hay RJ dan Ashbee HR Mycology. In: Burns T,
perhatian akan kemungkinan reaksi iritasi. Peng-
Breathnach S, Griffiths , editor. Rooks's textbook
olesan dianjurkan di seluruh badan selain kepala
of dermatology. 8'" ed, vol 2. Oxford, Wiley-
dan genitalia. Ketokonazol 2% bentuk sampo
Blackwell; 2010.
juga dapat digunakan serupa dengan sampo
7. Janik MP, Heffernan MP. Yeast infection: candidiasis
selenium sulfid . Alternatif lain adalah solusio
and tinea (pityriasis) versicolor, and malassezia
natrium hiposulfit 20% , solusio propilen glikol
(pityrosporum) folliculitis. In: Wolff K, Goldsmith LA,
50% . Untuk lesi terbatas, berbagai krim derivat
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Levell D, editor.
azol misalnya mikonazol, klotrimazol, isokonazol ,
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 81h
ekonazol dapat digunakan; demikian pula
ed . New York: McGraw-Hill Co; 2012.p.2298-311 .
krim tolsiklat, tolnaftat, siklopiroksolamin , dan
8. Krisanty RIA, Bramono K, Wisnu IM. Identification
haloprogin. Obat topikal sebaiknya diteruskan 2
of Malassezia species from pityriasis versicolor
minggu setelah hasil pemeriksaan dengan lampu
in Indonesia and its relationship with clinical
Wood dan pemeriksaan mikologis langsung
characteristics. Mycoses. 2008;52:257-62.
kerokan kulit negatif.
Obat sistemik dipertimbangkan pada lesi luas,
kambuhan, dan gagal dengan terapi topikal, antara
lain dengan ketokonazol 200 mg/hari selama 5-1 O FOLIKULITIS MALASSEZIA
hari atau itrakonazol 200 mg/hari selama 5-7 hari.
Pengobatan rumatan (maintenance) dipertim- SINONIM
bangkan untuk menghindari kambuhan pada Folikulitis pitirosporum (berdasar sebutan
pasien yang sulit menghindari faktor predisposisi ; lama genus penyebab)
antara lain dengan sampo selenium sulfide secara
periodis atau dengan obat sistemik ketokonazol DEFINISI
400 mg sekali setiap bulan atau 200 mg sehari
selama 3 hari tiap bulan. Folikulitis Malassezia adalah penyakit kronis
pada folikel pilosebasea yang disebabkan oleh
jamur Malassezia spp., berupa papul dan pustul
PROGNOSIS folikular, yang biasanya gatal dan terutama ber-
Prognosis baik jika pengobatan dilakukan lokasi di batang tubuh, leher, dan lengan bagian
secara tekun dan konsisten , serta faktor predis- atas. Kelainan ini sering salah didiagnosis sebagai
posisi dapat dihindari. Lesi hipopigmentasi dapat akne vulgaris.
106
DIAGNOSIS
SINONIM
linea nigra palmaris, keratomikosis nigrikan Diagnosis dibuat berdasarkan gambaran
palmaris, pitiriasis nigra, kladosporiosis epide- klinis dan pemeriksaan kerokan kulit dan
mika, mikrosporosis nigra. biakan . Pada pemeriksaan sediaan langsung
dalam larutan KOH jamur telihat sebagai
DEFINISI hifa bercabang, bersekat ukuran sampai 5
Tinea nigra adalah infeksi jamur super- µ, berwarna coklat muda sampai hijau tua .
fisial yang asimptomatik pada stratum korneum , Biakan pada agar Sabouraud (suhu kamar)
biasanya pada telapak tangan , walaupun menghasilkan koloni yang tampak sebagai
telapak kaki dan permukaan kulit lain dapat koloni yang semula menyerupai ragi dan
terkena. Kelainan kulit berupa makula coklat koloni filamen berwarna hijau tua atau hitam.
sampai hitam.
DIAGNOSIS BANDING
EPIDEMIOLOGI
linea nigra dapat menyerupai nevus junc-
Penyakit terdapat sporadis, di daerah tional, dermatitis kontak, kulit yang terkena zat
tropis dan subtropis, terutama Amerika kimia , pigmentasi pada penyakit Addison, sifilis,
Selatan dan Tengah, Afrika dan Asia, termasuk pinta, dan melanoma.
109
DERMATOFITOSIS
O/eh
radang yang lebih nyata, lebih sering dilihat basah . Rambut kemudian tidak berkilat
pada anak-anak daripada orang dewasa lagi dan akhirnya terlepas. Bila tidak di-
karena umumnya mereka mendapat infeksi obati , penyakit ini meluas ke seluruh
baru pertama kali. kepala dan meninggalkan parut dan
botak. Berlainan dengan tinea korporis ,
2. Pada tinea korporis yang menahun, tanda
yang disebabkan oleh jamur lain, favus
radang akut biasanya tidak terlihat lagi.
tidak menyembuh pada usia akil balik.
Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian
Biasanya dapat tercium bau tikus (mousy
tubuh dan bersama-sama dengan kelainan
odor) pada para penderita favus . Kadang-
pada sela paha. Dalam hal ini disebut tinea
kadang penyakit ini dapat menyerupai
corporis et cruris atau sebaliknya tinea
dermatitis seboroika. Tinea favosa pada
cruris et corporis. Bentuk menahun yang
kulit dapat dilihat sebagai kelainan kulit
disebabkan oleh Trichophyton rubrum
papulovesikel dan papuloskuamosa ,
biasanya dilihat bersama-sama dengan
disertai kelainan kulit berbentuk cawan
tinea unguium.
yang khas, yang kemudian menjadi
3. Bentuk khas tinea korporis yang disebab- jaringan parut. Favus pada kuku tidak
kan oleh Trichophyton concentricum disebut dapat dibedakan dengan tinea unguium
tinea imbrikata. Penyakit ini terdapat di ber- pada umumnya, yang disebabkan oleh
bagai daerah tertentu di Indonesia, misalnya spesies dermatofita yang lain. liga
Kalimantan , Sulawesi, Papua, Kepulauan spesies dermatofita dapat menyebabkan
Aru dan Kei, dan Sulawesi Tengah. linea favus, yaitu Trichophyton schoenleini,
imbrikata mulai dengan bentuk papul ber- Trichophyton violaceum, dan Microsporum
wama coklat, yang perlahan-lahan menjadi gypseum. Berat ringan bentuk klinis yang
besar. Stratum komeum bagian tengah ini tampak, tidak bergantung pada spesies
terlepas dari dasamya dan melebar. Proses jamur penyebab, akan tetapi lebih banyak
ini setelah beberapa waktu mulai lagi dari dipengaruhi oleh ti ngkat kebersihan ,
bagian tenga, sehingga terbentuk lingkaran- umur, dan ketahanan penderita sendiri.
lingkaran skuama yang konsentris. Bila
e. Tinea kapitis (ringworm of the scalp)
dengan jari tangan kita meraba dari
bagian tengah ke arah luar, akan terasa linea kapitis adalah kelainan pada kulit
jelas skuama yang menghadap ke dalam. dan rambut kepala yang disebabkan oleh
Lingkaran-lingkaran skuama konsentris spesies dermatofita. Kelainan ini dapat ditandai
bila menjadi besar dapat bertemu dengan dengan lesi bersisik, kemerah-merahan , alo-
lingkaran-lingkaran di sebelahnya sehingga pesia, dan kadang-kadang terjadi gambaran
membentuk pinggir yang polisiklik. Pada klinis yang lebih berat, yang disebut kerion.
permulaan infeksi penderita dapat merasa Di klinik tinea kapitis dapat dilihat sebagai
sangat gatal, akan tetapi kelainan yang 3 bentuk yang jelas, yaitu :
menahun tidak menimbulkan keluhan pada 1. Gray patch ringworm merupakan tinea
penderita. Pada kasus menahun, lesi kulit kapitis yang biasanya disebabkan oleh
kadang-kadang dapat menyerupai iktiosis. genus Microsporum dan sering ditemukan
Kulit kepala penderita dapat terserang, pada anak-anak. Penyakit mulai dengan
akan tetapi rambut biasanya tidak. papul merah kecil di sekitar rambut.
Papul ini melebar dan membentuk
4. Bentuk lain tinea korporis yang disertai bercak, yang menjad i pucat dan bersisik.
kelainan pada rambut adalah tinea favosa Keluhan penderita adalah rasa gatal.
atau favus. Penyakit ini biasanya dimulai Warna rambut menjadi abu-abu dan
di kepala sebagai titik kecil di bawah kulit tidak berkilat lag i. Rambut mudah patah
yang berwama merah kuning dan ber- dan terlepas dari akarnya , sehingga
kembang menjadi krusta berbentuk cawan mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa
(skutula) dengan berbagai ukuran. Krusta nyeri. Semua rambut di daerah tersebut
tersebut biasanya ditembus oleh satu atau terserang oleh jamur, sehingga dapat
dua rambut dan bila krusta diangkat ter- terbentuk alopesia setempat. Tempat-
lihat dasar yang cekung merah dan mem- tempat ini terlihat sebagai grey patch.
113
Grey patch yang dilihat di dalam klinik tidak Pada pemeriksaan mikologik untuk men-
menunjukkan batas-batas daerah sakit dapatkan jamur diperlukan bahan klinis, yang
dengan pasti . Pada pemeriksaan dengan dapat berupa kerokan kulit, rambut, dan kuku .
lampu Wood dapat dilihat fluoresensi Bahan untuk pemeriksaan mikologik diambil dan
hijau kekuning-kuningan pada rambut dikumpulkan sebagai berikut: terlebih dahulu
yang sakit melampaui batas-batas grey tempat kelainan dibersihkan dengan spiritus
patch tersebut. Pada kasus-kasus tanpa 70%, kemudian untuk:
keluhan, pemeriksaan dengan lampu
1. Kulit tidak berambut (glabrous skin)
Wood ini banyak membantu diagnosis.
Dari bagian tepi kelainan sampai dengan
Tinea kapitis yang disebabkan oleh
bagian sedikit di luas kelainan sisik kulit dan
Microsporum audouini biasanya disertai
kulit dikerok dengan pisau tumpul steril;
tanda peradangan ringan, hanya sekali-
sekali dapat terbentuk kerion . 2. Kulit berambut
2. Kerion adalah reaksi peradangan Rambut dicabut pada bagian kulit
yang berat pada tinea kapitis, berupa yang mengalami kelainan. Kulit di daerah
pembengkakan yang menyerupai sarang tersebut dikerok untuk mengumpulkan sisik
lebah dengan sebukan sel radang yang kulit. Pemeriksaan dengan lampu Wood
padat di sekitarnya. Bila penyebabnya dilakukan sebelum pengumpulan bahan
Microsporum canis dan Microsporum untuk mengetahui lebih jelas daerah yang
gypseum , pembentukan kerion 1rn terkena infeksi dengan kemungkinan adanya
lebih sering dilihat, agak kurang bila fluoresensi pada kasus-kasus tinea kapitis
penyebabnya Trichophyton tonsurans, tertentu;
dan sedikit sekali bila penyebabnya 3. Kuku
adalah Trichophyton violaceum. Kelainan Bahan diambil dari bagian kuku yang
ini dapat menimbulkan jaringan parut sakit dan diambil sedalam-dalamnya sehingga
dan berakibat alopesia yang menetap. mengenai seluruh tebal kuku, bahan di
Jaringan parut yang menonjol kadang- bawah kuku diambil pula.
kadang dapat terbentuk. Pemeriksaan langsung sediaan basah dilaku-
3. Black dot ringworm, terutama disebabkan kan dengan mikroskop, mula-mula dengan pem-
oleh Trichophyton tonsurans dan Trichophy- besaran 10x10, kemudian dengan pembesaran
ton violaceum. Pada permulaan penyakit, 1Ox45. Pemeriksaan dengan pembesaran 1Ox100
gambaran klinisnya menyerupai kelainan biasanya tidak diperlukan .
yang disebabkan oleh genus Microsporum. Sediaan basah dibuat dengan meletakkan
Rambut yang terkena infeksi patah, tepat bahan di atas gelas alas, kemudian ditambah
pada muara folikel, dan yang tertinggal 1-2 tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH
adalah ujung rambut yang penuh spora. untuk sediaan rambut adalah 10% dan untuk
Ujung rambut yang hitam di dalam folikel kulit dan kuku 20%. Setelah sediaan dicampur
rambut ini memberi gambaran khas, yaitu dengan larutan KOH, ditunggu 15-20 menit hal
black dot. Ujung rambut yang patah, ini diperlukan untuk melarutkan jaringan. Untuk
kalau tumbuh kadang-kadang masuk ke mempercepat proses pelarutan dapat dilakukan
bawah permukaan kulit. pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada
saat mulai ke luar uap dari sediaan tersebut,
Tentang tinea kapitis favosa sudah diurai- pemanasan sudah cukup. Bila terjadi penguapan,
kan pada pembicaraan tentang tinea favosa . maka akan terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan
yang diinginkan tidak tercapai. Untuk melihat
elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat
PENUNJANG DIAGNOSIS
warna pada sediaan KOH , misalnya tinta Parker
Pemeriksaan mikologik untuk membantu superchroom blue black.
menegakkan diagnosis terdiri atas pemeriksaan Pada sediaan kulit dan kuku yang terlihat
langsung sediaan basah dan biakan. Pemeriksaan adalah hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh
lain, misalnya pemeriksaan histopatologik, per- sekat, dan bercabang, maupun spora berderet
cobaan binatang, dan imunologik tidak diperlukan. (artrospora) pad a kelainan kulit lama dan/atau sud ah
114
diobati. Pada sediaan rambut yang dilihat adalah Psoriasis yang menyerang kuku pun dapat
spora kecil (mikrospora) atau besar (makrospora). berakhir dengan kelainan yang sama. Lekukan-
Spora dapat tersusun di luar rambut (ektotriks) atau lekukan pada kuku (nail pits), yang terlihat pada
di dalam rambut (endotriks). Kadang-kadang dapat psoriasis tidak didapati pada tinea unguium. Lesi-
terlihat juga hifa pada sediaan rambut. lesi psoriasis pada bagian lain badan dapat me-
Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan nolong membedakannya dengan tinea unguium.
untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan Banyak penyakit kulit yang menyerang bagian
basah dan untuk menentukan spesies jamur. dorsal jari-jari tangan dan kaki dapat menyebab-
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan kan kelainan yang berakhir dengan distrofi kuku,
bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap misalnya: paronikia, dermatitis, akrodermatitis
paling baik pada waktu ini adalah medium agar perstans.
dekstrosa Sabouraud. Pada agar Sabouraud dapat Tidaklah begitu sukar untuk menentukan
ditambahkan antibiotik saja (kloramfenikol) atau diagnosis tinea korporis pada umumnya, namun
ditambah pula klorheksimid . Kedua zat tersebut ada beberapa penyakit kulit yang dapat mericuh-
diperlukan untuk menghindarkan kontaminasi kan diagnosis itu, misalnya dermatitis seboroika ,
bakterial maupun jamur kontaminan . psoriasis, dan pitiriasis rosea. Kelainan kulit pada
dermatitis seboroika selain dapat menyerupai tinea
DIAGNOSIS BANDING korporis, biasanya dapat terlihat pada tempat-
Tinea pedis et manum harus dibedakan tempat predileksi, misalnya di kulit kepala (scalp) ,
dengan dermatitis, yang biasanya batasnya tidak lipatan-lipatan kulit, misalnya belakang telinga,
jelas, bagian tepi tidak lebih aktif daripada bagian daerah nasolabial, dan sebagainya.
tengah. Adanya vesikel-vesikel steril pada jari- Psoriasis dapat dikenal dari kelainan kulit pada
jari kaki dan tangan (pomfoliks) dapat merupakan tempat predileksi, yaitu daerah ekstensor, misalnya
reaksi id, yaitu akibat setempat hasil reaksi lutut, siku, dan punggung . Kulit kepala berambut
hipersensitivitas terhadap antigen yang berada di juga sering terkena pada penyakit ini. Adanya
lokasi lain. Efek samping obat topikal juga dapat lekukan-lekukan pada kuku dapat pula menolong
memberi gambaran serupa yang menyerupai untuk menentukan diagnosis. Pitiriasis rosea, yang
eksim atau dermatitis, sehingga perlu dipikirkan distribusi kelainan kulitnya simetris dan terbatas
adanya dermatitis kontak. Pada hiperhidrosis pada tubuh dan bagian proksimal anggota badan,
terlihat kulit mengelupas atau maserasi. Kalau sukar dibedakan dengan tinea korporis tanpa
hanya terlihat vesikel-vesikel, biasanya terletak herald patch yang dapat membedakan penyakit ini
sangat dalam dan terbatas pada telapak kaki dan dengan tinea korporis. Pemeriksaan laboratorium
tangan. Kelainan tidak meluas sampai di sela- yang dapat memastikan diagnosisnya. Tinea
sela jari. korporis kadang-kadang sukar dibedakan dengan
Penyakit lain yang harus mendapat dermatitis seboroika pada sela paha. Lesi-lesi
perhatian adalah kandidosis (erosio interdigitalis di tempat-tempat predileksi sangat menolong
blastomisetika), membedakannya dengan tinea menentukan diagnosis.
pedis murni kadang-kadang agak sulit. lnfeksi Psoriasis pada sela paha dapat menyerupai
sekunder dengan spesies Candida atau bakteri tinea kruris. Lesi-lesi pada psoriasis biasanya lebih
lain juga sering menyertai tinea pedis, sehingga merah, skuama lebih banyak dan lamelar. Adanya
pemeriksaan laboratorium dan interpretasi yang lesi psoriasis pada tempat lain dapat membantu
bijaksana diperlukan untuk membedakan satu menentukan diagnosis. Kandidosis pada daerah
dengan yang lain. lipat paha mempunyai konfigurasi hen and chicken.
Sifilis II dapat berupa kelainan kulit di telapak Kelainan ini biasanya basah dan berkrusta. Pada
tangan dan kaki. Lesi yang merah dan basah wanita ada tidaknya fluor albus dapat membantu
dapat merupakan petunjuk. Dalam hal ini umum- pengarahan diagnosis. Pada penderita-penderita
nya akan terdapat tanda-tanda lain sifilis. Tinea diabetes melitus, kandidosis merupakan penyakit
unguium yang disebabkan macam-macam derma- yang sering dijumpai.
tofita memberikan gambaran akhir yang sama Eritrasma merupakan penyakit yang ter-
berupa kuku distrofik. sering berlokalisasi di sela paha. Efloresensi yang
115
sama, yaitu eritema dan skuama, pada seluruh keamanan, efikasi dan manfaat lebih karena
lesi merupakan tanda-tanda khas penyakit penggunaannya yang memerlukan waktu singkat,
ini. Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat namun semenjak tahun 2007, terbinafin juga
menolong dengan adanya fluoresensi merah direkomendasi untuk pengobatan tinea kapitis
(coral red) . pada anak berusia diatas 4 tahun , khususnya
Tinea barbe kadang-kadang sukar dibedakan yang disebabkan oleh T tonsurans.
dengan sikosis barbe, yang disebabkan oleh Dosis pengobatan griseofulvin berbeda-beda.
piokokus. Pemeriksaan sediaan langsung dapat Secara umum , griseofulvin dalam bentuk fine
membedakan kedua penyakit ini. particle dapat diberikan dengan dosis 0,5-1 g
Berbagai kelainan pada kulit kepala berambut untuk orang dewasa dan 0,25-0,5 g untuk anak-
harus dibedakan dengan tinea kapitis. Pada anak sehari atau 10-25 mg/kg berat badan .
umumnya pemeriksaan dengan lampu Wood pad a Diberikan 1-2 kali sehari , lama pengobatan
kasus-kasus tertentu dan pemeriksaan langsung bergantung pada lokasi penyakit, penyebab
bahan klinis dapat menentukan diagnosis. Pada penyakit, dan keadaan imunitas penderita.
alopesia areata rambut di bagian pinggir kelainan Setelah sembuh klinis pengobatan dilanjutkan
mula-mula mudah dicabut dari folikel , akan tetapi hingga 2 minggu . Untuk mempercepat waktu
pangkal yang patah tidak nampak. Pada kelainan penyembuhan, kadang-kadang diperlukan
ini juga tidak terdapat skuama. Bercak-bercak tindakan khusus atau pemberian obat topikal
seboroika pada kulit kepala yang berambut tambahan.
kadang-kadang membingungkan . Biasanya lesi Efek samping griseofulvin jarang dijumpai,
dermatitis seboroika pada kulit kepala lebih me- yang merupakan keluhan utama ialah sefalgia ,
rata . Dermatitis seboroika biasanya mempunyai dizziness dan insomnia. Efek samping yang
lesi-lesi kulit yang simetris distribusinya. Psoriasis lain dapat berupa gangguan traktus digestivus
pada kulit kepala berambut biasanya disertai ialah nausea, vomitus , dan diare. Obat tersebut
kelainan-kelainan di tempat lain yang memberi juga bersifat fotosensitif dan dapat mengganggu
pengarahan diagnosis yang baik. fungsi hepar.
Impetigo yang menyertai pedikulosis kapitis Obat per oral, yang juga efektif untuk derma-
menimbulkan kelainan yang kotor dan berkrusta , tofitosis yaitu ketokonazol yang bersifatfungistatik.
tanpa rambut yang putus. Kerion kadang-kadang Pada kasus-kasus resisten terhadap griseofulvin
sukar dibedakan dengan karbunkel , walaupun dapat diberikan obat tersebut sebanyak 200 mg/
tidak begitu nyeri. Trikotilomania merupakan hari selama 10 hari-2 minggu pad a pagi hari
kelainan berupa rambut putus tidak tepat pada setelah makan. Ketokonazol merupakan kontra-
kulit kepala, daerah kelainan tidak pernah botak indikasi untuk penderita kelainan hepar.
seluruhnya dan batas kelainan tidak tegas. Pada Sebagai pengganti ketokonazol yang mem-
orang dewasa, lupus eritematosus dan bentuk- punyai sifat hepatotoksik terutama bila diberikan
bentuk lain alopesia yang menimbulkan sikatriks lebih dari sepuluh hari, dapat diberikan suatu obat
(pseudopelade Brocq) memerlukan pemeriksaan triazol yaitu itrakonazol yang merupakan pemilihan
lebih lengkap untuk membedakannya dengan yang baik. Pemberian obat tersebut untuk
favus. Pemeriksaan dengan lampu Wood penyakit kulit dan selaput lendir oleh penyakitjamur
menunjukkan fluoresensi pada rambut yang biasanya cukup 2 x 100-200 mg sehari dalam
terserang oleh favus. kapsul selama 3 hari. Khusus untuk onikomikosis
dikenal sebagai dosis denyut selama 3 bulan.
PENGOBATAN Cara pemberiannya sebagai berikut, diberikan
3 tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap
Tersedia bermacam pengobatan topikal mau-
selama 1 minggu dengan dosis 2 x 200 mg
pun sistemik untuk berbagai tipe dermatofitosis.
sehari dalam kapsul.
Sejalan dengan penetrasi dermatofita ke dalam
Hasil pemberian itrakonazol dosis denyut untuk
folikel rambut, maka lnfeksi yang mengenai
onikomikosis hampir sama dengan pemberian
daerah berambut memerlukan pengobatan oral.
terbinafin 250 mg sehari selama 3 bulan. Ke-
Selama ini pengobatan standar untuk tinea kapitis
lebihan itrakonazol terhadap terbinafin adalah
di Amerika Serikat adalah griseofulvin, sedang-
efektif terhadap onikomikosis.
kan golongan triazol dan alilamin menunjukkan
116
Obat antijamur golongan azol dan golongan Pada penggunaan obat topikal , selain pe-
alilamin mengalami proses metabolisme oleh milihan obat yang begitu banyak ragamnya perlu
enzim sitokrom P450 sehingga dapat terjadi interaksi• juga diterapkan cara pengobatan yang efektif
dengan berbagai obat lain yang mengalam1 dengan menggunakan vehikulum yang sesuai.
metabolisme oleh kelompok enzim yang sama
misalnya rifampisin, simetidin. Sebagai contoh DAFTAR PUSTAKA
interaksi itrakonazol dengan berbagai obat lain
1. Gubbins PO. Triazole antifungal agents drug-drug
(lihat tabel).
interactions involving hepatic cytochrome P450.
Terbinafin yang bersifat fungisidal juga dapat
Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. UK: lnforma UK,
diberikan sebagai pengganti griseofulvin selama
Ltd. 2011 ;7(11):1411-29.
2-3 minggu, dosisnya 62,5 mg-250 mg sehari
2. Humphreys F. Terbinafine. Journal of Drug
bergantung pada berat badan.
Evaluation. Proquest Research Library; 2004: 2, 5;
Efek samping terbinafin ditemukan pada
133-55.
kira-kira 10% penderita, yang tersering gangguan
3. Kane J, Summerbel R, Singler L, Krajden S, Lands.
gastrointestinal di antaranya nausea, vomitus,
Laboratory Handbook of Dermatophytoses. A Clinical
nyeri lambung, diarea, konstipasi, umumnya
Guide and Laboratory Manual of Dermatophytes and
ringan. Efek samping yang lain dapat berupa
Other Filamentous Fungi from Skin, Hair and Nails.
gangguan pengecapan, presentasinya kecil. Rasa
Belmont, California. Star Publishing Company; 1997.
pengecapan hilang sebagian atau seluruhnya
p 131-93.
setelah beberapa minggu makan obat dan bersifat
4. Keiler SA, Ghanoum MA. Dermatophytosis. Dalam:
sementara. Sefalgia ringan dapat pula terjadi.
Ghanoum MA, Perfect JR, editor. Antifungal Therapy.
Gangguan fungsi hepar dilaporkan pada 3,3-
New York: lnforma Health Care; 2010. p 258-78.
7% kasus. lnteraksi obat dapat terjadi antara lain
5. Lee-Bellantoni MS, Konikov N. Oral antifungal
dengan enmetideine dan ritompisin.
agents. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI , Gilchrest
BA, Paller AS, Levell DJ, editor. Fitzpatrick's
Tabel 12.1. lnteraksi obat yang menurunkan
Dermatology in General Medicine. 8"' ed, vol 2. New
kadar obat triazol dalam darah
York: McGraw-Hill Co. 2012. p 2796-807.
CYP lnduser Fluke- ltrako- Voriko- Posako- 6. Rippon JW. Medical Mycology. The Pathogenic
nazol nazol nazol nazol Fungi and the Pathogenic Actinomycetes 3'" ed.
Rifamisin + + + + Philadelphia: WB Saunders Company; 1988.
Fenitoin + + + + 7. Unandar B. et al, Double blind, randomized , stratified
Fenobarbital x + x x controlled study of the treatment of tinea imbricata
Karbamazepin x + x x with oral terbinafine or itraconazole. Br. J. Dermatol.
Adaptasi dari 1994;130(suppl.43):29-31 .
(+) lnteraksi tercatat dalam Studi Klinis atau serial kasus 8. Verma S, Hefferman MP. Superficial fungal infection:
X: Tidak ada data publikasi. dermatophytosis, onychomycosis, tinea nigra,
piedra. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI , Gilchrest
BA, Paller AS , Levell DJ, editor. Fitspatrick's
Pada masa kini selain obat-obat topikal kon- Dermatology in General Medicine. 8"' ed, vol 2. New
vensional, misalnya asam salisilat 2-4%, asam York: McGraw-Hill Co. 2012. p 2277-97.
benzoat 6-12%, sulfur 4-6%, vioform 3%, asam 9. Weeks J, Moser SA, Elewski BE. Superficial
undesilenat 2-5%, dikenal banyak obat topikal cutaneous fungal infections. In: Dismukes WE,
baru. Obat-obat baru ini di antaranya tolnaftat 2%; Pappas PG, Sobel JD, editor. Clinical Mycology.
tolsiklat, haloprogin, derivat-derivat imidazol, siklo- Oxford: Oxford University Press.; 2003. p 367-89.
piroksolamin, dan naftifine masing-masing 1%.
117
KANDIDOSIS
Oleh
Sandra Widaty
PENDAHULUAN KLASIFIKASI
Jamur Candida spp, terutama C. albicans lnfeksi Candida dapat diklasifikasikan sebagai
pada manusia bersifat komensal dan berubah berikut :
menjadi patogen pada kondisi daya tahan tubuh
pejamu terhadap infeksi menurun ; lokal maupun I. Kandidosis oral
sistemik. lnfeksi kandida dapat bersifat superfisial,
lokal invasif maupun diseminata. a. Kandidosis oral (oral thrush}
b. Parfeche (keilitis angular atau kandidal
SINONIM keilosis)
II. Kandidosis kutis dan selaput lendir genital
Kandidiasis, moniliasis.
a.Lokalisata :
1. daerah intertriginosa
DEFINISI
2. daerah perianal dan skrotal
Kandidosis adalah penyakit jamur, yang di- b. Vulvovaginitis
sebabkan oleh Candida spp misalnya spesies c. Balanitis atau balanopostitis
C. albicans. lnfeksi dapat mengenai kulit, kuku , d. Diaper candidosis
membran mukosa, traktus gastrointestinal , juga e. Kandidosis kutis granulomatosa
dapat menyebabkan kelainan sistemik. Ill. Paronikia kandida dan Onikomikosis kandida
IV. Kandidosis kongenital
EPIDEMIOLOGI
V. Kandidosis mukokutan kronik
Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat
VI. Reaksi Id.
menyerang semua umur, baik laki-laki maupun
perempuan. Sumber agen penyebab utama
Selain itu, Rex dkk. (2000) menguraikan kandi-
adalah pasien1, namun transmisi dapat terjadi
demia atau kandidosis sistemik dalam 4 sindrom
melalui kontak langsung dan fomites.
sebagai berikut: kandidosis berhubungan dengan
kateter, kandidosis diseminasi akut, kandidosis
ETIOLOGI diseminasi kronik, dan kandidosis organ dalam.
Jamur kandida hidup sebagai saprofit, ter-
utama terdapat di traktus gastrointestinal, selain
PATOGENESIS
itu di vagina , uretra, kulit dan dibawah kuku .
Dapat juga ditemukan di atmosfir, air dan tanah . lnfeksi kandida dapat terjadi , apabila ada
Agen penyebab tersering untuk kelainan di faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen:
kulit, genital dan mukosa oral adalah C. albicans, 1. Perubahan fisiologik: usia, kehamilan, dan haid
sedangkan spesies non-albicans yang sering 2. Faktor mekanik: trauma (Iuka bakar, aberasi),
menimbulkan kelainan adalah C. dubliniensis, oklusi lokal, kelembaban , maserasi, kegemukan
C. glabrata, C. guillermondii, C. Kr usei, C. 3. Faktor nutrisi: avitaminosis, defisiensi zat besi,
/usitaniae, C. parapsi/osis, C. pseudotropica/is dan malnutrisi
C.tropicalis.
118
Ill. Paronikia kandida dan onikomikosis traktus gastrointestinal dengan barier mukosa
Sering diderita oleh orang-orang yang kompromis . Lesi berupa papul eritem dengan
pekerjaannya berhubungan dengan air, pustul hemoragis di bagian tengah di badan dan
bentuk ini tersering didapat. Lesi berupa ektremitas.
kemerahan, pembengkakan yang tidak
bemanah dan nyeri di area paronikia disertai PENUNJANG DIAGNOSIS
retraksi kutikula ke arah lipat kuku proksimal. 1. Pemeriksaan langsung
Kelainan kuku berupa onikolisis, terdapat Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa
lekukan transversal dan berwama kecoklatan. dengan larutan KOH 20% atau dengan pe-
Penyebab onikomikosis kandida umum- warnaan Gram, terlihat sel ragi , blastospora,
nya adalah C. albicans dengan kelainan di atau hifa semu .
kuku berupa distrofi total menyerupai oni-
komikosis yang disebabkan oleh jamur 2. Pemeriksaan biakan
golongan dermatofita. Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam
agar dekstrosa glukosa Sabouraud , dapat
IV. Kandidosis kongenital pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol)
Ditemukan kelainan pada kulit dan selaput untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Per-
lendir bayi baru lahir, lesi khas berupa vesikel benihan disimpan dalam suhu kamar atau
atau pustul dengan dasar eritematosa pada lemari suhu 3TC, koloni tumbuh setelah 2-5
wajah , dada yang meluas generalisata. hari, berupa koloni mukoid putih.
V. Kandidosis mukokutan kronik (KMK)
Penyakit ditandai oleh sindrom klinis
DIAGNOSIS BANDING
berupa infeksi kandida superfisial pada
kulit, kuku dan orofaring, bersifat kronis, dan Kandidosis kutis lokalisata dengan:
resisten terhadap pengobatan. Pada banyak a. Eritrasma: lesi di lipatan, lesi lebih merah,
kasus kelainan imunitas dapat spesifik pada batas tegas, kering tidak ada satelit, pemerik-
sistem imun selular atau bersifat global. saan dengan lampu Wood positif.
b. Dermatitis intertriginosa.
VI. Reaksi Id (kandidid)
c. Dermatofitosis (tinea) dll
Reaksi terjadi karena reaksi alergi ter-
hadap jamur atau antigen lain yang terbentuk Kandidosis kuku dengan tinea unguium
selama proses inflamasi, klinisnya berupa
vesikel eritematosa yang bergerombol, ter- Kandidosis vulvovaginitis antara lain dengan :
dapat pada lateral jari dan telapak tangan . Bila a. Trikomonas vaginalis .
infeksi diobati, kelainan akan menyembuh. b. Gonore akut
Selain penggolongan di atas, terdapat bentuk
yang tidak biasa, ditandai oleh erupsi difus, berawal PENGOBATAN
dari vesikel yang meluas dan konfluen di daerah
badan dan ekstremitas. Keluhan subyektif berupa Pengobatan infeksi kandida bergantung
pruritus terutama di daerah inguinal, anal, aksila, pada spesies penyebab, sensitifitas terhadap
sela jari tangan, dan kaki. obat antijamur, lokasi infeksi, penyakit yang
mendasari, dan status imun pasien .
Kandidosis sistemik 1. Upayakan untuk menghindari atau meng-
Aspek klinis kandidosis sistemik sangat ber- hilangkan faktor pencetus dan predisposisi.
variasi, dapat berupa demam tanpa manifestasi
2. Pengobatan topikal untuk:
kelainan organ hingga sekumpulan gejala dan
a. selaput lendir
tanda termasuk sepsis berat.
- larutan ungu gentian Y.- 1% untuk selaput
Kandidosis diseminata lendir, 1-2% untuk kulit, dioleskan
Kelainan dapat timbul antara lain akibat penye- sehari 2 kali selama 3 hari.
baran hematogen Candida spp. dari orofaring atau - Nistatin: berupa krim , suspensi (untuk
kelainan kulit dan mukokutan)
120
PENYAKIT VIRUS
HERPES ZOSTER
Oleh
Erdina HD Pusponegoro
lain seperti radiasi, trauma fisis, obat-obat tertentu , zoster aberans bila erupsi kulitnya melalui garis
infeksi lain, atau stres dapat dianggap sebagai tengah.
pencetus walaupun belum pasti. Bila virusnya menyerang nervus fasialis dan
nervus auditorius terjadi sindrom Ramsay-Hunt yaitu
GEJALA KUNIS erupsi kulit timbul di liang telinga luar atau membran
timpani disertai paresis fasialis, gangguan lakrimasi,
Herpes zoster dapat dimulai dengan timbul-
gangguan pengecap 2/3 bagian depan lidah; tinitus,
nya gejala prodromal berupa sensasi abnormal
vertigo dan tuli.
atau nyeri otot lokal, nyeri tulang , pegal ,
Terjadi herpes zoster oftalmikus bila virus
parestesia sepanjang dermatom, gatal, rasa
menyerang cabang pertama nervus trigeminus. Bila
terbakar dari ringan sampai berat. Nyeri dapat
mengenai anak cabang nasosiliaris (timbul vesikel
menyerupai sakit gigi, pleuritis, infark jantung,
di puncak hidung yang dikenal sebagai tanda
nyeri duodenum, kolesistitis, kolik ginjal atau
Hutchinson) kemungkinan besar terjadi kelainan
empedu , apendisitis. Dapat juga dijumpai gejala
mata. Walaupun jarang dapat terjadi keterlibatan
konstitusi misalnya nyeri kepala , malaise dan
organ dalam.
demam. Gejala prodromal dapat berlangsung
beberapa hari (1-10 hari, rata-rata 2 hari).
DIAGNOSIS BANDING
Setelah awitan gejala prodromal , timbul erupsi
kulit yang biasanya gatal atau nyeri terlokalisata Herpes zoster awal dapat didiagnosis banding
(terbatas di satu dermatom) berupa makula keme- dengan dermatitis venenata atau dermatitis kontak.
rahan. Kemudian berkembang menjadi papul , Herpes zoster yang timbul di daerah genitalia
vesikel jernih berkelompok selama 3-5 hari. Se- mirip dengan herpes simpleks, sedangkan herpes
lanjutnya isi vesikel menjadi keruh dan akhirnya zoster diseminata dapat mirip dengan varisela.
pecah menjadi krusta (berlangsung selama 7-10
hari). Erupsi kulit mengalami involusi setelah 2-4 DIAGNOSIS
minggu. Sebagian besar kasus herpes zoster,
erupsi kulitnya menyembuh secara spontan Diagnosis penyakit herpes zoster sangat
tanpa gejala sisa . jelas, karena gambaran klinisnya memiliki
Pada sejumlah kecil pasien dapat terjadi karakteristik tersendiri. Untuk kasus-kasus
komplikasi berupa kelainan mata (10-20% penderita) yang tidak jelas, deteksi antigen atau nucleic
bila menyerang di daerah mata, infeksi sekunder, acid varicella zoster virus, isolasi virus dari
sediaan hapus lesi atau pemeriksaan antibodi
dan neuropati motorik. Kadang-kadang dapat
terjadi meningitis, ensefalitis atau mielitis. lgM spesifik diperlukan . Pemeriksaan dengan
Komplikasi yang sering terjadi adalah neuralgia teknik polymerase chain reaction (PCR)
pasca herpes (NPH) , yaitu nyeri yang masih me- merupakan !es diagnostik yang paling sensitif
netap di area yang terkena walaupun kelainan dan spesifik (dapat mendeteksi DNA virus
kulitnya sudah mengalami resolusi. varisela zoster dari cairan vesikel).
Perjalanan penyakit herpes zoster pada Pemeriksaan kulturvirus mempunyai sensi-
penderita imunokompromais sering rekuren, tivitas yang rendah karena virus herpes labil dan
cenderung kronik persisten , lesi kulitnya lebih sulit to recover dari cairan vesikel. Pemeriksaan
berat (terjadi bula hemoragik, nekrotik dan direct immunofluorecent antigen-staining lebih
sangat nyeri), tersebar diseminata, dan dapat cepat serta mempunyai sensitivitas yang lebih
disertai dengan keterlibatan organ dalam. tinggi daripada kultur dan dipakai sebagai tes
Proses penyembuhannya juga berlangsung diagnostik alternatif bila pemeriksaan PCR tidak
lebih lama. tersedia .
Dikenal beberapa variasi klinis herpes zoster
antara lain zoster sine herpete bila terjadi nyeri PENGOBATAN
segmental yang tidak diikuti dengan erupsi Prinsip dasar pengobatan herpes zoster
kulit. Herpes zoster abortif bila erupsi kulit hanya adalah menghilangkan nyeri secepat mungkin
berupa eritema dengan atau tanpa vesikel yang dengan cara membatasi replikasi virus, sehingga
langsung mengalami resolusi sehingga perjalanan mengurangi kerusakan saraf lebih lanjut.
penyakitnya berlangsung singkat. Disebut herpes
123
Sistemik asiklovir dengan antidepresan trisiklik
1. Obat antivirus atau gabapentin sejak awal mengurangi
Obat antivirus terbukti menurunkan durasi prevalensi NPH.
lesi herpes zoster dan derajat keparahan
nyeri herpes zoster akut. Efektivitasnya Topikal
dalam mencegah NPH masih kontroversial. 1. Analgetik topikal
Tiga antivirus oral yang disetujui oleh
Food and Drug Administration (FDA) untuk a. Kompres
terapi herpes zoster, famsiklovir (Famvir®), Kompres terbuka dengan solusio
valasiklovir hidrokhlorida (Valtrex®), dan Burowi dan solusio Calamin (CaladrylD)
asiklovir (Zovirax®). Bioavailabilitas asiklovir dapat digunakan pada lesi akut untuk
hanya 15-20%, lebih rendah dibandingkan mengurangi nyeri dan pruritus. Kompres
valasiklovir (65%) dan famsiklovir (77%). dengan Solusio Burowi (alumunium
Antivirus famsiklovir 3x 500 mg atau asetat 5%) dilakukan 4-6 kali/hari selama
valasiklovir 3x 1000 mg atau asiklovir 5x 30-60 menit. Kompres dingin atau cold
800 mg diberikan sebelum 72 jam awitan pack juga sering digunakan.
lesi selama 7 hari.
b. Antiinflamasi nonsteroid (AINS)
2. Kortikosteroid Berbagai AINS topikal seperti bubuk
Pemberian kortikosteroid oral sering aspirin dalam kloroform atau etil eter, krim
dilakukan, walaupun berbagai penelitian indometasin dan diklofenak banyak dipakai.
menunjukkan hasil beragam. Prednison Balakrishnan S dkk. (2001 ), melaporkan
yang digunakan bersama asiklovir dapat asam asetil salisilat topikal dalam pelembab
mengurangi nyeri akut. Hal ini disebabkan lebih efektif dibandingkan aspirin oral
penurunan derajat neuritis akibat infeksi dalam memperbaiki nyeri akut. Aspirin
virus dan kemungkinan juga menurunkan dalam etil eter atau kloroform dilapor-
derajat kerusakan pada saraf yang terlibat. kan aman dan bermanfaat menghilang-
Akan tetapi pada penelitian lain, penam- kan nyeri untuk beberapa jam. Krim
bahan kortikosteroid hanya memberikan indometasin sama efektifnya dengan
sedikit manfaat dalam memperbaiki nyeri aspirin, dan aplikasinya lebih nyaman.
dan tidak bermanfaat untuk mencegah NPH, Penggunaannya pada area luas dapat
walaupun memberikan perbaikan kualitas menyebabkan gangguan gastrointestinal
hidup. Mengingat risiko komplikasi terapi akibat absorpsi per kutan. Penelitian lain
kortikosteroid lebih berat daripada keuntung- melaporkan bahwa krim indometasin dan
annya, Departemen llmu Kesehatan Kulit dan diklofenak tidak lebih baik dari plasebo.
Kelamin FKUl/RSCM tidak menganjurkan 2. Anestetik lokal
pemberian kortikosteroid pada herpes zoster. Pemberian anestetik lokal pada berbagai
3. Analgetik lokasi sepanjang jaras saraf yang terlibat dalam
Pasien dengan nyeri akut ringan menun- herpes zoster telah banyak dilakukan untuk
jukkan respons baikterhadapAINS (asetosal, menghilangkan nyeri. Pendekatan seperti
piroksikam, ibuprofen, diklofenak), atau anal- infiltrasi lokal subkutan, blok saraf perifer, ruang
getik non opioid (parasetamol, tramadol, asam paravertebral atau epidural, dan blok simpatis
mefenamat). Kadang-kadang dibutuhkan untuk nyeri yang berkepanjangan sering
opioid (kodein, morfin atau oksikodon) untuk digunakan. Akan tetapi, dalam studi prospektif
pasien dengan nyeri kronik hebat. Pernah dengan kontrol berskala besar, efikasi blok
dicoba pemakaian kombinasi parasetamol saraf terhadap pencegahan NPH belum
dengan kodein 30-60 mg. terbukti dan berpotensi menimbulkan risiko.
3. Kortikosteroid
4. Antidepresan dan antikonvulsan Krim/losio yang mengandung
Penelitian-penelitian terakhir kortikosteroid tidak digunakan pada lesi
menunjukkan bahwa kombinasi terapi
124
MOLUSKUM KONTAGIOSUM
O/eh
Siti Aisah dan Ronny P. Handoko
ETIOPATOGENESIS
DEFINISI Virus moluskum tergolong virus DNA genus
Moluskum kontagiosum adalah penyakit di- Molluscipox, ditemukan 4 subtipe, dan tipe-
sebabkan oleh virus poks, klinis berupa papul 1 dianggap dapat menyerang individu yang
berbentuk kubah, berkilat, dan pada permukaan- imunokompeten. Masa inkubasi antara 2-8 minggu.
125
VARIO LA
Oleh
Ronny P. Handoko
PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI
Cacar merupakan penyakit infeksi menular Penyebaran penyakit ini kosmopolit, tetapi
yang sudah dikenal sejak berabad-abad sebelum- pada daerah tertentu memberi insidens yang tinggi,
nya. Penyakit ini dahulu pada daerah-daerah misalnya di Amerika Tengah dan Selatan , Hindia
tertentu dapat endemi atau epidemi. Barat, dan Timur Jauh. Dengan vaksinasi yang
teratur dan terorganisasi baik, maka insidens
akan jauh menurun , sehingga di daerah yang
DEFINISI sebelumnya terdapat endemi tidak lagi dijumpai
Variola ialah penyakit virus yang disertai ke- kasus variola dan daerah ini dapat disebut se-
adaan umum yang buruk, dapat menyebabkan bagai bebas variola seperti di Indonesia. Sejak
kematian , efloresensinya bersifat monomorf ter- tahun 1984, WHO menyatakan seluruh dunia telah
utama terdapat di perifer tubuh. bebas dari penyakit ini. Meskipun demikian kita
harus waspada terhadap munculnya kembali
SINONIM penyakit ini.
Kontraindikasi vaksinasi ialah: atopi, pen- tersedia, maka mortalitas sangat bervariasi di
derita yang sedang mendapat kortikosteroid dan antara 1-50%. Jaringan parut yang timbul dapat
dengan defisiensi imunologik. diperbaiki dengan tindakan dermabrasi atau
pemberian collagen implant.
PENGOBATAN
DAFTAR PUSTAKA
Penderita harus dikarantinakan. Sistemik
dapat diberikan obat antiviral (asiklovir atau vala- 1. DomonkosAN,Amold HL, Odom RB. Viral Infection.
siklovir) misalnya isoprinosin, dan interferon, dapat In: Andrew's Diseases of the skin, Clinical Derma-
pula diberikan globulin gama. Kecuali itu obat yang tology. 10th ed. Philadelphia: W.B. Saunders
bersifat simtomatik, misalnya analgetik/antipiretik. Company; 2006. p. 367-420.
Diawasi pula kemungkinan timbulnya infeksi 2. Smiley ML, Murray A. Aciclovir and its L-valyl Ester,
sekunder, maupun infeksi nosokomial, serta cairan valaciclovir. In: Elsner P, Eichmann A. Sexually
tubuh dan elektrolit. Jika di mulut masih terdapat Transmitted Disease. Zurich : Karger; 1996. p.
lesi, diberikan makanan lunak. Pengobatan topikal 209-18.
bersifat penunjang, misalnya kompres dengan 3. Straus SE. Otman MN, Schmader KE. Poxvirus
antiseptik atau salap antibiotik. infection. In: Fitzpatrick's, WolffK, Goldsmith LA, Katz
SI. Gilchrest BA, Paller AS , Leffell RI: Dermatology
in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill
PROGNOSIS Company; 2012. p. 2402-20.
Prognosis sangat bergantung pada penata-
laksanaan pertama dan fasilitas perawatan yang
VARI SELA
Oleh
I
130
SINONIM ETIOPATOGENESIS
Common warts, kutil. Penyebab W terutama HPV 2, tetapi dapat
juga HPV 1 dan 4. W dapat menyebar karena
DEFINISI autoinokulasi dan dalam masa 2 tahun 65% W
Veruka vulgaris 0f\/) adalah papul verukosa dapat menghilang spontan .
yang disebabkan oleh infeksi virus human papilloma
virus (HPV). GAMBARAN KLINIS
Pemeriksaan klinis menunjukkan papul padat
EPIDEMIOLOGI verukosa, keratotik, dengan ukuran beberapa mm
W dapat timbul pada segala usia, tetapi sampai dengan 1 cm, dan bila berkonfluensi, dapat
jarang pada bayi dan anak kecil. Kelainan me- menjadi lebih besar. Lokasi dapat di mana saja,
132
r
134
1. Pedikulosis
2. Skabies
3. Creeping disease
PEDIKULOSIS
O/eh
Ronny P.Handoko
PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini terutama menyerang anak-anak
Pedikulosis ialah infeksi kulit/rambut pada
usia muda dan cepat meluas dalam lingkungan
manusia yang disebabkan oleh Pedicu/us (ter-
golong famili Pediculidae). Selain menyerang hidup yang padat, misalnya di asrama dan panti
manusia, penyakit ini juga menyerang binatang, asuhan. Tambahan pula dalam kondisi higiene yang
tidak baik, misalnya jarang membersihkan rambut
oleh karena itu dibedakan Pediculus humanus
atau rambut yang relatif sulit dibersihkan (rambut
dengan Pediculus animalis. Pediculus ini me-
rupakan parasit obligat, harus menghisap darah yang sangat panjang pada wanita). Cara penularan
biasanya melalui perantara (benda), seperti sisir,
manusia untuk dapat mempertahankan hidup.
bantal, kasur dan topi.
KLASIFIKASI
ETIOLOGI
1. Pedicu/us humanus var. capitis yang me-
nyebabkan pedikulosis kapitis. Kutu ini mempunyai 2 mata dan 3 pasang
2. Pediculus humanus var. corporis yang kaki, berwama abu-abu dan menjadi kemerahan
menyebabkan pedikulosis korporis. jika telah menghisap darah. Terdapat 2 jenis
3. Phthirus pubis (nama dahulu: Pedicu/us kelamin ialah jantan dan betina , yang betina
pubis) yang menyebabkan pedikulosis pubis. dengan ukuran panjang 1,2-3,2 mm dan lebar
lebih kurang 'h panjangnya, jantan lebih kecil dan
PEDIKULOSIS KAPITIS jumlahnya hanya sedikit.
Siklus hidupnya melalui stadium telur, larva,
DEFINISI nimfa dan dewasa. Telur (nits) diletakkan di se-
lnfeksi kulit dan rambut kepala yang di- panjang rambut dan mengikuti tumbuhnya rambut,
sebabkan oleh Pediculus humanus var capitis. yang berarti makin ke ujung terdapat telur yang
lebih matang.
135
PEDIKULOSIS KORPORIS
PENUNJANG DIAGNOSIS
Cara yang paling mudah untuk menegakkan DEFINISI
diagnostis ialah menemukan kutu atau telur,
terutama dicari di daerah oksiput dan temporal. lnfeksi kulit disebabkan oleh Pediculus
Telur berwama abu-abu dan berkilat. humanus var. corporis.
EPIDEMIOLOGI
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ini biasanya menyerang orang
1. linea kapitis. dewasa terutama pada orang dengan higiene yang
2. Pioderma (impetigo krustosa). buruk, misalnya pengembara, disebabkan mereka
3. Dermatitis seboroika. jarang mandi atau jarang mengganti dan mencuci
pakaian. Oleh karena itu, penyakit ini sering disebut
PENGOBATAN penyakit vagabond. Hal ini disebabkan kutu tidak
Pengobatan bertujuan memusnahkan semua melekat pada kulit, tetapi pada serat kapas di sela-
kutu dan telur serta mengobati infeksi sekunder. sela lipatan pakaian dan hanya transien ke kulit
Menurut kepustakaan pengobatan yang dianggap untuk menghisap darah. Penyebaran penyakit
terbaik ialah secara topikal dengan malathion ini bersifat kosmopolit, lebih sering pada daerah
0,5% atau 1% dalam bentuk losio atau spray. beriklim dingin karena orang memakai baju yang
Caranya: malam sebelum tidur rambut dicuci tebal serta jarang dicuci.
dengan sampo kemudian oleskan losio
malathion, lalu kepala ditutup dengan kain . CARA PENULARAN
Keesokan harinya rambut dicuci lagi dengan 1. Melalui pakaian
sampo , kemudian disisir dengan sisir halus 2. Pada orang dengan dada berambut terminal,
dan rapat (serit). Pengobatan ini dapat diulang kutu ini dapat melekat pada rambut tersebut
seminggu kemudian , jika masih terdapat kutu dan dapat menular melalui kontak langsung.
atau telur.
136
PENGOBATAN
PATOGENESIS
Pengobatan ialah dengan krim gameksan
Gejala gatal yang ditimbulkan sama dengan
1% yang dioleskan ti pis di seluruh tubuh dan
proses pada pedikulosis.
didiamkan 24 jam, setelah itu penderita mandi.
Jika masih belum sembuh diulangi 4 hari
kemudian. Obat lain ialah emulsi benzil benzoate
GEJALA KUNIS
25% dan bubuk malathion 2%. Pakaian agar Gejala yang terutama adalah gatal di
dicuci dengan air panas atau disetrika, untuk daerah pubis dan di sekitarnya. Gatal ini dapat
membunuh telur dan kutu . Jika terdapat infeksi meluas sampai ke daerah abdomen dan dada,
sekunder diobati dengan antibiotik secara dijumpai bercak-bercak yang berwarna abu-
sistematik dan topikal. abu atau kebiruan yang disebut sebagai makula
serule. Kutu ini dapat dilihat dengan mata biasa
PROGNOSIS dan sulit untuk dilepaskan, karena kepala kutu
Baik dengan menjaga higiene. masuk ke dalam muara folikel rambut.
137
Gejala patognomonik lainnya adalah black yang dioleskan dan didiamkan selama 24 jam.
dot, yaitu adanya bercak-bercak hitam yang Jika belum sembuh, pengobatan diulangi 4 hari
tampak jelas pada celana dalam berwarna kemudian .
putih yang dilihat oleh penderita pada waktu Sebaiknya rambut genital dicukur. Pakaian
bangun tidur. Bercak hitam ini merupakan krusta dalam dicuci dengan air panas atau disetrika. Mitra
berasal dari darah yang sering salah interpretasi seksual harus pula diperiksa dan jika perlu diobati.
sebagai hematuria. Kadang-kadang terjadi
infeksi sekunder dengan pembesaran kelenjar
getah bening regional.
PROGNOSIS
Baik
PENUNJANG DIAGNOSIS
Bertujuan mencari telur atau bentuk kutu dewasa.
DAFTAR PUSTAKA
DIAGNOSIS BANDING 1. Elston DM , Berger TG, James WD . Parasit
1. Dermatitis seboroika. Infestations, Stings and Bites. Andrews' Diseases
of the Skin Clinical Dermatology. 10'h ed .
2. Dermatomikosis.
Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2006. p. 446-8.
2. Derbes VJ . Arthropod bites and stings. In:
PENGOBATAN Fitzpatrick TB. et al. Dermatology in General
Medicine. 81h ed . New York: Mc Graw-hill Book
Pengobatan sama dengan pengobatan
Co; 2012 . p. 2622-32.
pedikulosis korporis, yakni menggunakan krim
gameksan 1% atau emulsi benzil benzoate 25%
SKABIES
Oleh
kurang efektif tetapi kurang toksik, ivermectin dapat ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
digunakan secara oral atau topikal, sedangkan
lindane tidak lagi dipakai karena toksik dan dianggap Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda,
skabies sudah resisten terhadap lindan. kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili
Sarcoptes, penemunya adalah seorang ahli biologi
Diacinto Cestoni (1637-1718). Pada manusia
SINONIM disebut Sarcoptes scabiei var.hominis. Selain
itu, terdapat S. scabiei yang lain, misalnya pada
The itch , sky-bees, gudik, budukan, gatal
kambing dan babi.
agogo.
Secara morfologik merupakan tungau kecil,
berbentuk oval, punggung cembung, bagian perut
rata, dan mempunyai 8 kaki. Tungau ini translusen,
DEFINISI
berwama putih kotor, dan tidak bermata . Ukuran
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-
oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes 350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil,
scabiel var, hominis, dan produknya (Der Ber 1971 ). yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk
Ditandai gatal malam hari, mengenai sekelompok dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki
orang, dengan tempat predileksi di lipatan kulit di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang
yang tipis, hangat, dan lembab. Gejala klinis dapat kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut,
terlihat polimorfi tersebar di seluruh badan. sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga
berakhir dengan rambut dan keempat berakhir
dengan alat perekat.
EPIDEMOLOGI Siklus hidup tungau ini sebagai berikut; setelah
kopulasi (perkawinan) yang te~adi di atas kulit,
Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun
tungau jantan akan mati, kadang-kadang masih
terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang
dapat hidup beberapa hari dalam terowongan
menunjang perkembangan penyakit ini, antara
yang digali oleh tungau betina. Tungau betina
lain sosial ekonomi yang rendah, higiene yang
yang telah dibuahi menggali terowongan dalam
buruk, hubungan seksual bersifat promiskuitas,
stratum komeum dengan kecepatan 2-3 milimeter
kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermo-
sehari sambil meletakkan telumya 2 hingga 50.
grafik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasukkan
Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup sebulan
dalam l.M.S. (lnfeksi Menular Seksual).
lamanya. Telur akan menetas biasanya dalam
waktu 3 sampai 10 hari dan menjadi larva yang
Cara Penularan (transmisi)
mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal
1. Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit), dalam terowongan, tetapi dapatjuga keluar. Setelah
misalnya berjabat tangan, tidur bersama, 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai
dan hubungan seksual. 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki .
2. Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya Seluruh siklus hidup mulai dari telur sampai bentuk
pakaian , handuk, sprei, bantal, dan lain-lain. dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.
Aktivitas S.scabiei di dalam kulit menyebab-
Penularannya biasanya oleh Sarcoptes scabiei kan rasa gatal dan menimbulkan respons imunitas
betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang selular dan humeral serta mampu meningkatkan
oleh bentuk larva. Dikenal juga Sarcoptes scabiei lgE baik di serum maupun di kulit. Masa inkubasi
var. animalis yang kadang-kadang dapat menulari berlangsung lama 4-6 minggu. Skabies sangat
manusia, terutama pada mereka yang banyak menular, transmisi melalui kontak langsung dari
memelihara binatang peliharaan, misalnya anjing. kulit ke kulit, dan tidak langsung melalui berbagai
139
benda yang terkontaminasi (seprei, sarung bantal, sela-sela jari tangan, pergelangan tangan
handuk dsb). Tungau skabies dapat hidup di luar bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak
tubuh manusia selama 24-36 jam. Tungau dapat bagian depan, areola mame (perempuan),
ditransmisi melalui kontak seksual, walaupun umbilikus, bokong, genitalia eksterna (laki-
menggunakan kondom, karena kontak melalui laki), dan perut bagian belakang. Pada bayi,
kulit di luar kondom. dapat menyerang telapak tangan , telapak
Kelainan kulit dapat tidak hanya disebabkan kaki , wajah dan kepala.
oleh tungau skabies , tetapi juga oleh penderita 4. Menemukan tungau merupakan hal yang
sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi di- paling menunjang diagnosis. Dapat ditemukan
sebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta satu atau lebih stadium hidup tungau . Selain
dan eksreta tungau yang memerlukan waktu tungau dapat ditemukan telur dan kotoran
kira-kira sebulan setelah investasi. Pada saat (skibala).
itu, kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan
ditemukannya papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Varian skabies:
Dengan garukan dapat timbul erosi , ekskoriasi,
1. Skabies Norwegia (skabies berkrusta)
krusta dan infeksi sekunder.
Bentuk skabies ini ditandai dengan
GEJALA KUNIS DAN DIAGNOSIS dermatosis berkrusta pada tangan dan kaki,
kuku yang distrofik, serta skuama yang
Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 generalisata. Bentuk ini sangat menular,
dari 4 tanda kardinal sebagai berikut: tetapi rasa gatalnya sangat sedikit. Tungau
1. Pruritus noktuma, artinya gatal pada malam dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat
hari yang disebabkan oleh aktivitas tungau banyak. Penyakit terdapat pada pasien
lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan dengan retardasi mental, kelemahan fisis,
pan as. gangguan imunologik dan psikosis.
2. Penyakit ini menyerang sekelompok manusia, 2. Skabies nodular
misalnya dalam sebuah keluarga, sehingga
Skabies dapat berbentuk nodular bila
seluruh keluarga terkena infeksi, di asrama,
lama tidak mendapat terapi, sering terjadi
atau pondokan. Begitu pula dalam sebuah
pada bayi dan anak, atau pada pasien
perkampungan yang padat penduduknya,
dengan imunokompremais.
sebagian besar tetangga yang berdekatan
akan diserang oleh tungau tersebut. Waiau pun
PENUNJANG DIAGNOSIS
seluruh anggota keluarga mengalami investasi
tungau, namun tidak memberikan gejala. Hal Cara menemukan tungau :
ini dikenal sebagai hiposensitisasi. Penderita 1. Carilah mula-mula terowongan kemudian
bersifat sebagai pembawa (carrier). pada ujung yang tertihat papul atau vesikel
3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat- dicongkel dengan jarum dan diletakkan di
tempat predileksi yang berwama putih atau atas sebuah objek, lalu ditutup dengan kaca
keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.
berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung 2. Dengan cara menyikat dengan sikat dan
terowongan ditemukan papul atau vesikel. ditampung di atas selembar kertas putih dan
Jika timbul infeksi sekunder ruam kulit menjadi dilihat dengan kaca pembesar.
polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).
3. Dengan membuat biopsi irisan. Caranya: lesi
Namun, kunikulus biasanya sukar terlihat,
dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan
karena sangat gatal pasien selalu menggaruk,
tipis dengan pisau dan diperiksa dengan
kunikulus dapat rusak karenanya. Tempat
mikroskop cahaya.
predileksinya biasanya merupakan tempat
dengan stratum komeum yang tipis, yaitu 4. Dengan biopsi eksisional dan diperiksa
dengan pewamaan hematoksilin eosin (H.E).
140
CREEPING ERUPTION
(CUTANEOUS LARVA MIGRANS)
Oleh
Siti Aisah
PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI
Cutaneous Jarva migrans (CLM) atau creeping lnsidens yang sebenamya sulit diketahui, di
eruption adalah erupsi di kulit berbentuk penjalaran Amerika Serikat (pantai Florida, Texas, dan New
serpiginosa, sebagai reaksi hipersensitivitas kulit Jersey) tercatat 6.7% dari 13,300 wisatawan
terhadap invasi larva cacing tambang atau nema- mengalami CLM setelah berkunjung ke daerah
todes (roundworms) atau produknya. Larva cacing tropis. Hampir di semua negara beriklim tropis
tersebut berasal dari cacing yang hidup di usus dan subtropis, misalnya Amerika Tengah dan
kucing atau anjing. Umumnya mampu menginvasi Amerika Selatan, Karibia, Afrika, Australia dan Asia
kulit di kaki, tangan, bokong atau abdomen. Tenggara, termasuk Indonesia, banyak ditemukan
lnvasi ini sering terjadi pada anak-anak CLM. Pada invasi ini tidak terdapat perbedaan ras,
terutama yang sering berjalan tanpa alas kaki atau usia, maupun jenis kelamin.
yang sering berhubungan dengan tanah atau pasir Belum pemah dilaporkan kematian akibat
yang mengandung larva tersebut. Demikian pula CLM. lnvasi CLM yang bertahan lama dan tidak
para petani atau tentara sering mengalami hal yang diobati dapat menyebabkan infeksi sekunder
sama. Penyakit ini banyak terdapat di daerah tropis akibat garukan. Walaupun jarang, namun dapat
atau subtropis yang hangat dan lembab, misalnya menyebabkan selulitis.
di Afrika, Amerika Selatan dan Barat, di Indonesia
pun banyak dijumpai. Walaupun demikian dengan
ETIOPATOGENESIS
berkembangnya pariwisata, infeksi CLM dapat
terjadi pada para wisatawan (travelers). Penyebab utama adalah larva yang berasal
dari cacing tambang yang hidup di usus anjing
SINONIM dan kucing , yaitu Ancylostoma braziliense dan
Ancylostoma caninum. Di Asia Timur, umumnya
Cutaneous larva migrans, dermatosis linearis
disebabkan oleh gnatostoma babi dan kucing .
migrans, sandworm disease.
Pada beberapa kasus ditemukan Echinococcus,
Strongyloides sterconalis, Dermatobia maxiales,
DEFINISI
dan Lucilia caesar. Selain itu , dapat pula di-
lstilah ini digunakan pada kelainan kulit sebabkan oleh larva dari beberapa jenis lalat,
yang merupakan peradangan berbentuk linier misalnya Castrophilus (the horse boot fly) dan
atau berkelok-kelok, menimbul dan progresif, cattle fly. Biasanya larva ini merupakan stadium
disebabkan oleh invasi larva cacing tambang ketiga siklus hidupnya. Nematoda hidup pada
yang berasal dari feses anjing dan kucing . hospes, ovum (telur cacing) terdapat pada kotoran
binatang dan karena kelembaban (misalnya di
tan ah berpasir yang basah dan lembab) berubah
142
menjadi larva yang mampu mengadakan penetrasi radiasi. Pengobatan tersebut sering tidak berhasil
ke kulit. Larva ini tinggal di kulit berjalan-jalan karena kita tidak mengetahui secara pasti di mana
tanpa tujuan sepanjang taut dermo-epidermal larva berada, dan bila terlalu lama dapat merusak
dan setelah beberapa jam atau hari akan timbul jaringan di sekitarnya. Kemoterapi dengan chloro-
gejala di kulit. quine, antimony, dan diethylcarbamazine juga
tidak memuaskan.
GEJALA KUNIS Sejak tahun 1993 telah diketahui bahwa
antihelmintes berspektrum luas, misalnya tiaben-
Masuknya larva ke kulit biasanya disertai
dazol (mintezof), temyata efektif. Dosisnya 25-50
rasa gatal dan panas. Mula-mula akan timbul
mg/kb BB/hari, sehari 2 kali, diberikan berturut-
papul kemudian diikuti bentuk yang khas, yakni
turut selama 2-5 hari. Dosis maksimum 3 gram
lesi berbentuk linier atau berkelok-kelok, menimbul
sehari, jika belum sembuh dapat diulangi setelah
dengan diameter 2-3 mm, dan berwama keme-
beberapa hari. Obat ini sukar didapat. Efek
rahan. Adanya lesi papul yang eritematosa ini
sampingnya mual, pusing dan muntah. Eyster
menunjukkan bahwa larva tersebut telah berada di
mencobakan pengobatan topikal solusio tiaben-
kulit, selama beberapa jam atau hari.
dazol dalam DMSO dan temyata efektif. Demikian
Perkembangan selanjutnya papul merah ini
pula Davis dan Israel menggunakan suspensi obat
menjalar, menyerupai benang berkelok-kelok,
tersebut (500mg/5 ml) secara oklusi selama 24-48
polisiklik, serpiginosa, menimbul, dan membentuk
jam. Sekarang albendazole dan ivermectin di luar
terowongan (burrow) , mencapai panjang beberapa
negeri merupakan obat lini pertama. Di luar negeri
cm. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam
terapi dengan ivermectin per oral (200 ug/kg) dosis
hari.
tunggal dan diulang setelah 1 - 2 minggu, memberi
kesembuhan 94-100%.
DIAGNOSIS Pengalaman kami di Divisi KulitAnak, Poliklinik
Kulit dan Kelamin RSCM, pengobatan dengan
Berdasarkan bentuk khas , yakni terdapat- albendazol 400 mg sebagai dosis tunggal, diberikan
nya kelainan seperti benang yang lurus atau 3 hari berturut-turut, sangat efektif. Bila tidak berhasil
berkelok-kelok, menimbul, dan terdapat papul dapat diulangi pada minggu berikutnya.
atau vesikel di atasnya.
PROGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
CLM tidak mengancam kehidupan , umumnya
Dengan melihat adanya terowongan harus sembuh dengan terapi antihelmintes albendazole
dibedakan dengan scabies. Pada skabies tero- atau tiabendazol.
wongan yang terbentuk tidak akan sepanjang seperti
penyakit ini. Bila melihat bentuk yang polisiklik sering
dikacaukan dengan dermatofrtosis. Pada permulaan DAFTAR PUSTAKA
lesi berupa papul sehingga sering diduga insects 1. Blackwell V, Lopez F V. Clinical features and
bite. Bila invasi larva yang multipel timbul serentak, management of 44 cases presenting in the returning
papul-papul lesi dini sering menyerupai herpes zoster traveller. Br J Dermatol. 2001 Sep;145(3):434-7.
stadium permulaan. 2. Hardin TF. Management of cutaneous larva
migrans in pediatric practice: report on 200 cases. J
Am Osteopath Assoc. May 1969; 68(9):970-2.
TATA LAKSANA 3. Lam JM, Caceres-Rios HW, Friedlander SF.
Fungal, protozoa!, and helminthic infections. Dalam:
Sebelum tahun 1960, terapi CLM adalah
Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology.
dengan ethyl chloride spray (disemprotkan se-
China: Mosby Elsevier; 2011 . p. 1528-9.
panjang lesi), liquid nitrogen, phenol, carbon 4. Paller AS, Mancini AJ . Hurwitz Clinical Pediatric
dioxide snow (C02 snow dengan penekanan Dermatology. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2011 .
selama 45 detik sampai 1 menit, dua hari berturut- p. 433.
turut), piperazine citrate, elektro-kauterisasi dan
143
ANTRAKS
O/eh
Erdina HD Pusponegoro
kuman antraks dan sporanya yang dikeringkan edema non-pitting kecoklatan, seperti gelatin.
telah disalahgunakan sebagai bioterrorism. Mungkin terdapat lesi satelit berupa vesikel kecil
yang mengelilingi lesi yang lebih besar. Akibat
PATOGENESIS efek toksik, dapat terjadi bula multipel yang tidak
disarankan untuk dilakukan insisi atau nekrotomi
Kuman atau spora masuk ke dalam tubuh
Iuka untuk mencegah timbulnya bakterimia. Eskhar
manusia melalui Iuka/fly bite di permukaan
akan mengering dan rontok dalam 1 atau 2 minggu
kulit, inhalasi, atau melalui saluran pencemaan.
dengan meninggalkan jaringan parut yang minimal.
Kuman akan berkembang di dalam sistem limfatik
Sebagian besar pasien dengan gejala kons-
kemudian beredar ke dalam aliran darah. Adanya
titusi yang ringan atau bahkan tidak terdapat gejala,
kapsul kuman menghambat proses fagositosis
tidak demam. Pada kasus yang berat, edema dapat
makrofag terhadap kuman. Toksin edema yang
masif terutama bila lesi terdapat pada wajah atau
dikeluarkan menyebabkan terjadinya edema lesi
leher dan dapat menyebabkan syok. Dapat terjadi
lokal yang karakteristik.
pembesaran limfadenitas regional nonspesifik yang
nyeri tanpa tanda-tanda limfangitis lainnya.
GEJALA KUNIS Dapat terjadi penyembuhan Iuka tanpa terapi
Terdapat tiga jenis manifestasi klinis antraks pada 80-90% kasus, tetapi edema dapat menetap
bergantung jalur masuknya, yaitu antraks kulit, dalam beberapa minggu. Pada 10-20% pasien
antraks saluran cema dan antraks saluran napas. yang tidak diobati, infeksi menjadi berat dan terjadi
Kurang lebih 95% kasus antraks pada manusia bakterimia yang sering berhubungan dengan
berupa antraks kulit dan 5% antraks inhalasi demam tinggi dan kematian yang cepat.
(saluran nafas). Antraks gastrointestinal sangat
jarang kurang 1% dari semua kasus. Kadang- Antraks saluran nafas
kadang disertai dengan penyulit, seperti adanya
Gejala awal antraks inhalasi tidak spesifik
antraks di susunan saraf pusat. Meningitis antraks
dengan panas, fatigue dan malaise. Akan tetapi,
dapat dijumpai sebagai komplikasi bakterimia yang
diikuti segera dengan panas tinggi, menggigil, batuk
hebat. Masa inkubasi tergantung dari jumlah kuman
kering , sesak nafas dan kolaps. Gambaran toraks
atau spora yang masuk, antara 1 hingga 12 hari,
foto menunjukkan adanya pelebaran mediastinum
tetapi dapat mencapai 6 minggu. Selanjutnya,
yang simetris.
akan diikuti dengan gejala prodromal yang tidak
khas berupa demam, rasa lemas dan sakit kepala.
Antraks gastrointestinal
Setelah itu, akan terjadi suatu infeksi sistemik
dengan gejala sakit berat. Gejala antraks saluran cema bervariasi,
dapat berupa gejala radang akut saluran cema
Antraks kulit (kutaneus) termasuk demam, mual dan muntah, sakit perut,
sembelit atau diare berat. Tinja dapat bercampur
Lesi tersering ditemukan pada daerah kulit
darah segar atau melena. Kadang-kadang dapat
yang terbuka, biasanya pada tangan , wajah dan
terjadi hematemesis, asites yang cepat, dan akut
leher. Mula-mula berupa papular merah kecil
abdomen.
yang tidak nyeri, berkembang dalam 1 sampai 12
Selain antraks saluran pencemaan , meskipun
hari setelah inokulasi spora Bacillus anthracis di
jarang juga, dapat terjadi manifestasi pada
kulit yang Iuka. Lesi awal tersebut dapat disertai
orofarings dengan gejala edema di daerah leher
dengan rasa gatal atau rasa terbakar. Minggu
yang akan menyebabkan kesulitan menelan dan
berikutnya dalam 1 atau 2 hari lesi berkembang
bemapas. Pada pemeriksaan mulut akan tampak
menjadi stadium vesikular dengan diameter 1-2
lesi oral yang tertutup oleh pseudomembran.
cm berisi cairan jemih atau serosanguinosa yang
mengandung sedikit lekosit dan kuman basilus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gram positif dalam jumlah yang banyak.
Selanjutnya, vesikel membesar, menjadi a. Pemeriksaan laboratorium
hemoragik dan akan membentuk ulkus dengan Sel darah putih biasanya meningkat terutama
eskhar nekrotik kehitaman, dikelilingi zona leukosit polimorfonuklear. Jika terjadi meningitis
145
cairan serebrospinalis menjadi hemoragik setiap 6 jam, yang diberikan selama ± 7-14
dan ditemukan banyak basil Gram positif di hari (sampai edema lokal menghilang atau
dalamnya. lesi kulit mengering). Selanjutnya diberikan
terapi siprofloksasin dengan dosis 20-30mg I
b. Pemeriksaan mikrobiologis
kgBB dibagi dalam 2 dosis (maksimum untuk
Ditemukan kuman pada pengecatan usapan
dewasa 500mg bid) atau doksisiklin (100mg
lesi kulit dengan Mc Fadyean atau tinta cina.
bid) secara oral selama 60 hari. Untuk anak
c. Pemeriksaan histopatologik dan wanita menyusui diberikan amoksilin
Gambaran histopatologi yang paling menyolok dengan dosis 40mg /kg BB (BB <20kg) dibagi
adalah ditemukannya edema hemoragik, di- tiga dosis atau 500mg 3x/hari untuk anak BB
latasi pembuluh limfe dan nekrosis pada >20kg/ dewasa.
epidermis.
PENCEGAHAN
d. Pemeriksaan biakan atau kultur
Untuk konfirmasi diagnostik, dilakukan biakan Vaksin antraks manusia sudah tersedia.
kuman dengan agar nutrisi pada 5% co2 Pemberian terutama ditujukan kepada individu
atau medium suplemen basal lain dengan yang pekerjaannya terpapar dengan basil antraks
0,8% natrium bikarbonat. (petugas laboratorium, orang yang bekerja di
daerah tercemar atau terkontaminasi).
e. Konfirmasi adanya kuman antraks juga
dapat ditentukan dengan pemeriksaan direct
fluorescent antibody dari lesi antraks kulit. Bacillus anthracis
FRAMBUSIA
O/eh
Erdina HD.Pusponegoro
PENDAHULUAN ETIOPATOGENESIS
Frambusia atau yaws adalah penyakit infeksi Kuman penyebab frambusia adalah Trepo-
yang disebabkan oleh bakteri gram negatif. Banyak nema pertenue. Bentuk kumannya sangat mirip
dijumpai pada daerah-daerah tropis dengan curah dengan Treponema pal/idum (kuman penyebab
hujan dan kelembaban yang tinggi , antara lain penyakit sifilis).
di Afrika Utara, Eropa Timur, Amerika Tengah, Frambusia ditularkan secara kontak langsung
Amerika Selatan, Kepulauan Karibia, Indonesia non seksual (person to person contact) melalui
dan kepulauan sekitar ekuator,Asia Tenggara. Di cairan getah (exudate) dan senJm dari lesi kulit
Indonesia, penyakit ini lebih banyak ditemukan di pasien frambusia. Treponema pertenue tidak dapat
beberapa pulau besar dan kecil di daerah pesisir menembus kulit yang utuh. Luka kecil pada kulit,
maupun di pedalaman pada kelompok-kelompok lecet, dan goresan serta bekas gigitan serangga
tertentu yang sulit dijangkau oleh pelayanan dapat menyebabkan penetrasi kuman .
kesehatan. Di Sumatera penyakit ini masih
ditemukan di Jambi, sedangkan di Jawa pada Sumber penularan
kelompok suku Baduy di Banten. Saat ini kejadian
Sumber penularan penyakit f ambusia sampai
frambusia lebih banyak ditemukan di Provinsi Nusa
saat ini hanyalah manusia. Kasus dini frambusia
Tenggara Timur, Maluku, Sulawesi Tenggara dan
merupakan sumber penularan utama kepada
Papua Barat.
orang lain.
Pada musim hujan dengan kelembaban udara
Faktor-faktor yang dapat memengaruhi
yang tinggi, penularan penyakit ini meningkat,
penularan frambusia adalah sebagai berikut :
menyebabkan kejadian kasus baru bertambah.
1. Jarang ganti pakaian
Selain itu, muncul juga erupsi pada kasus-kasus
2. Bergantian memakai pakaian yang sama
laten sehingga menghasilkan angka kejadian kasus
dengan pasien
yang tinggi.
3. Kebersihan perorangan clan lingkungan
Frambusia umumnya terjadi pada anak-anak
yang buruk
dan orang dewasa, terutama di daerah endemik
4. Tinggal di daerah yang kumuh
dengan kebersihan perorangan yang kurang dan
sosial ekonomi yang rendah.
PERJALANAN PENYAKIT DAN GEJALA
KLINIK
SINONIM
Perjalanan Penyakit
Patek, puru, pian, buba, parangi , bouba
Skema perjalanan penyakit frambusia me-
nurut Hacket, Bull, WHO , (1956) dapat dilihat
pada gambar di bawah ini.
147
--- -- --
-- --- ---
-·
- --
-- -- -- ---
Gejala Klinis Menurut Stadium Perjalanan berbenjol-benjol mirip buah stroberi. Setelah
Penyakit (lihattabel 17.1) mengering, getah tersebut akan membentuk krusta
kekuningan di atas papul atau papiloma sehingga
Rata-rata masa inkubasi frambusia adalah 21 disebut krusto papiloma.
hari dengan rentang waktu 10-90 hari. Kadang-kadang pada stadium ini bisa terjadi
demam atau ngilu sendi disertai pembesaran
Stadium I kelenjar getah bening regional (lipat ketiak, leher,
Gejala klinis ditandai dengan timbulnya papul, lipat paha). Setelah dua sampai enam bulan
bisa tunggal (mother yaws) atau lebih dari satu semua kelainan dapat sembuh sendiri dengan
(multipel) pada tempat masuknya kuman. Papul sisa berupa atrofi kulit (kulit menjadi menipis dan
berwama kemerahan, sering gatal dan tumbuh mengkilat), hipopigmentasi (bercak keputihan
menjadi besar seperti papiloma (benjolan ber- seperti panu), atau parut. Keadaan ini disebut
tangkai). Permukaan papiloma dapat berbenjol stadium laten.
kecil menyerupai bunga kol. Papul berkonfluens Bila stadium I tidak diobati, kelainan kulit awal
menjadi koreng (ulkus) yang basah mengeluarkan akan hilang sendiri (menjadi laten) dan sewaktu-
getah yang mengandung kuman. Dasar koreng waktu dapat muncul kembali menjadi stadium II.
148
Tabel 17.2. Klasifikasi Frambusia Menurut WHO • bila sero positif >50% atau prevalensi
frambusia di suatu desa/dusun >5% maka
Klasifikasi Gejala Frambusia seluruh penduduk harus diobati.
Penderita
• bila sero positif sebanyak 10-50% atau preva-
Frambusia
lensi frambusia di suatu desa/dusun 2-5%,
Frambusia Initial lesions (gejala permulaan)
maka pasien, kontak dan seluruh anak usia
menular Multiple papillomata (papilomata
15 tahun atau kurang harus diobati.
tersebar)
"Wet crab" yaws (bubul) • bila sero positif kurang dari 10% atau preva-
Other early skin lesion (gejala lensi frambusia di suatu desa/dusun <2%,
frambusia dini lain pada kulit) maka yang harus diobati ha ya pasien, kontak
Hiperkeratosis serumah dan kontak yang erat.
Frambusia Bone and joint lesions (gejala pada • untuk anak sekolah setiap kali ditemukan
tidak menular tulang dan sendi) kasus, seluruh murid dalam kelas yang sama
a. Gummata, ulcer(gummata, Iuka- harus diobati.
Iuka)
b. Gangosa Dosi~ dan cara pemberian obat untuk pasien
c. Other manifestation (gejala lain) frambusia dapat dilihat pada tabHI 17.3.
Pasien dalam Latent yaws (frambusia laten)
masa laten
DAFTAR PUSTAKA
PENGOBATAN 1. Depkes RI. Pedoman eradikasi frambusia. Jakarta:
Obat pilihan utama untuk pasien dan kontak Depkes RI; 2007.
frambusia adalah benzatin penisilin. Sebagai 2. Marrouche N, Ghosn SH. Endemic (non-venereal)
alternatif pengobatan dapat diberikan tetrasiklin, treponematoses. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
doksisiklin dan eritromisin. BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, editor. Fitzpatrick's
Secara epidemiologi, pengobatan yang di- Dermatology in General Medicine; 8111 ed . New York:
anjurkan untuk frambusia adalah sebagai berikut: Mc-Graw-Hill; 2012. p 2493-500.
3. Mitja 0 , Asiedu K, Mabey D. Yaws. www.thelancet.
com. 2013; 381 : 763-73.
DISHIDROSIS
(Eksema vesikular palmoplantar)
O/eh
Erdina HD Pusponegoro
DEFINISI
GEJALA KUNIS
Eksema vesikular palmoplantar (EVP) adalah
Eksema vesikular palmoplantar dibagi dalam
dermatitis endogen akut atau kronis pada tangan
empat kategori , yaitu pompholyx, chronic vesico-
dan kaki dengan karakteristik klinis berupa vesikel
bul/ous hand dennatitis (sering disebut sebagai
kecil sampai besardan gambaran histologis vesikel
dishidrotic hand dennatitis), chronic hyperkeratotic
spongiotik. Bentuk akut EVP sering disebut se-
hand dennatitis, dan id reactions. Beberapa
bagai pomfoliks.
penulis menyatukan empat kategori tersebut dan
disebut sebagai endogenous hand dennatitis
EPIDEMIOLOGI supaya dapat dibedakan dengan dermatitis
yang secara jelas disebabkan oleh faktor-faktor
Perbedaan dalam definisi dan klasifikasi eksogen, misalnya iritan atau alergi kontak.
mempersulit penilaian insidens sebenarnya. Pomfoliks sering timbul secara mendadak
Pomfoliks merupakan manifestasi hand dennatitis dan berulang (intennitten explosive outbreak)
yang paling sedikit. Dalam satu studi di Swedia, berupa deep seated vesicle pada bagian lateral
pomfoliks merupakan 6% (51 dari 827) dari kasus jari-jari, telapak tangan , dan kadang-kadang di
hand eczema. Sedangkan Burton JL pada tahun telapak kaki. Biasanya simetris dan didahului
1992 menemukan pomfoliks pada ± 5-20% kasus dengan perasaan tidak enak atau gatal. Setelah
hand eczema. itu, beberapa vesikel bergabung menjadi
152
satu, mengering, dan selanjutnya mengalami kadang-kadang perlu ditunja g dengan peme-
deskuamasi. Kelainan ini jarang terjadi pada usia riksaan histopatologi. Tes tempel dapat mem-
pertengahan; tersering menyerang usia dewasa bantu membedakan penyakit ini dari kelainan
dan dewasa muda. Sering terjadi di musim semi palmoplantar lainnya. Selain itu, dapat men-
dan musim panas. Sering dihubungkan dengan deteksi faktor eksaserbasi, misalnya pajanan
stres dan menunjukkan insidens yang tinggi dengan iritan atau alergi kontak. Penyakit palmoplantar
atopi dan kontak dermatitis dibandingkan dengan lain yang sulit dibedakan dengan EVP ialah atopic
kontrol. Pomfoliks dapat sembuh sendiri dalam 2-3 hand dermatitis, infeksi terutama tinea , psoriasis
minggu walaupun dapat kambuh kembali. dan psoriasiform hand dermatitis, pustular hand
Chronic vesicobul/ous hand dermatitis yang dermatitis dan keratolysis exfo/iativa.
juga disebut sebagai dishidrotic hand dermatitis
menujukkan gambaran klinis khas berupa vesikel-
TATA LAKSANA
vesikel kecil (1-2 mm) berisi cairan jemih di bagian
lateral jari-jari, telapak tangan, dan telapak kaki. Terapi berdasarkan kondisi keiparahan penyakit
Merupakan bentuk yang lebih sering terjadi dan serta riwayat kemungkinan terdapat ko-faktor.
lebih sulit diterapi karena perjalanan penyakitnya Kebanyakan terapi bersifat empiris.
yang sering kambuh.
a. Non-medikamentosa
Bila keadaan menjadi lebih kronik, gambaran
Cairan di dalam lepuh yang besar harus
klinisnya berupa plak hiperkeratotik yang gatal dan
dikeluarkan, tetapi lepuh tersebut tidak boleh
kadang-kadang disertai dengan fisur di bagian
dipecahkan.
tengah atau sentral telapak tangan . Eksema tipe
b. Medikamentosa
keratotik ini umumnya terjadi pada pasien laki-
Glukokortikoid topikal potemsi kuat merupa-
laki dari usia pertengahan sampai tua dan sangat
kan terapi pilihan. Untuk bentuk yang akut
refrakter terhadap pengobatan.
dapat diberikan kompres dengan kalium
Reaksi id berupa vesikel eritem di bagian
permanganas 1/10.000 atau solusio Burrowi.
lateral jari-jari dan telapak tangan yang gatal. Lesi
Eksema tipe keratotik sering kali sulit diterapi
kulit akan mengalami perbaikan dengan peng-
sehingga harus diberikan terapi tambahan
obatan terhadap kelainan yang mendasarinya.
dengan glukokortikoid intralesi atau retinoid ,
keratolitik konsentrasi tinggi, atau preparat
tar. Terapi terbaru dengan takrolimus dan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
pimekrolimus. Pada kasus-kasus yang berat,
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat diberikan kortikosteroid oral, UVB,
spesifik untuk EVP walaupun kadar lgE dapat PUVA, UVA-1 , metotreksat dosis rendah ,
meningkat pada pasien-pasien dengan riwayat mycophenolate mofetil, dan siklosporin.
atopik. Kasus yang kronis dan menetap sering
membutuhkan terapi kombinasi.
(4,2% kasus) dengan ruam polimorfik berkelompok, adanya keterkaitan dengan faktor genetik, faktor
sangat gatal, timbul pada trimester kedua atau hormonal, dan kolestasis ataupun dengan pasien
ketiga , yang cenderung berulang pada kehamilan yang memakan oral kontrasepsi. Pada pemeriksaan
berikutnya. laboratorium, ditemukan peningkatan level serum
asam empedu.
ETIOPATOGENESIS
GAMBARAN KUNIS
Beberapa penulis mengatakan penyakit ini
mempunyai aspek imunologis yang sama dengan Gejala ICP berupa pruritus dengan intensitas
pemfigoid bulosa. sedang sampai berat tanpa disertai lesi primer pada
kulit. Pruritus awalnya setempat, cenderung menjadi
GAMBARAN KUNIS generalisata sehingga, sebenamya, penyakit ini
tidak termasuk dermatosis primer pada kehamilan,
Manifestasi klinis PG bervariasi berupa papul
tetapi hanya merupakan lesi kulit sekunder yang
atau vesikel di atas dasar eritem dan edema,
timbul kemudian sebagai akibat garukan pruritus
seperti urtika atau plak pada daerah abdominal
(95%) dan tersering di daerah periumbilikal (72%). tersebut. Manifestasi klinis timbul pada trimester
Dapat menyebar ke tungkai atas sampai ke ketiga kehamilan.
telapak tangan dan kaki. PG hampir tidak dapat
dibedakan dengan PEP secara klinis maupun TATA LAKSANA
histopatologis. Pemeriksaan imunofluoresensi Pengobatan dengan asam ursodeoksikolik 15
merupakan baku emas untuk membedakan kedua mg/kgBB/hari dapat menurunkan angka kematian
penyakit tersebut. Ditemukannya deposit C3 linier janin dan dapat mengontrol gatal pada ibunya
dengan atau tanpa lgG pada pemeriksaan direct
dengan cepat dan memperbaiki abnormalitas
imunofluoresensi di dermo epidermal junction,
biokimia yang terjadi.
memastikan diagnosis PG .
PROGNOSIS
TATA LAKSANA
Penyakit ini mempunyai risiko terhadap bayinya
Kasus ringan dapat diberikan steroid topikal
berupa kelahiran prematur (20-60%) atau berat
dengan atau tanpa antihistamin, sedangkan kasus
badan lahir rendah, fetal distress intraparlum
berat dapat diberikan steroid sistemik (prednison
(20-30%), dan lahir mati (1-2%) karena anoksia
20-40 mg/hari).
plasenta yang diakibatkan oleh penurunan eliminasi
asam empedu toksik fetus.
PROGNOSIS
Resolusi sering terjadi pada masa akhir ke-
hamilan dan kambuh saat melahirkan atau awal DAFTAR PUSTAKA
masa nifas. 1. Ambros-Rudolf CM, Mullegger RR, Vaughan-Jones
SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of
4. INTRAHEPATIC CHOLESTATIS OF pregnancy revisited and reclassified: Results of a
PREGNANCY (/CP) retrospective two-center study on 505 pregnant
Penyakit ini merupakan bentuk ringan disfungsi patients. J Am Acad Dermatol. 2006;54:395-404.
sekresi bilier intra hepatik. Merupakan frekuensi 2. Petropulou H, Georgala S, Katsambas AD. Review
terkecil (3% kasus) dari semua dermatosis pada polymorphic eruption of pregnancy. International
kehamilan. Umumnya, manifestasi klinis timbul Journal of Dermatology. 2006;45:642-8.
pada trimester ketiga kehamilan. 3. Karen JK, Pomeranz MK. Skin changes and
diseases in pregnancy. In: In: Goldsmith LA, Katz
ETIOPATOGENESIS SI , Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, editor.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 8th
Etiopatogenesis ICP yang pasti masih belum dapat
ed . New York: Mc-Graw-Hill; 2012 . p 1204-12.
diketahui. Diduga pasien dengan ICP menunjukkan
156
DERMATITIS
O/eh
Sri Adi Sularsito dan Retno W. Soebaryo
DERMATITIS KONTAK
Oleh
non-eritematosa, dermatitis karena friksi dan difus. Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit
iritasi subyektif. dapat retak seperti Iuka iris (fisura), misalnya pada
kulit tumit seorang pencuci yang mengalami kontak
OKI akut secara terus menerus dengan deterjen. Keluhan
Penyebab OKI akut adalah iritan kuat, misal- pasien umumnya rasa gatal atau nyeri karena kulit
nya larutan asam sulfat dan asam hidroklorid retak (fisura).
atau basa kuat, misalnya natrium dan kalium OKI kumulatif sering berhubungan dengan
hidroksida. Biasanya terjadi karena kecelakaan di pekerjaan, oleh karena itu lebih banyak ditemukan
tempat kerja, dan reaksi segera timbul. lntensitas di tangan dibandingkan dengan bagian lain tubuh.
reaksi sebanding dengan konsentrasi dan lama Contoh pekerjaan yang berisiko tinggi untuk OKI
kontak, serta reaksi terbatas hanya pada tempat kumulatif yaitu: pencuci , kuli bangunan, montir di
kontak. Kulit terasa pedih, panas , rasa terbakar, bengkel , juru masak, tukang kebun, penata rambut.
kelainan yang terlihat berupa eritema edema,
bula, mungkin juga nekrosis. Tepi kelainan Reaksi iritan
berbatas tegas, dan pada umumnya asimetris. Reaksi iritan merupakan dermatitis kontak
Luka bakar oleh bahan kimia juga termasuk iritan subklinis pada seseorang yang terpajan
dermatitis kontak iritan akut. dengan pekerjaan basah dalam beberapa bulan
OKI akut lambat pertama, misalnya penata rambut dan pekerja
logam Kelainan kulit bersifat monomorf dapat
Gambaran klinis dan gejala sama dengan berupa skuama, eritema, vesikel , pustul dan erosi.
OKI akut, tetapi baru terjadi 8 sampai 24 jam Umumnya dapat sembuh sendiri , atau berlanjut
setelah berkontak. Bahan iritan yang dapat me- menimbulkan penebalan kulit (skin hardening),
nyebabkan OKI akut lambat, misalnya podofilin , dan menjadi OKI kumulatif.
antralin, tretinoin , etilen oksida, benzalkonium
klorida, asam hidrofluorat. Sebagai contoh ialah OKI traumatik
dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga
(dermatitis venenata); Keluhan dirasakan pedih Kelainan kulit berkembang lambat setelah
keesokan harinya, sebagai gejala awal terlihat trauma panas atau laserasi. Gejala klinis menye-
eritema kemudian terjadi vesikel atau bahkan rupai dermatitis numularis, penyembuhan ber-
nekrosis. langsung lambat, paling cepat 6 minggu. Lokasi
tersering di tangan .
OKI kronik kumulatif
OKI KUMULATIF
Bila jarak waktu iritasi pertama dan berikutnya Bila waktu pajanan berikutnya lebih cepat dari waktu
cukup lama sehingga terjadi perbaikan fungsi yang diperlukan untuk perbaikan fungsi kulit, maka
sawar kulit , maka tidak akan menimbulkan kelainan akan terjadi kelainan kulit.
(K- kerusakan ; t- waktu ; pk- penampilan klinis).
HISTOPATOLOGIK PENGOBATAN
Gambaran histopatologik dermatitis kontak Upaya pengobatan yang terpenting pada
iritan tidak khas. Pada OKI akut (oleh iritan primer), OKI adalah menghindari pajanan bahan iritan yang
dermis bagian atas terdapat vasodilatasi disertai menjadi penyebab , baik yang bersifat mekanik,
sebukan sel mononuklear di sekitar pembuluh fisis maupun kimiawi , serta menyingkirkan faktor
darah. Eksositosis di epidermis diikuti spongiosis yang memperberat. Bila hal in i dapat dilaksana-
dan edema intrasel, serta nekrosis epidermal. kan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi,
Pada dermatitis berat kerusakan epidermis dapat maka OKI tersebut akan sembuh tanpa peng-
berbentuk vesikel atau bula. Di dalam vesikel atau obatan topikal, mungkin cukup dengan pemberian
bula ditemukan limfosit dan neutrofil. pelembab untuk memperbaiki sawar kulit.
Apabila diperlukan, untuk mengatasi pe-
DIAGNOSIS radangan dapat diberikan kortikosteroid topikal,
misalnya hidrokortison, atau untuk kelainan
Diagnosis OKI didasarkan atas anamnesis yang kronis dapat diawali dengan kortikosteroid
yang cermat dan pengamatan gambaran klinis . dengan potensi kuat. Pemakaian alat pelindung
OKI akut lebih mudah diketahui karena terjadi diri yang adekuat diperlukan bagi yang bekerja
lebih cepat sehingga pasien pada umumnya dengan bahan iritan, sebagai salah satu upaya
masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. pencegahan.
Sebaliknya, OKI kronis terjadi lebih lambat serta
mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, PROGNOSIS
sehingga adakalanya sulit dibedakan dengan
dermatitis kontak alergik. Untuk ini diperlukan uji Bila bahan iritan yang menjadi penyebab
tempel dengan bahan yang dicurigai. dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan
sempurna , maka prognosisnya kurang baik. Ke-
161
adaan ini sering terjadi pada OKI kronis dengan dua fase, yaitu fase sensitisasi dan fase elisitasi.
penyebab multi faktor dan juga pada pasien atopik. Hanya individu yang telah mengalami sensitisasi
dapat mengalami OKA.
DERMATITIS KONTAK ALERGIK (OKA)
Fase sensitisasi
EPIDEMIOLOGI
Hapten yang masuk ke dalam epidermis
Bila dibandingkan dengan OKI, jumlah pasien melewati stratum komeum akan ditangkap oleh
OKA lebih sedikit, karena hanya mengenai orang sel Langerhans dengan cara pinositosis, dan
dengan keadaan kulit sangat peka (hipersensitif). diproses secara kimiawi oleh enzim lisosom atau
Diperkirakan jumlah OKA maupun OKI makin sitosol serta dikonjugasikan pada molekul HLA-
bertambah seiring dengan bertambahnya jumlah DR untuk menjadi antigen lengkap. Pada awalnya
produk yang mengandung bahan kimia yang di- sel Langerhans dalam keadaan istirahat, dan
pakai oleh masyarakat. Namun, informasi mengenai hanya berfungsi sebagai makrofag dengan sedikit
prevalensi dan insidens OKA di masyarakat sangat kemampuan menstimulasi sel T. Akan tetapi,
sedikit, sehingga angka yang mendekati kebenaran setelah keratinosit terpajan oleh hapten yang juga
belum didapat. mempunyai sifat iritan, keratinosit akan melepaskan
Dahulu diperkirakan bahwa kejadian OKI sitokin (IL-1) yang akan mengaktifkan sel Langer-
akibat kerja sebanyak 80% dan OKA 20%, tetapi hans dan mampu menstimulasi sel-T. Aktivasi ter-
data baru dari lnggris dan Amerika Serikat me- sebut akan mengubah fenotip sel Langerhans dan
nunjukkan bahwa dermatitis kontak alergik akibat meningkatkan sekresi sitokin tertentu (misalnya IL-
kerja karena temyata cukup tinggi yaitu berkisar 1) serta ekspresi molekul permukaan sel termasuk
antara 50 dan 60 persen. Sedangkan, dari satu MHC klas I dan II, ICAM-1, LFA-3 dan 87. Sitokin
penelitian ditemukan frekuensi OKA bukan akibat proinflamasi lain yang dilepaskan oleh keratinosit
kerja tiga kali lebih sering dibandingkan dengan yaitu TNFa, yang dapat mengaktifasi sel-T,
OKA akibat kerja. makrofag dan granulosit, menginduksi perubahan
molekul adesi sel dan pelepasan sitokin serta juga
ETIOLOGI meningkatkan MHC kelas I dan II.
TNFa menekan produksi E-cadherin yang
Penyebab OKA ialah bahan kimia sederhana
mengikat sel Langerhans pada epidermis, juga
dengan berat molekul rendah (< 1000 dalton),
menginduksi aktivitas gelatinolisis sehingga mem-
disebut sebagai hapten, bersifat lipofilik, sangat
perlancar sel Langerhans melewati membran
reaktif, dan dapat menembus stratum komeum
basalis bermigrasi ke kelenjar getah bening
sehingga mencapai sel epidermis bagian dalam
setempat melalui saluran limfe. Di dalam kelenjar
yang hidup. Berbagai faktor berpengaruh ter-
limfe, sel Langerhans mempresentasikan kom-
hadap kejadian OKA, misalnya potensi sensitisasi
pleks antigen HLA-DR kepada sel-T penolong
alergen, dosis per unit area, luas daerah yang
spesifik, yaitu sel T yang mengekspresikan molekul
terkena, lama pajanan, oklusi, suhu dan kelem-
CD4 yang dapat mengenali HLA-DR yang dipre-
baban lingkungan, vehikulum dan pH. Juga faktor
sentasikan oleh sel Langerhans, dan kompleks
individu, misalnya keadaan kulit pada lokasi kontak
reseptor sel-T-CD3 yang mengenali antigen yang
(keadaan stratum komeum, ketebalan epidermis),
telah diproses. Keberadaan sel-T spesifik ini
status imun (misalnya sedang mengalami sakit,
ditentukan secara genetik.
atau terpajan sinar matahari secara intens).
Sel Langerhans mensekresi IL-1 yang men-
stimulasi sel-T untuk mensekresi IL-2 dan meng-
PATOGENESIS ekspresi reseptor-IL-2 (IL-2R) . Sitokin ini akan
Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada menstimulasi proliferasi dan diferensiasi sel
OKA mengikuti respons imun yang diperantarai T spesifik, sehingga menjadi lebih banyak dan
oleh sel (cell-mediated immune respons) atau berubah menjadi sel-T memori (sel T-teraktivasi)
reaksi imunologik tipe IV, atau reaksi hipersen- yang akan meninggalkan kelenjar getah bening
sitivitas tipe lambat. Reaksi ini terjadi melalui dan beredar ke seluruh tubuh. Pada saat tersebut
162
individu telah tersensitisasi. Fase ini rata-rata PGD2, dan leukotrien 84 (LTB4 ). Eikosanoid
berlangsung selama 2-3 minggu. baik yang berasal dari sel mas (prostaglandin)
Menurut konsep 'danger' signal, sinyal anti- maupun dari keratinosit atau leukosit akan me-
genik mumi suatu hapten cenderung menyebab- nyebabkan dilatasi vaskular dan meningkatkan
kan toleransi, sedangkan sinyal iritan menimbulkan permeabilitas sehingga molekul terlarut seperti
sensitisasi. Dengan demikian terjadinya sensiti- komplemen dan kinin mudah berdifusi ke dalam
sasi kontak bergantung pada adanya sinyal iritan dermis dan epidermis. Selain itu faktor kemotaktik
yang dapat berasal dari alergen kontak sendiri, dan eikosanoid akan menarik neutrofil, monosit dan
ambang rangsang yang rendah terhadap respons sel darah lain dari dalam pembuluh darah masuk
iritan, bahan kimia inflamasi pada kulit yang me- ke dalam dermis. Rentetan kejaclian tersebut akan
radang, atau kombinasi ketiganya. Jadi danger menimbulkan respons klinik DKA. Fase elisitasi
signal yang menyebabkan sensitisasi tidak hanya umumnya berlangsung antara 24-48 jam.
berasal dari sinyal antigenik sendiri, melainkan juga
dari sifat iritasi yang menyertainya. Suatu tindakan
mengurangi iritasi akan menurunkan potensi
GEJALA KUNIS
sensitisasi. Pasien umumnya mengeluh gatal. Kelainan
kulit bergantung pada tingkat keparahan dan
Fase elisitasi lokasi dermatitisnya. Pada stadium akut dimulai
dengan bercak eritematosa berbatas tegas kemu-
Fase kedua (elisitasi) hipersensitivitas
dian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau
tipe lambat terjadi pada pajanan ulang alergen
bula. Vesikel atau bula dapat pecah menyebabkan
(hapten) yang sama atau serupa (pada reaksi
erosi dan eksudasi (basah). DKA akut di tempat
silang). Seperti pada fase sensitisasi, hapten
tertentu, misalnya kelopak mata, penis, skrotum,
akan ditangkap oleh sel Langerhans dan diproses
lebih didominasi oleh eritema dan edema. Pada
secara kimiawi menjadi antigen, diikat oleh HLA-
OKA kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul,
DR kemudian diekspresikan di permukaan sel.
likenifikasi dan mungkin juga fisur, berbatas
Selanjutnya kompleks HLA-DR-antigen akan di-
tidak tegas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan
presentasikan kepada sel-T yang telah tersen-
dermatitis kontak iritan kronis; dengan kemungkinan
sitisasi (sel-T memori) baik di kulit maupun di
penyebab campuran.
kelenjar limfe sehingga terjadi proses aktivasi. Di
DKA dapat meluas ke tempat lain, misalnya
kulit proses aktivasi lebih kompleks dengan hadir-
dengan cara autosensitisasi. Skalp, telapak tangan
nya berbagai sel lain. Sel Langerhans mensekresi
dan kaki relatif resisten terhadap DKA.
IL-1 yang merangsang sel-T untuk memproduksi
IL-2 dan mengekspresi IL-2R, yang akan menye-
babkan proliferasi dan ekspansi populasi sel-T di Berbagai lokasi kejadian OKA
kulit. Sel-T teraktivasi juga mengeluarkan IFN-y Tangan. Kejadian dermatitis kontak baik iritan
yang akan mengaktifkan keratinosit untuk meng- maupun alergik paling sering di tangan, mungkin
ekspresi ~CAM-1 dan HLA-DR. Adanya ICAM- karena tangan merupakan or!~an tubuh yang
1 rnemungkinkan keratinosit untuk berinteraksi paling sering digunakan untuk melakukan pe-
dengan sel-T dan leukosit lain yang mengekspresi kerjaan sehari-hari. Penyakit kulit akibat kerja,
molekul LFA-1. Sedangkan HLA-DR memungkin- sepertiga atau lebih mengenai tangan. Tidak
kan keratinosit untuk berinteraksi langsung dengan jarang ditemukan riwayat atopi pada pasien . Pada
sel-T CD4+, dan juga memungkinkan presentasi pekerjaan yang basah ('wet work') , misalnya
antigen kepada sel tesebut. Keratinosit meng- memasak makanan, mencuci pakaian, pengatur
hasilkan juga sejumlah sitokin antara lain IL-1, IL-6, rambut di salon, angka kejadian dermatitis tangan
TNF-a, dan GMCSF, semuanya dapat mengaktivasi lebih tinggi.
sel-T. IL-1 dapat merangsang keratinosit untuk Etiologi dermatitis tangan sangat kompleks
menghasilkan eikosanoid. Sitokin dan eikosanoid karena banyak faktor yang berperan di samping
ini akan mengaktifkan sel mas dan makrofag. atopi. Contoh bahan yang dapat menyebabkan
Sel mas yang berada di dekat pembuluh darah dermatitis tangan, misalnya deterjen, antiseptik,
dermis akan melepaskan antara lain histamin, getah sayuran, semen, dan pestisida.
berbagai jenis faktor kemotaktik, PGE2 dan
163
Lengan. Alergen penyebab umumnya sama atau serupa (reaksi silang) kemudian timbul
dengan pada tangan , misalnya oleh jam tangan reaksi yang bervariasi, mulai terbatas pada
(nikel}, sarung tangan karet, debu semen , dan tempat tersebut, bahkan dapat meluas sampai
tanaman . OKA di ketiak dapat disebabkan oleh menjadi eritroderma. Penyebab misalnya nikel ,
deodoran, antiperspiran, formaldehid yang ada di formaldehid , dan balsam Peru.
pakaian.
DIAGNOSIS
Wajah. Dermatitis kontak pada wajah dapat di-
Diagnosis didasarkan atas hasil anamnesis
sebabkan oleh bahan kosmetik, spons (karet),
yang cennat dan pemeriksaan klinis yang teliti.
obat topikal , alergen di udara (aero-alergen),
Pertanyaan mengenai kontaktan yang dicurigai
nikel (tangkai kaca mata). Semua alergen yang
berdasarkan pada kelainan kulit yang ditemukan.
berkontak dengan tangan dapat mengenai wajah ,
Misalnya, pada kelainan kulit berukuran numular
kelopak mata dan leher, misalnya pada waktu
di sekitar umbilikus berupa hiperpigmentasi, likeni-
menyeka keringat. Bila terjadi di bibir atau sekitar-
fikasi , dengan papul dan erosi, perlu ditanyakan
nya mungkin disebabkan oleh lipstik, pasta gigi,
apakah pasien memakai kancing celana atau
dan getah buah-buahan. Dermatitis di kelopak
kepala ikat pinggang yang terbuat dari logam
mata dapat disebabkan oleh cat kuku , cat rambut,
(nikel}. Data yang berasal dari anamnesis juga
maskara, eye shadow, obat tetes mata dan salap
meliputi riwayat pekerjaan, hobi, obat topikal yang
mata.
pernah digunakan, obat sistemik, kosmetika,
berbagai bahan yang diketahui menimbulkan
Telinga. Anting atau jepit telinga yang terbuat dari
alergi, penyakit kulit yang pernah dialami, riwayat
nikel, dapat menjadi penyebab dermatitis kontak
atopi, baik dari yang bersangkutan maupun
pada telinga. Penyebab lain, misalnya obat
keluarganya.
topikal , tangkai kaca mata, cat rambut, hearing-
Pemeriksaan fisis sangat penting, karena
aids, dan gagang telepon .
dengan melihat lokasi dan pola kelainan kulit sering
kali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya.
Leher. Sebagai penyebab antara lain kalung
Misalnya, di ketiak oleh deodoran; di pergelangan
dari nikel, cat kuku (yang berasal dari ujung
tangan oleh jam tangan ; di kedua kaki oleh sepatu/
jari), parfum, alergen di udara, dan zat pewarna
sandal. Pemeriksaan hendaknya dilakukan di
pakaian.
tempat yang cukup terang, pada seluruh per-
mukaan kulit untuk melihat kemungkinan kelainan
Badan. Dermatitis kontak di badan dapat disebab-
kulit lain karena berbagai sebab endogen.
kan oleh tekstil, zat pewama, kancing logam, karet
(elastis, busa), plastik, deterjen, bahan pelembut
DIAGNOSIS BANDING
atau pewangi pakaian.
Kelainan kulit pada OKA sering tidak me-
Genitalia. Penyebab antara lain antiseptik, obat nunjukkan gambaran morfologik yang khas ,
topikal , nilon, kondom , pembalut wanita , alergen Gambaran klinis dapat menyerupai dermatitis
yang berada di tangan , parfum, kontrasepsi , atopik, dermatitis numularis, dermatitis seboroik,
deterjen. Bila mengenai daerah anal, mungkin atau psoriasis. Diagnosis banding yang terutama
disebabkan oleh obat antihemoroid. ialah OKI. Pada keadaan ini pemeriksaan uji
tempel perlu dipertimbangkan untuk menentukan,
Tungkai atas dan bawah. Dennatitis di tempat ini apakah dermatitis tersebut merupakan dermatitis
dapat disebabkan oleh tekstil , dompet, kunci (nikel}, kontak alergik.
kaos kaki nilon, obat topikal , semen, maupun
sepatu/sandal. Pada kaki dapat disebabkan oleh UJI TEMPEL
deterjen, dan bahan pembersih lantai.
Tempat melakukan uji tempel biasanya di
Dermatitis kontak sistemik. Terjadi pada
punggung. Untuk melakukan uji tempel diperlukan
individu yang telah tersensitisasi secara
antigen, biasanya antigen standar, misalnya
topikal oleh suatu alergen, selanjutnya terpajan
Allergan Patch Test Kit dan T.R.U.E. Test, kedua-
secara sistemik, oleh alergen yang sama
164
nya buatan Amerika Serikat. Terdapat juga antigen (tidak menempel dengan baik), karena dapat
standar Eropa dan negara lain. Adakalanya tes memberikan hasil negatif palsu.
dilakukan dengan antigen bukan standar, dapat Pasien juga dilarang mandi sekurang-kurang-
berupa bahan kimia murni, atau lebih sering nya dalam waktu 48 jam, dan menjaga agar
bahan campuran yang berasal dari rumah, atau punggung selalu kering sampai pembacaan
lingkungan kerja. Mungkin ada sebagian bahan terakhir selesai.
tersebut bersifat iritan kuat, atau walaupun jarang
dapat memberikan efek iritan secara sitemik. Oleh Setelah 48 jam, uji tempel dilepas. Pembacaan
karena itu, bila menggunakan bahan tidak standar, pertama dilakukan 15-30 menit setelah dilepas,
terutama bahan industri, harus berhati-hati. agar efek tekanan menghilang atau minimal.
Apabila bahan tidak standar maka harus dilakukan Hasilnya dicatat seperti berikut:
dengan pengenceran.
+1 = reaksi lemah (non-vesikular) : eritema,
Bahan yang dipakai secara rutin, misalnya
infiltrat, papul (+)
kosmetik, pelembab, bila dipakai untuk uji tempel,
+2 = reaksi kuat : edema atau vesikel (++)
dapat langsung digunakan (as is) . Sebagai bahan
+3 = reaksi sangat kuat (ekstrim): bula atau
pengencer dapat digunakan vaselin atau minyak
ulkus (+++)
mineral. Apabila benda padat, misalnya pakaian,
sepatu, atau sarung tangan yang dicurigai menjadi ± = meragukan: hanya makula eritematosa
penyebab alergi, maka uji tempel dilakukan dengan (?)
potongan kecil bahan tersebut. Perlu diingat bahwa IR = iritasi: seperti terbakar, pustul, atau
hasil positif dengan alergen bukan standar, perlu purpura (IR)
dilakukan dengan kontrol (5 sampai 10 orang), - - reaksi negatif (-)
untuk menyingkirkan kemungkinan iritan. NT= tidak dites (NT=not tested)
Berbagai hal berikut ini perlu diperhatikan
dalam pelaksanaan uji tempel: Reaksi excited skin atau 'angry back', me-
rupakan reaksi positif palsu , suatu fenomena
1. Dermatitis yang terjadi harus sudah tenang
(sembuh). Bila masih dalam keadaan akut regional disebabkan oleh satu atau beberapa
memberi reaksi positif kuat. Fenomena ini pertama
atau berat dapat terjadi reaksi positif palsu,
dikemukakan oleh Bruno Bloch pada abad ke-20,
dapat juga menyebabkan penyakit yang
sedang dialami makin memburuk. kemudian diteliti oleh Mitchell pada tahun 1975.
Pembacaan kedua dilakukan pada 72 jam
2. Tes dilakukan sekurang-kurangnya satu
setelah aplikasi. Pembacaan kedua ini penting
minggu setelah pemakaian kortikosteroid
untuk membantu membedakan antara respons
sistemik dihentikan, sebab dapat menghasil-
alergik atau iritan. Hasil positif lambat dapat ter-
kan reaksi negatif palsu. Pemberian kortiko-
jadi setelah 96 jam bahkan sarnpai satu minggu
steroid topikal di punggung dihentikan se-
setelah aplikasi.
kurang-kurangnya satu minggu sebelum tes
Untuk menginterpretasi hasil uji tempel
dilaksanakan. Luka bakar sinar matahari
tidak mudah. Respons alergik biasanya menjadi
(sun burn) yang terjadi 1-2 minggu sebelum
lebih jelas antara pembacaan kesatu dan kedua,
tes dilakukan juga dapat memberi hasil negatif
(reaksi tipe crescendo), sedangkan respons iritan
palsu. Sedangkan antihistamin sistemik tidak
cenderung menurun (reaksi tipe cfecrescendo).
mempengaruhi hasil tes, kecuali diduga
Bila ditemukan respons positif terhadap suatu
karena urtikaria kontak.
alergen, perlu ditentukan relevansinya dengan ke-
3. Uji tempel dibuka setelah 48 jam (dua hari adaan klinik, riwayat penyakit, dan sumber antigen
penempelan), kemudian dibaca; pembacaan di lingkungan pasien . Mungki respons positif
kedua dilakukan pada hari ke-3 sampai ke-7. tersebut berhubungan denga penyakit yang
4. Pasien dilarang melakukan aktivitas yang me- sekarang atau penyakit masa lalu yang pernah
nyebabkan uji tempel menjadi longgar/ terlepas dialami.
165
sering terkait dengan ekzem kronis di tungkai mengurangi rasa gatal dapat diberikan anti-
bawah (dermatitis stasis) dengan atau tanpa ulkus. histamin, atau antipruritus topikal. Bila terdapat
Dapat pula terjadi pada dermatitis lain, akibat infeksi sekunder dapat dipertimbangkan pemberian
aplikasi bahan kimia yang bersifat iritan, maupun antibiotik oral.
sensitizer, dan radiasi ion, juga karena "angry bacl<'
(excited skin) syndrome.
DAFTAR PUSTAKA
Kelainan muncul 1 sampai beberapa minggu
setelah terjadi peradangan (biasanya dermatitis 1. Ale TS, Maibach HI. Evidence-based patch testing.
pada tungkai bawah), berupa erupsi akut yang ter- In: Maibach HI, Bashir SJ, McKibbon A. 's: Evidence-
based dermatology. Hamilton: BC Decker Inc; 2002.
sebar simetris, sangat gatal, terdiri atas eritema,
p 149-53.
papul, dan vesikel. Erupsi tersebut mengenai lengan
2. Amado A, Taylor JS, Sood A. Irritant contact
bawah, tungkai atas dan bawah, batang tubuh, dermatitis. In: Fitzpatrick's Dermatology in General
wajah, tangan, leher, dan kaki (sesuai dengan Medicine, 8111 • Ed. New York: Mc Graw-Hill; 2012. p
urutan kekerapan kejadian). Bila mengenai telapak 499-506.
tangan, menyerupai pomfoliks. Kelainan akan 3. Archer CB. Pharmacological mechanisms in atopic
menghilang, bila penyakit utama disembuhkan. dermatitis. In: Harper J, Oranje A, Prose N.'s: Text
book of Pediatric Dermatolouy; vol 1. Oxford:
Blackwell Science Ltd; 2000. p 186-91 .
HISTOPATOLOGI
4. Banfield CC, Gallard RE, Harper JI. The role of
Pada epidermis tertihat spong1os1s, disertai cutaneous dendritic cells in the immunopathogenesis
vesikel, sedangkan di dermis ditemukan infiltrat of atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2001 ;1 44: 940-6.
5. Belsito DV. Autosensitization Dermatitis. In:
limfohistiosit di sekitar pembuluh darah super-
Freedberg IW, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,
fisial, dengan eosinofil yang tersebar. Kebanyakan
Goldsmith LA, Katz Si's: Dem1atology in General
jenis limfosit adalah sel T. Sel T yang berada Medicine. 8111 ed, vol.1 . New York: McGraw-Hill; 2012.
dalam vesikel intraepidermal terutama sel TCD8+ p 194-6.
(sel sitotoksik/supresor), sedangkan yang ada di 6. Bingham EA. Guidelines to management of atopic
dermis terutama sel TCD4+ (sel penolong/he/per). dermatitis. In: Harper J, Oranje A, Prose N.'S:
Temuan histopatologik ini tidak patognomonik, Text book of Pediatric Dermatology, vol 1. Oxford:
dapat ditemukan pada penyakit lain, misalnya Blackwell Science Ltd; 2000. p 215-30.
7. Cohen DE, Jacob SE. Allergic contact dermatitis. In:
dermatitis kontak alergik maupun iritan, dermatitis
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8111
numularis dan dishidrosis.
ed. New York: Mc Graw-Hill; 2012. p 152-64.
8. Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, Stevens SR,
DIAGNOSIS Pride HB. Concensus conference on pediatric atopic
dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003;49: 1088.
Diagnosis dermatitis autosensitisasi ditegak-
9. English J. Current concept in contact dermatitis. Br J
kan bila tidak dapat dibuktikan, bahwa suatu
Dermatol. 2001 ;145:527.
kelainan berbentuk erupsi akut papulovesikel 10. Griffiths CEM. Ascomycin: an advance in the
yang tersebar (setelah adanya fokus inflamasi di management of atopic dermatitis. Br J Dermatol.
suatu tempat) bukan merupakan dermatitis kontak 2001 ;144:679.
alergik sekunder dan atau infeksi sekunder oleh 11. Gutgesell C, Heise S, Subert S, Domhof S, Bruner
bakteri , jamur, virus atau parasit. E, Neumann C. Double-blincl placebo-controled
house dust mite control measures in adult patients
with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2001 ;145:70.
PENGOBATAN 12. Harper J, Green A, Scott G, Gruendi E, Dorobek
Pengobatan ditujukan kepada penyakit B, Cardno M, Burtin P. First experience of topical
primer yang memicu terjadinya dermatitis SDZ ASM 981 in children with atopic dermatitis. Br J
Dermatol. 2001 ;144:781.
autosensitisasi. Bila lesi basah dapat dilakukan
13. Harris JM. Environmental associations with eczema
kompres. Kortikosteroid sistemik dapat diberikan in early life. Br J Dermatol. 2001 ; 144:527.
bila keadaan lesi cukup berat, dan bila kelainan 14. Leung DJM, Eichenfield LF, Boguniewicz M. Atopic
kulit ringan hanya diberikan terapi topikal. Untuk dermatitis (Atopic eczema). In: Freedberg IW, Eisen
167
AZ., Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz Sl.'s: orders; Contact Dermatitis and Drug Eruptions. In:
Dermatology in General Medicine. 8111 ed, vol.1 . New Andrew's diseases of the skin; clinical dermatology.
York: McGraw-Hill; 2012. p 165-81. 10111 ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2006.
15. Mark JG, Elsner P, Deleo V. Contact and p 69-90; 91-138.
Occupational Dermatology. 3rd ed. St. Louis: Mosby 19. Robinson MK. The importance of exposure
Inc; 2002. p 3-15. estimation in the assessment of skin sensitization
16. McFadden JP. Contact allergy, irritancy and 'danger'. risk. Contact Dermatitis. 2000;42:251 .
Contact Dermatitis. 2000;42:123. 20. Soter NA. Nummular eczema and lichen simplex
17. Nousari HC, Anhalt GJ. lmmunosuppressive and chronicus/prurigo nodularis. In: Freedberg IW, Eisen
immunomodulatory drugs.In: Freedberg IW. Eisen AZ., Wolff K, Austen F, Goldsmith LA, Katz Sl.'s:
AZ., Wolff K, Austen KF, Goldsmith L, Katz Sl.'s: Dermatology in General Medicine. 8111 ed, vol.1 . New
Dermatology in General Medicine. 8111 ed, vol.2. New York: McGraw-Hill; 2012. p 182-6.
York: McGraw-Hill; 2012. p 2807-13. 21. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein
18. Elston DM, BergerTG, James WD. Atopic Dermati- WH. Chronic venous insufficiency and venous leg
tis, Eczema and Noninfectious lmmunodeficiecy Dis- ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001 ;44:401 .
DERMATITIS ATOPIK
O/eh
bangkan berbagai faktor yang mempengaruhi di data yang bervariasi. Di negara berkembang,
antaranya faktor genetik, sawar kulit, faktor predis- 10 - 20% anak menderita dermatitis atopik dan
posisi, faktor pencetus, serta faktor lingkungan. 60% di antaranya menetap sampai dewasa.
Menimbang penyebab DA multifaktor, para Kriteria diagnostik UK berbeda dengan
pakar dermatologi telah mengadakan pertemuan kriteria DAmenurut Hanifin-Rajka yang lebih rinci
konsensus tatalaksana DA pada tahun 2002 dan dan lebih halus. Kriteria tersebut umumnya lebih
2003. Konsensus ini menjadi acuan dalam tata- tepat digunakan untuk menegakkan diagnosis
laksana selanjutnya. DA tidak dapat disembuh- serta mengukur derajat keparahan penyakit.
kan, namun dikendalikan. Oleh karena itu upaya Hal tersebut akan diuraikan lebih lanjut
preventif merupakan hal penting, dokter perlu pada bab manifestasi klinis DA. Selain derajat
berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya, keparahan menurut Hanifin Rajka, keparahan
memberikan informasi dan edukasi penyakit, serta DA dapat ditetapkan dengan score for atopic
bagaimana merawat dan mencegah kekambuhan. dermatitis (SCORAD).
SINONIM
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
S. Prurigo Besnier, eczema
Timbulnya inflamasi dan rasa gatal merupakan
hasil interaksi berbagai faktor internal dan ekstemal.
EPIDEMIOLOGI
Faktor internal adalah faktor pre,'Clisposisi genetik
Sulit memperoleh data akurat mengenai (melibatkan banyak gen) yang menghasilkan
epidemiologi, insidens, maupun prevalensi disfungsi sawar kulit serta perubahan pada sistem
di Indonesia. Data kunjungan pasien baru imun, khususnya hipersensitivitas terhadap
dermatitis atopik {diagnosis ditetapkan dengan berbagai alergen dan antigen mikroba. Faktor
kriteria Hanifin Rajka) kelompok usia 0-14 tahun psikologis dapat merupakan penyebab atau
di Divisi Kulit Anak, Poliklinik Departemen IK Kulit sebagai dampak DA. Pada makalah ini akan ditinjau
dan Kelamin, RSCM, pada periode tahun 2005, hubungan disfungsi sawar kulit dan patogenesis
2006, 2007 tertera pada tabel 20.1. DA meliputi perubahan pacla sistem imun
Berbagai penelitian DA telah dilakukan, (imunopatologik), alergen dan antigen, predisposisi
hasilnya bergantung pada kriteria diagnosis DA genetik, mekanisme pruritus, dan faktor psikologis.
yang ditetapkan pada setiap penelitian serta negara Faktor higiene akhir-akhir ini diduga merupakan
dan subyek yang diteliti. Prevalensi DA bervariasi, salah satu faktor risiko DA di dalarn keluarga.
sebagai contoh prevalensi DA yang diteliti di
Singapura tahun 2002 menggunakan kriteria Hubungan disfungsi sawar kulit dan
United Kingdom (UK) Working Party pada anak patogenesis DA
sekolah (usia 7-12 tahun) sebesar 20,8% dari
Dermatitis atopik erat kaitannya dengan
12.323 anak. Penelitian di Hannover (Jerman)
gangguan fungsi sawar kulit akibat menurunnya
prevalensi DA (menggunakan kriteria Hanifin
fungsi gen yang meregulasi amplop keratin (filagrin
Rajka) pada anak sekolah (5-9 tahun) ditemukan
dan lorikrin), berkurangnya volume seramid serta
sebesar 10.5% dari 4219 anak. Umumnya, pada
meningkatnya enzim proteolitik clan trans-epider-
penelitian epidemiologi, diagnosis DA ditetapkan
mal-water loss (TEWL). TEWL pada pasien DA
dengan menggunakan kriteria diagnostik UK
meningkat 2-5 kali orang normal. Sawar kulit
Working Party, karena lebih praktis dan mudah
dapat juga menurun akibat terpajan protease
digunakan. Sedangkan penelitian di rumah sakit
eksogen yang berasal dari tun9au debu rumah
lebih banyak menggunakan kriteria Hanifin-Rajka.
(house dust mite) dan superantigen Staphylo-
Penelitian tentang perjalanan penyakit DA,
coccus aureus (SA) serta kelembaban udara.
dari berbagai negara industri memperlihatkan
169
Perubahan sawar kulit mengakibatkan pe- gatal terhadap berbagai rangsangan bertambah.
ningkatan absorpsi dan hipersensitivitas terhadap Garukan akibat gatal menimbulkan erosi atau
alergen (misalnyaalergen hiruptungaudebu rumah ). ekskoriasi yang mungkin dapat meningkatkan
Peningkatan TEWL dan penurunan kapasitas penetrasi mikroba dan kolonisasi mikroba di kulit.
kemampuan menyimpan air (skin capacitance), Peningkatan hipersensitivitas tersebut berdampak
serta perubahan komposisi lipid esensial kulit, pula pada meningkatnya sensitivitas respirasi
menyebabkan kulit DA lebih kering dan sensitivitas pasien DA terhadap alergen di kemudian hari.
Lingkungan Genetik
Alergen +
Superantigen
(Alergen t1pe I & IV)
Kelembapan Rendah
""'-. ..,,,,,,
lktiosis
'
lritan " " ' - .
I
l
Sawar Kulit Gangguan Epidermis
~ -........._,,_
Stres psikologik/
" " lsi lipid (seramid)
Trauma
l
Sel Langerhans +
Penetrasi alergen I Perubahan lmunologik I
Kaskade sitokin
J
1 f k · /
si Kaskade sitokin
Lesi akut DA ditandai dengan edema inter- banyak mengandung sel mononuklear/ makrofag,
selular (spongiosis) dan sebukan infiltrat di dan sel mas yang bergranulasi penuh, banyak
epidermis yang terutama terdiri atas limfosit T. sel eosinofil, serta tidak ada neutrofil walaupun
Sel Langerhans (LC) dan makrofag (sebagai sel terdapat peningkatan kolonisasi dan infeksi
dendritik pemajan antigen/antigen presenting cell) Staphylococcus aureus.
mengekspresikan molekul lgE. Di dermis sebukan Pada fase akut sel T-helper 2 (TH-2) me-
sel radang terdiri atas limfosit T dengan epitop lepaskan sitokin {IL4 dan IL 13) yang menginduksi
CD3, CD4, dan CD45R, monosit- makrofag, pembentukan lgE dan ekspresi molekul adhesi
sedangkan sel eosinofil jarang terlihat, jumlah sel sel endotel, sedangkan IL-5 rnenginduksi dan
mas normal tetapi aktif berdegranulasi. memelihara sel eosinofil pada lesi kronik DA.
Lesi kronik DA ditandai hiperplasi epidermis, Pada fase kronik sitokin yan9 berperan adalah
pemanjangan rete ridges, sedikit spongiosis, dan IL-12 dan IL-18 yang dihasilkan oleh sel T helper-1
hiperkeratosis. Terdapat peningkatan LC dan (TH-1 ), IL-11 , dan transforming growth factors {3-1.
jumlah lgE di epidermis, infiltrat di dermis lebih Sebagaimana tertera pada gambar 20.3.
@cy
MakrOf0$J d1
-
Sirk.ulas1
Gambar 20.3. Mekanisme imunobiologi pada fase akut dan fase kron ik DA *
Sel efektor pada reaksi imunologik DA: 2. Sel T dapat mengenal antigen berkat adanya
T cell receptor (TCR) dengan rantai a dan ~
1. Keratinosit memiliki berbagai kemampuan,
yang membentuk kompleks reseptor dengan
antara lain sebagai signal transducer (pen-
CD30. Sel T di dermis dalam keadaan ter-
cetus signal), sebagai sel asesori, dan se-
aktivasi dapat mengenali antigen dalam
bagai sel penyaji antigen (SPA); Oleh karena
ikatan major histocompatibility-11 (MHC-11 )
itu, keratinosit sekarang lebih dianggap se-
dan menampilkan reseptor IL-2. Pada DA sel
bagai pelaku aktif sistem imun di epidermis.
T helper {T-CD4+) lebih banyak daripada sel
Pada mekanisme inflamasi di epidermis
supresor (T-CD8+), dan subset sel T helper
selain keratinosit, sel Langerhans (LCs) me-
-2 (TH-2) lebih berperan. TH-2 memproduksi
rupakan SPA poten (mengekspresikan MHC
interleukin-4 (IL-4) dan IL-5. lnterleukin-4 ber-
II dan memiliki reseptor lgE) dan juga meng-
peran dalam menginduksi sel B menjadi sel
ekspresikan molekul 87, ICAM-1 , dan LFA-1
plasma yang memproduksi lgE, sedangkan
dalam jumlah besar.
* dikutip dan dimodifikasi dari daftar pustaka 4 dan 14
171
IL-5 (chemotactic factor) mampu menarik dan debu rumah, serbuk sari bunga/polen, makanan,
memelihara eosinofil di jaringan. Selain mampu dan Staphylococcus aureus (superantigen).
bermigrasi ke jaringan, eosinofil mampu
memproduksi major basic protein (MBP) yang 3. Alergen dan superantigen
menyebabkan kerusakan jaringan (toksik). a. Alergen
3. Sel endotel berfungsi mengatur lalu lintas Faktor eksogen, terutama alergen hirup (debu
leukosit pada · inflamasi dan pada saat di- rumah , tungau debu rumah) berperan penting
induksi reaksi hipersensitivitas mengekspresi- pada terjadinya DA. Alergen hirup lainnya yang
kan berbagai molekul adhesi, yaitu ICAM-1 , sering memengaruhi adalah human dander,
ICAM-2, VCAM-1 , ELAM-1 . animal dander, molds, grasses, trees, ragweed,
dan pollen. Beberapa penelitian membuktikan
Dapat disimpulkan bahwa pada reaksi infla-
peningkatan kadar lgE spesifik (lgE RAST) ter-
masi/alergik DA selain faktor alergen dan lgE, juga
hadap tungau debu rumah (D.pteronyssinus)
berperan berbagai sel inflamasi, mediator (sitokin),
lebih tinggi pada pasien DAdibandingkan dengan
sel endotel, serta molekul adhesi. Alergen yang
kondisi lain (OR>20). Kadar lgE spesifik me-
masuk ke kulit akan ditangkap oleh SPA, diproses
ningkat terhadap debu rumah , bulu anjing , bulu
dan disajikan kepada sel T (TH-2), berikatan dengan
kucing , bulu kuda , dan jamur. Hasil uji tempel
kompleks TCR, sehingga mampu mengeluarkan
terhadap alergen tungau debu rumah meng-
IL-4 dan membantu sel B memproduksi lgE. lgE
induksi perubahan histopatologik berupa pem-
akan menempati reseptor di permukaan sel mas.
bentukan infiltrat selular yang diperantarai sel
lgE berikatan dengan alergen memacu sel mas
T (TH-2) serta ditemukan eosinofil dan basofil.
berdegranulasi dan melepaskan berbagai mediator
Bukti lain adalah berkurangnya reaksi alergi
serta IL-4 dan IL-5. lnterleukin-3 (IL-3), IL-4 dan
bila menghindari alergen. Penelitian Ridhawati
IL-5 mampu menarik eosinofil dan memeliharanya
Muchtar tahun 2000 di Divisi Kulit Anak, Poliklinik
di jaringan. Faktor lain yang menyebabkan migrasi
llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSCM , pada
eosinofil adalah eosinophilic factor of anaphylaxis
20 DA anak kelompok usia 4-7 tahun didapatkan
(ECF-A), leukotrien 84, dan histamin.
hasil uji tusuk terhadap TDR postif pada 14
Sitokin dan kemokin berperan penting pada
(70%) DA anak, dan uji atopic patch test (APT)
reaksi inflamasi DA. Beberapa sitokin, misalnya
positif pada 10 (50%) DA anak, lgE spesifik
tumor necrotic factors-a (TNF-a) dan IL-1 yang
terhadap TDR positif pad a 12 (60%) DA anak.
dihasilkan sel keratinosit, sel mas, dan LC, ber-
Hasil penelitian alergi terhadap makanan
ikatan dengan reseptor sel endotel kapiler, meng-
bervariasi dalam jenis dan frekuensi. Selain di-
aktifkan sinyal jalur sel, dan mengaktifkan molekul
lakukan anamnesis riwayat alergi makanan pada
adhesi sel endotel. Peristiwa tersebut menyebab-
kekambuhan DA, atau dengan lgE RAST, dapat
kan ekstravasasi sel inflamasi ke kulit dan segera
juga dibuktikan dengan uji kulit antara lain uji tusuk
menuju tempat peradangan atau infeksi.
(prick test), soft allergen food patch test (SAFPT)
Pada pasien DAdiketahui lgE berjumlah lebih
atau atopi patch test, dan double blind placebo
banyak dan menunjukkan daya afinitas yang tinggi
controlled food challenge test (DBPCFCT). Data
pada reseptor di keratinosit dan sel Langerhans,
hasil satu penelitian memperlihatkan urutan
sehingga patogenesis DA lebih diperankan oleh
alergen yang sering ditemukan dan uji kulit
reaksi tipe I. Pada reaksi hipersensitivitas tipe I
bereaksi positif pada DA adalah telur (69%),
(lgE mediated), rangsangan zat/bahan langsung
susu sapi (52%), kacang-kacangan (peanuts)
pada sel mas dapat menyebabkan sel mas ber-
(42%), soya (34%), dan gandum (wheat) 33%,
degranulasi dan melepaskan berbagai mediator,
serta lainnya terhadap ikan dan ayam.
antara lain histamin, kinin, bradikinin, tripsin,
papain , leukotriene 84, prostaglandin E2, dan 12
b. Superantigen
HETE. Mediator tersebut menimbulkan vasodi-
latasi, reaksi inflamasi (migrasi sel , ekspresi Berbagai hasil penelitian pada lesi DA me-
adhesi molekul, dan lain-lain), rasa gatal, dan nunjukkan peningkatan kolonisasi Stapylococcus
manifestasi inflamasi di kulit. Pasien DA secara aureus (SA). Walaupun demikian sangat jarang
genetik menunjukkan hipersensitivitas terhadap terjadi komplikasi sepsis. Hasil intervensi antibiotik
berbagai alergen , misalnya debu rumah , tungau menurunkan jumlah kolonisasi tersebut. Yang
172
kulitnonnal Fa-kronik
, •· o o "
e.~ ~
Makrofog d i
Sitkulaan
Se1Th2-CLA
Pada tahap pengobatan DA terhadap SAg 2009 di RSCM, tidak menemukan MRSA pada lesi
dapat diberikan obat golongan makrolid, yaitu DA dan nares.
takrolimus atau pimekrolimus yang berpotensi
menghambat kalsineurin yang diproduksi sel 4. Predisposisi genetik
T dan menghambat IL-2, IL-3, 11-4, TNF a, dan Penelitian genetik berdasarkan silsilah
GSM-CSF. Tahun 1977 Aly dkk. melaporkan keluarga menyatakan, bahwa risiko DA pada
bahwa 63% SA resisten terhadap penisilin, 14% kembar monozigot sebesar 77% dan pada kembar
terhadap tetrasiklin, dan 20% terhadap eritromisin. dizigot 25%. Dermatitis atopik sering dijumpai
Di Australia ditemukan pada isolasi methicillin- pada sebuah keluarga, namun pe urunannya tidak
resistant Stapylococcus aureus (MRSA) pada 30% mengikuti hukum Mendel. Ada kecenderungan
pasien dermatologi. Di Manchester, dari pasien lebih banyak terjadi pada perempuan dan ditemu-
DA dapat diisolasi MRSA pada 6% dari 36 bayi, kan banyak gen yang terlibat pada DA, sehingga
10% dari 80 anak kelompok usia 1-5 tahun, dan dapat disimpulkan bahwa pola warisan DA
19% dari 78 anak kelompok usia di atas 6 tahun. bersifat multifaktorial. Uehara dan Kimura (1993)
Penelitian terhadap anak dengan DA oleh Deasy menyatakan bahwa 60% pasien DA mempunyai
anak atopi. Jika kedua orangtuanya menderita
* dimodifikasi dari daftar pustaka 18 DA, maka 81% anaknya berisiko menderita DA.
173
Apabila hanya salah satu orangtuanya menderita 3. Kromosom 16: telah terdeteksi keterkaitan
DA maka risiko menderita DA menjadi 59%. polimorfisme gen IL-4RA dengan IL-4,
Peneliti lain menemukan pada ibu berpenyakit IL-13, sitokin Th2, dan lgE dengan fenotip
DA menunjukkan rasio Odds (RO) anak kandung dermatitis atopik serta asma bronchial.
sebesar 2,66; sedangkan bila ayah yang menderita Tidak semua fenotip DA diekspresikan oleh
DAmaka risikonya menjadi 1,29. Penelitian tersebut genotip. Gen predisposisi atopi pada ras atau
menyimpulkan bahwa penurunan DA cenderung negara tertentu hasilnya bervariasi. Keadaan ini
bersifat maternal. lazim ditemukan pada pola penurunan yang bersifat
Sejak lama telah diketahui keterkaitan antara multifaktor.
dermatitis atopik, asma bronkial, rinitis alergik, dan Wollenberg dan Bleiber tahun 2002 mengum-
peningkatan kadar lgE dalam serum dengan human pulkan berbagai hasil penelitian hubungan antara
/eukocyt antigen (HLA) pada kromosom 6 dan lokus gen yang diduga berperan (candidate gene) pada
yang berbeda. Hasil penelitian sebagai berikut. DA dengan regio gen terkait. Publikasi Kluken,
1. Kromosom 5 (interleukin cluster): banyak Weiner dan Bleiber 2003 menyampaikan temuan
penelitian terhadap kromosom 5 memper- gen yang diduga berperan pada dermatitis atopik.
Tabel 20.2. memperlihatkan fenotip sel atau produk
lihatkan hubungan antara asma, atopi, dan
yang dihasilkan, keterkaitan dengan sel/produk dan
dermatitis atopik dengan 5q23-31 yang me-
regio gen yang berperan pada DA.
rupakan kluster sitokin. Sitokin tersebut adalah
Farida Tabri pada disertasinya tahun 2011
IL-4, IL-13, CD14 antigen dan IL-128.
membuktikan bahwa pada pasien DA fase anak,
2. Kromosom 6-Major Histocompatibility Com-
terjadi mutasi gen polimorfisme CTLA-4 dan pe-
plex (MHC): hasil penelitian menunjukkan nurunan kadar IL-6 dalam serum. Selain itu, tak
keterikatan antara asma dan atopi dengan gen seorang pun anak dengan DA yang mengidap
MHC-11, yaitu pada alel HLA-DR4 dan DR?. cacing usus.
Peningkatan produksi lgE Peningkatan IL-4, IL-5, IL-13 produk sel 5q3.31-33(Boguniewics, Leung &
total TH2 , dan GMCSF Fitzpatrick)
Sel keratinosit: peningkatan IL-4, IL-8, IL-10, IL-12, GM-CSF, RANTES 5q3.3 1-33(Boguniewics)
IL-6
Peningkatan afinitas reseptor Akti vasi sel T, lgE total dan spesifik 11q13(Wollenberg)
lgE (FC€RIJ3) pada sel
Langerhans
Penurunan kadar IFN-y P eningkatan lgE dan IL- 12 12q2 1-1 q24.1 (Klukan)
F€ Rif3 11q13(Boguniewics)
Klasifikasi yang lebih praktis untuk aplikasi hiperpigmentasi, erosi, ekskoriasi, krusta dan
klinis didasarkan atas usia saat terjadinya DA, skuama. Pada fase ini pasien DA lebih sensitif
yaitu DA fase infantil, anak dan dewasa. terhadap alergen hirup, wol dan bulu binatang.
Kriteria William lebih sederhana, praktis, kan pada kurang dari 50% pasien DA. Kriteria
dan cepat, karena tidak memasukkan beberapa William lebih spesifik, sedangkan kriteria Hanifin-
kriteria minor Hanifin Rajka yang hanya didapat- Rajka lebih sensitif.
Kriteria major (harus terdapat 3) Kriteria minor (harus terdapat 3 atau lebih)
History of flexural dermatitis Dry skin
Onset under the age of 2 years lchthyosis
Presence of an itchy rash Pa/mar hyperlinearity
Personal history of asthma Keratosis pilaris
History of dry skin Type I allergy and increased serum lgE
Visible flexural dermatitis Hand and foot dermatitis
Cheilitis
Nipple eczema
Increased presence of Staphylococcus aureus and Herpes simplex
Perifollicular keratosis
Pityriasis alba
Early age of onset
Recurrent conjunctivitis
Dennie-Morgan infraorbital fold
Keratoconus
Cataract
Orbital darkening
Facial pallor/facial erythema
Anterior neck folds
Itch when sweating
Intolerance to wool and lipid solvents
Perifollicular accentuation
Food intolerance
Course influenced by environmental and emotional factors
White dermographism or delayed blanch
CJ
Oozing/krutasi 2 =sedang
Ekskoriasi 3 = berat
Likenifikasi
Xerosls kulit* • dinilai pada daerah
di luar lesi
PENGOBATAN:
CATATAN:
pada bayi <1 tahun (susu sapi, telur, kacang- Kortikosteroid topikal
kacangan, bahan pewarna, bahan penyedap
Efek samping kortikosteroid sistemik pada
rasa, dan aditif lainnya). Namun, perlu dijelaskan
anak terutama supresi aksis hipotalamus-pituitri-
bahwa alergi terhadap makanan dapat meng-
korteks adrenal (HPA) dan atrofi kulit.
hilang berangsur-angsur sesuai dengan bertam-
Untuk pengobatan yang aman hendaknya
bahnya usia. Diet hanya boleh ditentukan oleh
memperhatikan lokasi anatomis (oklusi alamiah
dokternya.
dan vaskularisasi), luas area yang diobati, potensi
Faktor psikologis seringkali berperan sebagai
kortikosteroid yang digunakan termasuk jenis dan
faktor pencetus atau sebaliknya . Bila diperlukan
konsentrasinya, vehikulum, frekuensi pengolesan
pasien dapat dirujuk ke psikolog atau psikiater.
dan lama pemakaian. Bila penggunaan kortiko-
Komunikasi efektif berguna untuk membangun
steroid tersebut dilakukan dengan benar, diharap-
rasa percaya diri pasien . Walaupun DA sulit
kan dapat mengurangi kemun9kinan terjadi efek
disembuhkan, namun dapat dikendalikan.
samping.
Untuk bayi dan anak dianjurkan pemilihan
Pemilihan obat topikal
kortikosteroid golongan VII-IV. Pada DA fase bayi/
Obat topikal yang digunakan pada DA bayi dan anak yang ringan dapat dimulai dengan kortiko-
anak, sama dengan orang dewasa, meliputi steroid golongan VII , misalnya hidrokortison krim
pelembab, kortikosteroid, dan obat-obat peng- 1-2% %, metilprednisolon atau flumetason. Pada
hambat kalsineurin (misalnya pimekrolimus atau DA dengan derajat keparahan sedang dapat
takrolimus) . digunakan kortikosteroid golongan VI, misalnya
desonid, triamsinolon asetonid, prednikarbat,
Pelembab hidrokortison butirat, flusinolon asetonid.
Bila kondisi DA lebih parah dapat digunakan
Pelembab berfungsi memulihkan disfungsi
kortikosteroid golongan V, misalnya flutikason,
sawar kulit. Beberapa jenis pelembab antara lain
betametason 17 valerat, atau !lOlongan IV, yaitu
berupa humektan (contohnya gliserin dan propilen
mometason furoat (MF), atau aklometason.
glikol), natural moisturizing factor (misalnya urea
Walaupun MF tergolong kortikosteroid potensi
10% dalam euserin hidrosa), emolien (contohnya
sedang, namun hasil penelitian klinis membukti-
lanolin 10%, petrolatum, minyak tumbuhan dan
kan bahwa MF tidak mengakibatkan efek atrofo-
sintetis), protein rejuvenators (misalnya asam
genik atau hanya minimal. Dalam keadaan tertentu
amino), bahan lipofilik (di antaranya asam lemak
kortikosteroid topikal potensi kuat dapat digunakan
esensiel, fosfolipid, dan seramid).
secara singkat (1-2 minggu). Bila DA sudah teratasi
Pemakaian pelembab dilakukan secara
segera diganti dengan potensi se:dang atau lemah.
teratur 2 kali sehari, dioleskan segera setelah
mandi, walaupun sedang tidak terdapat gejala DA.
2. Stadium subakut: • Eritem ringan , erosi, • Potensi sedang (V-IV) • krim o/w atau w/o
fase anak skuama, dan krusta
3. Stadium kronis: • Hiperpigmentasi • Potensi kuat atau • salap, salap berlemak,
fase dewasa Hiperkeratosis dan sangat kuat (111,11,1) atau gel, propilen
likenifikasi glikol, asam salisilat
>3%
181
r
Remisi penyakit r----+
1
Mengatasi pruritus dan inflamasi akut Te rapi ajuvan
(tidak ada tanda & ~ - Hinda ri faktor
- Kortikosteroid topikal atau
gejala) pencetus
- Inhibitor kalsineurin topikal
- lnfeksi bakterial:
l
Terapi pemeliharaan
antibiotik oral/topikal
- lnfeksi viral: antiviral
- lntervensi psikologis
-Antihi stamin
Untuk penyakit persisten dan atau sering kambuh
- Pada tanda dini rekurensi gunakan inhibitor
kalsineurin topikal untuk mencegah progresivitas
penyakit/mengurangi terjadinya flare
- Penggunaan inhibitor kalsineurin topikal jangka
waktu lama untuk pemeliharaan
- Kortikosteroid topika l secara intermiten
l
Penyakit berat & refrakter
- Fototerapi
- Kortikosteroid topikal paten
- Siklosporin
- Metotreksat
- Kortikosteroid oral
- Azatioprin
- Psikoterapi
_,
NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA
Oleh
Sri Adi Sularsito
SINONIM DEFINISI
Nama lain neurodermatitis sirkumskripta Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip,
(NS) ialah liken simpleks kronikus, istilah yang ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak
pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit
juga disebut liken Vidal. batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang
184
berulang-ulang karena berbagai rangsangan lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum,
pruritogenik. perianal, medial tungkai atas, lutut, lateral tungkai
bawah, pergelangan kaki bagian depan, dan
ETIOPATOGENESIS punggung kaki. Neurodermatitis di daerah
tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada
Pruritus memainkan peran sentral dalam
perempuan, berupa plak kecil di tengah tengkuk
timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi dan
atau dapat meluas hingga ke skalp. Biasanya
prurigo nodularis. Hipotesis mengenai pruritus
skuama menyerupai psoriasis.
dapat oleh karena adanya penyakit yang men-
Variasi klinis NS dapat berupa prurigo
dasari, misalnya gagal ginjal kronis , obstruksi
nodularis, akibat garukan atau korekan tangan
saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia,
penderita yang berulang-ulang pad a suatu tempat.
penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis
Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan
kontak alergik, gigitan serangga, dan aspek
mengalami erosi tertutup kr sta dan skuama,
psikologik dengan tekanan emosi.
lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih
Pada prurigo nodularis jumlah eosinofil gelap (hiperpigmentasi). Lesi iasanya multipel,
meningkat. Eosinofil berisi protein X dan protein lokalisasi tersering di ekstremitas, berukuran
kationik yang dapat menimbulkan degranulasi mulai beberapa millimeter sampai 2 cm.
sel mas. Jumlah sel Langerhans juga bertambah
banyak. Saraf yang berisi CGRP (calcitonin HISTOPATOLOGI
gene-related peptide) dan SP (substance P),
Gambaran histopatologik neurodermatitis
bahan imunoreaktif, jumlahnya di dermis ber-
sirkumskripta berupa ortokeratosis, hipergranulosis,
tambah pada prurigo nodularis, tetapi tidak
akantosis dengan rete ridges memanjang teratur.
pada neurodermatitis sirkumskripta. SP dan
Bersebukan sel radang limfosit dan histiosit di
CGRP melepaskan histamin dari sel mas yang
sekitar pembuluh darah dennis bagian atas,
selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi
fibroblas bertambah, kolagen menebal. Pada
faktor pertumbuhan saraf p75 pada membran
prurigo nodularis akantosis pada bagian tengah
sel Schwan dan sel perineurum meningkat,
lebih tebal, menonjol lebih tinggi dari permukaan,
mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural.
sel Schwan berproliferasi, dan terlihat hiperplasi
GEJALA KUNIS neural. Kadang terlihat krusta yang menutup
sebagian epidermis.
Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul
malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal
DIAGNOSIS
memang tidak terus menerus, biasanya pada
waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta di-
tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk; dasarkan gambaran klinis, biasanya tidak terlalu
setelah Iuka, baru hilang rasa gatalnya untuk sulit. Namun perlu dipikirkan l<emungkinan pe-
sementara (karena diganti dengan rasa nyeri). nyakit kulit lain yang memberikan gejala pruritus,
Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa misalnya liken planus, liken amiloidosis, psoriasis,
plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun dan dermatitis atopik.
edema dan eritema menghilang, bagian tengah
berskuama dan menebal, likenifikasi dan eksko- PENGOBATAN
riasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan Secara umum perlu dijelaskan kepada
kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis di- penderita bahwa garukan akan memperburuk
pengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi. keadaan penyakitnya, oleh karena itu harus di-
NS, tidak biasa terjadi pada anak, tetapi hindari. Untuk mengurangi rnsa gatal dapat
pada usia dewasa-manula; puncak insiden pada diberikan antipruritus, kortikosteroid topikal atau
usia antara 30 hingga 50 tahun. Perempuan intralesi, produk ter.
lebih sering menderita daripada laki-laki. Letak Antipruritus dapat berupa antihistamin yang
lesi dapat timbul di mana saja, tetapi yang biasa mempunyai efek sedatif (contoh: hidroksizin, difen-
ditemukan ialah di skalp, tengkuk, samping leher, hidramin, prometazin) atau tranquilizer. Dapat
185
DERMATITIS NUMULARIS
O/eh
Githa Rahmayunita dan Sri Adi Sularsito
DERMATITIS STASIS
Oleh
telah berlangsung lama kulit akan menjadi tebal Sawar kulit yang rusak pada dermatitis stasis
dan fibrotik, meliputi sepertiga tungkai bawah , dan penggunaan kortikosteroid topikal berulang
sehingga tampak seperti botol yang terbalik. dapat mempermudah terjadinya infeksi sekunder.
Keadaan ini disebut lipodermatosklerosis. Antibiotik topikal (asam fusidat, mupirosin) maupun
Dermatitis stasis dapat mengalami komplikasi sistemik dapat diberikan sesuai indikasi. Pada
berupa ulkus di atas maleolus disebut ulkus kasus dermatitis stasis kronis perlu diberi pelembab
venosum atau ulkus varikosum; dapat pula yang tidak mengandung bahan sensitizer, misalnya
mengalami infeksi sekunder, misalnya selulitis. vaselin, sebagai terapi pemeliharaan.
Dermatitis stasis dapat diperberat karena mudah Untuk mengatasi edema, tungkai dinaikkan
teriritasi oleh bahan kontaktan , atau mengalami waktu tidur dan waktu duduk. Bila tidur kaki di-
autosensitisasi. angkat di atas permukaan jantung selama 30 menit,
dilakukan 3 hingga 4 kali sehari, untuk mengurangi
DIAGNOSIS edema dan memperbaiki mikrosirkulasi. Kaas kaki
penyangga varises atau pembalut elastis dapat
Diagnosis didasarkan atas gambaran klinis.
digunakan saat pasien beraktivitas.
Diagnosis banding dermatitis stasis antara lain ialah
dermatitis kontak (dapat terjadi bersama-sama),
dermatitis numularis, dermatitis asteatotik, dan
DAFTAR PUSTAKA
penyakit Scharnberg.
Untuk mencari penyebab dan mengatasi 1. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS,
insufisiensi vena pada pasien, konsultasi ke bagian Schottenfeld D. The epidemiology of chronic
terkait perlu dilakukan, antara lain konsultasi venous insufficiency and varicose veins. Ann
kepada dokter ahli bedah vaskular (untuk meme- Epidemiol. Mar 2005;15(3):175-84.
riksa pembuluh darah, misalnya dengan melakukan 2. Burton CS, Burkhart CN , Goldsmith LA.
USG Dopler, dll) dan dokter ahli hematologi (apakah Cutaneous changes in venous and lymphatic
ada gangguan sistem pembekuan darah, dll) insufficiency. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gillchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
PENGOBATAN 8th ed. New York: McGraw-Hill Companies;
Lesi yang basah dan mengeluarkan eksudat 2012. p 2110-20.
harus dikompres hingga kering. Kortikosteroid 3. Dissamond J, Knab J, Lehnen M, Franckson
topikal potensi sedang dapat diberikan dan cukup T, Goos M. Successful treatment of stasis
efektif untuk mengatasi inflamasi dan mengurangi dermatitis with topical tacrolimus. Vasa. Nov
keluhan gatal. Dalam sebuah laporan kasus, 2004;33(4 ):260-2.
takrolimus topikal juga dapat digunakan pada 4. Fransway AF. Dermatitis stasis. 2012 Oct 31 .
pengobatan dermatitis stasis. Available from: http://www. uptodate. com/
contents/stasis-dermatitis
190
SINONIM IMUNOPATOGENESIS
Cutaneous adverse drug eruptions, cutaneous 8eberapa studi menunjukkan hubungan kuat
drug hypersensitivity antara human lymphocyte a/113/e (HLA) dengan
EOA, misalnya HLA 8*1502 pada kasus sindrom
PENDAHULUAN Stevens-Johnson yang disebabkan karbamazepin
pada etnis Han-Cina. Temuan lain misalnya HLA
Reaksi simpang terhadap obat atau produk
8*5701 pada kasus sindrom hipersensitivitas obat
diagnostik merupakan kasus yang sering
yang disebabkan oleh Abacavir.
ditemukan dokter dalam tatalaksana pasien
8erdasarkan klasifikasi Coombs dan Gell,
sehari-hari. Selain obat yang diresepkan oleh
patomekanisme yang mendasari EOA dibagi
dokter, obat yang dijual bebas, termasuk herbal
menjadi 4 tipe mekanisme. Tipe I dimediasi oleh
dan suplemen serta obat topikal dapat pula
lmunoglobulin (lg) E yang dapat menyebabkan
menyebabkan reaksi simpang ringan hingga
reaksi anafilaksis, urtikaria dan angioedema,
mengancam jiwa.
timbul sangat cepat, terkadang dapat urtikaria/
Terdapat dua jenis reaksi simpang obat,
angioedema persisten beberapa minggu setelah
yaitu reaksi tipe A yang dapat diprediksi karena
obat dihentikan. Tipe II merupakan mekanisme
sifat farmakologik obatnya , dan tipe 8 yaitu
sitotoksik yang diperantarai reaksi antigen, lgG dan
reaksi yang tidak dapat diprediksi dan terjadi
komplemen terhadap eritrosit, leukosit, trombosit,
pada populasi tertentu, misalnya idiosinkrasi
atau sel prekursor hematologil< lain. Obat yang
dan reaksi hipersensitvitas. Salah satu reaksi
dapat menyebabkan hipersensitivitas tipe ini antara
simpang obat adalah erupsi obat alergik (EOA)
lain golongan penisilin , sefalosporin, streptomisin ,
dengan manifestasi klinis yang bervariasi.
klorpromazin, sulfonamid, analgesik, dan antipiretik.
Dewasa ini, angka kejadian erupsi obat
Sedangkan tipe Ill adalah reaksi imun kompleks
alergik meningkat, disebabkan konsumsi obat
yang sering terjadi akibat penggunaan obat
meningkat pada masyarakat, praktik polifarmasi ,
sistemik dosis tinggi dan terapi jangka panjang,
serta kondisi imunokompromais. lnsidens EOA
menunjukkan manifestasi berupa vaskulitis pada
sekitar 6-10% dari keseluruhan reaksi simpang
kulit dan penyakit autoimun yang diinduksi oleh
obat yang dilaporkan .
obat. Tipe terakhir dan yang paling sering mendasari
insidens EOA adalah tipe IV (tipe lambat), yang
DEFINISI
diperantarai oleh limfosit T dengan manifestasi
Erupsi obat alergik atau adverse cutaneous klinis erupsi ringan hingga berat. Selain pada kulit,
drug eruption adalah reaksi hipersensitivitas reaksi hipersensitivitas dapat melibatkan hati, ginjal,
terhadap obat dengan manifestasi pada kulit dan organ tubuh lain. Reaksi hipersensitivitas yang
yang dapat disertai maupun tidak keterlibatan dimediasi oleh sel T terbagi atas 4 subklas, yaitu
mukosa. Yang dimaksud dengan obat ialah zat tipe IVa hingga IVd. Subklasifikasi tersebut dapat
yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, dilihat pada tabel 21 .1.
profilaksis , dan pengobatan.
191
Tabel 21 .1. Klasifikasi Coombs dan Gell yang sudah direvisi . Elisitasi oleh obat dapat terjadi pada
semua tipe reaksi hipersensitivitas.
Reaktan
Sistem lmun lgE lgG lgG
~ ..........v
ChemokJnes, cytokJnes
~
\
Cytoldnes, inflammatory
mediators
Cytoklnes, inffammato
cytotoxins mediators
Chronic asthma,
Hemolytic Contact demiatitis
Tuberculin chronic allergic
Contoh reaksi Allergic rhinitis, anemia, Maculopapular
Serum sickness, reaction, rhinitis AGEP
asthma, systemic thrombocyto and bullous
hipesensitivitas Arthus reaction contact denmatitis Maculopapular Behyet's disease
anaphylaxis penia (e.g. , exanthema
(wffhlVc) exanthema with
penicillin) Hepatitis
eosinophilia
d~NH
H3C
1. Kumpulkan data klinis secara sistematis dan yang timbul merupakan petunjuk reaksi
teliti mengenai: hipersensitivitas yang mendasari.
a. Riwayat alergi obat sebelumnya, berikut
tanda dan gejala klinisnya 1. Urtikaria dan angioedema
b. Riwayat atopi pada pasien dan keluarga
Urtikaria ditandai dengan edema
c. Data medikasi pasien saat ini, baik oral,
setempat pada kulit dengan ukuran yang
intravena, dan topikal. Jangan abaikan
bervariasi. Predileksi dapat di seluruh tubuh .
pengunaan obat herbal dan suplemen .
Keluhan umumnya gatal dan panas pada
Buatlah peta kronologis sejak obat dimulai
tempat lesi. Lesi individual biasanya bertahan
dan dihentikan, serta peningkatan dosis.
kurang dari 24 jam kemudian hilang perlahan.
d. Riwayat pajanan obat yang dicurigai atau
Angioedema biasanya terjadi di daerah
obat yang dapat bereaksi silang
bibir, kelopak mata, genitalia eksterna,
e. Perhatikan kronologis reaksi obat: tanda
tangan dan kaki. Angioedema pada glottis
dan gejala dan hasil laboratorium
menyebabkan asfiksia, sehingga dibutuhkan
penanganan segera. Penyebab tersering
2. Obat penyebab yang dicurigai menjadi lebih
ialah penisilin, asam asetilsalisilat dan NSAID.
sempit dengan fokus terhadap:
a. Hubungan temporal antara awal dan akhir 2. Erupsi makulopapular
konsumsi obat dengan onset timbulnya Erupsi makulopapular disebut juga
erupsi pada kulit erupsi eksantematosa atau morbiliformis,
b. Lesi dominan tanda dan gejala klinis merupakan bentuk EOA paling sering
reaksi hipersensitivitas ditemukan, timbul dalam 2-3 minggu setelah
3. Pertimbangkan farmakoepidemiologik obat konsumsi obat. Biasanya lesi eritematosa
yang digunakan. Urutkan berdasarkan obat dimulai dari batang tubuh kemudian menyebar
yang paling berpotensi menyebabkan alergi ke perifer secara simetris dan generalisata,
berdasarkan data publikasi. dan hampir selalu disertai pruritus. Erupsi
4. Hentikan dan/atau substitusi semua obat makulopapular akan hilang dengan cara
yang memiliki hubungan temporal yang kuat. deskuamasi, dan terkadang meninggalkan
Observasi gejala setelah obat dihentikan. bekas hiperpigmentasi. Erupsi jenis ini sering
5. Pertimbangkan uji kulit untuk menentukan disebabkan oleh ampisilin, NSAID, sulfonamid,
obat penyebab, bila sudah memenuhi syarat- fenitoin, serta karbamazepin.
syarat uji.
6. Jika uji kulit negatif, lakukan provokasi oral 3. Fixed drug eruption (FOE)
dengan dosis yang dinaikkan perlahan (bila FOE merupakan salah satu erupsi kulit
tidak ada kontraindikasi) yang sering dijumpai. Lesi berupa makula
atau plak eritema-keunguan dan kadang
Departemen llmu Kesehatan Ku lit dan Kelamin disertai vesikel/bula pada bagian tengah
RSCM/FKUI obat yang sering menyebabkan reaksi lesi sehingga sering menyerupai eritema
alergik adalah golongan beta laktam, sulfonamid, multiforme. Predileksi tersering di daerah
rifampisin, nevirapin, obat anti konvulsan, serta obat bibir, tangan dan genitalia. Kemudian
anti inflamasi non-steroid. Pada beberapa kasus meninggalkan bercak hiperpigmentasi
insulin juga menjadi penyebab EOA. yang lama hilang, bahkan sering menetap.
Pada kasus yang meragukan dan belum bisa Ciri khas FDE adalah berulang pada
disingkirkan kemungkinan lain dapat dilakukan predileksi yang sama setelah pajanan obat
pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan penyebab. Obat penyebab yang sering
diagnosis EOA. menyebabkan FOE adalah tetrasiklin ,
naproxen dan metamizol.
MANIFESTASI KUNIS
EOA dapat bermanifestasi klinis ringan dan
berat hingga mengancam jiwa. Lesi dominan
194
leukotrien dan prostaglandin , yang selanjutnya Alergi makanan juga telah dibuktikan merupakan
akan mengakibatkan gejala klinis. pencetus dermatitis atopik pada sepertiga kasus
Pengaruh alergen makanan pada eksa- anak-anak. Dalam waktu 2 jam setelah ingesti
serbasi dermatitis atopik masih diperdebatkan. makanan tersangka, akan terjasi eritema dan
Sebagian penulis berpendapat bahwa alergen pruritus yang meyebabkan penderita menggaruk,
makanan pada awalnya menimbulkan eritema sehingga terjadi eksaserbasi dermatitis atopik.
dan pruritus yang diperantarai oleh lgE seperti Kasus dermatitis atopik pada bayi diperkirakan
reaksi hipersensitivitas tipe I. Hal tersebut akan · · 85% akan mengalami toleransi terhadap makanan
mengakibatkan rangsangan untuk menggaruk, setelah mencapai usia 3 tahun.
sehingga terjadi eksaserbasi atopik. Pendapat lain Dermatitis herpetiformis Duhring merupakan
meyebutkan bahwa mekanisme pembentukan lesi hipersensitivitas terhadap makanan yang ber-
akibat makanan pada dermatitis atopik tidak dapat manifestasi sebagai ruam pruritik, dan dihubung-
diklasifikasikan dengan mudah, mungkin berupa kan dengan adanya enteropati sensitive-gluten.
respons fase lambat dari hipersensitivitas tipe I Lesi kulit bervariasi dari uritika, papul, vesikel
atau merupakan hipersensitivitas tipe IV. sampai bula. Lesi kulit maupun enteropati akan
Lebih dari 85% penderita dermatitis herpe- membaik dengan diet eliminasi gluten.
tiformis Duhring memiliki gangguan pada usus
halus berupa enteropati sensitive-gluten . Diajukan DIAGNOSIS
2 teori tentang peranan enteropati terhadap
Untuk menegakkan diagnosis alergi makanan
patogenesis penyakit ini. Yang pertama, usus
dibutuhkan anamnesis yang teliti untuk membeda-
halus merupakan tempat terjadinya reaksi yang
kan antara intoleransi makanan dan reaksi
spesifik terhadap gluten, yaitu respons selular yang
hipersensitivitas sejati. Berbagai uji in vivo dan
menimbulkan enteropati dan respons humeral
in vitro dapat membantu pembuktian dugaan
berupa lgA yang menimbulkan kelainan kulit. Yang
alergi makanan Uji in vivo yang sering digunakan
kedua, defek usus mengakibatkan gluten, protein
adalah uji tusuk dan diet eliminasi selama 7-14 hari
non-gluten dan lektin mencapai sirkulasi, hingga
terhadap makanan tersangka. Uji in vitro umumnya
terbentuk antibodi spesifik, yang selanjutnya
berupa pemeriksaan kadar lgE spesifik dalam
diendapkan di kulit.
serum (RAST), namun nilainya kurang bermakna
bila dibandingkan dengan uji tusuk.
ALERGEN
Skin application food test (SAFT) juga sering
Glikoprotein yang terkandung dalam makanan digunakan untuk mencari makanan pencetus
merupakan komponen yang paling berperan dermatitis atopik, terutama untuk anak yang berusia
pada alergi makanan. Bahan ini mempunyai berat di bawah 4 tahun, karena banyak anak takut jika
molekul 10.000 - 67.000 Dalton, larut dalam air, akan dilakukan uji tusuk. Makanan dalam kondisi
umumnya stabil terhadap pemanasan dan resisten sama seperti yang dikonsumsi diaplikasikan secara
terhadap asam dan aktivitas proteolitik. tertutup pada punggung penderita, dan efek yang
Hasil penelitian di Amerika Serikat menunjuk- diharapkan timbul berupa urtikaria kontak.
kan bahwa jenis makanan yang sering menimbul- Double blind placebo control/es food challenge
kan reaksi alergi adalah susu, telur. ikan, test (DBPCFC) merupakan baku emas dalam
crustacean, kacang tanah, kedelai dan gandum. menegakkan diagnosis alergi makanan. Pemilihan
Proses yang dilakukan terhadap makanan jenis makanan untuk DBPCFC dilakukan ber-
(pemanasan, pengalengan, liofolisasi) dapat dasarkan anamnesisi, uji kulit atau RAST, atau diet
mengubah antigenisitas bahan makanan tertentu. eliminasi, DBPCFC tidak dilakukan pada penderita
Kadang-kadang juga ditemukan reaksi silang dengan riwayat alergi makanan yang mengancam
antara beberapa jenis bahan makanan. jiwa dan hasil uji kulit yang positif.
Khusus untuk dermatitis herpetiformis Duhring,
GEJALA KUNIS sering ditemukan kompleks imun dalam serum
penderita, meskipun perannya belum pasti.
Manifestasi alergi makanan pada kulit
Antibodi lgA terhadap endomisium otot polos
umumnya bervariasi dari urtikaria akut dan atau
ditemukan pada 70% penderita, dengan korelasi
angioedema sampai ruam morbiliformis. Urtikaria
positif antara titer dan beratnya kelainan usus.
kronis jarang disebabkan oleh alergi makanan.
198
SINDROM STEVENS-JOHNSON
DAN NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK
O/eh
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah: tikosteroid sistemik sampai saat ini, hasilnya masih
darah tepi lengkap, analisis gas darah, kadar sangat beragam, sehingga penggunaannya belum
elektrolit, albumin dan protein darah, fungsi ginjal, dianjurkan. Kebijakan yang dipakai di ruang rawat
fungsi hepar, gula darah sewaktu dan foto Rontgen llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSCM adalah
paru . Selama perawatan, perlu diwaspadai menggunakan kortikosteroid sistemik untuk seti-
tanda-tanda sepsis secara klinis dan dilakukan ap kasus SSJ-NET, dengan hasil yang cukup baik
pemeriksaan laboratorium untuk menunjang dengan angka kematian pada periode 2010-2013
diagnosis sepsis. sebesar 10,5%.
IVlg, siklosporinA, siklofosfamid, plasmaferesis
DIAGNOSIS KUNIS dan hemodialisis juga telah digunakan di berbagai
Dasar diagnosis SSJ-NET adalah anamnesis negara dengan hasil yang bervariasi.
yang teliti tentang kronologis perjalanan penyakit,
disertai hubungan waktu yang jelas dengan PROGNOSIS
konsumsi obat tersangka; dan gambaran klinis lesi Dalam perjalanan penyakitnya, SSJ-NET dapat
kulit dan mukosa. Diagnosis SSJ ditegakkan bila mengalami penyulit yang mengancam nyawa
epidermolisis hanya ditemukan pada < 10% LPB, berupa sepsis dan multiple organ failure. Prognosis
NET bila epidermolisis >30% LPB dan overlap SSJ- SSJ-NET dapat diperkirakan berdasarkan
NET bila epidermolisis 10-30% LPB. SCORTEN, seperti terlihat pada tabel 23.1.
DIAGNOSIS BANDING
Tabel 23.1. Angka Kematian Pasien SSJ-NET
Berbagai penyakit kulit bulosa dapat Berdasarkan Nilai SCORTEN
menyerupai SSJ-NET, misalnya: Staphylococcal
scalded skin syndrome, generalized bul/ous fixed Nilai SCORTEN Angka kematian (%)
drug eruption, acute generalized exanthematous
0-1 3,2
pustulosis, graft versus host disease dan lupus
2 12, 1
eritematosus bulosa. Pada keadaan-keadaan ini
3 35,8
diperlukan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang
4 58,3
cermat. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan
5 90
histopatologis kulit untuk memastikan diagnosis.
Gambaran klinis SSJ sering sulit dibedakan
Pada pasien yang mengalami penyembuhan ,
dengan eritema multiforme mayor. Pada keadaan
re-epitelisasi terjadi dalam waktu rerata 3 minggu.
ini, anamnesis tentang obat sebagai penyebab,
Gejala sisa yang sering terjadi adalah skar pada
pemeriksaan klinis untuk menentukan epidermolisis
mata dan gangguan penglihatan. Kadang-kadang
akan sangat membantu, sebelum dibutuhkan
terjadi skar pada kulit, gangguan pigmentasi dan
pemeriksaan histopatologis.
gangguan pertumbuhan kuku.
TATALAKSANA
DAFTAR PUSTAKA
SSJ-NET adalah penyakit yang mengancam
nyawa yang membutuhkan tatalaksana yang 1. Valeyrie-Allanore L, Roujeau JC. Epidermal
optimal berupa: deteksi dini dan penghentian necrolysis(Stevens-Johnson syndrome and Toxic
segera obat tersangka, serta perawatan suportif epidermal necrolysis). In: Goldsmith LA, Katz SI ,
di rumah sakit. Sangat disarankan untuk merawat Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editor.
pasien SSJ-NET di ruang perawatan khusus. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 81h ed.
Perawatan suportif mencakup: memper- New York: McGraw Hill Companies; 2012. p 43948.
tahankan keseimbangan cairan, elektrolit, suhu 2. James WO, Berger TG, Elston DM , editor. Andrews'
lingkungan yang optimal 28-30°C, nutrisi ses- diseases of the skin. Clinical dermatology. 10th ed.
uai dengan kebutuhan dan kemampuan asupan Canada: Saunders Elsevier; 2006. p 129-30.
makanan, perawatan kulit secara aseptik tanpa 3. French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-
debridement, perawatan mata dan mukosa mulut. Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.
Berbagai terapi spesifik telah dipakai untuk men- In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV penyunting.
gatasi penyakit ini, namun belum diperoleh hasil Dermatology. 3"' ed. China: Elsevier Saunders;
yang jelas karena sulitnya mengadakan uji klinis 2012. p 319-33.
untuk penyakit yang jarang ini. Penggunaan kor-
201
FOTOBIOLOGI
Oleh
Retno Widowati Soebaryo, Tjut Nurul Alam Jacoeb
Violet Merah
Slnar kosmlk
I I Sinargama Gel.X Ultraviolet Cahayayang
tampak
lnframerah Gelom bang
radio
• 400
Pantul&n iangsung
Str. komeum
10 - 20 u
Epidermis
40. 150 u
Dermis
~------- Absorpsi dermis
1000 - 4000 u
Patogenesis eritema masih sedikit sekali logik. Kelainan kulit biasanya akut, misalnya
diketahui , terdapat dua teori: eritema, edema, dan skuamasi setelah
terpapar radiasi UV.
a. Mekanisme difusi suatu zat dengan berat 2. Fotoalergi ialah keadaan perubahan reaktivitas
molekul kecil yang dikeluarkan oleh keratinosit spesifik terhadap bahan kimia eksogen dan
yang rusak akan berdifusi ke dermis dan yang memegang peran ialah foton melalui
memengaruhi pembuluh darah . mekanisme hipersesitivitas tipe lambat.
b. Mekanisme direct hit, radiasi memengaruhi 3. Fotosensitivitas ialah keadaan reaktivitas
langsung sel endotel pembuluh darah pada yang bertambah terhadap foton, mungkin
dermis. disebabkan oleh fotoalergi , fototoksis, atau
mekanisme lain.
Kemungkinan kedua mekanisme ini bekerja 4. Fotodinamik menggambarkan reaksi fototok-
bersama-sama, meskipun teori tentang peranan sisitas yang membutuhkan oksigen. Banyak
prostaglandin tidak dapat diabaikan. zat kimia bersifat fotosensitizer, memproduksi
efeknya melalui peristiwa reaktif oksigen
yang akhimya merusak sel. Pengecualian
PIGMENTASI AKIBAT UV
efek ini untuk psoralen dan zat lainnya yang
Respons melanositik terhadap radiasi UV menjalankan reaksi fototerapi secara langsung
juga bifasik. Pigmentasi cepat terutama diperan- tanpa kaitannya dengan oksigen.
kan oleh radiasi UVA pada individu yang sudah
memiliki pigmentasi. Peristiwa ini terjadi dalam DAFTAR PUSTAKA
hitungan menit setelah pajanan dan memudar 1. Daniels F Jr, Johnson BE. Normal, Psysiologic
dalam waktu satu jam. Terjadi pergerakan Pathologic Effects of Solar Radiation on the
melanosom dari melanosit menuju keratinosit skin. In: Fitzpatrick's: Sunlight and Man. Slh ed.
kemudian berlangsung proses fotokimia pada University ofTokyo Press; 2012. p 1031-74
melanin yang memerantarai respons biologik. 2. Harber LC, Bichers DR. Photosensitivity Diseases.
Terjadinya pigmentasi (lambat) yang disebut Philadelphia: WB Saunders Co. 1981 .
suntan timbul beberapa hari setelah pajanan dan 3. Kochevar IE, Taylor CR. Photophysics,
dapat berlangsung beberapa minggu sampai Photochemistry, and Photobiology. In: Freedberg
bulan akibat pembentukan melanin baru . IM , Eisen AZ., Wolff K, Austen KF, Goldsmith
Melanogenesis merupakan proses yang LA, Katz SI, editor. Fitzpatrick's Dermatology in
dipengaruhi oleh panjang gelombang. UVA akan General Medicine. a•• ed. New York: McGraw-Hill;
menyebabkan pigmentasi gelap terbatas pada 2012. p 1031 -74.
lapisan basal. UVB menyebabkan pigmentasi 4. Morison WL. Phototherapy and photochemo-
yang agak terang dengan pigmen yang tersebar therapy of skin diseases. 3rd ed . USA: Taylor and
pada seluruh lapisan epidermis, sedangkan Francis Group; 2005
pigmentasi akibat UVC ringan sekali. 5. Namola AA. Fundamental Aspects of the
Spectrocopy and Photochemistry in organic
BEBERAPADEFINISI DALAM FOTOBIOLOGI:
compound . Fitzpatrick's: Sunlight and Man.
1. Fototoksisitas: te~adinya kerusakan jaringan University ofTokyo Press; 1974.
oleh foton tanpa melalui mekanisme imuno-
206
FOTOSENSITIVITAS
oleh
Reaksi fotokimia di kulit membutuhkan absorpsi reaksi fototoksik ialah radiasi UVA dan kadang-
cahaya dan merupakan kejadian yang spesifik kadang sinar tampak meskipun beberapa bahan
karena setiap molekul mampu mengabsorpsi membutuhkan radiasi UVB, misalnya sulfonamid,
cahaya dengan panjang gelombang tertentu , difenhidramin, dan vinblastin .
sehingga satu molekul mempunyai spektrum Beberapa faktor yang berpengaruh pada
absorpsi tersendiri. Akibat peristiwa fotobiologi derajat reaksi fototoksik antara lain:
di kulit dilukiskan pada gambar 25-2. a. Dosis fototoksin
b. Absorpsi fototoksin topikal dipengaruhi oleh
I. REAKSI FOTOTOKSIK struktur kimia, stabilitas, kelarutan, penetrasi
Reaksi fototoksik lebih sering ditemukan dan vehikulum. Selain itu, tebal stratum
daripada reaksi fotoalergik karena reaksi sunburn komeum, jumlah folikel rambut, kelembaban
digolongkan ke dalamnya. Reaksi fototoksik dan suhu kulit juga memegang peran.
dapat terjadi pada hampir setiap individu apabila c. Nasib fototoksin sistemik antara lain ber-
terpajan sensitizer, atau lebih tepat disebut gantung pada metabolisme, ekskresi, konsen-
sebagai fototoksin , dalam jumlah tertentu trasi, serta lamanya di kulit.
dan terkena pajanan sinar dengan panjang d. Penetrasi radiasi spektrum aksi yang di-
gelombang yang sesuai. pengaruhi oleh dosis radiasi serta fungsi optik
Reaksi dapat terjadi pada pajanan pertama, kulit.
dan pajanan berikutnya pada tempat lain akan
menunjukkan reaksi yang serupa , sehingga reaksi Beberapa contoh reaksi fototoksik yang akan
fototoksik dapat disamakan dengan reaksi iritan dibahas ialah sunburn, fitofotodermatitis, dan
primer. Radiasi yang terutama berperan pada dermatitis berloque.
208
a. Photosensitizer kontak
b. Terbentuk hapten yang tidak stabil, yang ter-
jadi dalam waktu singkat dan harus terletak Reaksi fotoalergik dapat terjadi akibat
berdekatan dengan protein kariemya pada pemakaian berbagai macam bahan secara
saat pajanan sinar radiasi. Hal tersebut dapat topikal, antara lain aftershave lotion, tabir
menerangkan terjadinya hasil negatif pada uji matahari psoralen , dan salisilanilid halogen
tempel atau tes intradermal. serta zat turunannya yang terkandung di da-
c. Perubahan pada protein karier sehingga lam bahan antibakteri atau antimikotik. Peng-
dapat bergabung, baik dengan bahan kimia gunaan trichlosa/icylanilide (TCSA) dalam
yang telah berubah, maupun yang belum sabun, deodoran, dan bahan lain untuk mem-
untuk membentuk antigen. Dapat pula terjadi bunuh bakteri merupakan penyebab terbanyak
perubahan pada organ target sehingga ter- reaksi fototoksik.
bentuk autoantibodi yang akan memacu Secara klinis erupsi berbentuk papular,
terjadinya reaksi hipersensitivitas. Teori likenoid, dan ekzematosa. Dasar reaksi ter-
terakhir ini masih memerlukan pembuktian sebut adalah hipersensitivitas tipe lambat,
lebih lanjut. sehingga lesi akan timbul dalam waktu
beberapa jam sampai beberapa hari setelah
GAMBARAN KUNIS UMUM pajanan dengan spektrum sinar ultraviolet
gelombang panjang.
Secara umum gambaran klinis berkisar antara
Gambaran histopatologiknya menunjuk-
urtikaria akut sampai lesi papular atau eksematosa.
kan adanya perubahan pada epidermis berupa
Kelainan dapat terjadi lebih luas daripada daerah
akantosis, spongiosis, dan pembentukan
terpajan dan apabila terjadi eksaserbasi dapat
vesikel disertai infiltrat padat sel radang bulat di
berlokasi jauh dari daerah terpajan .
sekitar pembuluh darah. Gambaran klinis dan
Kelainan klinis bersifat polimorfi terutama
histologis reaksi fotoalergik tersebut sangat
eksematosa disertai rasa gatal. Pada stadium
mirip dermatitis kontak alergik.
akut terlihat vesikel disertai skuama, krusta dan
Diagnosis ditegakkan dengan memper-
ekskoriasi, sedangkan pada stadium kronik
hatikan distribusi serta sifat erupsi, dan untuk
dijumpai kelainan berupa likenifikasi, meskipun
penyebabnya perlu dilakukan uji tempel
dapat juga ditemukan bentuk-bentuk lain, misalnya
dengan sinar (photopatch test). Cara melaku-
urtika dan papul. Hiperpigmentasi lebih jarang
kan uji tempel dengan sinar hampir sama
ditemukan dibandingkan pada reaksi fototoksik.
dengan uji tempel biasa, bedanya deretan
alergen ditempelkan secara ganda. Dalam
KLASIFIKASI
waktu 24-48 jam setelah penempelan dilaku-
Reaksi fotoalergik ada 2 macam: kan penyinaran pada salah satu deret dengan
sinar UV gelombang panjang. Dua puluh
1. Yang dipacu oleh photosensitizer eksogen:
empat jam kemudian, kedua deretan diperiksa
a. Photosensitizer kontak
dan dilakukan perbandingan antara deretan
b. Photosensitizer sistemik
yang disinari dengan yang tidak disinari. Hasil
2. Yang tidak berhubungan dengan photosen- yang positif akan menimbulkan kelainan klinis
sitizer. yang sama, baik secara morfologis maupun
a. lipe cepat: urtikaria solaris. histologis.
b. lipe lambat: polymorphous light eruption Penanggulangan penyakit tersebut
dapat diharapkan memberi hasil baik apabila
1. Reaksi fotoalergik yang dipacu oleh diketahui photosensitizer penyebabnya, serta
photosensitizer eksogen: dapat dihindari baik photosensitizer penyebab,
maupun zat yang bereaksi silang dengannya.
Meskipun reaksi terhadap photosensitizer Meskipun demikian, 25% pasien dapat
eksogen umumnya berupa reaksi fototoksik, mengalami reaksi persisten (persistant light
tetapi terdapat pula reaksi fotoalergik dengan reactors). Mekanisme fotosensitivitas kronik
dasar hipersensitivitas tipe lambat. Photosen- ini belum diketahui. Adanya reaksi silang
sitizer dapat dioleskan ke kulit atau masuk ke
dan retensi photosensitizer di kulit mungkin
dalam tubuh secara sistemik. dapat menerangkan mekanisme terjadinya
reaksi kronik tersebut.
211
matosa, lesi akan tersusun secara tidak serupa, karena perubahan klinis PMLE
beraturan. Kelainan klinis tersebut akan bersifat non-spesifik.
selalu berulang setiap kali terjadi pajanan Pengobatan paling efektif ialah dengan
dengan sinar matahari, meskipun pada menghindari pajanan sinar matahari di
keadaan tertentu reaksi yang terjadi akan samping pemakaian bahan pelindung.
semakin ringan. Terdapat dugaan bahwa Pemakaian topikal tabir matahari yang
30-50% penderita PMLE akan mengalami mengandung asam para amino benzoat
kelainan klinis berat pada pajanan pertama, (PABA) atau titanium dioksida hanya akan
sedangkan pada pajanan selanjutnya ke- memberikan perlindungan sebagian ter-
lainan tersebut akan semakin ringan, se- hadap pajanan sinar matahari. Penggunaan
hingga menimbulkan keadaan yang disebut kortikosteroid topikal untuk penanggulangan
fenomena hardening. Melanogenesis dan PMLE kurang berguna. Pemberian obat
penebalan stratum korneum akibat pajanan antimalaria pada penderita PMLE sangat
sinar UV mungkin memegang peran pada menolong, meskipun mekanisme kerjanya
patogenesis fenomena tersebut. Lesi PMLE belum jelas, mungkin melalui efek dalam
biasanya timbul antara 30 menit hingga 72 batas tertentu. Pada kasus PMLE akut dan
jam setelah pajanan sinar matahari . berat dapat diberikan kortikosteroid oral
Patogenesis PMLE masih belum jelas dengan dosis tinggi dan kemudian diturunkan
diketahui. Adanya sel-sel radang bulat peri- perlahan-lahan sesuai dengan keadaan klinis.
vaskular di dermis menyokong pendapat
bahwa hipersensitivitas tipe lambat me-
DAFTAR PUSTAKA
megang peran pada patogenesis PMLE.
Spektrum aksi terdapat di antara panjang 1. Harber LC, Bickers DR. Photosensitivity diseases.
gelombang 290-320 nm, meskipun panjang Principles of Diagnosis and Treatment. London:
gelombang yang lain dapat pula memacu WB Saunders Co;1981 . p 4-9, 24-7, 160-81 .
reaksi klinis, sehingga terjadinya PMLE tidak 2. Morison WL, Parish JA, Epstein JH .
bergantung pada panjang gelombang Photoimmunology. Arch . Dermatol. 1979;1 15:
Gambaran histologik epidermis hampir 350-5.
tidak mengalami perubahan pada lesi 3. Morison WL. Phototerapy and photochemo-
papular, akan terlihat edema, spongiosis, therapy of skin diseases. 3rd ed. USA: Taylor and
dan pembentukan vesikel pada lesi ekze- Francis; 2005 .
matosa. Kelainan primer akan tampak di 4. Lim HW. Abnormal response to ultraviolet
dermis berupa sebukan sel radang bulat di radiation: photosensitivity induced by exogenous
sekitar pembuluh darah seperti yang di- agents. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff
temukan pada dermatitis kontak alergik. K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI , editor.
Meskipun tanda tersebut khas pada kedua Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
keadaan di atas, tetapi tidak mempunyai 81h ed . New York: McGraw-Hill ; 2012 . p 1066-74
nilai diagnostik. Hasil pemeriksaan 5. Elston DM , Berger TG, James WO . Dermatoses
histopatologik juga dipengaruhi oleh waktu resulting from physical factors. In: Andrew's
dan lokasi daerah yang dibiopsi. diseases of the skin. Clinical Dermatology. 1Qlh
ed . Philadelphia : WB Saunders Company; 2006.
Fototes hanya berguna untuk mem-
p 21 -50.
bedakan PMLE dengan kelainan klinis yang
213
DERMATOSIS ERITROSKUAMOSA
PSORIASIS
O/eh
parah dan makulopapular kering cokelat. secara klinis maupun histopatologik membuat
Bentuk kronik disebut akrodermatitis kontinua diagnosis yang tepat sulit ditegakkan. Penentuan
supurativa dari Hallopeau, ditandai dengan diagnostik psoriasis sangat diperlukan karena
pustul yang muncul pada ujung jari tangan dan pengobatannya tidak sama dengan penyakit
kaki, bila mengering menjadi skuama yang inflamasi lain, misalnya eksema, akan tertolong
meninggalkan lapisan merah kalau skuama dengan pengobatan kortikosteroid tetapi psoriasis
dilepas. Destruksi lempeng kuku dan osteolisis dengan terapi ini akan berbahaya.
falangs distal sering terjadi. Bentuk psoriasis
pustulosa palmoplantar mempunyai patogenesis Psoriasis artritis
berbeda dengan psoriasis dan dianggap lebih Psoriasis ini bermanifestasi pada sendi
merupakan komorbiditas dibandingkan dengan sebanyak 30% kasus. Psoriasis tidak selalu
bentuk psoriasis. dijumpai pada pemeriksaan kulit, tetapi seringkali
pasien datang pertama kali untuk keluhan sendi.
Eritroderma Keluhan pasien yang sering dijumpai adalah:
Keadaan ini dapat muncul secara bertahap artritis perifer, entesitis, tenosinovitis, nyeri tulang
atau akut dalam perjalanan psoriasis plakat, dapat belakang, dan atralgia non spesifik, dengan gejala
pula merupakan serangan pertama, bahkan pada kekakuan sendi pagi hari, nyeri sendi persisten,
anak. Lesi jenis ini harus dibedakan menjadi dua atau nyeri sendi fluktuatif bila psoriasis kambuh.
bentuk; psoriasis universalis yaitu lesi psoriasis Keluhan pada sendi kecil maupun besar, bila
plakat (vulgaris) yang luas hampir seluruh tubuh, mengenai distal interfalangeal maka umumnya
tidak diikuti dengan gejala demam atau menggigil, pasien juga mengalami psoriasis kuku. Bila
dapat disebabkan kegagalan terapi psoriasis keluhan ini terjadi sebaiknya pasien segera dirujuk
vulgaris. Bentuk kedua adalah bentuk yang lebih untuk penanganan yang lebih komprehensif untuk
akut sebagai peristiwa mendadak vasodilatasi mengurangi komplikasi.
generalisata. Keadaan ini dapat dicetuskan
antara lain oleh infeksi, tar, obat atau putus obat DIAGNOSIS BANDING
kortikosteroid sistemik. Kegawatdaruratan dapat Psoriasis memiliki gambaran spesifik berupa
terjadi disebabkan terganggunya sistem panas plak eritematosa dengan skuama yang memiliki
tubuh, payah jantung, kegagalan fungsi hati dan gambaran mirip dengan dermatosis, yang dapat
ginjal. Kulit pasien tampak eritema difus biasanya dilihat pada Tabel 26.1.
disertai dengan demam, mengigil dan malese.
Bentuk psoriasis pustulosa generalisata dapat
kembali ke bentuk psoriasis eritroderma. Keduanya Tabel 26.1. Beberapa contoh diagnosis banding
membutuhkan pengobatan segera menenangkan psoriasis
keadaan akut serta nenurunkan peradangan Diagnosis Diagnosis banding
sistemik, sehingga tidak mengancam jiwa. Plakat dermatitis numularis atau neuroder-
matitis, tinea korporis, liken planus,
LE, parapsoriasis, CTCL.
Psoriasis kuku Fleksural dermatitis seboroik, dermatitis popok,
tinea kruris, kandidosis
Keterlibatan kuku hampir dijumpai pada Gutata Pitiriasis rosea , dermatits numularis,
semua jenis psoriasis meliputi 40-50% kasus, erupsi obat, parapsoriasis, S11 , CTCL
keterlibatan kuku meningkat seiring durasi dan Eritroderma Dermatitis atopik, dermatitis seboroik,
ekstensi penyakit. Kuku jari tangan berpeluang OKA, erupsi obat, PRP, Pitiriasis rosea,
lebih sering terkena dibandingkan dengan jari fotosensitivitas , CTCL, limfoma kutis
kaki. Lesi beragam , terbanyak yaitu 65% kasus Kuku Tinea ungium , kandidosis, traumatik
merupakan sumur-sumur dangkal (pits). Bentuk onikolisis, liken planus, 20 nail
distrophy, penyakit Darier
lainnya ialah kuku berwarna kekuning-kuningan
Skalp Dermatitis seboroik, tinea kapitis, PRP,
disebut yellowish dis-coloration atau oil spots, eritroderma, LE, karsinoma Bowen
kuku yang terlepas dari dasarnya (onikolisis), Palmoplantar Dermatitis tangan , OKA, tinea, S11 ,
hiperkeratosis subungual merupakan penebelan skabies, limfoma kuits
kuku dengan hiperkeratotik, abnormalitas lempeng PPG Impetigo herpetiformis, pustular
kuku berupa sumur-sumur kuku yang dalam dapat dermatosis subkorneal, erupsi obat
membentuk jembatan-jambatan mengakibatkan pustulosa , akrodermatitis enteropatika
kuku hancur (crumbling) dan splinter haemorrhage. anak
LE= lupus eritematosa, CTCL=cell T cutaneous
Diagnosis psoriasis tidak sulit untuk bentuk
lesi spesifik, tetapi gambaran khas ini dapat lymphoma, OKA= dermatitis kontak alergik, PRP= pitiriasis
berubah setelah diobati. Perubahan lesi psoriasis rubra pilaris.
217
• Mengajari pasien agar lebih kritis menilai index (DLQI). Dinyatakan psoriasis dengan
pengobatan sehingga ia mendapat informasi keparahan ringan bila BSA kurang dari 3%
sesuai dengan perkembangan penyakit sedangkan bila BSA lebih dari 10% dinyatakan
terakhir. Diharapkan pasien tidak tergantung psoriasis berat. Selain pengobatan topikal yang
dokter, dapat mengerti dan mengenal obat diberikan secara runtun ataupun berpola rotasi
dengan baik termasuk efek sampingnya. dan sekuensial, tersedia pula pengobatan
Menjelaskan bahwa pengobatan lebih sistemik konvensional bahkan terapi biologik
berbahaya dari penyakitnya sendiri. yang menawarkan penanganan lebih mengarah
ke sasaran patofisiologik psoriasis.
Penetapan keparahan psoriasis penting Namun pemilihan pengobatan tidak semudah
dilakukan untuk menentukan pengobatan, yang tersebut di atas karena ada faktor lain
diperkirakan 40 cara dipakai untuk penilaian yang memengaruhi: lokasi lesi, umur, aktivitas,
tersebut. Pengukuran keparahan psoriasis waktu dan kesehatan pasien secara umum juga
yang biasa dilakukan dilapangan antara lain: menentukan Terapi psoriasis mengikuti algoritma
luas permukaan badan (LPB), Psoriasis Area sebagai berikut :
severity Index (PASI), dermatology life quality
I Ya (satu di antaranval
I
Tidak
Apakah fototerapi kontraindikasi? (semua) Fototerapi
Apakah lesi resisten terhadap fototerapi ~ Terapi
~
I Ya (satu di antaranya)
I
'
I Terapi sistemik
I
Gambar 26.1 Algoritma Tata Laksana Psoriasis
cemara, birch, beech (nothofagus) dan cade cepat berupa sunburn, eritema, vesikulasi dan kulit
Guniperus oxycedarus) tidak bersifat fotosensitasi kering. Efek jangka panjang berupa penuaan kulit
namun lebih alergenik dari ter batu bara. Ter batu dan keganasan kulit yang masih sulit dibuktikan.
bara (coal tar) dihasilkan dari produk sampingan Bila dilakukan di klinik, kombinasi UVB dengan ter
destilasi destruksi batu bara yang mengandung dan antralin, memiliki masa remisi berlangsung
benzen, toluen, xylene, kresol, antrasen, dan pitch. lama pada 55% pasien.
Pada percobaan mencit, coal tar menghambat Pemakaian UVB spektrum sempit lebih
sintesis DNA. Pada kulit normal, salap coal tar 5% banyak dipilih karena lebih aman dibandingkan
mengakibatkan hiperplasia sementara, yang diikuti dengan PUVA (psoralen dan UVA) yang
dengan reduksi sebesar 20% ketebalan epidermis dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa,
dalam 40 hari. Bila tar dilarutkan dalam alkohol, karsinoma sel basal dan melanoma malignan
disebut likuor karbonis deterjen yang berbentuk pada kulit. Peningkatan keganasan kulit karena
lebih estetis namun efektivitas lebih rendah UVB spektrum sempit sampai saat ini belum bisa
dibandingkan dengan ter batubara kasar (crude ditetapkan dan masih dalam penyelidikan.
coal tar). Tar dapat dikombinasi dengan ultraviolet B
(UVB) yang dikenal dengan rejimen Goeckerman, Sistemik
yang meningkatkan khasiatnya. Ter merupakan
Untuk menentukan pengobatan sistemik
senyawa aman untuk pemakaian psoriasis
sebaiknya mengikuti algoritma yang membutuhkan
ringan sampai sedang, namun pemakaiannya
penanganan semacam ini biasanya dipakai pada
mengakibatkan kulit lengket, mengotori pakaian,
psoriasis berat termasuk psoriasis plakat luas,
berbau, kontak iritan, terasa terbakar dan dapat
eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata
terjadi fotosenstifitas.
atau psoriasis artritis.
Antralin disebut juga ditranol mempunyai efek
Metotreksat merupakan pengobatan yang
antimitotik dan menghambat enzim proliferasi.
sudah lama dikenal dan masih sangat efektif untuk
Sediaan ini juga dapat dipakai sebagai kombinasi
psoriasis maupun psoriasis artritis. Mekanisme
dengan fototerapi yang dikenal dengan formulasi
kerjanya melalui kompetisi antagonis dari enzim
Ingram. Biasanya dimulai dengan antralin
dehidrofolat reduktase. Metotreksat memiliki
konsentrasi terendah 0.05% sekali sehari kemudian
struktur mirip dengan asam folat yang merupakan
ditingkatkan sampai menjadi 1% dengan kontak
substrat dasar enzim tersebut. Enzim dehidrofolat
singkat (15-30 menit) setiap hari. Obat ini mampu
reduktase mampu mengkatalisis asam folat
membersihkan lesi psoriasis. Efek samping yang
menjadi berbagai kofaktor yang diperlukan oleh
dijumpai adalah iritasi dan memberikan noda pada
beragam reaksi biokimia termasuk sintesis DNA.
bahan-bahan tenun.
Metotreksat mampu menekan proliferasi limfosit
dan produksi sitokin, oleh karena itu bersifat
Fototerapi
imunosupresif. Penggunaannya terbukti sangat
Fototerapi yang dikenal ultraviolet A berkhasiat untuk psoriasis tipe plakat berat
(UVA) dan ultraviolet B(UVB). Fototerapi rekalsitran, dan juga merupakan indikasi untuk
memiliki kemampuan menginduksi apoptosis, penanganan jangka panjang pada psoriasis
imunosupresan, mengubah profil sitokin dan berat seperti psoriasis pustulosa dan psoriasis
mekanisme lainnya. Diketahui efek biologik UVB eritroderma. Metabolit obat ini dieksresikan oleh
terbesar pada kisaran 311-313 nm oleh karena ginjal, karena bersifat teratogenik. Oleh karena
itu sekarang tersedia lampu UVB (TL-01) yang itu, metotreksat tidak boleh diberikan pada ibu
dapat memancarkan sinar monokromatik dan hamil. Metotreksat berinteraksi dengan sejumlah
disebut spektrum sempit (narrowband) . Dalam obat, mengganggu fungsi hati dan dan sistem
berbagai uji coba penyinaran 3-5 kali seminggu hematopoetik. Dosis pemakaian untuk dewasa
dengan dosis eritemogenik memiliki hasil yang dimulai dengan dosis rendah 7.5-15mg setiap
efektif. Bila dibandingkan dengan UVB spektrum minggu, dengan pemantauan ketat pemeriksaan
luas, UVB spektrum sempit dosis suberitemogenik fisik dan penunjang.
nampaknya lebih efektif. Psoriasis sedang sampai Asitretin merupakan derivat vitamin A yang
berat dapat diobati dengan UVB, kombinasi dengan sangat teratogenik, efek terhadap peningkatan
ter meningkatkan efektivitas terapi. Efek samping trigliserida dan mengganggu fungsi hati. Oasis
221
yang dipakai berkisar 0.5-1 mg per kilogram berat 4. Moon HS , Mizara A, McBride SR. Psoriasis and
badan perhari. Siklosporin adalah penghambat Psycho-Dermatology. Dermatol Ther (Heidelb).
enzim kalsineurin sehingga tidak terbentuk gen 2013; 3:117-30.
interleukin-2 dan inflamasi lainnya. Dosis rendah: 5. Basra MKKA, Muhammad Shahrukh .. Burden of
2,Smg/kgBB/hari dipakai sebagai terapi awal, Skin Diseases. Expert Rev Pharmacoeconomics
Outcomes Res. 2009;9(3):271-83.
dengan dosis maksimum 4mg/kgBB/hari. Respons
6. Lebwohl M. Psoriasis. Lancet 2003; 361 :1197-204
makin baik bila dosis lebih tinggi. Hipertensi
7. Gudjonsson JE and Elder JT. Psoriasis. Dalam:
dan toksik ginjal adalah efek samping yang
Gold smith LG, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
harus diperhatikan, dan beberapa peneliti juga Leffel! DJ, Wolff K, (ed). Fitzpatrick's Dermatology
mengkhawatirkan keganasan . Obat ini memiliki in General Medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-
interaksi dengan beberapa macam obat, dapat Hill Medical ; 2012; h. 197-231
berkompetisi menghambat sitokrom P-450. 8. Parisi R, Symmons DPM, Griffiths CEM, Ashcroft
DM. Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic
Agen biologik Review of Incidence and Prevalence. J Invest
Dermatol. 2013;133:377-85.
Obat ini bekerja dengan menghambat 9. Cholis A. Prevalensi psoriasis di sepuluh rumah
biomolekuler yang berperan dalam tahapan sakit besar Indonesia. KONAS Perdoski Surabaya
patogenesis psoriasis. Terdapat tiga tipe obat yang 1999, Pertemuan Kelompok Studi Psoriasis
beredar di pasaran, yaitu recombinant human Indonesia, 1998.
cytokine, fusi protein, dan monoklonal antibodi. 10. Meffert J,Psoriasis treatment and management.
Perkembangan agen biologik ini sangat pesat Med sea pehttp :/ /e medicine . med sea pe . com/
dan yang dikenal adalah alefacept, efalizumab, article/1943419. 3April2014. DL 2 Juni 2014
infliximab, dan ustekinumab. Pemakaian terbatas 11 . Cai1 Y, Fleming C and Yan J New insights ofT cells
pada kasus yang berat atau yang tidak berhasil in the pathogenesis of psoriasis. Cellular &Molecular
dengan pengobatan sistemik klasik. Efek samping Immunology. 2012; 9: 302-9.
12. Lynde CW, Poulin Y, Vender R, Bourcier M, dand
yang harus diperhatikan adalah infeksi karena
Khalil S. Interleukin 17A: Toward a new understanding
agen ini bersfat imunosupresif, reaksi infus dan
of psoriasis pathogenesis. Article in Press:Corrected
pembentukan antibodi serta pemakaian jangka
Proof. JAmAcad Dermatol. Copyright © 2014 by the
panjang masih harus evaluasi. American Academy of Dermatology, lnc.http://dx.doi.
org/10.1016{j.jaad.2013.12.036 DL 19 May 2014.
PENUTUP Page 1-10.
Sampai saat ini pengobatan psoriasis tetap 13. Griffiths CEM, Barker JNWN . Pathogenesis and
clinical features of psoriasis. www.thelancet.com Vol
hanya bersifat remitif, kekambuhan yang boleh
370 July 21, 2007. Downloaded 2014-06-11 .
dikatakan hampir selalu ada mengakibatkan
14. J. Luelmo,a J et.al. Original article. Multidisciplinary
pemakaian obat dapat berlangsung seumur
Psoriasis and Psoriactic Arthritis Unit: Report of 4
hidup. Menjaga kualitas hidup pasien dengan efek years' Experience. Received 9 April 2013; accepted
samping yang rendah menjadi seni pengobatan 19 October 2013.
psoriasis yang akan terus berkembang. 15. Menter A. An overview of psoriasis. Dalam Koo J,
Lee CS, Lebwohl MG, Weinstein G, Gottlieb A. (edit)
DAFTAR PUSTAKA Moderete to Severe psoriasis. Edisi ke 3. New York.
lnforma Healthcare. 2009; h:1-25
1. Schoen MP and Boechneke WH . Medical biology:
16. Murphy G, Reich .K. Review Article. In touch with
On Psoriasis. N Eng J Med . 2005; 352 : 189.
psoriasis: topical treatments and current. Guidelines.
2. Vorhees AV, Feldman, Koo JYM, Lebhwol MG,
JEADV 2011 ; 25 (Suppl. 4): 3--8
Menter A. The psoriasis and psoriasis arthritis pocket
17. Koo JYM et al. Evaluating psoriasis pastients. Dalam
guide, treatment algorithme and management
Koo J, Lee CS, Lebwohl MG, Weinstein G, Gottlieb
options. www.psoriasis.org National Psoriasis
A. (edit)Moderete to Severe psoriasis. Edisi ke 3.
Fondation 2009.
New York. lnforma Healthcare. 2009:27-47.
3. Augustin M, Gracia JMA, Bagot M, Hillman 0 ,
18. Vorhees AV, Feldman, Koo JYM, Lebhwol
Kerkhof PCM, Kobel! G, Maccarone M, Naldi L,
MG, Menter A. The psoriasis and psoriasis
Schellekens H. Psoriasis white paper: A Frame work
arthritis pocket guide, treatment algorithme and
for improving the quality of care for people with
management options. www.psoriasis.org National
psoriasis. JEADV 2012; 26(suppl 4); 1-16.
Psoriasis Fondation 2009.
222
19. Duffin KC and Krueger GG. Topical agents in the Moderete to Severe psoriasis. Edisi ke 3. New York.
treatment of moderate-to-severe psoriasis. Dalam lnforma Healthcare. 2009; h:71-82.
Koo J, Lee CS, Lebwohl MG, Weinstein G, Gottlieb 24. Chiricozzi A, Chimenti S. Effective Topical Agents
A (edit)Moderete to Severe psoriasis. Edisi ke 3. and Emerging Perspectives in the Treatment of
New York. lnforma Healthcare. 2009; h:49-74 Psoriasis. Expert Rev Dermatol. 2012;7(3):283-293.
20. Rathi SK and D'Souza P. Rational and ethical 25. Wong T, Hsu L, and Liao W. Phototherapy in
use of topical corticosteroids based on safety and Psoriasis: A Review of Mechanisms of Action. J
efficacy. Indian J Dermatol. 2012 Jul-Aug; 57(4): Cutan Med Surg. 2013; 17(1): 6-12
251-9. 26. Dogra S, De D. Narrowband ultraviolet B in the
21 . Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, treatment of psoriasis: The journey so far!. Indian J
Hancock H. Topical treatments for chronic plaque Dermatol-Venereol Leprol 2010;76:652-61 .
psoriasis. Cochrane Database of Systematic 27. Archier E. Et al. Carcinogenic risks of psoralen UV-A
Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD005028. DOI: therapy and narrowband UV-B therapy in chronic
10.1002/14651858.CD005028.pub3 plaque psoriasis: a systematic literature review.
22. Lee CS. Vitamin D3 analogs. Dalam Koo J, Lee JEADV. 2012;26 suppl 3: 22-31 .
CS, Lebwohl MG, Weinstein G, Gottlieb A (edit) 28. Nguyen TU. Combination Therapy. Dalam Koo J,
Moderete to Severe psoriasis. Edisi ke 3. New York. Lee CS, Lebwohl MG, Weinstein G. (edit) Mild to
lnforma Healthcare. 2009; h:41-51 . Moderete. Edisi ke 3. New York. lnforma Healthcare.
23. Lee CS. Topical Tazarotene. Dalam Koo J, Lee 2009; h:139-64.
CS, Lebwohl MG, Weinstein G, Gottlieb A (edit)
223
PARAPSORIASIS
Oleh
Adhi Djuanda
Parapsoriasis variegata
KLASIFIKASI Kelainan terdapat pada badan , bahu, dan
Dalam kepustakaan , terdapat bermacam- tungkai, bentuknya seperti kulit zebra , terdiri
macam klasifikasi dan tidak terdapat kesesuaian atas skuama dan eritema yang bergaris-garis
224
PITIRIASIS ROSEA
Oleh
4. Neoh CY, Tan AWH , Mohamed K, Sun YJ, Tan SH . 5. Sterling JC. Virus infection . In: Burns T,
Characterization of the inflamatory cell infiltrate Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook's
in herald patches and fully developed eruptions Textbook of Dermatology. UK: Wiley-Blackwell.
of pityriasis rosea. Clinical and Experimental 2010; 33:77-81.
Dermatology. 2009;35:300-4
228
ERITRODERMA
oleh
Adhi Djuanda
PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI
lnsidens eritroderma kian meningkat. Salah Patofisiologi eritroderma belum jelas, yang
satu kausanya yang paling sering ialah psoriasis. dapat diketahui ialah akibat suatu agent dalam
Eritroderma yang kronis dapat menyebabkan tubuh, maka tubuh bereaksi berupa pelebaran
gangguan alat dalam. Pada penatalaksanaannya pembuluh darah kapiler (eritema) yang universal.
terdapat kesulitan karena sebagian kasus tidak Kemungkinan pelbagai sitokin bmperan.
diketahui penyebabnya. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh
darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit
SINONIM meningkat sehingga kehilangan panas bertambah.
Dermatitis eksfoliativa sebagai sinonim, Akibatnya pasien merasa dingin dan menggigil.
sebenarnya tidak tepat karena pada dermatitis Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung.
eksfoliativa skuamanya berlapis-lapis. Juga dapat terjadi hipotermia akibat peningkatan
perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin me-
DEFINISI ningkat dapat menyebabkan deihidrasi. Bila suhu
badan meningkat, kehilangan panas juga me-
Eritroderma ialah kelainan kulit yang
ningkat. Pengaturan suhu terganggu . Kehilangan
ditandai dengan adanya eritema universalis
panas menyebabkan hipermetabolisme kompen-
(90%-100%), biasanya disertai skuama . Bila
eritemanya antara 50%-90% kami menamainya satoar dan peningkatan laju metabolisme basal.
pre-eritroderma. Pada definisi tersebut yang Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat
mutlak harus ada ialah eritema, sedangkan sebanding dengan laju metabolisme basal.
skuama tidak selalu terdapat, misalnya pada Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/
2
eritroderma karena alergi obat sistemik, pada m permukaan kulit atau lebih per hari sehingga
mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian menyebabkan kehilangan protein. Hipoproteinemia
pada stadium penyembuhan timbul skuama. dengan berkurangnya albumin dan peningkatan
Pada eritroderma yang kronik, eritema tidak begitu relatif globulin terutama globulin y merupakan
jelas, karena bercampur dengan hiperpigmentasi. kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemung-
kinan disebabkan oleh pergeseran cairan ke ruang
ekstravaskuler.
EPIDEMIOLOGI
Eritroderma akut dan kronis dapat meng-
Seperti telah disebutkan jumlah pasien eritro- ganggu mitosis rambut dan kuku, berupa
derma di bagian kami makin bertambah. Penyebab kerontokan rambut difus dan kehilangan kuku.
utama ialah psoriasis yang meluas. Hal tersebut Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan-
seiring dengan meningkatnya insidens psoriasis.
bulan dapat terjadi perburukan keadaan umum
yang progresif.
229
DAFTAR PUSTAKA 2. Goldsmith LA, Katz Si, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick's dermatology in
1. Burton JL. Eczema, lichenification, prurigo and general medicine. 8th ed. New York: McGraw
erythroderma. Dalam: Champion RH, Burton JC,
Hill; 2012
Ebling FJG, ed. Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook
of Dermatology. London : Blackwell scientific
publications; 1993; 584-8.
232
DERMATITIS SEBOROIK
Oleh
Dermatitis seboroik adalah kelainan kulit Dermatitis seboroik sering ditemukan pada pasien
papuloskuamosa. dengan predileksi di daerah HIV/AIDS, transplantasi organ , malignansi,
kaya kelenjar sebasea , skalp, wajah dan badan. pankreatitis alkoholik kronik,hepatitis C juga
Dermatitis ini dikaitkan dengan malasesia, terjadi pasien parkinson. Terapi levodopa kadang kala
gangguan imunologis mengikuti kelembaban memperbaiki dermatitis ini. Kelainan ini sering
lingkungan, perubahan cuaca , ataupun trauma , juga dijumpai pada pasien dengan gangguan
dengan penyebaran lesi dimulai dari derajat paralisis saraf.
ringan , misalnya ketombe sampai dengan Meningkatnya lapisan sebum pada kulit,
bentuk eritroderma. kualitas sebum, respons imunologis terhadap
Pityrosporum , degradasi sebum dapat meng-
iritasi kulit sehingga terjadi mekanisme eksema.
EPIDEMIOLOGI
Jumlah ragi genus Malassezia meningkat di dalam
Prevalensi dermatitis seboroik secara epidermis yang terkelupas pada ketombe ataupun
umum berkisar 3-5% pada populasi umum . dermatitis seboroik. Diduga hal ini te~adi akibat
Lesi ditemui pada kelompok remaja , dengan lingkungan yang mendukung. Telah banyak bukti
ketombe sebagai bentu k yang lebih sering yang mengaitkan dermatitis seboroik dengan
dijumpai. Pada kelompok HIV, angka kejadian Malassezia. Pasien dengan ketombe menunjukkan
dermatitis seboroik lebih tinggi dibandingkan peningkatan titer antibodi terhadap Malassezia,
dengan populasi umum. Sebanyak 36% pasien serta mengalami perubahan imunitas selular.
HIV mengalami dermatitis seboroik. Umumnya Kelenjar sebasea aktif pada saat bayi dilahirkan,
diawali sejak usia pubertas, dan memuncak namun dengan menurunnya androgen ibu, kelenjar
pada umur 40 tahun . Dalam usia lanjut dapat ini menjadi tidak aktif selama 9-12 tahun.
dijumpai bentuk yang ringan , sedangkan pada
bayi dapat terlihat lesi berupa kerak kulit kepala GAMBARAN KUNIS
(cradle cap) Jenis kelamin laki-laki lebih banyak
Lokasi yang terkena seringkali di daerah kulit
dibandingkan dengan perempuan .
kepala berambut; wajah: alis, lipat nasolabial, side
bum; telinga dan liang telinga; bagian atas-tengah
ETIOPATOGENESIS
dada dan punggung, lipat gluteus, inguinal,
Pera nan kelenjarsebasea dalam patogenesis genital, ketiak. Sangat jarang menjadi luas.
dermatitis seboroik masih diperdebatkan, sebab Dapat ditemukan skuama kuning berminyak,
pada remaja dengan kulit berminyak yang meng- eksematosa ringan, kadang kala disertai rasa gatal
alami dermatitis seboroik, menunjukkan sekresi dan menyengat. Ketombe merupakan tanda awal
sebum yang normal pada laki-laki dan menurun manifestasi dermatitis seboroik. Dapat dijumpai
pada perempuan. Dengan demikian penyakit ini kemerahan perifolikular yang pada tahap lanjut
lebih tepat disebut sebagai dermatitis di daerah menjadi plak eritematosa berkonfluensi, bahkan
sebasea. Namun demikian, patogenesis dermatitis dapat membentuk rangkaian plak di sepanjang
seboroik dapat diuraikan sebagai berikut: Dermatitis batas rambut frontal dan disebut sebagai
seboroik dapat merupakan tanda awal infeksi HIV. korona seboroika .
233
Pada fase kronis dapat dijumpai kerontokan 2. Untuk menghilangkan skuama tebal dan
rambut. Lesi dapat juga dijumpai pada daerah mengurangi jumlah sebum pada kulit dapat
retroaurikular. Bila terjadi di liang telinga, lesi dilakukan dengan mencuci wajah berulang
berupa otitis ekstema atau di kelopak mata sebagai dengan sabun lunak. Pertumbuhan jamur
blefaritis. Bentuk varian di tubuh yang dapat dapat dikurangi dengan krim imidazol dan
dijumpai pitiriasifrom (mirip pitiriasis rosea) atau turunannya, bahan antimikotik di daerah
anular. Pada keadaan parah dermatitis seboroik lipatan bila ada gejala.
dapat berkembang menjadi eritroderma. Obat- 3. Skuama dapat diperlunak dengan krim yang
obatan yang memicu dermatitis seboroik antara mengandung asam salisilat atau sulfur
lain: buspiron, klorpromazin, simetidine, etionamid, 4. Pengobatan simtomatik dengan kortikosteroid
fluorourasil, gold, griseofulvin, haloperidol, topikal potensi sedang, immunosupresan
interferon alfa, litium, metoksalen, metildopa, topikal (takrolimus dan pimekrolimus) terutama
fenotiazine, psoralen untuk daerah wajah sebagai pengganti
kortikosteroid topikal.
5. Metronidazol topikal, siklopiroksolamin,
DIAGNOSIS
talkasitol , benzoil peroksida dan salep litium
Diagnosis ditegakkan berdasarkan morfologi suksinat 5% .
khas lesi eksema dengan skuama kuning 6. Pada kasus yang tidak membaik dengan
berminyak di area predileksi. Pada kasus yang sulit terapi konvensional dapat digunakan terapi
pertu pemeriksaan histopatologi. sinar ultraviolet-B (UVB) atau pemberian
itrakonazole 1OOmg/hari per oral selama
DIAGNOSIS BANDING 21 hari.
7. Bila tidak membaik dengan semua modalitas
1. Psoriasis: skuama lebih tebal berlapis trans-
terapi , pada dermatitis seboroik yang luas
paran seperti mika, lebih dominan di daerah
dapat diberikan prednisolon 30 mg/hari
ekstensor
untuk respons cepat.
2. Dermatitis atopik dewasa: terdapat kecen-
derungan stigmata atopi
DAFTAR PUSTAKA
3. Dermatitis kontak iritan: riwayat kontak misal-
nya dengan sabun pencuci wajah atau 1. Jones JB. Eczema, Lichenification, Prurogo, and
bahan iritan lainnya untuk perawatan wajah erythroderma. In Burns T, Breathnach S, Cox N,
(tretinoin, asam glikolat, asam alfa hidroksi) and Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology. 8111
4. Dermatofitosis: perlu pemeriksaan skraping edition, vol 1. Sussex: Wiley-Blacwell. 2010;23.1-
kulit dengan KOH 23.33
5. Rosasea : perlu anamnesis dan pemeriksaan 2. Dessinioti C, Katsambas A.Seborrheic dermatitis:
Etiology, risk factors , and treatments:Facts and
fisik yang lebih teliti.
controversies Clinics in Dermatology. 2013; 31 :
343-51 .
TATA LAKSANA 3. Lehmuskallio E. Seborrhoic Dermatitis. EBM
Guidelines http://www.terveysportti .fi/pls/ebmg/ltk.
Pengobatan tidak menyembuhkan secara koti-23. Duodecim Medical Publication Ltd; 2005:
permanen sehingga terapi dilakukan berulang 13-15. DL October 16 2011 .
saat gejala timbul. Tatalaksana yang dilakukan 4. Selden ST etal. Seborrheic Dermatitis Clinical
antara lain: Presentation. Up dating April 28 2014. http://
1. Sampo yang mengandung obat anti emedicine .medscape.com/article/1108312-
Malassezia, misalnya: selenium sulfida, zinc clinical#showall. DL 23 Juni 2014
pirithione, ketokonazol, berbagai sampo yang
mengandung ter dan solusio terbinafine 1%.
234
Benny E. Wiryadi
DEFINISI
PEMFIGUS VULGARIS
Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit auto-
imun berbula kronik, menyerang kulit dan membran EPIDEMIOLOGI
mukosa yang secara histologik ditandai dengan
bula intraepidermal akibat proses akantolisis Pemfigus vulgaris (P.V) merupakan bentuk
dan secara imunopatologik ditemukan antibodi yang tersering dijumpai (80% semua kasus).
terhadap komponen desmosom pada permukaan Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat
keratinosit jenis lgG, yang terikat maupun beredar mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya
dalam sirk.ulasi darah. pada kedua jenis kelamin sama . Umumnya
mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan
BENTUK ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur,
termasuk anak.
Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah :
1. Pemfigus vulgaris
2. Pemfigus eritematosus ETIOLOGI
3. Pemfigus foliaseus Pemfigus ialah autoimun, karena pada serum
4. Pemfigus vegetans penderita ditemukan autoantibodi, juga dapat di-
sebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus),
Masih ada beberapa bentuk yang tidak di-
misalnya D-penisilamin dan kaptopril. Pemfigus
bicarakan karena langka ialah pemfigus herpeti-
formis, pemfigus lgA, dan pemfigus paraneoplastik. yang diinduksi oleh obat dapat berbentuk pemfigus
235
bahwa permulaan perubahan patologik ialah menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus
perlunakan segmen interselular. Juga dapat dilihat yang berat. Pada dosis tinggi sebaiknya
perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai diberikan deksametason i.m. atau i.v. sesuai
peristiwa sekunder. dengan ekuivalennya karena lebih praktis.
Keseimbangan cairan dan gangguan elektrolit
IMUNOLOGI diperhatikan. Karena digunakan kortikosteroid
dosis tinggi, maka untuk mencegah efek
Pada tes imunofloresensi langsung didapat-
samping obat tersebut tatalaksananya seperti
kan antibodi interselular tipe lgG dan C3. Pada
tercantum pada pengobatan sindrom Steven-
tes imunofloresensi tidak langsung didapatkan
Johson dalam bab Kortikosteroid Sistemik.
antibodi pemfigus tipe lgG. Tes yang pertama
Jika belum ada perbaikan , yang berarti
lebih dipercaya daripada tes kedua, karena telah
masih timbul lesi baru setelah 5-7 hari dengan
menjadi positif pada permulaan penyakit. Seringkali
dosis inisial, maka dosis dinaikkan 50%. Kalau
sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif
telah ada perbaikan dosis diturunkan secara
pada waktu yang lama, meskipun penyakitnya
bertahap. Biasanya setiap 5-7 hari kami turunkan
telah membaik.
10-20 mg ekuivalen prednison tergantung pada
Antibodi pemfigus ini rupanya sangat spesifik
respons masing-masing, jadi bersifat individual.
untuk pemfigus. liter antibodi umumnya sejajar
Cara yang terbaik ialah memantau titer antibodi
dengan beratnya penyakit dan akan menurun
karena antibodi tersebut menunjukkan keaktifan
kemudian menghilang dengan pengobatan
penyakit, tetapi sayang di bagian kami belum
kortikosteroid.
dapat dikerjakan. Jika titernya stabil , maka
penurunan dosis lambat, namun bila titernya
DIAGNOSIS BANDING menurun, penurunan dosis lebih cepat.
Pemfigus vulgaris dibedakan dengan Cara pemberian kortikosteroid yang lain
dermatitis herpetiformis, yang dapat mengenai dengan terapi denyut. Caranya bermacam-
anak dan dewasa, keadaan umum baik, keluhan macam, yang lazim digunakan ialah dengan methyl
sangat gatal , ruam polimorf, dinding vesikel/ predniso/on sodium succinate (solumedrol®), i.v.
bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima
tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama hari. Dosis sehari 250-1000 mg (10-20 mg per
terdapat pada orang dewasa, keadaan umum kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikosteroid
buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, oral dengan dosis sedang atau rendah . Efek
dan biasanya generalisata. Pada gambaran samping yang berat pada terapi denyut tersebut
histopatologik dermatitis herpetiformis, letak
antara lain ialah, hipertensi, elektrolit sangat ter-
vesikel/bula di subepidermal, sedangkan pada
ganggu, infark miokard, aritmiajantung sehingga
pemfigus vulgaris terletak di intraepidermal
dapat menyebabkan kematian mendadak, dan
dan terdapat akantolisis. Pemeriksaan
pankreatitis.
imunofluoresensi pada pemfigus menunjukkan
lgG yang terletak intraepidermal, sedangkan Jika pemberian prednison melebihi 40 mg
pada dermatitis hipertiformis terdapat lgA sehari harus disertai antibiotik untuk mencegah
berbentuk granular intrapapilar. infeksi sekunder.
Pemfigoid bulosa berbeda dengan pem- Bila telah tercapai dosis pemeliharaan, untuk
figus vulgaris karena keadaan umumnya baik, mengurangi efek samping kortikosteroid, obat
dinding bula tegang , letaknya di subepidermal diberikan sebagai dosis tunggal pada pagi hari
dan terdapat lgG linier. pukul 8. Alasannya , pada waktu tersebut kadar
kortisol dalam darah paling tinggi . Sebaiknya obat
PENGOBATAN diberikan selang sehari, diharapkan pada waktu
bebas obat tidak terjadi penekanan terhadap
Obat utama ialah kortikosteroid karena ber- kelenjar korteks adrenal. Keburukannya pada
sifat imunosupresif. Yang sering digunakan ialah hari bebas obat timbul lesi baru. Cara penang-
prednison dan deksametason. Dosis prednison gulangan dapat dilihat pada bab Kortikosteroid
bervariasi bergantung pada berat ringannya Sistemik. Sebagian kecil penderita pemfigus
penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang
237
dapat bebas obat, tetapi sebagian besar harus peutik azatioprin baru terjadi setelah 2-4 minggu.
diberikan dosis pemeliharaan terus menerus. Jika telah tampak perbaikan dosis prednison di-
Pasricha mengobati pemfigus dengan cara turunkan lebih dahulu, kemudian dosis azatioprin
kombinasi deksametason dan siklofosfamid dosis diturunkan secara bertahap. Efek samping antara
tinggi secara intermiten dengan hasil baik. Dosis lain menekan sistem hematopoietik dan bersifat
deksametason 100 mg dilarutkan dalam 5% glukosa hepatotoksik.
diberikan selama 1 jam i.v, 3 hari berturut-turut. Siklofosfamid sebenamya merupakan obat
Siklofosfamid diberikan i.v., 500 mg hanya pada yang paling poten, tetapi karena efek samping-
hari I, dilanjutkan per oral 50 mg sehari . Pemberian nya berat kurang dianjurkan. Dosisnya 50-100 mg
deksametason dengan cara tersebut diulangi setiap sehari. Efek terapeutik siklofosfamid masih sedikit
2-4 minggu. Setelah beberapa bulan penyakit tidak setelah pemberian beberapa jam, efek maksimum
relaps lagi, pemberian deksametason dikurangi baru terjadi setelah 6 minggu. Efek samping yang
menjadi setiap bulan untuk 6-9 bulan. Kemudian utama ialah toksisitas saluran kemih berupa sistitis
dihentikan dan pemberian siklofosfamid 50 mg/hari hemoragik, dapat pula menyebabkan sterilitas.
diteruskan. Setelah kira-kira setahun pengobatan Produksi metabolisme siklofosfamid yang
dihentikan dan terjadinya re/aps diamati. bersifat sitotoksik diekskresi melalui urin, oleh
Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid karena itu penderita dianjurkan agar banyak
dapat dikombinasikan dengan ajuvan yang ter- minum. Gejala toksik dini pada vesika urinaria
kuat, yaitu sitostatik. Efek samping kortikosteroid ialah disuria, didapati pada 20% penderita yang
yang berat atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, mendapat obat tersebut dalam jangka waktu lama.
ulkus peptikum, dan osteoporosis yang dapat Jika mikroskopik terdapat hematuria hendak-
menyebabkan fraktur kolumna vertebra pars nya obat dihentikan sementara atau diganti
lumbalis. dengan obat sitotoksik yang lain. Obat yang dapat
Terdapat dua pendapat untuk penggunaan mencegah terjadinya sistitis hemoragik ialah mesna
sitostatik sebagai ajuvan pada pengobatan intravena, dosis 20% dari dosis siklofosfamid
pemfigus: sehari, diberikan tiga kali sehari selang 4 jam, dosis
1. Sejak awal diberikan bersama-sama dengan I diberikan bersama-sama dengan siklofosfamid.
kortikosteroid sistemik. Maksudnya agar dosis Metotreksat jarang digunakan karena kurang
kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga bermanfaat. Dosis 25 per minggu i.m. atau per oral.
efek samping lebih sedikit. Cara pengobatan sama seperti pengobatan untuk
2. Sitostatik diberikan, bila : psoriasis (lihat bab mengenai psoriasis).
a. Kortikosteroid sistemik dosis lebih tinggi Mikrofenolat mofetil dikatakan lebih efektif
kurang memberi respons . daripada azatioprin, sedangkan efek toksiknya
b. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus lebih sedikit. Dosisnya 2 x1 g sehari .
peptikum , diabetes mellitus, katarak, dan Ajuvan lain yang tidak begitu poten ialah
osteoporosis . yang bersifat anti-inflamasi yakni emas , diamino-
c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi difenisulfon (D .D.S), antimalaria , dan minosiklin.
perbaikan tidak seperti yang diharapkan . Tentang emas tidak akan diuraikan karena
Sitostatik merupakan ajuvan yang terkuat preparatnya tidak ada di Indonesia. Dosis D.D.S
karena bersifat imunosupresif. Obat sitostatik 100-300 mg sehari , dicoba dahulu dengan
untuk pemfigus ialah azatioprin, siklofosfamid , dosis rendah . Tentang efek samping lihat peng-
metotreksat, dan mikofenolat mofetil. Obat obatan dermatitis herpetiformis. Antimalaria
yang lazim digunakan ialah azatioprin karena yang sering digunakan ialah klorokuin dengan
cukup bermanfaat dan tidak begitu toksik seperti dosis 2x200mg sehari. Efek samping yang
siklofosfamid. Dosisnya 50-150 mg sehari atau berat ialah retinopati , dapat terjadi setelah dosis
1-3 mg per kgBB. Obat-obat sitostatik sebaiknya kumulatif 100 g. Tentang pengobatan kombinasi
diberikan, jika dosis prednison mencapai 60 mg nikotinamid dan tetrasiklin lihat pengobatan
sehari untuk mencegah sepsis dan bronko- pemfigoid bulosa . Minosiklin digunakan dengan
pneumonia . Hendaknya diingat bahwa efek tera- dosis 2 x 50 mg sehari.
238
Berdasarkan pertimbangan risk and benefit, dapat berubah menjadi pemfigus vulgaris atau
D.D.S. lebih sering digunakan sebagai ajuvan. foliaseus.
Meskipun khasiatnya tidak sekuat sitostatik,
namun efek samping jauh lebih sedikit dan HISPATOLOGI
hasilnya cukup baik. Dosis 100 mg atau 200
Gambaran hispatologik identik dengan
mg. Bila digunakan 100 mg tidak perlu dilakukan
pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama, hiper-
pemeriksaan enzim G6PD sebelumnya,
keratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis
karena dosis itu dipakai sebagai pengobatan
stratum granulosum tampak prominen.
lepra, umumnya tanpa efek samping. Tetapi,
bila dengan dosis 200 mg harus dilakukan
pemeriksaan enzim G6PD. DIAGNOSIS BANDING
Pengobatan topikal sebenamya tidak penting
Selain dengan dermatitis herpetiformis dan
dibandingkan dengan pengobatan sistemik.
pemfigoid bulosa (lihat bab pemfigus vulgaris) ,
Pada daerah yang erosif dapat diberikan silver
penyakit ini mirip lupus eritematosus dan
su/fadiazine, yang berfungsi sebagai antiseptik
dermatitis seboroika. Pada lupus eritematosus,
dan astringen. Pada lesi pemfigus yang sedikit
selain eritema dan skuama juga terdapat atrofi
dapat diobati dengan kortikosteroid secara intralesi
serta telangiektasia, sedangkan skuama lekat
(interdermal) dengan triamsinolon asetonid.
dengan kulit. Di samping itu terdapat sumbatan
keratin dan biasanya tidak didapati bula.
PROGNOSIS
Sebelum kortikosteroid digunakan, maka PENGOBATAN
kematian terjadi pada 50% penderita dalam
Pengobatan dengan kortikosteroid seperti
tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis,
pada pemfigus vulgaris, dosisnya tidak setinggi
kaheksia, dan ketidakseimbangan elektrolit.
pemfigus vulgaris . Sebagai patokan dosis
Pengobatan dengan kortikosteroid membuat
prednison 60 mg sehari. Bila perlu dapat
prognosis lebih baik.
ditambahkan obat ajuvan seperti pada pemfigus.
PROGNOSIS
PEMFIGUS ERITEMATOSUS
Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak
SINONIM pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik
dibandingkan pemfigus vulgaris.
Sindrom Senear-Usher.
yang kasar, sedangkan bula yang berdinding dan daerah intertrigo yang lain. Yang khas pada
kendur hanya sedikit, dan agak berbau. Lesi di penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang
mulut jarang terdapat. kendur, menjadi erosi dan kemudian menjadi
vegetatif dan poliferatif papilomatosa terutama
HISTOPATOLOGI di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu di-
Terdapat akantolisis di epidermis bagian temukan. Perjalanan penyakit lebih lama dibanding
atas di stratum granulosum. Kemudian terbentuk dengan pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut,
celah yang dapat menjadi bula, sering dengan gambaran pemfigus vulgaris yang terlihat
subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar lebih dominan dan dapat fatal.
dan atap bula tersebut. Tipe Hallopeau
PENGOBATAN HISPATOLOGI
Pengobatan sama dengan pemfigus Tipe Neumann
eritematosus.
Lesi dini sama seperti pada pemfigus
vulgaris , tetapi kemudian timbul proliferasi papil-
PROGNOSIS
papil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis,
Hasil pengobatan dengan kortikosteroid dan terdapat abses-abses intraepidermal yang
tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang hampir seluruhnya berisi eosinofil.
lain. Penyakit akan berlangsung kronik.
Tipe Hallopeau
ETIOLOGI IMUNOLOGI
Etiologinya ialah autoimun, tetapi penyebab Pada pemeriksaan imunifluoresensi terdapat
yang menginduksi produksi autoantibodi pada endapan lgG dan C3 tersusun seperti pita di B.M.Z.
pemfigoid bulosa masih belum diketahui. (Bassement Membrane Zone).
misin dan niasinamid setelah penyakitnya mem- Keadaan umum penderita baik, keluhan
baik. Efek samping kedua obat tersebut lebih sedikit sangat gatal. Tempat predileksi ialah di pung-
daripada kortikosteroid sistemik. gung, daerah sakrum, bokong, ekstensor lengan
atas, sekitar siku, dan lutut. Ruam berupa eritema,
PROGNOSIS papulo-vesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok
dan sistemik. Kelainan yang utama ialah vesikel,
Kematian jarang dibandingkan dengan
oleh karena itu disebut herpetiformis yang berarti
pemfigus vulgaris, dapat terjadi remisi spontan .
seperti herpes zoster. Vesikel-vesikel tersebut
dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding vesikel
atau bula tegang .
3. DERMATITIS HERPETIFORMIS
(MORBUS DUHRING) Kelainan intestinal
PATOGENESIS HISTOPATOLOGI
Pada D.H. tidak ditemukan antibodi lgA ter- Terdapat kumpulan neutrofil di papil dermal
hadap papila dermis yang bersirkulasi dalam yang membentuk mikroabses neutrofilik. Kemudian
serum . Komplemen diaktifkan melalui jalur terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan
alternatif. Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemo- vesikel multiokular dan subepidermal. Terdapat pula
taktik terhadap neutrofil. eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel.
Sebagian antigen mungkin ialah gluten,
dan masuknya antigen mungkin di usus halus,
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
sel efektornya ialah neutrofil. Selain gluten juga
yodium dapat memengaruhi timbulnya remisi dan Pada darah tepi terdapat hipereosinofilia,
eksaserbasi. Tentang hubungan kelainan di usus dapat melebihi 40%. Demikian pula di cairan vesikel
halus dan kelainan kulit belum jelas diketahui. atau bula terdapat banyak eosinofil (20-90%).
Tabel 27-1 . Perbedaan Pemfigus Vulgaris, Pemfigoid Bulosa, dan Dermatitis Herpetiformis
IMUNOLOGI ETIOPATOGENESIS
Pada umumnya didapati deposit lgA linier Penyakit ini berhubungan dengan autoimun,
dan C 3 sepanjang membran basalis dari kulit di berkaitan dengan HLA-DR4, HLA-DQw7, dan
perilesi. Pada imunofluoresensi tak langsung HLA-DQB 1"0301 . Patogenesisnya serupa dengan
didapat antibodi lgA antimembran basalis yang pemfigoid bulosa, namun belum jelas timbulnya
beredar pada kira-kira 2/3 kasus . HLA yang ber- sikatriks.
kaitan ialah HLA-88, HLA-CW7, dan HLA-DR3.
EPIDEMIOLOGI
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ini jarang ditemukan.
Sebagai diagnosis banding ialah dermatitis
herpetiformis (D .H.) dan pemfigoid bulosa. Pada
GEJALA KUNIS
D.H., penyakit berlangsung hingga dewasa,
jarang pada umur sebelum 10 tahun . Lesi yang Keadaan umum penderita baik. Berbeda
utama adalah vesikel , sangat gatal, dan didapati dengan pemfigoid bulosa, P.S. jarang mengalami
lgA berbentuk granular serta biasanya didapati remisi. Kelainan mukosa yang tersering ialah mulut
enteropati . Awitan penyakit C.B.D.C. lebih men- (90%), disusul oleh kunjungtiva (66%), dapat juga
dadak daripada D.H., biasanya tidak terdapat di mukosa lain, misalnya hidung, farings, larings,
H.L.A.-88. Mengenai pengobatan , pada D.H. esofagus dan genitalia. Permulaan penyakit
memberi respon atau tidak sama sekali. mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole
C.B.D.C. sulit dibedakan dengan pemfigoid dan durum biasanya juga terkena, kadang-kadang
bulosa, pada pemfigoid bulosa didapati lgG linier lidah, uvula, tonsil dan bibir ikut terserang. Bula
pada taut dermo-epidermal dan lgG yang beredar. umumnya tegang, lesi biasanya tertihat sebagai
erosi. Lesi di mulut jarang mengganggu penderita
PENGOBATAN makan.
Simtom okular melipui rasa terbakar, air mata
Biasanya memberi respons yang cepat dengan yang bertebihan , fotofobia, dan sekret yang mukoid.
penggunaan sulfonamida, yakni sulfapiridin , dosis Kelainan mata ini dapat diikuti simblefaron, dan
150 mg per kg berat badan sehari. Dapat pula berakhir dengan kebutaan disebabkan kekeruhan
dengan DDS atau kortikosteroid dengan dosis komea akibat kekeringan, pembentukan jaringan
rendah atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti parut oleh trikiasis, atau vaskularisasi epitel komea.
pada D.H. tidak dipertukan. Mukosa hidung dapat terkena dan dapat
mengakibatkan obstruksi nasal. Jika farings
PROGNOSIS terkena, dapat terjadi pembentukan jaringan parut
Prognosis baik, umumnya sembuh sebelum dan stenosis larings. Esofagus jarang terkena,
usia akil balik. namun pemah dilaporkan terjadinya adesi dan
penyempitan yang memertukan dilatasi. Lesi di
vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi,
sehingga dapat mengganggu aktivitas seksual.
Kelainan kulit dapat ditemukan pada 10-30%
5. PEMFIGOID SIKATRISIAL penderita, berupa bula tegang di daerah inguinal
dan ekstremitas, dapat pula generalisata. Jarang
DE FIN IS I
sekali timbul kelainan tanpa disertai lesi di membran
Pemfigoid sikatrisial (P.S.) ialah dermatosis mukosa.
autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai
oleh adanya bula yang menjadi sikatriks HISTOPATOLOGI
terutama di mukosa mulut dan konjungtiva .
Gambaran histopatologi sama dengan
pemfigoid bulosa .
SINONIM
Pemfigoid sikatrisial (cicatrisial pemphigoid) , IMUNOLOGI
juga disebut benign mucosa/ pemphigoid atau
pemfigoid okular. Pemeriksaan imunofluoresensi langsung dari
lesi atau perilesi pada kulit atau mukosa menunjuk-
245
Biasanya terlihat banyak papulo-vesikel Kelainan kulit pada D.P.G. berupa papul-
sangat gatal dan berkelompok. Lesinya polimorf papul menyerupai urtika, eritematosa, sangat
terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula gatal dan generalisata, sebagian tertutup krusta .
tegang. Bentuk intermediate juga dapat ditemukan, Ruam tidak berkelompok seperti pada H.G.,
misalnya vesikel kecil, plakat mirip urtika, vesikel dapat timbul pada setiap saat masa kehamilan.
berkelompok, erosi dan krusta. Kasus yang berat P.G. menyebabkan kelainan berupa papul-
menunjukkan semua unsur polimorf, tetapi papul yang sangat gatal, terutama pada badan
terdapat pula kasus ringan yang terdiri atas bagian atas dan tungkai atas. limbul pada trimester
papul eritematosa, plakat edematosa, disertai pertengahan dan akhir.
gatal ringan. l.H. timbul secara akut, keadaan umumnya
Serangan timbul paling sering pada trimester buruk, ruam berupa pustul berkelompok.
kedua (bulan ke-5 atau 6). Waktu paling dini ialah Perbedaannya dengan D.H. secara histopa-
minggu kedua kehamilan dan paling lambat dalam tologik ialah bahwa pada D.H. sel infiltrat terutama
masa nifas, yaitu pada masa haid yang pertama. neutrofil dan bukan eosinofil seperti H.G. Pada
Jika timbul pada kehamilan yang berturutan, maka pemeriksaan imunofluoresensi ditemukan lgA
yang berikutnya mulai lebih awal. pada D.H. sedangkan pada H.G. didapati lgG.
Tempat predileksi pada abdomen dan H.G. mirip P.B. karena secara hispatologik
ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki; terdapat bula subepidermal dengan banyak eosi-
dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak nofil dan pada pemeriksaan imunofluoresensi
simetrik. Selaput lendir jarang sekali terkena. terdapat C3 dengan lgG pada membran basal.
Erupsi sering disertai edema di wajah dan tungkai. Perbedaannya, H.G. hanya menyerang wanita
Kalau lepuh pecah, maka lesi akan menjadi lebih pada masa subur (usia 15-45 tahun) dan ber-
merah dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering hubungan dengan kehamilan . Sebaliknya P.N.
pula diikuti radang oleh kuman. Jika lesi sembuh mengenal pria dan wanita, biasanya pada usia tua.
akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau
ekskoriasinya dalam akan meninggalkan jaringan PENGOBATAN
parut. Kuku kaki dan tangan akan mengalami
Tujuan pengobatan ialah menekan terjadi-
lekukan melintang sesuai waktu terjadinya
nya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal
eksaserbasi. Kadang-kadang didapati leukositosis
ini dapat dicapai dengan pemberian prednison 20-
dan eosinofilia hingga 50%.
40 mg per hari dalam dosis terbagi rata. Takaran
ini perlu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan
HISTOPATOLOGI
keadaan penyakit yang meningkat pada waktu
Meskipun terdapat gambaran khas, namun melahirkan dan haid, dan akan menurun pada
tidak sepenuhnya dapat menegakkan diagnosis. waktu nifas.
Terdapat sebukan sel radang di sekitar pembuluh Kebanyakan penderita sembuh dengan
darah pada pleksus permukaan dan dalam di der- regimen ini. Kadang-kadang ada pula yang
mis, terdiri atas histiosit, limfosit, dan eosinofil. Ber- hanya diobati dengan antihistamin atau steroid
lawanan dengan dermatitis herpetiformis, neutrofil topikal, tetapi sebaliknya ada yang memerlukan
jarang sekali ditemukan. Bula yang banyak berisi tambahan azatioprin di samping prednison untuk
eosinofil terdapat pada lapisan subepidermal. mengendalikan penyakitnya.
Dianjurkan untuk mengawasi dengan
DIAGNOSIS BANDING seksama bayi yang akan lahir dari ibu yang
Sebagai diagnosis banding ialah beberapa memakai prednison dosis tinggi dalam jangka
penyakit kulit yang juga terdapat pada masa waktu lama pada waktu hamil, karena obat
kehamilan , yakni ; dermatitis papular gravidarum tersebut berperan dalam menimbulkan kegagalan
(D.P.G.), prurigo gestationes (P.G.), dan impetigo adrenal pada neonatus. Lawly (1978) melaporkan
herpetiformis (l.H.). Kecuali H.G. juga dapat ada hubungan yang bermakna antara kematian
mmp dermatitis herpetiformis (D.H.) dan janin dan kelahiran prematur pada ibu-ibu H.G.
pemfigoid bulosa (P.B). yang diobati dengan prednison. Lesi kulit yang
timbul untuk sementara pada neonatus tidak perlu
diberi pengobatan.
247
EPIDERMOLISIS BULOSA
O/eh
Siti Aisah
EB simpleks ETIOPATOGENESIS
Bentuk yang sering dijumpai, yaitu : Sampai sekarang etiologi dan patogenesis
1. EBS lokalisata pada tangan dan kaki EB belum semuanya diketahui. Beberapa penulis
(Weber Cockayne) mengemukakan berbagai dugaan patogenesis, di
2. EBS generalisata (Ki:ibner) antaranya sebagai berikut:
3. EBS herpetiformis (Dowling-Meara) 1. EBS diduga terjadi akibat:
a. Pembentukan enzim sitolitik dan pem-
Bentuk EBS yang jarang dijumpai, yaitu : bentukan protein abnormal yang sensitif
terhadap perubahan suhu. Diduga defi-
1. EBS yang disertai atrofi otot siensi enzim galactosylhidroxylysyl-glo-
2. EBS superfiasial cosyltransfarase dan gelatinase (enzim
3. Sindrom Kallin degradase kolagen) menyebabkan EBS.
4. EBS disertai pigmentasi mottled Contoh pada EBS herpetiformis Dowling
5. EBS resesif autosom yang fatal. Meara (EBS-HDM) dengan mikroskop
elektron terlihat bula disertai gumpalan
EB junctional tonofilamen intrasitoplasmik di dalam sel
Bentuk varian yang sering dijumpai: basal. Ki:iebner, dan EBS dengan mottled
pigmentation.
1. Bentuk letal (gravis, Herlitz) b. Mutasi juga dapat terjadi gen p/ectin
2. Non-letal (mitis, non-Herlitz) (plektin). Plektin adalah protein yang ter-
3. EB inversa dapat di membran basal pada attachment
EB distrofik p/aque/hemidesmosom (Gambar 28.2),
yang berrungsi sebagai penghubung
1. Distrofik (dermolitik) dominan filamen intermediate ke membran plasma.
2. Distrofik resesif generalisata
3. Distrofik resesif lokalisata 2. EB letalis Herlitz terjadi akibat:
4. Bentuk varian a. Berkurangnya jumlah hemidesmosom
sehingga attachment plaque tidak
Sindrom Kindler berrungsi dengan baik.
b. Pearson dan Scachner menduga akibat
Taut Dermoepidermal membran sel pecah dan mengeluarkan
Pengetahuan tentang taut dermo-epidermal enzim proteolitik sehingga terbentuk celah
penting agar dapat memahami patogenesis atau di lamina lusida.
mekanisme terjadinya bula pada EB serta letak c. Mutasi dapat terjadi pada gen yang meng-
bula terhadap taut dermo-epidermal. Pengetahuan kode laminin 5, komponen anchoring
tersebut akan membantu dalam menentukan filament, yaitu protein polipeptida. Fitz-
diagnosis dan prognosis, serta pengelolaan pasien patrick's dan beberapa penulis lain me-
EB. Pewarnaan imunohistokimia bertujuan untuk ngemukakan pada EB Herlitz gravis dan
melihat ekspresi kolagen tipe VII yang dapat di- mitis terjadi mutasi pada gen lamininl3
lakukan dengan melabel antibodi LH-7 .2, GB3 (LAMB3) a (LAMA3) dan y (LAMG2).
untuk laminin 5, sedangkan struktur lainnya Sedangkan pada EB junctional yang
dapat dilihat dengan mikroskop elektron. Secara generalisata dan lokalisata disertai mutasi
skematis taut dermoepidermal dapat dilihat pada kolagen XVllA.
Gambar 28.1. d. Pada beberapa kasus mutasi, ditemukan
integrin a6134 yang abnormal atau bahkan
tidak ada. lntegrin tersebut di hemidesmo-
som merupakan molekul adhesi laminin.
250
2. Letal Junctional
a. Gravis/Herlitz RA Lamina lusida Hemidesmosom berkurang atau
mutasi gen laminin dan subbasal
b. Non-letal (mitis, non- RA Lamina lusida dense plate
Herlitz) Jumlah hemidesmosom abnormal
atau berkurang, mutasi gen laminin ,
c. Junctional EB inversa RA Lamina lusida kolagen XVII
Hipoplasia hemidesmosom ,
abnormalitas gen integrin a6j.34
3. EB distrofik
a. Dominan (generalisata, DA Bawah lamina basal Reduksi jumlah anchoring fibrils.
lokalisata) Gen kolagen VII
b. Resesif-generalisata
RA Bawah lamina basal Anchoring fibrils berkurang dan terjadi
c. Resesif-lokalisata lisis kolagen VII
RA Bawah lamina basal Jumlah anchormng fibrils dan kolagen
VII berkurang
A
A. Letak bula pada Weber Cockayne
••• I
2
3
B B . Letak bula pada epidermolisis bulosa
simpleks
c. Letak bula pada epidermolisis bulosa
Herlitz
D. Letak bula pada epidermobulosa distrofik
I. Membran plasma sel basal
c 2. Hemidesmosom
3. Attachment plaque
4. Antigen pemfigoid bulosa
7 5. Laminin lamina lusida
8 6. Proteoglikan
9 7. Kolagen tipe IV
D 8. Kolagen tipe V lamina densa
II 9. Tonotilamen (lapisan basal)
12 10. Anchoring ft/amen
I I . Anchoringfibril
12. KolagentipeVll
e. Selain itu , mutasi gen pengkode Pada Tabel 28.1. selain memperlihatkan
antigen pemfigoid bulosa-2 (bul/ous klasifikasi EB, juga cara pewarisan genetik, lokal
pemphigoid antigen/BPA-2) dijumpai bula, struktur kulit yang mengalami kerusakan,
pada EB junctional ringan yang serta gen pengkode yang ikut berperan. Berbagai
disertai alopesia dan atrofi. Secara temuan baru terjadi akibat perkembangan
fenotip ekspresi BPAG2 berkurang atau penelitian biomolekular terhadap mutasi berbagai
tidak ada di membran basal. BPAG2 gen, yang dapat ditelusuri lebih lanjut di berbagai
berhubungan dengan kolagen XVII jumal yang tersedia.
yang berperan dalam memelihara taut
dermis dan epidermis. GEJALA KUNIS DAN GAMBARAN
3. Sindrom BART mungkin terjadi akibat HISTOPATOLOGIS
perlekatan kulit fetus dengan amnion yang Kunci utama diagnosis EB secara klinis
disebut pita sinomart. didasarkan pada lokal bula yang terbentuk, yaitu
4. EB distrofik diduga terjadi akibat: di tempat yang mudah mengalami trauma, walau-
a. Berkurangnya anchoring fibril pun trauma yang ringan, misalnya trauma di
b. Bertambahnya aktivitas kolagenase pada jalan lahir. Bula yang terbentuk biasanya jemih,
EB yang diturunkan secara RA. kadang-kadang hemoragik. Pada penyembuhan
c. Terjadi mutasi pada gen kolagen VII perlu diperhatikan, apakah menimbulkan jaringan
(COL7A1) yang terletak di kromosom 3 parut. Selain kulit, biasanya mukosa ikut terkena,
pada lokus 3p21 .1. Kolagen VII memiliki demikian pula kuku dapat mengalami distrofik.
triple helix, Gly X-Y, NC-1, dan NC-2, Pada tipe distrofik resesif dapat disertai retardasi
merupakan komponen utama anchoring mental dan gangguan pertumbuhan , kontraktur,
fibrils. Molekul kolagen VII adalah molekul serta perlekatan (fusi) jari-jari tangan .
besar yang dibentuk dan disekresi oleh
keratinosit dan fibroblast.
252
~EBSimplex
- - - - Keratins 5. 14
Intermediate
filaments - - -- HD 1/plectin
_,. - Hemidesmosomal EB
- - - - - BP230
H emidesmosome
C ::=--=:::-- BP 180/type XVII collagen
_ _ ____:===l-Ji.+-A-+tl-+--i (-.=!.)U=:::::~::_:a6~13:_'4integrin
~...,..._ _ _ _ Junctional EB
Lamina Densa
Anchoring Fibrils
~ Type IV collagen, perlecan
lam inin-1 O,nidogen
A nchoring Plaque - - - - Type VII colagen..,.~--- Dystrophic E B
Gambar 28.2. Komposisi molekular dan letak bula terhadap taut dermo-epidermal
derungan bula muncul pada suhu lingkungan yang ancam kehidupan (letal). Semua tipe diwariskan
panas. Mukosa dapat terkena walaupun jarang secara resesif autosom. Dengan pemeriksaan
terjadi. Bila mengenai mukosa saluran cema imunohistokimia dapat terlihat bula terdapat di
bagian atas, dapat terjadi gangguan menelan, juga atas kolagen tipe IV. Pemeriksaan dengan antibodi
suara terdengar serak. monoklonal lainnya ditujukan terhadap laminin-5
(rantai a 3p3y2), integrin a6p4 , BPAG-2, dapat
EBS varian Ogna dilakukan sesuai sesuai kebutuhan .
Terjadi pada bayi ditandai oleh bula serosa
EB Herlitz
atau hemoragik di tangan dan kaki, atau di mana
saja, serta sembuh tanpa meninggalkan bekas. lni merupakan bentuk yang paling parah di
Berbeda dengan EB simpleks lainnya, terdapat antara EB tipe junctional, ditandai bula berukuran
onikogrifosis di ibu jari kaki (terbentuk kemudian), besar terutama di bokong , badan dan kepala ,
kecenderungan mengalami hematom, dan secara tanpa meninggalkan sikatriks dan milia kecuali
genetik berkaitan dengan lokus erythrocyte bila diikuti infeksi sekunder. Meskipun hampir
g/utamic pyruvic transaminase (GPT). 50% pasien meninggal sebelum usia 2 tahun ,
namun sebagian dapat hidup sampai dewasa.
Perawatan pada EB simpleks Oleh karena itu, pendapat bahwa merupakan EB
tipe letalis tidak lagi dipertahankan. Pada bentuk
Edukasi :
Herlitz biasanya tangan dan kaki tidak terkena ,
Penjelasan pada orangtua dan keluarga mukosa dapat terkena dan dapat terjadi atresia
tentang penyakit serta menghindari berbagai faktor pilorik. Di perioral dapat terbentuk bula sedang-
yang dapat memperberat penyakit. Tata cara kan bibir tidak terkena . Pada perkembangannya
perawatan Iuka (bula yang pecah) dapat dikompres pita suara serta laring dapat terkena kemudian .
atau dibersihkan dengan cairan NaCl dan diolesi Demikian pula kuku dapat terkena serta terlepas
cairan antiseptik ringan atau salap antibiotik. Pasien dan disertai paronikia. Tanda khas lainnya berupa
diharuskan mengenakan pakaian lembut, ringan , displasia gigi dengan permukaan berbenjol-
dapat menyerap keringat, dan hindari kancing benjol (coblestone appearance). Pada bentuk
yang keras. Kaos kaki atau sepatu berbahan Herlitz terjadi retardasi mental dan anemia
lembut, tidak menekan/ mengikat erat, disesuaikan rekalsitrans. Penyebab kematian tidak diketahui.
dengan bentuk dan ukuran kaki. Pada tahun Dengan pemeriksaan mikroskop biasa tampak
pertama kehidupan gunakan pendingin ruangan celah di atas membran basal, dengan mikroskop
(air condition). elektron terlihat bula terbentuk di lamina lusida
Bula yang besar dipecahkan dengan jarum disertai berkurangnya jumlah dan berubahnya
atau gunting steril, digunting bentuk v di bagian struktur hemidesmosom. Dengan pemeriksaan
bawah bula (sesuai gravitasi) sehingga bula mudah imunohistokimia tampak laminin 5 berkurang
kempis. Oleskan salap antibiotik mengandung atau menghilang, juga reduksi kolagen XVII ,
asam fusidat, mupirosin, povidion - iodine. Rasa atau integrin a6p2. Namun, sampai sekarang
sakit dapat dikurangi dengan menggunakan obat patogenesis belum semuanya diketahui.
golongan amitriptilin dosis rendah 0,5 mg/kg BB/
hari. Dapat juga diberikan siproheptadin. Metil EB non-letal (mitis, non-Herlitz)
prednisolon dapat digunakan pada EBSHDM, atau
Bentuk ini dimulai dengan pembentukan bula
kasus yang parah lainnya.
serosa atau hemoragik saat lahir dan meninggalkan
kulit yang rapuh, tanpa pembentukan sikatriks atau
Epidermolisis bulosa tipe junctional
milia. Umumnya dapat terjadi alopesia, distrofik
EB tipe junctional kuku atau kuku tidak tumbuh kembali, hiper-
keratosis palmoplantar, atrofi skalp. Mukosa mulut,
lni adalah tipe EB dengan pembentukan
esofagus, laring dan trakea, serta mata, dapat
bula di lamina lusida pada taut dermo-epidermal,
terkena ringan sampai parah, tetapi tidak terjadi
merupakan tipe EB yang paling parah serta meng-
striktur esofagus. Berbeda dengan tipe junctional
255
terdapat erosi komea mata. Konsulkan ke Bagian Vitamin E (tokoferol) dapat menghambat
Mata untuk mendapat terapi yang akurat. Kerja- aktivitas kolagenase atau merangsang produksi
sama dengan ahli fisioterapi harus ditingkatkan. enzim lain yang dapat merusak kolagenase.
Orangtua dapat diajarkan untuk membantu anak Dosis efektif 600-2000 IU/hari.
dalam aktivitas sehari-hari, agar tidak terjadi Obat lain yang dapat diberikan adalah
kontraktur. difenilhidantoin 2,5-5,0 mg/kg BB/hari, dengan
dosis maksimal 300 mg/hari. Obat ini juga
Makanan menghambat aktivitas kolagenase. Namun, harus
diberikan secara hati-hati karena jarak antara dosis
Sebaiknya diberikan makanan tinggi kalori
terapeutik dan dosis letal sangat pendek.
tinggi protein dalam bentuk yang lembut atau cair
Pengobatan substitusi enzim belum dikem-
serta mudah ditelan, terutama bila terdapat Iuka di
bangkan, ada laporan yang menyatakan pemberian
mukosa mulut. Pada bayi penggunaan dot (bottle
protease dapat mengurangi terjadinya bula.
fed) dapat menimbulkan gelembung dan Iuka
Secara in vitro retinoid , tetrasiklin , minosiklin
di mulut sehingga untuk mencegah trauma, bila
memperlihatkan efek menghambat kolagenase,
makan gunakan sendok. Pemberian makanan
namun secara in vivo masih dalam penelitian.
dapat sedikit-demi sedikit, frekuensi makan dapat
lebih dari 3 kali pemberian, mengingat gesekan
Konseling genetik
sewaktu makan menyebabkan rasa nyeri sehingga
hanya sedikit yang tertelan. Pada bayi baru lahir Konseling genetik dianjurkan bila telah ada
dengan EB parah atau letalis makanan diberikan diagnosis pasti serta pewarisan genetiknya, se-
melalui nasogastric feeding atau intravena hingga dapat diberitahukan kepada pasien atau
bergantung pada kondisi. Pertu dipertimbangkan keluarga mengenai risiko penyakit pada setiap
setiap tindakan tersebut karena dapat merupakan kelahiran. Untuk memastikan perlu dilakukan
trauma. Selain kekurangan nutrisi pertu diperhati- penelusuran genetik minimal sampai 3 generasi
kan pula bahwa pada EB dapat terjadi anemia dan memeriksa setiap anggota keluarga . Peme-
defisiensi. riksaan untuk menentukan diagnosis pranatal
sudah dapat dilakukan dengan fetoskopi saat
Pengobatan usia fetus mencapai trimester kedua , namun hal
tersebut sampai saat ini masih dalam penelitian
Pengobatan yang ideal dan memuaskan
para ahli. Di Indonesia hal tersebut belum di-
sampai saat ini belum ada, umumnya terapi di-
lakukan secara rutin. Pemeriksaan mutasi gen
lakukan secara paliatif. Beberapa hal pertu diper-
dilakukan dengan cara PCR DNA dan diikuti
timbangkan mengingat penyakit ini bertangsung
oleh pemeriksaan DNA sequenzing.
kronis sampai dewasa. Perawatan Iuka yang luas
sebaiknya dilakukan secara terbuka, apabila di-
PROGNOSIS
pertukan dapat diberikan kortikosteroid sistemik.
Pada pengobatan topikal dapat digunakan kortiko- Pada umumnya tipa EB Hertitz yang letal,
steroid potensi sedang dan bila terdapat infeksi menunjukkan mortalitas yang sangat tinggi, EB
sekunder dapat diberikan salap dengan bahan aktif yang diwariskan resesif autosom cenderung
asam fusidat, mupirosin dan basitrasin. parah , sedangkan yang diwariskan secara
Pemberian kortikosteroid sistemik bermanfaat dominan autosom prognosis lebih baik, terutama
pada kasus yang berat dan fatal, antara lain untuk EB simpleks.
mencegah mutilasi, distrofik, serta life saving.
Moynahan melaporkan pemberian dosis awal PENUTUP
yang tinggi (140-160 mg/hari) berguna sebagai
EB merupakan genodermatosis yang dapat
life saving. Pengobatan pada pasien rawat inap
diwariskan secara dominan autosom atau resesif
dilakukan dengan pengamatan yang ketat, dosis
autosom. Klasifikasi dari yang paling ringan (EB
diturunkan segera setelah ada perbaikan guna
simpleks) , sedang/parah (EB distrofik), dan yang
mencegah terjadinya sepsis.
258
parah/letal (EB tipe junction). Diagnosis pasti di- 7. Fine JD. Inherited epidermolysis bullosa. Orphanet
tegakkan berdasarkan atas riwayat penyakit, lesi J Rare Dis. 2010; 5: 12. Tersedia di http://
vesiko bulosa saat atau beberapa saat setelah creativecommons.org/licenses/by/2.0
kelahiran, riwayat penyakit di keluarga (pedigri), 8. Hamada! M, Epidermolysis bullosa (EB) a Review,
gambaran klinis, dan histopatologis. Pemeriksaan tersedia di athologyOutlines.com, Inc. update July
imunohistokimia dan mikroskop elektron merupa- 2011 , diunduh 9 Desember 2011 .
kan baku emas kepastian diagnosis. Prinsip 9. Kay Shou-Mei Kane , Ryder JB, Johnson RA,
terapi paliatif, menghindari trauma dan infeksi, Baden HP, Stragitos A. Color atlas & Synopsis of
edukasi perawatan kulit pada kedua orangtua Pediatric Dermatology. New York: McGraw-Hill ;
pasien . Tatalaksana memerlukan kerjasama 2002. p.116-27.
antar atau multi disiplin. 10. Woodley OT, Chen M. Epidermolysis bullosa
acquisita. In: Goldsmith LA, Katz Si, Gilchrest
DAFTAR PUSTAKA BA, Paller AS, Leffel! DJ, Wolff K. Fitzpatrick's
dermatology in general medicine. 8'" ed. New York:
1. Anhalt JG, Diaz LA. The dermal-epidermal Junction
McGraw Hill; 2012.p. 634-41 .
in normal and disease states. Dalam: Fleischmajer's:
11 . Marinkovich MP. Inherited epidermolysis bullosa.
Progress in diseases of the skin. New York: Grune &
In: Goldsmith LA, Katz Si, Gilchrest BA, Paller AS,
Straton; 1981.h. 161 -75.
Leffel! DJ, Wolff K. Fitzpatrick's dermatology in
2. Atherton DJ. Epidermolysis bulosa. Dalam: Harper
general medicine. 8'" ed. New York: McGraw Hill;
J, Oranje A, Prose N's. Textbook of pediatric
2012.p. 634-41 .
dermatology. Oxford: Blackwell Scientific Ltd;
12. McMillan J R, McGrath J A, Pulkkinen L, Kon A,
2000.h. 1075-100.
Burgeson R. lmmunohistochemical analysis of the
3. B D Bibhuti, S Sunati. Dystrophic Epidermolysis
skin in junctional epidermolysis bullosa using laminin
Bullosa. State of the Art. Journal of Perinatology.
5 chain specific antibodies is of limited value in
2004; 24: 41-7.
predicting the underlying gene mutation. The British
4. Bergman R. lmmunohistopathologic diagnosis of
journal of dermatology (1997); 136 ( 6): 817-22.
epidermolysis bullosa. Am J Dermatopathol. 1999;
Tersedia di http://www.mendeley.com. atau www.
21 :185-92.
ncbi.nlm.nih.gov; PubMed: 9217810
5. Coulombe PA, Kerns ML, Fuchs E. Epidermolysis
13. Paller AS , Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric
bullosa simplex: a paradigm for disorder of
Dermatology. A textbook of skin disorders of
tissue fragility. J Clin invest 2009; 119 (&):1784-
childhood and adolescence. Edinburgh: Elsevier
93. Published online 2009 July 1.doi: 10.1172/
Saunders; 201 .h. 303-13.
JC1381777. Tersedia di htpp://www.ncbi.nih.gpv/
14. Prado ZN , Perigo AM . I. Fukumori LM, Aoki
pmc/articles/PMC27001872/?tool=pubmed
V. Immunological mapping in hereditary
6. Fine JD, Eady RAJ, Bauer EA, Bauer JW, Tuderman
epidermolysisbullosa. Ann Bras Dermatol.
LB, Heagerty A, et al. The classification of inherited
2010;85(6):856-61 .
epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third
15. Tickman MJ, Mellano JE, Pope E. Vesicobullous
International Consensus Meeting on Diagnosis
disease. Dalam: Schachner LA, Hansen RC.
and Classification of EB. J Am Acad Dermatol
Pediatric Dermatology. 4'" ed. China: Mosby Elsevier;
2008;58:931.
2011.h. 952-67.
259
PENDAHULUAN SINONIM
Kulit mempunyai kemampuan menyesuaikan Callus, kapalan .
diri terhadap perubahan lingkungan, trauma
mekanis, kecelakaan dan pekerjaan. Kemampuan ETIOPATOGENESIS
ini berbeda pada setiap ras maupun individu,
Tekanan yang terjadi secara berulang dan
bergantung pada waktu dan jenis trauma .
berselang-seling dalam waktu lama mampu me-
Contohnya: tekanan yang meningkat perlahan-
nimbulkan kalus . Ada beberapa faktor predis-
lahan akan menimbulkan kalus, tetapi trauma yang
posisi , misalnya: bentuk kaki yang abnormal,
tiba-tiba dan tidak biasa dapat menimbulkan bula.
gaya berjalan, gangguan trofik, atau pemakaian
Toleransi individu terhadap bermacam-
sepatu yang terlampau sempit. Tempat predilek-
macam trauma fisis dipengaruhi oleh faktor ras,
sinya adalah pada tempat penonjolan tulang ,
genetik, umur, gizi dan penyakit sistemik. Misalnya,
misalnya persendian . Pelbagai jenis pekerjaan
Iuka bakar lebih mudah terjadi pada penderita lepra
dapat menimbulkan kalus pada tempat yang
dan siringomielia karena kurangnya sensibilitas
sesuai dengan tekanan yang terjadi pada
terhadap rangsangan nyeri. Pada penderita
pekerjaan tersebut, demikian pula pada jenis
epidermolisis bulosa, trauma yang ringan saja
olah raga tertentu .
sudah mampu menimbulkan bula.
Tekanan atau gesekan berulang kali dengan
intensitas yang rendah mampu menimbulkan
GEJALA KUNIS
hiperkeratosis dan akantosis bergantung pada Lokalisasi yang sering terkena , yaitu telapak
tebalnya epidermis. Hiperkeratosis terjadi akibat kaki , daerah metatarsal, tumit, dan telapak
meningkatnya kohesi antar sel-sel di lapisan tangan . Secara klinis tampak hiperkeratosis
komeum dan berkurangnya kemampuan untuk setempat yang berbatas tegas, merata, dengan
melepaskan lapisan tersebut. Akantosis akan ukuran antara 1-3 cm . Kadang-kadang kelainan
timbul bila trauma terjadi secara berulang-ulang ini dapat menghilang dengan sendirinya, bila
dalam waktu yang lama. Kelainan tersebut dijumpai faktor tekanannya dihilangkan. Masalah yang
pada kalus, klavus, dan liken planus. sering dikeluhkan adalah gangguan rasa nyeri
Pada bab ini akan diuraikan kelainan yang pada waktu berjalan atau memakai sepatu.
sering dijumpai sehari-hari, yaitu: kalus, klavus,
bula traumatika, black heel, dan ulkus dekubitus.
PENGOBATAN
Yang paling utama adalah menghilangkan
KALUS faktor tekanan . Sebagai pengobatan lokal
dapat dicobakan salap asam salisilat 20-40%
DEFINISI atau krim urea 40%, sebagai keratolitik. Dapat
pula digunakan bahan pelunak, yaitu campuran
Kalus merupakan kelainan kulit yang timbul propilen glikol: air dengan perbandingan 2:1
berupa hiperkeratosis yang merata, berbatas tegas, dipakai secara oklusif.
dan tidak terdapat penetrasi di bagian tengahnya.
260
DEFINISI
DEFINISI
Klavus ialah kelainan kulit berupa hiper-
Plak biru kehitaman , biasanya di tumit
keratosis berbatas tegas , tidak merata, tampak
akibat trauma .
seperti kerucut terbalik, dengan alas di per-
mukaan kulit dan puncaknya di dermis.
SINONIM
SINONIM Calcaneal petechiae, talon noir, pseudo-
chromatosis plantaire.
C/avus, corn, mata ikan , heloma.
ETIOPATOGENESIS
ETIOPATOGENESIS Biasanya trauma fisis dengan tekanan kuat
sehingga mengakibatkan pecahnya pembuluh
Timbulnya akibat gesekan atau tekanan darah kapiler di daerah papilla dermis.
yang berselang-seling dalam waktu lama,
mempunyai tempat predileksi pada daerah yang GEJALA KUNIS
mengalami eksostosis, misalnya: di persendian
metatarsal-falangeal, jari kaki , dan plantar pedis. Gambaran klinis berbentuk plak biru
kehitaman dengan purpura di sekitarnya,
GEJALA KUNIS biasanya di tumit bagian posterior atau
posterolateral , atau kalkaneus , dan tanpa rasa
Terdapat dua bentuk klavus, yaitu klavus nyeri. Umumnya pada atlit pemain basket,
yang lunak dan yang keras . Klavus yang keras bola tenis, dan voli.
berbentuk seperti kerucut atau paku yang meng-
hujam. Berbeda dengan kalus, hiperkeratosis PENGOBATAN
pada klavus tidak merata, di bagian tengah se-
olah-olah terdapat inti . Pengerasan inti tersebut Tidak perlu diberikan pengobatan , akan
biasanya berakhir pada serabut saraf di dermis menghilang sendiri.
sehingga terasa nyeri bila berjalan.
Klavus yang lunak dapat terjadi pada kaki di
antara sela jari IV dan V. Keringat menyebabkan BULA TRAUMATIKA
bagian tersebut mengalami maserasi dan mudah
mengalami infeksi oleh bakteri dan jamur. Seperti telah diuraikan pada bab
pendahuluan , trauma yang tidak biasa dan
PENGOBATAN timbul secara tiba-tiba dapat mengakibatkan
terbentuknya bula dan sering merupakan
Faktor trauma dan tekanan sebaiknya di- problem diagnosis . Penggunaan antiperspiran
hindarkan . Pengobatan berupa pengolesan dianjurkan sebagai tindakan profilaksis.
dengan salap asam salisilat 40% atau suspensi
triklorasetat 40 mg/ml atau krim urea 40% . Cara
lain adalah dengan mengeluarkan inti atau
eksisi total.
261
SINONIM
PENGOBATAN
Bed sore.
Hindarkan tekanan yang terus menerus
dengan cara melakukan mobilisasi, yaitu mengubah
ETIOPATOGENESIS posisi baring penderita. Bila terdapat jaringan
Terjadi akibat tekanan yang terus menerus nekrotik harus dilakukan nekrotomi. Kompres atau
dan lama, misalnya pada penderita rawat salap antibiotik dapat diberikan sesuai dengan
baring yang lama tidak dimobilisasi, contohnya keadaan ulkus tersebut. Asupan gizi yang baik
penderita paraplegi. Dapat pula akibat hilangnya terutama protein untuk proses penyembuhan.
atau berkurangnya rangsang sensorik, juga akibat
gangguan vaskular seperti pada arteriosklerosis. DAFTAR PUSTAKA
1. James WD, Berger TG, Elston DM. Dermatoses
GEJALA KUNIS resulting from physical factors. Dalam: James WD,
Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the
Lokasi ialah pada daerah ekstremitas
skin clinical Dermatology. Edisike 10. Philadelphia:
dan bokong, juga daerah yang sering mendapat
Saunders Elsevier; 2006.
tekanan secara terus menerus. Ulkus berisi
2. Rogers M, Cuaig Cm, Pruksachatkum c, Jeffries
jaringan nekrotik dan di sekelilingnya terdapat
M, Duarte AM, Ciocca G, Norrie C. Physical injury
daerah yang eritematosa.
and environmental hazards. Dalam: Schachner LA,
Klasifikasi ulkus dekubitus oleh National Hansen R, editor. Pediatric Dermatology.Edisike,
Pressure Ulcer Advisory Panel Biennial Conference USA: Mosby Elsevier; 2011 .h.1642-97.
(NPUAP), 1989: 3. Powers JG, Odo L, Phillips TJ. Decubitus (pressure)
ulcers. Dalam: In: Goldsmith LA, Katz Si, Gilchrest
Klasifikasi Gambaran klinis
BA, Paller AS , Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick's
Derajat I Lesi eritematosa pada kulit yang
dermatology in general medicine. 8"' ed. New York:
intak
McGraw Hill; 2012.p.1121-8.
262
TUMOR KULIT
O/eh
PENGANTAR EPIDEMIOLOGI
Tumor kulit dapat terjadi dari sel Sering dijumpai pada ras kulit putih dengan
keratinosit , melanosit, adneksa kulit, jumlah pasien lelaki dan perempuan sebanding.
atau kista. Tumor tersebut ada yang jinak Kelainan muncul pada dekade 5. Pada dekade 3
maupun ganas . Tumor jinak merupakan dan 4, dapat ditemukan bentuk yang agak datar.
proliferasi sel setempat yang memperlihatkan Namun, kelainan ini dapat muncul sejak umur 15
pertumbuhan dan diferensiasi sel normal. tahun dan prevalensi meningkat dengan bertam-
Tumor ganas merupakan proliferasi sel bahnya umur. KS lebih jarang ditemukan pada
yang memperlihatkan pertumbuhan dengan anak-anak dan ras kulit hitam.
diferensiasi sel yang abnormal dan sel atipik.
Selain itu , tumor dapat bermetastasis ke
ETIOPATOGENESIS
kelenjar getah bening serta organ lain dan
dapat menyebabkan kematian . Karsinoma Etiologi KS tidak diketahui, patogenesis masih
insitu merupakan tumor kulit dengan belum jelas, dan prevalensi banyak pada daerah
diferensiasi sel abnormal dan sel atipik yang terpajan sinar matahari. KS yang multipel dapat
masih terbatas dalam epidermis, belum familial dengan pewarisan dominan autosomal.
melewati membran basal. Berikut ini akan Lesi yang banyak dapat te~adi setelah peradangan
diuraikan beberapa tumor kulit jinak, insitu, kulit atau manifestasi dari keganasan viseral dan
maupun ganas yang banyak dijumpai. Di akantosis nigrikans (tanda Leser-Trelat dan berupa
samping itu, terdapat tabel tumor kulit secara erupsi mendadak KS).
umum untuk mengenal bermacam-macam
tumor kulit.
GAMBARAN KUNIS
KS dapat tumbuh di bagian tubuh mana
KERATOSIS SEBOROIK saja, paling banyak terdapat di daerah wajah dan
badan atas. Lesi yang ditemukan berupa plak
verukosa, papul, atau nodus menempel pada kulit
SINO NIM dan hiperpigmentasi wama cokelat sampai hitam,
Seborrhoeic wart, senile wart, senile dengan skuama di atasnya. Papul atau nodus
keratoses, basal cell papilloma. dapat berupa kubah, permukaan licin tidak berkilat
dengan sumbatan pada lubang folikel. Bentuk lesi
DEFINISI sering oval berukuran 1 mm sampai beberapa cm
dan bila multipel lesi tersusun searah lipatan kulit.
Keratosis seboroik (KS) adalah tumor Di kelopak mata atau daerah lipatan, lesi dapat
jinak yang biasanya berpigmen dan umumnya bertangkai. Biasanya, KS asimtomatik walaupun
pada orang tua dan serta berasal dari kadang-kadang dapat gatal dan biasanya berobat
keratinosit. karena keluhan kosmetis.
263
Medikamentosa: diberikan untuk mencegah cuping telinga atau skrotum serta dapat berwama
trauma, iritasi, atau alasan kosmetik. Dapat dilaku- kekuningan atau putih. Daerah yang sering tumbuh
kan eksisi atau destruksi dengan bedah skalpel, kista adalah wajah, leher, punggung atas, dan
bedah listrik, bedah beku, dan bedah Laser. dada, dapat soliter atau multipel, serta berukuran
antara beberapa mm sampai dengan 5 cm. lnfeksi
atau supurasi dapat terjadi. Kista yang terjadi pada
PROGNOSIS akne vulgaris sering mengalami radang berulang
Baik, FM yang kecil dan bertangkai dapat sehingga sulit diangkat. KE multipel dapat terlihat
putus dan terjadi perdarahan kecil. pada pasien dengan sindrom Gardner dan nevoid
basal cell carcinoma syndrome.
KELOID DAN PARUT perlahan menjadi kolagen yang tebal dan padat.
HIPERTROFIK Pada keloid, perkembangan ini terus berlanjut,
sedangkan pada skar hipertrofik, berkas kolagen
SINONIM berangsur-angsur menipis dan tersusun lurus
sesuai dengan permukaan kulit.
Keloid dan skar (sikatriks) hipertrofi.
Keloid adalah penyembuhan dengan per- Diagnosis dari gambaran klinis biasanya
tumbuhan berlebihan jaringan ikat melebihi ukuran mudah dengan adanya riwayat trauma atau radang
Iuka, sedangkan parut hipertrofi sesuai dengan kulit sebelumnya. Bila perlu, ditambah dengan
ukuran Iuka dan akan mengalami resolusi. pemeriksaan histopatologis. Keloid dapat juga
tumbuh spontan, biasanya di daerah prestemal
EPIDEMIOLOGI atau dada atas. Diagnosis banding ialah dermato-
fibroma. Akan tetapi, tumor ini agak hiperpig-
Keloid lebih banyak dijumpai pada ras mentasi.
kulit hitam dibandingkan dengan kulit putih dan
perempuan lebih sering dari lelaki. TATA LAKSANA
ETIOPATOGENESIS Nonmedikamentosa: menghindari trauma,
radang, atau infeksi di daerah predileksi.
Faktor lokal, misalnya benda asing dalam kulit,
Iuka bakar, dan infeksi. Faktor lainnya, misalnya Medikamentosa:
ras, familial, dan hormonal. Pada keloid yang 1. Kortikosteroid intralesi, misalnya triamsinolon
matang, miofibroblas yang terlihat dalam jaringan asetonid 10 mg/ml, disuntikkan kira-kira 0,1 ml
granulasi sudah tidak ada dan kadang-kadang dalam setiap 1 ml jaringan keloid . Maksimum 2
berkas miofilamen terlihat dalam fibroblas. ml setiap minggu.
2. Sitostatik: 5-Fluorourasil intralesi 50 mg/ml,
GAMBARAN KUNIS 0,5-2 ml setiap minggu.
Keloid dan parut hipertrofik berupa lesi padat 3. Tekanan dengan bebat tekan atau gel silikon.
kemerahan dan menimbul dengan permukaan 4. Eksisi pada keloid kecil atau keloid yang dapat
licin dan berkilat. Kelainan ini dapat tumbuh terus, dieksisi dengan penutupan kulit yang mudah
tetapi bila mengalami resolusi pertumbuhan dan tidak teregang, kemudian diberikan
akan berkurang dan warna akan lebih pucat. kortikosteroid intralesi atau bebat tekan untuk
Setelah 2-3 bulan, bila pertumbuhan masih mengurangi rekurensi. Dapat pula diberikan
terjadi dan melebihi ukuran Iuka, kemungkinan krim imiquimod 5% sesudah eksisi.
besar akan menjadi keloid . Keloid lebih banyak 5. Topikal krim centella asiatica atau ekstrak
tumbuh di daerah predileksi dada, punggung cephae, namun hasil belum memuaskan.
dan deltoid .
PROGNOSIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG Harus diperhatikan kemungkinan timbulnya
keloid pada Iuka, trauma, atau infeksi di daerah
Biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi predileksi dan eksisi keloid pada tempat tersebut,
yang menunjukkan serat kolagen yang tersusun, kemungkinan besar akan menimbulkan rekurensi
seperti nodus, tersusun konsentris, serta tumbuh sehingga penatalaksanaan harus hati-hati.
266
Diagnosis Tata
Nama penyakit Epidemiologi Etiopatogenesis Klinis Penunjang
Banding laksana
Nevus Mulai pada bayi Ektodenn embrional Papul verukosa, coklat HP hiperkeratosis, Klinis, HP. Eksisi
verukosus atau anak. Jumlah atau wama kulit, linear akantosis, Liken striatus, Bedah listrik
pasien laki-laki papilomatosis liken planus, Bedah beku
sama dengan nevus sebaseus Bedah laser
perempuan Kaustik
Siringoma Perempuan Diferensiasi duktus Papul kecil, licin, wama HP epitel dalam Klinis, HP. Bedah listrik
remaja, jumlah ekrin kulit, terutama kelopak sarang dan duktus Trikoepitelioma Bedah laser
pasien perempuan bawah mata kecil menyerupai ekor
lebih banyak dari kecebong.
laki-laki
Silindroma Jumlah pasien Kontroversial epitel Papul atau nodus, wama HP pulau sel basaloid Klinis, HP. Eksisi
perempuan lebih diferensiasi ekrin atau kulit, kemerahan, kepala, bentuk tidak teratur Trikoepitelioma
banyak dari laki· apokrin leher Uigsaw puzzle)
laki
Trikoepitelioma Mulai anak-anak. Diferensiasi genninal, Papul wama kulit 2-8 mm, HP kista tanduk, Klinis, HP. Eksisi
bulbus, dan sekttar hidung, bibir atas, kumpulan sel basaloid, Silindroma Bedah listrik
infundibulum rambut. pipi. papila rambut abortif. Bedah beku
Bedah laser
Steatosistoma Remaja, dewasa Multipleks=dominan Papul atau nodus kistik, HP dinding kista Klinis, HP. Eksisi
muda. Jumlah autosomal. Soliter licin, melekat ke kulit di berlekuk, kelenjar Kista epidennal,
pasien laki-laki tidak familial. atasnya. Badan dan sebasea pada dinding. eruptive vellus
sama dengan lengan. hair cyst.
perempuan.
Nevus sebaseus Sejak lahir atau Ektodenn embrional. Bercak atau plak HP hiperplasia Klinis, HP. Eksisi
bayi. alopesia, coklat atau papilomatosa, Nevus Bedah listrik
kuning. Dapat linear dan kel.sebasea dan verukosus. Bedah beku
verukosa. Skalp, muka, apokrin, folikel rambut Bedah laser
leher. kecil.
Nevus Dekade 2-3, jumlah Dari melanostt, sel Makula, papul, HP sel nevus dapat Klinis, HP. Eksisi
melanositik pasien laki-laki schwann, hamartoma, papilomatosa, dapat dalam sarang, di Lentigo, Bedah listrik
sama dengan melanoblast. bertangkai. Bulat, oval. epidennis, dennis. keratosis Bedah laser
perempuan, kulit Hitam, coklat. seboroik,
terang lebih banyak dennatofibroma,
dari kulit gelap. KSB, melanoma.
268
Diagnosis Tata
Nama penyakit Epidemiologi Etiopatogenesis Klinis Penunjang
Banding laksana
Nevus displastik Dekade 2, kulit Diferensiasi Makula, papul,plak. Oval, HP sel nevus Klinis, HP. Eksisi
putih. nevoselular abnormal. tidak teratur. Coklat, proliferasi di epidermis Nevus
hitam, kemerahan, dan papila dermis,rete melanositik,
permukaan tidak rata. ridges memajang,sel keratosis
atipik. seboroik,
melanoma
Dermatofibroma Dekade 2,Jumlah Trauma,gigitan Papul atau nodus dengan HP epidermis Klinis, HP. Eksisi
pasien perempuan serangga. permukaan keratotik, hiperplastik,dermis Nevus Bedah beku
lebih banyak dari coklat. Tungkai. dengan sel spindel, melanositik,
laki-laki histiosit,storiform. keloid.
Neurofibroma Tidak ada Proliferasi poliklonal, Papul atau nodus,lunak. HP sel spindel, Klinis, HP. Eksisi
pengaruh ras dan sel Schwann. Dapat gatal. nukleus memanjang, Fibroma mole.
kelamin. seperti ombak.
Lipoma Umur pertengahan. Genetik, faktor lokal. Nodus pipih,bulat atau HP adiposit, kapsul Klinis, HP. Eksisi
oval, kekuningan, dapat jaringan ikat tipis, Kista epidermal.
digerakkan. subkutis.
Nevus flameus Bayi,jumlah pasien Dinding kapiler yang Makula merah,lama-lama HP kapiler melebar di Klinis, HP. Bedah laser
laki-laki sama lemah,neuromodulasi merah gelap, menebal, papila dermis, Hemangioma. Bedah beku
dengan abnormal. menimbul. Muka dan kemudian juga Tattoo
perempuan. leher. pembuluh darah Cover mark.
melebar di dermis,
subkutis.
Limfangioma Dapat mulai sejak Perkembangan Vesikel, massa subkutan. HP pembuluh limfe Klinis, HP. Eksisi
lahir sampai abnormal pembuluh melebar di papila Hemangioma. Bedah beku
dewasa. limfe. dermis dan dermis. Bedah listrik
Skleroterapi.
Tabel dibuat dengan modifikasi dari Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Arndt dkk., Cutaneous Medicine
and Surgery, dan Lever's Histopathology of the Skin .
269
seperti pita di dalam stroma yang fibrosis. Pada nosit, dapat bermetastasis, dan berkembang
tipe fibroepitelioma, sel tumor tersusun seperti dari ulkus atau radang kronik, prakanker, atau
pita yang tipis, panjang, bercabang, dan saling rangsangan karsinogen tertentu .
berhubungan di dalam stroma yang fibrosis.
EPIDEMIOLOGI
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
KSS banyak dijumpai pada orang kulit putih
Diagnosis ditegakkan dengan gambaran yang tinggal di daerah banyak sinar matahari
klinis dan bila perlu, pemeriksaan histopatologis. (tropik), jarang pada orang kulit berwarna. Laki-
Diagnosis banding KSB berpigmen ialah nevus laki lebih banyak dibandingkan perempuan , dan
melanositik dan melanoma, tetapi KSB hitam usia penderita umumnya 40 tahun atau lebih.
berkilat, seperti mutiara. Diagnosis banding KSB
superfisial, antara lain dermatitis, psoriasis, atau ETIOPATOGENESIS
penyakit Bowen, tetapi pada KSB superfisial ,
Penyebab KSS paling sering adalah sinar
didapati papul-papul berkilat yang tersusun, seperti
matahari. Penyebab lainnya yaitu sinar radiasi;
benang di bagian tepinya.
panas kronik; granuloma kronik, misalnya lupus
vulgaris, lupus eritematosus, sifilis, ulkus dan
TATA LAKSANA
radang kronik, misalnya sinus dari osteomielitis,
Nonmedikamentosa: menghindari sinar matahari. hidradenitis supurativa, parut Iuka bakar dan
Medikamentosa : keadaan imunosupresi. Karsinogen yang dapat
1. Bedah skalpel dengan irisan minimal 4 mm di menyebabkan KSS, antara lain bahan kimia
luar batas tumor. hidrokarbon polisiklik aromatik, arsen, dan virus
2. Bedah beku pada tumor yang berbatas jelas. papiloma humanus (HPV) terutama tipe 16 dan 18.
3. Bedah listrik pada tumor yang kecil dan KSS dimulai dengan pertumbuhan sel atipik
berbatas jelas. di epidermis berupa karsinoma insitu kemudian
4. Bedah Laser. menembus membran basal masuk ke dermis.
5. Bedah Mohs pada KSB dengan batas tidak Selanjutnya, sel tumor ini dapat menyebar ke
jelas atau mudah rekurens. kelenjar getah bening dan alat dalam.
6. Radioterapi bila pasien menolak atau tidak
dapat dioperasi. GAMBARAN KUNIS
7. Krim imiquimod 5% setiap hari atau 5 hari/
Secara klinis, KSS berupa plak atau tumor
minggu selama 12 minggu.
teraba padat, dapat verukosa, atau berbenjol-
benjol, dan berulkus. Tepi tumor tidak jelas, dapat
PROGNOSIS melebihi batas yang terlihat. Lokasi tumor ter-
Umumnya, tumor tumbuh setempat dan gantung penyebabnya. Bila penyebabnya sinar
jarang sekali yang bermetastasis, tetapi dapat matahari, lokasi tersering adalah daerah terpajan
sangat destruktif pada jaringan sekitarnya. sinar, misalnya wajah dan lengan bawah. Karsi-
nogen zat kimia pada penyapu cerobong asap
menyebabkan tumor pada skrotum. Lokasi KSS di
KARSINOMA SEL SKUAMOSA tungkai, disebabkan sering terjadi Iuka dan jaringan
parut dari trauma kronik.
SINONIM
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Prickle cell carcinoma
Biopsi kulit untuk pemeriksaan histo-patologis
DEFINISI menunjukkan adanya massa sel tumor yang
Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah tumbuh ke dermis, terdiri atas sel skuamosa
tumor ganas kulit yang berasal dari sel kerati- normal dan atipik. Semakin banyak sel atipik,
semakin buruk diferensiasi sel. Sel atipik ini
271
epidermis yang akantotik, dan tidak teratur. Selain kedalaman masih lapisan Clarck I atau II.
itu , dapat dilihat sel infiltrat limfosit dan melanofag Bila makin dalam dari level ini, kemungkinan
dalam dermis. metastasis makin besar dan kemungkinan hidup
Pemeriksaan lainnya untuk memperkuat 5 tahun makin kecil.
diagnosis melanoma dengan pewamaan khusus
atau reaksi imunohistokimia, misalnya dengan
protein S-100 dan HMB-45. Untuk mencari DAFTAR PUSTAKA
metastasis, diperlukan pemeriksaan kelenjar getah
1. Champion RH, Burton JL, FJG Ebling, editor. Rook/
bening sentinel, x-ray paru, CT-scan abdomen, dan
Wilkinson/Ebling Textbook of Denmatology. London:
bone survey.
Oxford Blackwell Scientific Publications. 5"' ed, 1992.
Pentahapan klinis (staging) melanoma dibuat
2. Corona R, Dogliotti E, D'Enico M, Sera F, Iavarone I,
dengan menggunakan sistem TNM khas melanoma.
Baliva G, Chinni LM, Gobello T, Mazzanti C, Puddu
T ditentukan berdasarkan ketebalan tumor dalam
P, Pasquini P. Risk factors for basal cell carcinoma
milimeter menurut Breslow, N ditentukan ber-
in mediterranian population. Role of recreational sun
dasarkan jumlah kelenjar getah bening yang
exposure early in life. Arch Denmatol. 2001 ; 137:
terlibat, dan M ditentukan oleh tempat metastasis
1162-8.
serta kadar enzim lactate dehydrogenase (LOH).
3. Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. Jr.
penyunting. Lever's Histopathology of the Skin.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING 10'" ed . Philadelphia : Lippincott- Raven. 8'" ed .
2009.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan gambaran
4. Bailey EC, Sober AJ , Mihm MC, Johnson TM.
klinis dan pemeriksaan histopatologis. Diagnosis
Cutaneous melanoma. In: Goldsmith LA, Katz
banding adalah karsinoma sel basal yang ber-
Si, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K.
pigmen, dibedakan dengan tepi KSB yang berkilat,
Fitzpatrick's denmatology in general medicine. 8"' ed.
seperti mutiara. Tumor jinak yang berpigmen atau
New York: McGraw Hill; 2012.p.141644.
berwama kehitaman, misalnya keratosis seboroik,
5. Geisse JK, Rich P, Pandya A, Gross K, Andres K,
nevus melanositik, angiokeratoma tipe nodular,
Ginkel A, Owens M. lmiquimode 5% cream for
dan dapat dibedakan dari gambaran klinis masing-
the treatment of superficial basal cell carcinoma: a
masing tumor.
double blind randomized , vehicle controled study. J
AmAcad Denmatol. 2002; 47: 390--8.
TATA LAKSANA 6. Morse LG, Kendrick C, Hooper D, Ward H, Parry
Nonmedikamentosa: Menghindari sinar E. Treatment of squamous cell carcinoma with
matahari. intralesional 5-fluorouracil. Denmatol Surg. 2003; 29:
1150-3.
Medikamentosa :
1. Bedah skalpel dengan irisan 1- 2 cm diluar
batas tumor, tergantung besar, dan tebalnya LEUKOPLAKIA
tumor.
2. Kemoterapi, imunoterapi, terapi biologis dan
SINONIM
radioterapi dilakukan untuk melanoma yang
tidak dapat dioperasi, stadium lanjut, dan atau Leukokeratosis.
telah terjadi metastasis.
DEFINISI
PROGNOSIS Lesi berwama putih pada selaput lendir
Melanoma harus ditemukan secara dini (mukosa) yang tidak dapat dihilangkan dengan cara
dengan ketebalan kurang dari 0,76 mm dan digosok dan terjadi karena berbagai faktor, antara
lain hiperkeratosis dan maserasi.
274
TATA LAKSANA
GAMBARAN KUNIS
Tatalaksana nonmedikamentosa adalah
Leukoplakia dapat timbul di mukosa oral anjuran untuk menghentikan pemakaian alkohol
dan anogenital berupa plak putih yang asimto- atau tembakau , sedangkan medikamentosa
matik dan asimetris. Permukaannya kasar atau yang merupakan pilihan adalah bedah eksisi.
granular, dapat juga lunak dan licin. Beberapa Topikal 5-fluorourasil , laser dan bedah beku juga
lesi memperlihatkan campuran dengan wama dapat digunakan.
kemerahan sehingga disebut eritroleukoplakia.
Walaupun leukoplakia sering dihubungkan dengan
kemampuannya untuk menjadi ganas, bagian DAFTAR PUSTAKA
yang berwama merah lebih besar kemungkinan- 1. Duncan KO, Leffel DJ , Geisse JK. Epithelial
nya menjadi ganas. precancerous lesions. In: Freedberg IM, Eisen
Selain lesi di atas, leukoplakia dapat ber- AZ., Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI ,
bentuk verukosa atau nodular. Pada wanita tua, editor. Fitzpatrick's. Dermatology in General
terdapat lesi pada mukosa oral yang disebut Medicine. 8'" ed . New York: McGraw-Hill. 2012. p
leukoplakia verukosa proliferatif, yang separuh- 1261-82.
nya dihubungkan dengan penggunaan tembakau . 2. Kirkham N. Tumors and cysts of the epidermis.
Biasanya lesi tersebut muncul setelah 10-20 tahun In: Elder DE, Eletnisas R, Johnson BL, Murphy
menderita leukoplakia yang homogen. GF, editor. Lever's histopathology of the skin . 9'"
ed . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 2005. p 805-66.
3. Woo SB. Disorders of the oral mucosa. In:
Pemeriksaan penunjang ialah biopsi dan Barnhill RL, Crowson AN , editor. Textbook of
pemeriksaan histopatologik. Gambaran histopa- dermatopathology. 2"d ed .. New York:McGraw-
tologik menunjukkan hiperkeratosis dengan para Hill. 2004. p 999-1016.
atau ortokeratosis, akantosis, atau atrofi epitelial
serta peradangan kronik. Dapat terlihat fokal
kandidiasis.
275
HEMANGIOMA
O/eh
Herman Cipto
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING 8. Bebat tekan: untuk lesi di anggota gerak.
9. Embolisasi: untuk hemangioma yang luas
Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan klinis
atau hemangioma viseral.
dan bila perlu, ditambah dengan pemeriksaan
10. Topikal: kortikosteroid sangat kuat, krim
histopatologis. Diagnosis banding ialah nevus
imiquimod 5%, dan beclaplermin gel 0,01% .
flameus yang sering hanya berupa makula
eritem saja dan kadang-kadang agak menimbul,
tetapi rata . PROGNOSIS
Hemangioma terutama yang superfisial dapat
TATA LAKSANA
regresi spontan tanpa meninggalkan bekas atau
Nonmedikamentosa: mencegah trauma dan dengan meninggalkan bekas, seperti jaringan
infeksi pada hemangioma. parut atau lesi dengan kulit yang berlebihan. Pada
Medikamentosa: dilakukan bila diduga akan hemangioma yang besar atau multipel dan ada
menyebabkan gangguan kosmetik, pendarahan, dalam alat viseral, harus diawasi kemungkinan
dan gangguan alat vital. mengganggu alat vital atau pendarahan.
Pilihan pengobatan:
DAFTAR PUSTAKA
1. Kortikosteroid sistemik: baik untuk
hemangioma yang mengganggu mata, 1. Bruckner AL, Friedman IJ. Hemangioma of infancy. J
saluran napas atau saluran makan, dan yang AmAcad Dermatol. 2000; 48: 477-95.
dapat menimbulkan banyak pendarahan. 2. Garcon MC, Lucky AW, Hawrot A, Frieden IJ.
Dosis 2-4 mg/kg berat badan selama 4-8 Ultra potent topical corticosteroid treatment of
minggu . Dosis kemudian diturunkan ber- hemangioma of infancy. J Am Acad Dermatol. 2005;
tahap dalam beberapa minggu. 52: 281-6.
2. lnterferon-alfa sistemik 3 juta unit/m 2 /hari 3. Hazen PG, Camey JF, Engstrom CW, Turgeon KL,
selama 6-12 bulan. Reep MD, Tanphaichitr A. Proliferating hemangioma
3. Kortikosteroid intralesi atau dengan of infancy: Succesful treatment with topical 5%
oklusi. lnjeksi kortikoseroid intralesi imiquimod cream. Pediatric Dermatology. 2005; 22:
dapat dilakukan 2-3 kali setiap 6 minggu. 254-6.
4. Skleroterapi: cairan yang dipakai, 4. Martinez Ml, Carpintero IS, Mihm MC. Infantile
antara lain sodium sitrat 30%, hemangioma clinical resolution with 5% imiquimod
monoetanolaminoleat 5%, glukosa 30% cream. Arch Dermatol. 2002; 138: 881-4.
dalam garam faal, disuntikkan setiap 5. Metz BJ, Rubinstein MC, Levy ML, Metry OW.
bu Ian . Response of ulcerated perinea! hemangioma of
5. Bedah beku : hasil baik walau ada risiko infancy to becaplermin gel, a RHP-DGF. Arch
jaringan parut. Dermatol. 2004; 140: 867-70.
6. Bedah · 1aser: pada lesi yang masih 6. Sugarman JL, Mauro TM, Frieden IJ. Treatment of
makula atau plak. ulcerated hemangioma with recombinant platelete
7. Bedah eksisi: untuk kulit yang berlebihan derived growth factor. Arch Dermatol. 2002; 138:
sesudah involusi spontan, alasan kosmetik, 314-16.
atau lesi yang berbahaya bagi kehidupan.
279
ULKUS KRURIS
Oleh
PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI
Ulkus kruris adalah ulkus atau tukak pada Jumlah penderita ulkus tropikum dan distri-
tungkai. Penyebab kelainan ini bermacam-macam businya di Indonesia, tidak diketahui pasti. Akan
antara lain infeksi, gangguan pembuluh darah, tetapi angka kejadian sangat menurun, bila di-
dan keganasan. Pada bab ini akan dibicarakan 4 bandingkan dengan keadaan dua atau tiga puluh
macam ulkus yakni ulkus tropikum, ulkus venosum, tahun yang lalu. Penderita lebih banyak ditemukan
ulkus arteriosum, dan ulkus neurotrofik. pada daerah pedesaan , terutama pada anak-anak
dengan higiene dan gizi yang kurang .
ULKUS TROPIKUM
ETIOLOGI
Di Indonesia pada jaman perang kemer-
dekaan , ulkus tropikum merupakan pemandang- Penyebab ulkus tropikum tidak diketahui
an yang biasa dijumpai pada anak-anak di pe- pasti. Ada tiga faktor penting yang memegang
desaan. Dengan makin meningkatnya perbaikan peranan timbulnya penyakit ini, yaitu pertama
higiene dan gizi, kasus ulkus tropikum sekarang trauma, kedua higiene dan gizi, dan ketiga infeksi.
makin jarang ditemukan terutama di kota besar. Trauma merupakan keadaan yang men-
Ulkus ini lebih sering ditemukan pada dahului timbulnya ulkus. Ada kemungkinan trauma
daerah panas dan lembab, yaitu daerah tropis, tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi
misalnya: Indonesia, Malaysia, Afrika Utara, Haiti, keluhan, misalnya gigitan serangga atau tergores
dan Brazilia. oleh ranting kecil, namun sudah cukup untuk
tempat masuk kuman .
DEFINISI Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor
yang sangat penting karena daya tahan tubuh
Ulkus tropikum ialah ulkus yang cepat
seseorang terhadap serangan penyakit juga akan
berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai
menurun bila higiene dan gizi kurang.
bawah; kadang dapat juga mengenai lengan
Kuman yang selalu ditemukan pada tahap
atau tungkai atas, lebih sering dijumpai pada
dini ialah Bacillus fusiformis, sedangkan Borrelia
anak-anak yang kurang gizi. Pada tingkat dini
vincentii lebih jarang. Pada kasus kronis, kedua
ditemukan Bacillus fusiformis yang biasanya
jenis kuman tersebut biasanya tidak lagi ditemu-
bersama-sama dengan Borrelia vincentii.
kan. Bacillus fusiformis berbentuk batang lurus
atau bengkok dengan ujung pipih, anaerob, Gram-
SINONIM
negatif, dan pleomorfik. Kuman ini dalam keadaan
Tropical sloughing phagedena normal hidup dalam tanah lembab, yang kaya akan
organisme intestinal dan bahan-bahan organik.
Keadaan ini ditemukan di daerah pedesaan
280
yang fasilitas sanitasinya buruk. Borrelia vincentii Kadang-kadang juga tetanus, terutama pada
berbentuk kumparan, merupakan kuman anaerob. anak-anak.
Selain kuman di atas, dalam keadaan akutjuga Pada ulkus yang telah menahun dapat pula
ditemukan streptococcus, staphylococcus, kadang- timbul karsinoma sel skuamosa . Bila didapatkan
kadang juga B. Pyocyaneus dan 8 . Proteus. ulkus yang lama tidak sembuh , dan suatu saat
menunjukkan pertumbuhan progresif, serta di
GEJALA KUNIS bagian tepinya menimbul dan keras , sebaiknya
dilakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis
Ulkus biasanya hanya satu dan letaknya di
keganasan .
tungkai bawah, paling sering di sebelah lateral.
Ulkus timbul umumnya didahului oleh trauma
DIAGNOSIS
atau gigitan serangga, dapat juga te~adi di atas
penyakit kulit yang sudah ada, misalnya dermatitis Dengan melihat tanda-tanda klinis, diagnosis
dan pioderma. Kelainan kulit yang mula-mula ulkus tropikum dalam keadaan akut mudah dibuat.
timbul berupa lepuh kecil berisi cairan serosangui- Pemeriksaan sediaan langsung sekret yang
nolen. Lepuh ini dalam beberapa jam akan pecah diambil dari dinding ulkus untuk mencari Bacillus
dan membentuk ulkus kecil yang tertutup oleh fusiformis dan Borrelia vincentii, kadang-kadang
jaringan nekrotik. perlu untuk memperkuat diagnosis.
Hanya dalam beberapa hari ulkus cepat Ulkus tropikum yang telah berlangsung lama
meluas ke samping dan ke dalam. Bahkan pada tidak lagi mempunyai tanda-tanda klinis khas,
penderita dengan keadaan umum buruk, ulkus sehingga diagnosis lebih sulitditentukan. Gambaran
dapat merusak otot, tendon dan tulang. Biasanya klinis dapat menyerupai ulkus varikosum atau ulkus
dalam waktu 6 minggu ulkus telah mencapai ukuran yang lain. Akan tetapi, dengan anamnesis yang
maksimum, dapat mencapai garis tengah 5 cm atau teliti dan pemeriksaan penunjang lain, mungkin
lebih. Bentuk ulkus lonjong atau bulat, tertutup oleh masih dapat ditegakkan diagnosis.
jaringan nekrotik, sekret serosanguinolen yang
ban yak dan meleleh. Te pi sedikit lebih tinggi daripada TATA LAKSANA
kulit normal. Dinding ulkus tidak bergaung , tetapi
Keadaan gizi diperbaiki dengan cara mem-
sedikit melandai sehingga berbentuk seperti cawan .
berikan makanan yang mengandung kalori dan
Jaringan di sekitar ulkus meradang, edem dan bila
protein tinggi, serta vitamin dan mineral.
sembuh berwama kehitaman (hiperpigmentasi).
Ulkus dicuci dengan air bersih atau dikompres
Ulkus nyeri dan mengeluarkan bau seperti telur
dengan larutan antiseptik ringan, misalnya larutan
busuk. Namun demikian, biasanya tidak disertai
kalium permanganas 1: 5.000, atau larutan povidon
gejala konstitusi, misalnya demam dan juga tidak
iodine. Penisilin merupakan obat pilihan, diberikan
ada pembesaran kelenjar getah bening regional.
secara intramuskular selama satu minggu sampai
Pada ulkus tropikum yang sudah berlangsung
10 hari, dosis sehari 600.000 unit - 1,2 juta unit.
lama, gambaran klinisnya mengalami perubahan .
Tetrasiklin per oral dapat juga dipakai sebagai
Tanda radang di sekitar ulkus sudah jauh berkurang
pengganti penisilin dengan dosis 3 x 500 mg sehari
atau menghilang. Tepi ulkus mengeras karena
untuk dewasa. Bila perlu antibiotik berspektum luas.
mengalami fibrosis. Dasar ulkus lebih bersih, terdiri
Ulkus kecil yang segera diobati akan cepat
atas jaringan granulasi, tidak lagi nyeri dan bau pun
menyembuh, sedangkan ulkus besar lama
menghilang. Pada bagian yang menyembuh terlihat
menutupnya. Dalam hal ini perlu dibantu dengan
jaringan parut dan hipopigmentasi.
salap yang mempunyai sifat keratoplastik misalnya
salap salisilat 2%. Ada kalanya usaha ini kurang
KOMP LI KASI
berhasil sehingga perlu dilakukan skin grafting. Bila
Komplikasi yang mungkin timbul adalah eri- menyembuh ulkus tropikum akan meninggalkan
sipelas, selulitis, flebitis, limfangitis dan septikemia. jaringan parut atrofik.
281
yang dapat memungkinkan kekambuhan penyakit kematian jaringan oleh sebab penutupan arteriol
sangat besar pengaruhnya terhadap prognosis. atau arteri kecil.
Perlu diingat bahwa kerusakan katub vena bersifat
menetap, oleh karena itu pemakaian bebat tekan DEFINISI
harus tetap dikenakan seterusnya untuk membantu
Ulkus arteriosum ialah ulkus yang terjadi
aliran darah.
akibat gangguan peredaran darah arteri.
DAFTAR PUSTAKA
SINONIM
1. Burton CS, Burkhart CN , Adigun C. Cutaneous
Ulkus iskemik. Pengertian ulkus iskemik
changes in peripheral venous and lymphatic
sebenamya lebih luas daripada ulkus arteriosum,
insufficiency. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
dan penyebabnya bermacam-macam ; sedangkan
Gilchrest BA, Paller AS, Leffel! DJ.'s: Fitzpatrick's
ulkus arteriosum lebih sering dihubungkan dengan
Dermatology in General Medicine. 51t1 ed .New York:
hipertensi.
McGraw-Hill Company. 2012. p 2110-20.
2. Collins L, Seraj, S. Diagnosis and treatment of
ETIOLOGI
venous ulcers. Am Family Physician. 2010; 81 :989-
96. Penyebab yang paling sering ialah
3. Edwards EA, Goffman JD. Cutaneous changes arteriosklerosis pembuluh darah yang mensuplai
in peripheral vascular disease. In: Fitzpatrick TB, tungkai bawah, di samping penyebab lain yang
Eisen AZ., Wolff K, Freedberg IM, Austen KF.'s: belum dapat ditentukan secara pasti. Berbagai
Dermatology in General Medicine. 81h ed. New York: keadaan yang berhubungan dengan kejadian
McGraw-Hill Book Company. 2012. p 2012-6. ulkus: diabetes, merokok, hipertipidemi, hipertensi,
4. Khachemoune A, Kauffman L. Diagnosis of leg gagal ginjal, obesitas, gangguan pembekuan
ulcers. The Internet J Dematol [Internet]. 2002. darah, rheumatoid arthritis. Secara garis besar
Available from : http:// www.ispub.com/joumal! penyebab gangguan tersebut dapat dibagi
the-internet-journal-of-dermatology/ vo/ume-1- menjadi tiga kelompok, yaitu : ekstra mural, mural
number-2/diagnosis-of-leg-ulcers.html. dan intra mural.
5. Phillsbury DM. Dermatitis and eczema. In: Ekstra mural: Aliran darah arteri
Moschella SM, Pillsburry DM, Hurley HL.'s: terganggu karena pembuluh darah arteriol
Dermatology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena
Company. 1992. p 391-504. edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis
karena skleroderma .
Mural: Aliran darah terganggu karena ke-
ULKUS ARTERIOSUM lainan pada dinding pembuluh darah , misalnya
vaskulitis atau aterosklerosis.
Intra mural: Aliran darah terganggu karena
Ulkus arteriosum lebih sering ditemukan sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya
pada orang tua berusia di atas 45 tahun . akibat perubahan viskositas darah, pelekatan
Dengan meningkatnya perbaikan kesehatan platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya. Biasanya
dan kesejahteraan, usia harapan hidup makin penyebab gangguan tersebut saling tumpang
panjang sehingga jumlah manusia usia lanjut tindih dan jarang yang tunggal.
pun akan bertambah ; akibatnya problem geriatrik
akan bertambah juga, di antaranya adalah ulkus
PATOGENESIS
arteriosum.
Ulkus ini timbul karena trauma pada kulit Gangguan aliran darah arteri, misalnya
yang mengalami gangguan peredaran darah terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen,
arteri, atau timbul dengan sendirinya karena menyebabkan jaringan akan mengalami hipoksia
284
(iskemi) sehingga terjadi perubahan di kulit. 0,95. Bila nilai kurang 0,4 berarti penyakitnya berat.
Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, Akan tetapi, bisa terjadi peningkatan nilai indeks
kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai ber- palsu pada kalsifikasi berat pembuluh darah, paling
kl:Jrang , kuku jari kaki menebal dan distrofik. sering pada penderita diabetes.
Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentu-
menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi kan penyebabnya, misalnya hipertensi, diabetes
gangren pada jari kaki , kaki, dan tungkai hingga melitus, serta faktor risiko yang lain. Sebagai
akhimya timbul ulkus. diagnosis banding ialah ulkus venosum. Ulkus ini
lebih dangkal, umumnya kurang nyeri dibanding
GEJALA KUNIS ulkus arteriosum , letaknya sedikit di atas
maleolus internus.
Ulkus karena hipertensi paling sering timbul
di sebelah lateral pergelangan kaki atau tungkai,
TATA LAKSANA
lebih jarang pada sebelah posterior, medial,
atau anterior, sedangkan yang disebabkan oleh Tujuan utama adalah memperbaiki aliran
arteriosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan darah ke tungkai . Terapi kompresi tidak boleh
tolang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang diterapkan (kontra indikasi) untuk penyakit arteri.
nyeri, kemudian bagian tengah berwama kebiruan Pengobatan selain ditujukan terhadap ulkus
dan menjadi bula hemoragik, akhimya mengalami juga terhadap penyebabnya . Berhenti merokok,
nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam, konsumsi makanan rendah lemak, banyak buah-
berbentuk plong (punched out), kotor, tepi ulkus buahan segar dan sayuran. Olah raga jalan kaki
jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada secara agar terbentuk pembuluh darah kolateral
gangguan arteri; rasa nyeri ini terasa lebih hebat yang akan mensuplai darah di sekitar daerah yang
pada malam hari, dapat timbul mendadak, atau tersumbat. Selalu menjaga tungkai agar tidak
perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. terluka, selalu bersih , tetap hangat dan kering .
Bila tungkai diangkat atau pada suhu dingin, rasa Ulkus dibersihkan dengan larutan air garam
nyeri bertambah hebat sehingga bila tidur penderita faal , kemudian ditutup dengan hydrocolloid,
lebih suka menggantung kakinya. Bila berjalan hydroge/, foam, atau yang lain untuk menyerap
terasa nyeri dan kelelahan pada otot distal dari Iuka eksudat dan bakteri, serta membersihkan kotoran
(c/audicatio intermiten ). dan jaringan nekrotik di permukaan ulkus.
Pada iskemia akut ditungkai karena trombosis Ada juga yang mengobati dengan bubuk seng
atau emboli, terdapat gejala 6 P, yaitu: terasa oksid yang ditaburkan pada kain kasa, kemudian
nyeri hebat (Pain), dan menetap waktu istirahat, ditutupkan pada ulkus, dan diganti sehari sekali.
kulit tampak pucat (Pallor) , nadi tak teraba (Pulse- Obat topikal lain mengabsorbsi eksudat dan
/essness) , Paresthesia, Paralisis, dan Poikilo- bakteri, ialah karbon aktif (obat dengan nama
thermia. Jika diraba dengan punggung tangan, dagang norit) dalam bentuk bubuk.
bagian distal lebih dingin daripada bagian proksimal
atau pada kaki yang sehat. Denyut nadi pada PROGNOSIS
dorsum pedis teraba lemah atau sama sekali
Umumnya prognosis baik, tetapi juga ter-
tidak teraba .
gantung pada keadaan umum penderita serta jenis
penyakit yang mendasarinya. Pada penderita OM ,
DIAGNOSIS
penyakit berjalan progresif. Penderita yang yang
Diagnosis ulkus arteriosum didasarkan atas gagal berhenti merokok juga memiliki prognosis
gejala klinis dan anamnesis yang terarah . Adanya kurang baik.
ulkus yang dalam, dan nyeri (terutama malam hari),
serta gejala lain seperti yang telah disebutkan pada DAFTAR PUSTAKA
simtomatologi sudah cukup untuk menegakkan
1. Chadachan V, Dean SM, Eberhardt RT. Cutaneous
diagnosis. Penting dilakukan evaluasi aliran darah
changes in peripheral arterial vascular disease.
arteri, yaitu dengan mengukur ratio tekanan darah
In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
sistolik ankle dan brakhial (dengan cara Dopler),
Paller AS, Leffell DJ.'s: Fitzpatrick's Dermatology in
disebut index anklelbrakhial. Nilai normal lebih dari
285
General Medicine,. 81h ed. New York: McGraw-Hill kusta disebabkan kerusakan saraf kulit, sehingga
Company. 2012. p 2094-100. peoderita tid_ak menyadari bila telah terjadi trauma
2. Moschella SL, t:lurley HJ. -Psychocutaneous pada daerah tersebut.
disorders and neurogenic skin disease. Dermatology.
2"" ed . Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1992. GEJALA KUNIS
p2048-79._
Ulkus paling sering terjadi pada kaki, di daerah
3. Ryan TJ, Wilkinson DS. Diseases of the veins
yang paling kuat terkena tekanan, yaitu di tumit
and arteries-leg ulcers. In: Rook A, Wilkinson DS,
dan kepala metatarsal, umumnya tunggal dapat
Elling FJG, Champion RH, Burton JL.'s: Textbook
juga multipel.
of Dermatology. 81h ed. Oxford: Blackwell Scientific
Bentuk ulkus bulat, tidak nyeri, berisi jaringan
Publications .2010. p47.1-58
nekrotik, biasanya kering (anhidrotik), kulit di se-
keliling ulkus hiperkeratotik (kalus). Ulkus dapat
sampai di subkutis membentuk sinus, bahkan
mengenai tulang. Bila mengalami infeksi sekunder,
ULKUS NEUROTROFIK
dapat berupa selulitis, limfangitis, adenopati, eritem,
edem, bau busuk, purulen . Gejala sisten'lik seperti
Ulkus neurotrofik merupakan ulkus yang demam atau menggigil jarang ada.
timbul perlahan-lahan , sering kurang disadari
oleh penderita, karena tidak menimbulkan rasa DIAGNOSIS
nyeri. Hal ini pula yang menyebabkan penderita
Diagnosis tidak sulit, didasarkan atas gam-
tidak segera berobat sehingga mempersulit
baran klinis dan anamnesis. Akan tetapi, penting
penyembuhan . Biasanya ulkus ini timbul pada
untuk mengetahui penyakit yang mendasarinya.
usia 45 tahun atau lebih .
Pemeriksaan penunjang pertu dilakukan untuk
'\ menentukan penyebab, misalnya gula darah
DEFINISI
untuk diabetes melitus, biopsi untuk kusta, dan
Ulkus neurotrofik ialah ulkus yang terjadi sebagainya. Bila karena diabetes dilakukan peme-
karena tekanan atau trauma pada kulit yang riksaan pembuluh darah kaki dengan meraba
anestetik. denyut nadi punggung kaki dan tibialis posterior,
dan memeriksa secara umum keadaan kulit di
SINONIM tungkai. Lebih baik bila dilakukan pemeriksaan
ankle/brachia/ index (ABI}, dengan cara Dopler, bila
Ulkus anestetik, ulkus perforans, ma/ perforans,
nilai kurang dari 1, berarti ada penurunan perfusi di
ulkus neuropatik.
tungkai bawah.
ETIOLOGI
TATA LAKSANA
Karena kerusakan sarafterjadi neuropati perifer
Penyembuhan ulkus Jerns ini biasanya
yang berakibat hilangnya rasa nyeri (anestesi). Hal
lambat dan sering tidak memuaskan. Upaya yang
ini dapat terjadi, seperti pada penderita siringomieli ,
dilakukan ialah untuk mengurangi tekanan, meng-
spina bifida, tabes dorsalis, atau cedera pada
atasi infeksi dengan antibiotik, dan bila mungkin
saraf. Ulkus tungkai bawah dan kaki paling sering
memperbaiki gangguan sensibilitas.
ditemukan pada penderita diabetes melitus yang
Pengobatan topikal dapat dicoba seperti yang
mengalami komplikasi neuropati perifer. Selain
dikerjakan pada ulkus yang lain. Ulkus dijaga tetap
itu, dapat juga ditemukan ulkus di kaki pada
lembab. Penyakit atau kelainan yang mendasari
penderita kusta.
harus diobati, paling sering pada penderita OM .
Tekanan atau trauma yang berulang-ulang
Dilakukan debridement jaringan nekrotik,
pada daerah anestesi tersebut akan menimbulkan
kalus dan jaringan fibrotik, membantu meningkat-
kerusakan jaringan. Pada diabetes melitus, karena
kan proses penyembuhan . Ada juga yang meng-
iskemia dan kecenderungan mudah terkena infeksi,
obati dengan faktor pertumbuhan (growth
kerusakan jaringan juga akan lebih mudah terjadi.
factor) Bila ada infeksi diobati dengan antibiotik
Kehilangan rasa nyeri dan suhu pada penderita
286
yang tepat, yaitu didasarkan atas hasil kultur 2. Moschella S, Hur1ey HJ. Psychocutaneous disorders
dan tes sensitivitas. and neurogenic skin disease. Dermatology. 2nd ed.
Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita, Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1992. p
terutama dalam cara melindungi dirinya terhadap 2048-79.
trauma, dijaga selalu bersih, dan selalu mengawasi 3. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champion RH,
tungkai dengan teliti. Bila ada Iuka segera diobati. Burton JL. Diseases of then veins and arteries: leg
ulcers. Textbook of dermatology. 8th ed. Oxford:
PROGNOSIS Blackwell Scientific Publisher; 2010. p 47.1-58
4. Elston DM , Berger TG , James WD. Pruritus
Prognosis jenis ulkus ini umumnya kurang
and neurocutaneus dermatoses.. In: Andrew's
baik, sering mengalami residif. Perlu diperhatikan
diseases of the skin . Clinical Dermatology. 1Oth ed.
bahwa seyogianya penanganan ulkus tungkai
Philadelphia: WB Saunders Company; 2006. P.
bawah melibatkan berbagai disiplin ilmu karena
51-68.
pencetusnya multi faktor.
5. Boike A, Maier, Logan D. Prevention and
treatment of leg and foot ulcers in diabetes
DAFTAR PUSTAKA
mellitus. 2010 Aug 1. Available from : http://
1. Kalus AA, Chien AJ, Olerud JE. Diabetes mellitus www.c/evelandclin icmeded.com/ medica/pubs/
and other endocrine diseases In: Wolff K, Goldsmith diseasemanagementlendocrinology!prevention-
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ . treatment-diabetic-leg-and-foot-ulcers,I
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
8th ed. New York: McGraw-Hill Company; 2012. p
1840-68.
287
Antara maleolus dan tungkai Sering terjadi di atas Pada daerah yang tertekan mi-
Lokasi bawah, paling banyak di dan distal tulang yang salnya kepala metatarsal, tumit
atas maleolus medial is menonjol dan jari kaki
Dasar ulkus Tertutup materi fibrinosa Dasar jaringan nekrotik Kedalaman bervariasi, dapat
dengan eksudasi ringan kering mengenai tendon , fascia,
sampai berat kapsul sendi, bahkan sampai
tulang
Dangkal, tepi tak teratur, Bulat atau plong Kalus di sekitar, mungkin
Gamba ran pinggir rata atau meninggi, (punched out), tepi ber- terbentuk saluran (sinus tract) .
klinik ukuran bervariasi batas tegas lnfeksi yang berkepanjangan
mungkin berhubungan dengan
osteomyelitis di bawahnya
Pengisian Normal (< 3 detik) Memanjang (> 4-5 detik) Normal bila tidak berhubungan
kapiler penyakit arteri
Berwarna hitam karena Pucat, tak berambut, Kulit mengeras (kalus)
Kulit sekitarnya endapan hemosiderin, edem, berkilat,atrofi,kaki dingin,
atrophic blanche, indurasi denyut nadi melemah
(lipodermatosclerosis) atau tidak teraba
AKNE VULGARIS
Oleh
Irma Bernadette S. Sitohang, Sjarif M. Wasitatmadja
Selsebasea
Komedo i- 1. Sebum
~-te_rt_u_t_u_p~""" t 2. Asam_lemak
t
keratin ,
• Hiperproliferasi
• Granul_kerato-hyalin t
Komedo • Deskuamasi_terganggu
terbuka !
Keratinosit folikular
Pertimbangan untuk ekstrasi komedo secara fisik; dengan nodul kecil (>0.5 - 1 cm) ; pemberian kedua bila susrelaps;
Untuk kehamilan, lihat teks ; lihat teks .
Tk:lak ada konsensus dalam rek.omendasi altematif pengobatan ini, namun di beberapa negara, pernberian aze/a;c accid diperbolehkan
ERUPSI AKNEIFORMIS
Oleh
Sjarif Wasiaatmaja
,
294
ROSAS EA
Oleh
Sjarif Wasiaatmaja
RINOFIMA
O/eh
besar, edematosa, dan ditutupi ektasia vena menjaga higiene kulit, menghindari konsumsi
menyerupai jaring-jaring. Pustul seringkali makanan yang dapat memperburuk penyakit.
ditemukan .
Medikamentosa
4. Bentuk aktinik
Terapi terbaik adalah bedah kulit, baik bedah
Terdapat massa nodular jaringan elastin
skalpel , bedah listrik, bedah beku , bedah laser
yang mendistorsi hidung . Akibat hiperplasia
dan dermabrasi. Terapi bedah memberikan hasil
yang hebat ini hidung terlihat besar seperti
yang baik secara kosmetik.
bola lampu, berbenjol-benjol , dan kadang-
Metronidazol oral dosis 500 mg per hari
kadang membentuk tangkai. Bentuk ini mirip
selama 20 sampai 60 hari efektif untuk Demodex
dengan elastoma yang muncul pada orang
folikulitis. Pemberian antibiotik bermanfaat pada
tua dengan tanda-tanda photoaging akibat
kasus yang disertai infeksi.1
pajanan sinar matahari yang berlebihan.
lsotretinoin oral dilaporkan memberikan hasil
Selain itu terdapat pula berbagai phyma pada yang baik, dapat mengurangi pembesaran hidung.
lokasi lain, yaitu : Dosis yang digunakan untuk mengontrol penyakit
1. Gnathofima, berupa pembengkakan pada ini bervariasi. Dosis standar biasanya lebih rendah
dagu. dari akne, berkisar antara 0,2-0,5 mg/kg berat
2. Metofima, yaitu pembengkakan menyerupai badan per hari selama kurang lebih 6 bulan.
bantal/kasur kecil pada daerah dahi di atas lsotretinoin oral diberikan sebelum tindakan bedah
pangkal hidung . dan beberapa bulan sesudah bedah.
3. Otofima, adalah pembengkakan seperti
kembang kol pada satu atau kedua telinga .
PROGNOSIS
4. Blefarofima, yaitu pembengkakan kronis
kelopak mata terutama disebabkan oleh Rinofima biasanya berkembang secara
hiperplasia kelenjar sebasea . progresif dan pada pengobatan bedah kulit sering
rekurens. Kecenderungan ke arah keganasan
PEMERIKSAAN PENUNJANG dapat terjadi pada kurang lebih 10% kasus.
Pada pemeriksaan histopatologi kulit terdapat
DAFTAR PUSTAKA
hiperplasia epitel epidermal, folikel sebasea, dan
jaringan ikat disertai pelebaran pembuluh darah 1. Elston OM , Berger TG, James WO. Andrew's
kulit yang masif. Sebukan sel radang menahun Diseases of the Skin. Clinical Dermatology. 10'h
tersebar di sekitar folikel dan kelenjar sebasea. ed . Philadelphia : WB Saunders Company; 2006.
p 284-306 .
DIAGNOSIS 2. Marks R. Rosacea, Flushing and Perioral
Dermatitis. In: Rook/Wilkinson/Ebling Textbook
Diagnosis rinofima dapat ditegakkan secara
of Dermatology. 8'h ed. London : Blackwell
klinis tanpa pemeriksaan penunjang. Biopsi kulit
Scientific Publications ; 2010 . p 43 .1-20
dibutuhkan untuk konfirmasi kasus rinofima yang
3. Plewig G, Jansen T. Rosacea . In: Freedberg
tidak lazim.
IM , Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, et al , editor.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine .
DIAGNOSIS BANDING
8'h ed. New York: McGraw-Hill ; 2012 . p 918-24 .
1. Karsinoma sel basal 4. Wasitaatmadja SM. Akne, erupsi akneiformis,
2. Adenoma sebasea . rosacea , rinofima. Dalam: Djuanda A, Hamzah
M, Aisah S, editor. llmu Penyakit Kulit dan
TATA LAKSANA Kelamin . Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit;
2010 . h 253-63.
Non medikamentosa
Terapi non bedah sama dengan akne meliputi
300
SKLERODERMA
Oleh
Githa Rahmayunita
ETIOPATOGENESIS a. Vaskulopati
Beberapa faktor yang diduga berperan dalam Fenomena Raynaud biasanya meng-
patogenesis penyakit ini adalah: awali kelainan ini, yaitu pada >90% pasien.
Fenomena Raynaud adalah serangan vaso-
1. Faktor genetik
spasme berulang pada arteriol atau arteri ke-
Hal ini berdasarkan adanya laporan cil di jari tangan dan jari kaki, yang biasanya
dalam satu keluarga dan saudara kembar. disebabkan oleh stimulus suhu dingin atau
stimulus lain, misalnya stres emosional. Se-
2. Proses imunologis
cara klinis, fenomena Raynaud berupa wama
Pada organ yang terlibat ditemukan pucat atau iskemia yang muncul tiba-tiba dan
proses inflamasi dengan adanya autoantibodi. terasa nyeri pada 1 atau beberapa jari tangan
atau jari kaki, yang diikuti hiperemia reaktif
3. Vaskulopati
setelah dihangatkan.
Perubahan pada mikrosirkulasi dan
b. Kulit
arteriol diduga memegang peranan penting
dalam patogenesis penyakit ini. Kelainan yang Keterlibatan kulit termasuk tanda kardinal
ditemukan adalah vasokonstriksi, proliferasi skleroderma dan biasanya muncul pertama
tunika adventisia dan tunika intima, inflamasi, kali pada jari tangan dan jari kaki. Seiring
serta trombosis. berjalannya waktu, akan terjadi edema
non-pitting pada jari tangan (puffy fingers),
4. Fibrosis
tangan, dan ekstremitas. Selanjutnya akan
Proses inflamasi dan hipoksia mengin- terjadi peningkatan indurasi dan penebalan
duksi terjadinya fibrosis . kulit (sclerodactily). Sendi tangan lebih
307
sering terkena, dapat terjadi resorpsi dan subkutis. Pada fase awal ditemukan serat kolagen
pemendekan falang serta penyempitan rongga berwama pucat dengan infiltrat limfosit perivaskular
antar sendi. yang meluas ke daerah subkutis. Selain itu terdapat
Bergantung pada lokasi penebalan pula pelebaran pembuluh darah, proliferasi endotel,
kulit, dapat terjadi keterbatasan gerak sendi dan tertutupnya lumen pembuluh darah. Epidermis
atau gerak pemapasan. Pada wajah dapat di atasnya mengalami atrofi. Pada fase lanjut, kulit
ditemukan teleangiektasis, hidung yang menjadi avaskular, inflamasi mereda, unit piloseba-
berbentuk seperti paruh, dan berkurangnya sea dan kelenjar ekrin menghilang, serta serat kola-
arpertura mulut (mikrostomi). Selain itu terdapat gen tampak lebih padat.
galur radial di sekitar mulut dan tidak ada
ekspresi wajah. Hal tersebut menyebabkan TATA LAKSANA
tampilan wajah yang khas dan wajah menjadi Terapi yang diberikan berdasarkan organ
kaku seperti topeng. Akibatnya timbul masalah yang terkena. Berbagai obat, misalnya siklosporin
kosmetik, gangguan makan, serta higiene oral. A, metotreksat, siklofosfamid, mikofenolat mofetil,
Pada kulit dapat pula ditemukan wama D-penicillamine telah digunakan untuk skleroderma.
hipo dan hiperpigmentasi (salt and pepper), Terapi untuk kulit masih belum memberikan hasil
kerontokan rambut serta hilangnya kelenjar yang memuaskan. Tatalaksana utama untuk kulit
keringat (hipo/anhidrosis). Kira-kira pada adalah terapi dan latihan fisik secara teratur untuk
50% pasien skleroderma ditemukan ulserasi mempertahankan sirkulasi, mobilitas sendi, serta
pada jari yang berkaitan dengan vaskulopati. kekuatan otot untuk meningkatkan kualitas hidup.
Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu Kulit pada skleroderma cenderung kering, kaku,
kualitas hidup pasien. dan rentan terhadap trauma. Pengerasan kulit
c. Jantung dan paru dapat membaik dengan pemberian kortikosteroid
topikal, calcineurin inhibitortopikal , pelembab, atau
Dapat ditemukan fibrosis paru dan drainase saluran limfe.
jantung , serta hipertensi arteri pulmonalis. Untuk terapi sistemik dapat pula diberikan
Secara klinis ditemukan sesak napas, batuk obat-obatan imunosupresif, misalnya kortikosteroid
non produktif, gangguan kapasitas difusi, sistemik dalam jangka pendek dan fototerapi (UVA-
dan sianosis. Skelorosis jantung dapat 1 atau PUVA). Radiasi UVA-1 dapat menghambat
menyebabkan gangguan konduksi yang fibrosis dan proses inflamasi, serta mengurangi
menimbulkan aritmia. luas kulit yang sklerotik. lnjeksi kortikosteroid lokal,
tindakan laser, ataupun terapi bedah dapat pula
d. Saluran cerna
dicobakan untuk terapi kalsinosis kutis.
Keterlibatan esofagus ditemukan >90% Terapi laser atau metode non-invasif misalnya
pasien dengan klinis disfagia dan refluks kamuflase dapat digunakan untuk teleangiektasia.
esofagitis. Atonia usus halus dapat menye- Bahan pemutih, asam salisilat, dan peeling kimiawi,
babkan konstipasi , malabsorpsi, atau diare. retinoid atau kortikosteroid dapat memperbaiki hiper
atau hipopigmentasi yang timbul.
e. Keterlibatan ginjal Diperlukan kerjasama dengan departemen
Muncul pada 5-10% pasien skleroderma lain untuk tatalaksana kelainan organ yang terjadi.
dan dapat mengakibatkan hipertensi yang Pasien disarankan untuk menghindari paparan
diikuti oleh gagal ginjal akut. dingin dan dilarang merokok.
prognosis yang baik, sedangkan Sci-70 dan 3. James WD, Berger TG, Elston DM. Connective
ANA berhubungan dengan prognosis yang lebih tissue disease. Andrews' disease of the skin. Clinical
buruk. Pada anak dapat terjadi resolusi spontan. dermatology. Edisi ke 10. Canada: Elsevier; 2006:
h. 170-5
DAFTAR PUSTAKA 4. Spraker MK, Lawley LP, Connelly EA. Sclerosing
and atrophying conditions. Dalam: Schachner LA,
1. Daniels SS, Jacobe HT. Dalam: Wolf K, Goldsmith
Hansen RC, Krafchik BR, Lucky AW, Paller AS ,
LA, Katz SI , Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editor.
Rogers M, dkk, editor. Pediatric Dermatology. Edisi
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi
ke-4. London: Mosby Elsevier; 2011 : h.1057-64
ke 8. New York: McGraw-Hill; 2012: h.692-701
5. Zwischenberger BA, Jacobe HT. A Systematic re-
2. Moinzadeh P, Denton CP, Krieg T, Black CM.
view of morphea treatments and therapeutics algo-
Scleroderma. Dalam: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI,
rithm . J. Am Acad Dermatol. 2011 ; 65:925-41
Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editor. Fitzpatrick's
6. Data statistik Poliklinik Kulit dan Kelamin FKUI/
Dermatology in General Medicine. Edisi ke 8. New
RSCM 2012-2013
York: McGraw-Hill; 2012: h. 1942-56
309
DERMATOMIOSITIS
Oleh
daerah terpajan sinar matahari menunjukkan perbaikan klinis. Pada anak dosis kortikosteroid
prognosis yang buruk, begitu pula dengan adanya berkisar 1-2 mg/kg berat badan/hari atau diberikan
ulserasi pada stadium awal penyakit. dosis tinggi intravena dengan cara terapi denyut.
Kelemahan timbul simetris bilateral pada otot Metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil,
ektremitas proksimal.Gejala ini biasanya muncul atau siklofosfamid sebagai steroid sparing
setelah erupsi kulit. Pada keterlibatan otot proksimal agent dapat diberikan untuk mengurangi efek
yaitu bahu dan panggul, pasien akan mengeluh sulit samping kortikosteroid atau bila dalam 2 bulan
melakukan aktivitas sehari-hari contohnya menyisir pemberian kortikosteroid monoterapi belum
rambut sendiri, naik tangga, dan berdiri dari duduk tampak perbaikan. Pemberian antihistamin baik
tanpa bantuan tangan.Nyeri spontan atau tekan sedatif, nonsedatif dan atau dikombinasi dengan
bisa timbul pada otot yang terlibat pada fase AH2 dapat membantu mengurangi gatal. Pada
lanjut. Dapat ditemukan pula gangguan menelan, pasien OM dewasa skrining untuk mencari
berbicara, atau bemafas yang merupakan akibat keganasan diperlukan .
dari kelemahan pada otot dada dan leher. OM Pemberian tabir surya minimal SPF 30
juga dapat menimbulkan komplikasi gagal jantung, dan penghindaran sinar matahari merupakan
pneumonia, dan artritis. tatalaksana wajib pasien OM. Suplementasi
vitamin D dan kalsium diperlukan selama
PEMERIKSAAN LABORATORIUM pengobatan . Pengobatan dengan kortikosteroid
topikal potensi tinggi juga dapat membantu
Pemeriksaan serum untuk enzim kreatin
mengurangi gatal dan peradangan pada kulit.
kinase(creatine kinase/CK) merupakan salah
Xerosis terutama pada pasien OM usia lanjut
satu penanda aktivitas penyakit. Enzim CK dapat
memerlukan pemberian pelembap.
meningkat sebelum terjadi gejala kelemahan otot
dan nilainya menjadi normal beberapa minggu
sebelum perbaikan gejala kelemahan otot. Pada
DAFTAR PUSTAKA
OM anak enzim aldolase sering meningkat bila
ditemukan serum CK normal. Kadar LED, SGOT, 1. Jorizzo JL, Vleugels RA. Dermatomyositis .
SGPT, CRP dan ANA dapat meningkat namun Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV.
kurang spesifik. Elektromiografi dan pencitraan Dermatology. Edisi ke-3 . China : Elsevier-
contohnya: MRI atau ultrasonografi dapat Saunders; 2012. h. 631 -41 .
membantu diagnosis OM dan mengetahui otot 2. James WO , BergerTG , Elston OM . Connective
proksimal yang terlibat. Biopsi kulitdan otot dapat tissue disease. Dalam : Andrews ' disease of
membantu penegakan diagnosis. the skin: Clinical dermatology. Edisi ke-10 .
Canada: Saunders-Elsevier; 2006 . h. 166-71.
DIAGNOSIS BANDING 3. Sontheimer RD , Hansen CB , Costner Ml.
Dermatomyositis . Dalam: Goldsmith LA, Katz
Manifestasi kulit OM dapat menyerupai
SI , Gilchrest BA, Paller AS , Leffell DJ , Wolff
LE kutan (tipe akut dan subakut), liken planus,
K, penyunting . Fitzpatrick's dermatology
dermatitis seboroik, dermatitis kontak, psoriasis,
in general medicine. Edisi ke-8. New York:
dermatitis atopik, dan erupsi obat alergik.
McGraw Hill Companies; 2012 . h.1926-42.
PENGOBATAN
Pada stadium akut dapat diberikan kortikosterid
setara 1-1,5 mg/kg berat badan/ hari hingga terjadi
311
4. Uji tusuk kulit terhadap berbagai makanan dan gejala, tambahkan kortikosteroid sistemik
inhalan 3-7 hari
5. Uji serum autolog dilakukan pada pasien • Bila gejala menetap setelah 1-4 minggu,
urtikaria kronis untuk membuktikan adanya tambahkan siklosporin A, AH2, dapson,
urtikaria autoimun omalizumab
6. Uji dermografisme dan uji dengan es batu (ice • Eksaserbasi di atasi dengan kortikosteroid
cube test) untuk mencari penyebab fisik sistemik 3-7 hari
7. Pemeriksaan histopatologis kulit perlu dilaku-
kan bila terdapat kemungkinan urtikaria sebagai Terapi lini pertama untuk urtikaria adalah
gejala vaskulitis atau mastositosis antihistamin H1 generasi baru (non-sedasi) yang
dikonsumsi secara teratur, bukan hanya diguna-
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING kan ketika lesi muncul. Pemberian antihistamin
tersebut harus mempertimbangkan usia, status
Dengan anamnesis yang teliti dan peme- kehamilan, status kesehatan dan respons individu.
riksaan klinis yang cermat, umumnya diagnosis Bila gejala menetap setelah 2 minggu, diberikan
urtikaria dan angioedema dapat ditegakkan terapi lini kedua, yaitu dosis AH1-ns dinaikkan,
dengan mudah. Pemeriksaan penunjang dibutuh- dapat mencapai 4 kali dosis biasa, dengan mem-
kan untuk menyokong diagnosis dan mencari pertimbangkan ukuran tubuh pasien. Bila gejala
penyebab. Perlu pula dipertimbangkan beberapa menetap setelah 1-4 minggu, dianjurkan peng-
penyakit sebagai diagnosis banding karena me- gunaan terapi lini ketiga, yaitu mengubah jenis
miliki gejala urtika atau mirip urtika dalam per- antihistamin menjadi AH1 sedasi atau AH1-ns
jalanan penyakitnya, yaitu vaskulitis, mastositosis, golongan lain, ditambah dengan antagonis leuko-
pemfigoid bulosa, pitiriasis rosea tipe papular, trien, misalnya zafirlukast atau montelukast.
lupus eritematosus kutan, anafilaktoid purpura Dalam terapi lini ketiga ini, bila muncul eksa-
(Henoch-Schonlein purpura), dan morbus Hansen. serbasi lesi, dapat diberikan kortikosteroid sistemik
Untuk menyingkirkan diagnosis banding ini, perlu {dosis 10-30 mg prednison) selama 3-7 hari. Bila
dilakukan pemeriksaan histopatologis kulit. gejala menetap setelah 1-4 minggu, dianjurkan
pemberian terapi lini keempat, yaitu penambahan
antihistamin H2 dan imunoterapi. lmunoterapi dapat
TATA LAKSANA
berupa siklosporin A, omalizumab, imunoglobulin
Hal terpenting dalam penatalaksanaan intravena (IVIG), plasmaferesis, takrolimus oral,
urtikaria adalah identifikasi dan eliminasi penyebab metotreksat, hikroksiklorokuin dan dapson.
dan atau faktor pencetus. Pasien juga dijelaskan Eksaserbasi lesi yang terjadi selama terapi lini
tentang pentingnya menghindari konsumsi alkohol , keempat, diatasi dengan pemberian kortikosteroud
kelelahan fisik dan mental, tekanan pada kulit sistemik (prednison 10-30 mg) selama 3-7 hari.
misalnya pakaian yang ketat, dan suhu lingkungan Dalam tatalaksana urtikaria, selain terapi
yang sangat panas, karena hal-hal tersebut akan sistemik, juga dianjurkan untuk pemberian terapi
memperberat gejala urtikaria. topikal untuk mengurangi gatal, berupa bedak
Asian consensus guidelines yang diajukan kocok atau losio yang mengandung mentol 0.5-1%
atau kalamin. Dalam praktek sehari-hari, terapi lini
oleh MDV pada tahun 2011 untuk pengelolaan
pertama dan kedua dapat diberikan oleh dokter
urtikaria kronis dengan menggunakan antihistamin
umum, dan apabila penatalaksanaan tersebut
H1 non-sedasi, yaitu:
tidak berhasil, sebaiknya pasien dirujuk untuk
• Antihistamin H1 non-sedasi (AH1-ns), bila
penatalaksanaan lebih lanjut.
gejala menetap setelah 2 minggu
Pada urtikaria yang luas atau disertai dengan
• AH1-ns dengan dosis ditingkatkan sampai angioedema, perlu dilakukan rawat inap dan se-
4x, bila gejala menetap setelah 1-4 minggu lain pemberian antihistamin, juga diberikan kortiko-
• AH1 sedasi atau AH1-ns golongan lain + steroid sistemik (metilprednisolon dosis 40 - 200
anatagonis leukotrien, bila terjadi eksaserbasi mg) untuk waktu yang singkat. Bila terdapat gejala
syok anafilaksis, dilakukan protokol anafilaksis
314
PRU RIGO
Oleh
Siti Aisah K Boediardja dan Benny E. Wiryadi
penyakit ini antara lain, ialah: strofulus, prurigo dermatopatik) dan eosinofilia. Pengobatan
kronik multiformis Lutz, dan prurigo Hebra. bersifat simtomatik .
gigitan serangga. Campuran kedua reaksi tersebut pula umumnya tungkai lebih parah dibandingkan
menyebabkan ruam polimorfi, yaitu didapatkan lengan.
ruam kulit yang akut maupun kronik pada saat Kelenjar getah bening regional biasanya
yang bersamaan. Melalui penelusuran pedigri di membesar meskipun tidak disertai infeksi, tidak
dalam keluarga pasien prurigo, terbukti penyakit nyeri, tidak bersupurasi , pada perabaan teraba
diturunkan secara multifaktor, tidak mengikuti pola lebih lunak. Pembesaran kelenjar getah bening
penurunan hukum Mendel. ini disebut bubo prurigo. Keadaan umum
Penelitian ini juga dilakukan terhadap PH penderita biasanya pemurung atau pemarah
dengan melibatkan gen human leukocyte antigen akibat kurang tidur, kadang-kadang nafsu
(HLA) dan menemukan HLA-A10 merupakan faktor makan berkurang sehingga timbul anemia dan
risiko bermakna dengan RR=8.06 dengan inteNal malnutrisi .
kepercayaan (l.K) 95%=1,67;8.87. Berarti pada Untu~ menyatakan berat-ringannya penyakit,
orang yang mempunyai HLA-A10 mempunyai dipakai istilah prurigo mitis jika ringan, dan disebut
kesempatan 8 kali menderita PH dibandingkan prurigo feroks (agria) bila berat. Prurigo mitis
dengan individu yang tidak mempunyai HLA-A10. hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor
Selain itu, ditemukan pada penderita prurigo serta sembuh sebelum akil balik. Sebaliknya pada
Hebra dengan HLA-A6602(10) dan atau HLA-827 prurigo feroks, lokasi lesi lebih luas dan berlanjut
yang secara bermakna berhubungan dengan sampai dewasa.
kondisi PH yang ringan, sedangkan dengan
HLA-863(15) umumnya berkaitan dengan PH yang HISTOPATOLOGIK
berat, makin muda usia makin berat penyakitnya.
Gambaran histopatologik tidak khas, sering
Hal yang menarik lainnya adalah ditemukannya
ditemukan akantosis, hiperkeratosis, edema
HLA-835 sebagai faktor proteksi bermakna risiko
pada epidermis bagian bawah, dan dermis bagian
relatif =0.17 dengan inteNal kepercayaan 95%
atas. Pada papul yang masih baru terdapat
= 0.04; 0.65. Hal tersebut menunjukkan bahwa
pelebaran pembuluh darah, infiltrasi ringan sel
seseorang dengan HLA-835 kemungkinan bebas
radang sekitar papul dan dermis bagian atas.
PH sebesar 0,17 x dibandingkan dengan mereka
Bila telah kronik infiltrat kronis ditemukan di
yang tidak mempunyai HLA-835. Temuan beberapa
sekitar pembuluh darah serta deposit pigmen di
gen HLAyang berkontribusi pada PH, memperkuat
bagian basal.
pendapat bahwa PH diturunkan sesuai dengan
pola penurunan genetik multifaktor.
DIAGNOSIS
GEJALA KUNIS Diagnosis prurigo Hebra terutama berdasar-
kan gambaran klinis ialah adanya papul-papul
Awitan penyakit sering pad a anak berumur di
miliar, berbentuk kubah terutama terdapat di
atas satu tahun . Kelainan yang khas ialah adanya
ekstremitas bagian ekstensor. Keluhannya ialah
papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk
sangat gatal, dan biasanya terdapat pada anak.
kubah , lebih mudah diraba daripada dilihat. Rasa
Sebagai diagnosis banding ialah skabies. Pada
gatal yang hebat menyebabkan garukan terus-
penyakit tersebut gatal terutama pada malam
menerus dan menimbulkan erosi , ekskoriasi ,
hari, orang-orang yang berdekatan juga terkena.
krusta, hiperpigmentasi, serta likenifikasi. Sering
Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul
pula terjadi infeksi sekunder. Jika telah kronik
pada lipatan-lipatan kulit.
tampak kulit yang sakit lebih gelap kecokelatan
dan likenifikasi.
DIAGNOSIS BANDING
Tempat predileksi di ekstremitas bagian
ekstensor dan simetrik, dapat pula meluas ke Varisela, skabies, dan Polymorphic Ught
bokong dan perut, wajah dapat pula terkena. Eruption (PMLE).
Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih
parah dibandingkan bagian proksimal. Demikian
318
4. Hipersensitivitas pada orang yang rentan , anestetikum. Bila terjadi renjatan (syok
5. Entomofobia (rasa ngeri atau takut melihat anafilaksis) diatasi sesuai SOP anafilaksis.
bentuk serangga).
3. Gigitan, misalnya oleh kelabang , laba-laba,
semut api, dan nyamuk. Kelabang mengeluar-
Reaksi hipersensitivitas kulit terhadap
kan toksin melalui kukunya menyebabkan rasa
serangga
nyeri dan nekrotik di kulit, sedangkan laba-
Pada orang yang rentan , serangga dapat laba mengeluarkan racun melalui mulutnya,
menyebabkan reaksi alergi (hipersensitivitas). namun hanya beberapa yang berbahaya bagi
Mekanisme reaksi alergi terhadap serangga dan manusia, gigitannya menyebabkan keracunan
artropoda lainnya di kulit dapat terjadi melalui yang disebut dengan araknidisme. Jenis lain
kontak langsung dengan alergen yang berasal yang menggigit, misalnya laba-laba (Tarantula
dari salah satu komponen tubuh yang merupakan besar), semut api (So/enopsis geminata), dan
alergen, misalnya bulu badan, serbuk sayap, serta Cimex (kutu busuk). Sedangkan sengkenit
venom (toksin) yang berasal dari saliva yang masuk (Ticks) dan beberapa spesies mengandung
ke tubuh melalui sungut serangga saat menusuk toksin paralisis. Di Indonesia jenis sengkenit
kulit dan mengisap darah manusia. keras ditemukan di daerah peternakan sapi.
Mekanisme alergi , artropoda penyebab , dan Penanggulangan: dapat diberikan anti-histamin
penanggulangannya: sistemik, bila berat diberikan kortikosteroid .
1. Kontak langsung, misalnya oleh kupu-kupu , Pengobatan topikal berupa kortikosteroid
pada fase larva yaitu ulat bulu menyebabkan potensi menengah atau kuat.
catepil/ar dennatitis atau erusisme.
4. Penyakit disebabkan artropoda , antara lain
Gambaran klinis berupa dermatitis disertai rasa
skabies, pedikulosis , phthiriasis pubis dan
panas dan gatal. Toksin mampu merusak sel
capitis. Penanggulangan sesuai tatalaksana
tubuh dan menyebabkan tubuh mengeluarkan
baku.
histamin, serotonin dan heparin, sehingga
menimbulkan rasa gatal dan dermatitis. Kontak
MANIFESTASI KUNIS
dengan kupu-kupu dewasa biasanya dengan
bulu di bagian ventral abdomen, kelainan di Makalah ini hanya membahas reaksi hiper-
kulit disebut sebagai leptodopterisme mirip sensitivitas terhadap gigitan serangga (insekta)
giant urticaria. yang menyebabkan kelainan kulit, terutama
bentuk urtikaria papular. Sedangkan prurigo dan
Penanggulangan: kulit segera dicuci atau
prurigo Hebra, pedicu/osis capitis dan pubis,
direndam dengan air dan diolesi salap kortiko-
serta penyakit yang disebabkan kelas Arachnida
steroid, serta dapat diberikan antihistamin oral.
(genus Sarcoptes scabie1) ,yaitu scabies, dibahas
Tungau debu rumah (TOR) atau D. ptero-
secara terpisah .
nyssinus pada orang yang rentan dapat
menyebabkan asma bronkiale dan derma-
URTIKARIA PAPULAR
titis atopik.
Urtikaria papular (UP) banyak dijumpai pada
2. Sengatan, misalnya oleh lebah (terutama
anak usia 2-10 tahun . Diagnosis klinis berdasar-
lebah pekerja dan betina) serta kalajengking ,
kan adanya papul yang di puncaknya terdapat
saat menyengat mengeluarkan toksin yang
pungtum, papul dikelilingi urtika dan zona erite-
mengandung enzim anafilaktogenik, hemolitik,
matosa yang muncul secara bersamaan (simultan)
antigenik, sitolitik, dan neurotoksik, sehingga
di tempat gigitan. Bila gigitan banyak, lesi dapat
dapat menyebabkan edema, nekrosis, atau
tersebar diskret di beberapa tempat gigitan,
urtikaria dan terberat adalah syok (renjatan).
dan biasanya sangat gatal. Selain rasa gatal,
Sengat lebah dapat tertinggal di kulit.
garukan dapat menyebabkan infeksi sekunder
Penanggulangan: bagian proksimal sengatan oleh bakteri, menularkan penyakit parasit serta
dipasang tomiket, dibersihkan tidak boleh meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang
ditekan, sengat lebah yang tertinggal di- mengganggu penampilan .
keluarkan, kompres es, lokal dapat diinfiltrasi
322
Urtikaria papular terutama disebabkan oleh yang sering menimbulkan reaksi alergik tersebut
gigitan insekta/serangga, yakni serangga yang pada anak, misalnya nyamuk, kutu busuk (bed
mengisap darah (blood sucking insects) . lnsekta bug), cat flea dan dog flea (tu ma kucing dan anjing).
jenis ini, di antaranya adalah fleas, disebut sebagai lmunisasi atau desensitisasi (kekebalan atau
microcamivora. Gigitan serangga sebagian tidak hiposensitisasi) alamiah dapat terjadi setelah gigitan
menyebabkan rasa nyeri karena mengandung serangga berulang selama beberapa waktu atau
bahan anestetik, namun sebagian lagi dapat beberapa tahun . Hal tersebut disimpulkan karena
menimbulkan rasa nyeri dan gatal akibat alat pada umumnya setelah pasien berusia 7 tahun atau
tusuknya. Darah manusia bagi nyamuk merupakan dewasa, reaksi alergi terhadap gigitan serangga
bahan berbahaya karena dapat menggumpal, oleh tersebut menjadi berkurang dan menghilang.
karena itu sebelum diisap darah dicampurnya Terjadinya reaksi alergi terhadap gigitan
dulu dengan saliva yang mengandung enzim serangga ber1angsung 3 tahap, yaitu tidak terjadi
pencemaan dan antikoagulan. reaksi karena belum tersensitisasi, setelah terjadi
sensitisasi akan timbul reaksi alergik, kemudian
PATOGENESIS setelah beberapa tahun hipersensitivitas dapat
diikuti dengan hiposensitivitas. Reaksi yang terjadi
Pada bayi, anak atau dewasa, usia muda
dapat merupakan reaksi tipe cepat dan lambat ber-
umumnya jarang atau tidak terjadi reaksi alergik
gantung pada derajat sensitisasi dan status imun
sehingga tidak menimbulkan eritema, pruritus atau
seseorang.
pun papul. Pada individu normal gigitan serangga
meninggalkan bekas kemerahan atau purpura
Reaksi tipe cepat
(bintik perdarahan) di kulit yang akan menghilang
dalam beberapa jam atau hari. Pada individu Terjadi segera setelah gigitan sampai 20
tertentu (hipersensitif), atau gigitan yang disebab- menit kemudian, umumnya bervariasi 1-60 menit,
kan jenis insekta tertentu , gigitan/ sengatan dapat bertahan selama 1 sampai 3 jam. Manifestasi
menyebabkan sensitisasi dan menimbulkan reaksi berupa urtika berbentuk iregular disertai pseu-
alergik. Sengat berhubungan dengan kantong dopodi, kadang-kadang dikelilingi zona eritem.
venom. Venom biasanya mengandung histamin, Biasanya ada rasa gatal.
serotonin, mast cell degranulating peptide, wasp Gambaran histopatologik pada fase akut
kinin, phospholipase A2 dan B, hyaluronidase, dan umumnya sama, yaitu didapatkan parakeratosis,
fosfatase. nekrosis epidermal , spongiosis, serta sebukan
Antara beberapa spesies insekta terdapat sel radang akut disertai jumlah eosinofil yang
reaksi silang , misalnya antara Ctenocephalides banyak (flame figure) . Lesi awal didahului edema
canis (C. canis) dengan C. cephalides felis atau di dermis dengan sebukan sel radang (neutrofil,
antara Pediculosis humanus humanus (P humanus limfosit, eosinofil, dan sel mas) di perivaskular.
humanus) dengan P humanus capitis. lidak jelas Sebagian lesi dapat membentuk vesikel intra-
tenggang waktu (lamanya) seseorang yang digigit epidermal dan subepidermal dengan sebukan
serangga mengalami masa sensitisasi, berapa kali limfosit dan eosinofil. Pada lesi yang kronik ter-
(berapa sering) gigitan, dan berapa jumlah saliva/ bentuk hiperplasi pseudoepitelioma dan sebukan
venom/alergen yang diper1ukan seorang individu sel radang di dermis.
untuk dapat memunculkan reaksi alergi. Gambaran imunohistokimia urtikaria papular
Umumnya alergi terhadap serangga merupa- sesuai dengan reaksi hipersensitivitas tipe satu.
kan reaksi tipe I yang dimediasi oleh lgE. Reaksi Ditemukan deposit lg dan komplemen pada
sistemik dapat berupa anafilaksis, gangguan napas, beberapa pasien menunjukkan adanya reaksi
dan vaskular. Sedangkan reaksi lokal di kulit dapat vaskulitis. Dalam 24 jam pertama terdapat bentuk
berupa pruritus, eritema, vesikel/bula, urtikaria dan deposit granular C1q , C3, dan lgM di dinding
angioedema, serta urtikaria papular. vaskular supervisial , terjadi pergeseran aktivitas
Reaksi alergik dapat terjadi sebelum anak Th2 menjadi Th1 , mirip pada reaksi atopi. Pene-
berusia 1 tahun, sedangkan bentuk urtikaria papular litian pada gigitan fleas menginduksi deposit lgG
dapat terjadi sebelum usia 2 tahun . Jenis serangga dan lgE pada lesi urtikaria papular.
323
diethyltoluamide. Binatang peliharaan dimandi- 6. Kain KC. Skin lesions in returned travelers. Medical
kan dengan sampo yang mengandung insekti- Clinics of Norths American 1999;83(4):1077-101
sida , debu disedot dengan vacuum cleaner dari 7. Maunder JW. Papular urticaria. Dalam: Oranje AP,
karpet, kursi , dan alat rumah tangga yang diper- Harpe J, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology.
kirakan menjadi sarang insektisida. Penggunaan Oxford : Blackwell Science; 2000. p. 549-554.
insect repellent harus berhati-hati , terutama 8. Portnoy JM. Muffit JE, Golden DBK, Bemsten IL,
Berger WEB, Dykenwics MS, Freeman SM, et al.
pada anak karena bersifat neurotoksik.
Stinging insect hypersensitivityt: a practice parameter.
J Allergy Clin Immunology. 1999;1 03(5):963-80.
PROGNOSIS
9. Saleha Sungkar. Artropoda penyebab penyakit
Sebagian besar insect bites meninggalkan alergi dan reaksi toksik: Dalam: Srisasi
bercak kehitaman yang cenderung menetap. Gandahusada, Herry D Hilaude, Wita Pribadi.
lnfeksi sekunder dapat meninggalkan sikatriks. Parasitologi. Edisi ke-3 . Jakarta: Balai Penerbit
FKUI ; 2000 .p. 256-63.
DAFTAR PUSTAKA 10. Saleha Sungkar. Penyakit yang disebabkan
artropoda. Dalam: Srisasi Gandahusada, Herry
1. Bums DA. Other noxious and venom creatures. D Hilaude, Wita Pribadi. Parasitologi. Edisi ke-3.
Dalam: Oranje AP, Harpe J, Prose N. Textbook of Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2000.p.263-72.
Pediatric Dermatology. Oxford: Blackwell Science; 11 . Schwartz RA, Elston DM. Papular urticaria. Tersedia
2000. p. 570-83. di emedicine.medscape.com/article/ 1051461
2. Djakaria. Entomologi, Pendahuluan. Dalam: Srisasi 12. Siti Aisah . Pediatric skin diseases among three Asian
Gandahusada, Herry D Hilaude, Wita Pribadi. Country, in the year of 2000. Regional Scientific
Parasitologi. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit Meeting on Pediatric Dermatology (South East Asia
FKUI ; 2000.p. 213-9 and Western Pacific), Bangkok 8-10 Nov. 2001.
3. Hernandez RG, Cohen BA. Insect Bite-Induced 13. Wilson DC and King LE. Arthropod : bites and stings.
Hypersensitivity and the SCRATCH Principles: A Dalam: Fredberg IM, Eisen Az, Wolf KW, Austen KF,
New Approach to Papular Urticaria . Diunduh dari Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrickk T. Fitzpatrick's
www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical- Dermatology in General Medicine. New York: Mc
research/ Graw-Hill; 1999. p. 2285-96.
4. Howard R, Freiden IJ. Papular urticaria in children. 14. Zulhasril. lnsektisida pengendalian artropoda yang
MILIARIA
Oteh
Erdina HD.Pusponegoro
Miliaria kristalina (sudamina) relatif tidak disadari oleh penderita. Keringat yang
tidak keluar dapat menyebabkan hiperpireksia
Lesi superiisial berupa vesikel subkomeal
dan gejala heat-exhaustion berupa kelemahan,
yang jemih, mudah pecah dan asimtomatik karena
kelelahan, pusing dan sampai kolaps. Gejala ini
letak kebocorannya di stratum komeum. Dapat
sering terjadi pada tentara yang bertugas di iklim
berkoalesensi dan tidak terjadi proses inflamasi.
tropis sehingga dikenal dengan istilah tropical
Biasanya, terjadi pada neonatus (usia 4 minggu)
anhidrotic asthenia. Miliaria profunda lebih sering
walaupun pemah dilaporkan 3 kasus dengan
terjadi pada usia dewasa dibandingkan bayi
kongenital miliaria kristalina. Cairan vesikel yang
dan anak. Pemeriksaan histopatologi dari lesi
menjadi turbid disebut miliaria pustulosa.
awal, ditemukan infiltrat limfosit periduktal dalam
Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat
papiladermis dan epidermis bagian bawah.
vesikel intra atau subkomeal yang berhubungan
Terlihat adanya PAS + diastase eosinophilic cast
dengan duktus kelenjar ekrin tanpa ada sel inflamasi
dalam lumen duktus. Pada lesi lanjut, terjadi
di sekitamya.
spongiosis sekitar epidermis dan parakeratotik
hiperkeratosis akrosyringium. Sel inflamasi di-
Miliaria rubra (prickly-heat)
temukan di dermis bagian bawah dan terdapat
Miliaria jenis ini sumbatannya terjadi di limfosit di dalam duktus ekrin.
lapisan dalam epidermis, keringatnya bermigrasi
ke lapisan epidermis atau dermis sehingga me- DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
nimbulkan reaksi inflamasi. Lesi ditandai dengan
Diagnosis miliaria ditegakkan berdasarkan
makula atau papul eritematosa (1-4 mm) dengan
cukup dengan manifestasi atau gambaran klinis.
vesikel punktata di atasnya, dan ekstrafolikuler.
Diagnosis banding miliaria kristalina adalah
Pada kasus yang lebih luas dan kronis, lesi dapat
impetigo vesikobulosa .
menjadi pustul. Miliaria rubra disertai keluhan rasa
Diagnosis banding miliaria rubra adalah
panas atau perih dan gatal.
eritema toksikum neonatorum. Lesi mengenai
Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat
dada, punggung, wajah , ekstremitas proksimal,
adanya spongiosis dan vesikel spongiotik dalam
serta telapak tangan dan kaki. Kelainan ini timbul
stratum malpigi yang berhubungan dengan duktus
pada hari ketiga atau empat sampai hari ke-14
kelenjar ekrin. Ditemukan inflamasi periduktal.
kehidupan, tidak memerlukan terapi karena
dalam usia 2 minggu akan mengalami resolusi
Miliaria profunda
spontan . Juga didiagnosis banding dengan
Sumbatan terletak dalam sehingga kebocoran folikulitis dan akne infantil.
keringat terjadi di papila dermis. Akibatnya, timbul Diagnosis banding miliaria profunda adalah
lesi papul yang "flesh-colored' mirip goose-flesh papular musinosis yang berupa papul berbentuk
(kulit belibis). Lesi terdapat di daerah badan, leher kubah, diskret, sewama kulit, dan dengan diameter
dan di daerah lipatan. Biasanya, terjadi pada bayi 2-4 mm. Umumnya, kelainan ini mengenai orang
usia 1 tahun, walaupun juga dapatterjadi pada orang dewasa pada usia 30-70 tahun . Kelainan ini
dewasa setelah mengalami keringat berlebihan di lebih sering terdapat di dorsal tangan dan jari-
lingkungan yang panas dan lembab. Erupsi dapat jari, tungkai bawah, lipat aksila, dan bahu.
menghilang atau berkurang setelah penderita
berada kembali di lingkungan yang sejuk. Erupsi KOMPLIKASI
miliaria profunda lebih transien daripada miliaria
Komplikasi yang sering terjadi pada miliaria
rubra. Biasanya, bertahan kurang dari 1 jam
adalah infeksi sekunder dan heat intolerance.
setelah keadaan panas yang berlebihan berakhir.
lnfeksi sekunder sebagai impetigo atau abses
Miliaria profunda cenderung terbatas di anggota
multipel yang diskret. Umumnya, heat intolerance
badan, ekstremitas dan berhubungan dengan
berkembang pada pasien dengan miliaria
lokal hipohidrosis atau anhidrosis. Seringkali, ada
profunda dan dalam bentuk berat yang dikenal
kompensasi hiperhidrosis di fasial dan aksila yang
sebagai tropical anhydrotic asthenia.
327
KERATODERMA PALMOPLANTAR
Oleh
KERATODERMA KLIMAKTERIM
KLASIFIKASI
Pada masa klimakterium sering didapatkan
Keratoderma dibagi menjadi dua tipe, yaitu
hiper1<eratosis pada telapak tangan dan kaki,
tipe didapat dan tipe kongenital atau herediter.
terutama pada area yang mendapat tekanan,
Kelainan kulit yang temasuk dalam keratoderma
seperti tumit. Pada area tersebut dapat terjadi
tipe didapat, antara lain keratoderma klimakterium,
fisura, karena kulit kering, keras dan tidak lentur.
keratoses arsenik, kalus, dan porokeratosis.
Keratoderma palmoplantar dapat dijumpai pada Pada pemeriksaan histopatologik terdapat paraker-
berbagai penyakit kulit menahun, seperti dermatitis, atosis yang berlebihan , tanpa adanya mikroabses.
psoriasis, liken planus, PRP dan sifilis. Penyakit Pengobatan yang diberikan berupa bahan yang
tersebut dimasukkan dalam tipe keratoderma bersifat keratolitik, seperti salap asam salisilat 10%.
didapat. Keratoderma ini pemah dilapor1<an sebagai
fenomena paraneoplastik. KERATODERMA PALMOPLANTAR
HEREDITER
Keratoderma tipe kongenital antara lain iktiosis,
keratoderma palmoplantar herediter Unna-Thost, Gambaran khas penyakit ini berupa penebalan
keratosis palmoplantar punktata, keratoderma menyeluruh pada telapak tangan dan kaki, serta
familial dengan karsinoma esofagus (Howell-Ev- simetris. Penebalan ini dapat meluas ke lateral
ans ). Bentuk kelainan resesif autosomal ialah sin- hingga permukaan dorsal, terutama kulit di atas
drom Papillon-Lefevre, dengan gejala klinis hiper- sendi. Umumnya ar1<us pedis tidak ter1<ena.
keratosis palmaris et plantaris, ginggivitis dan peri- Tampak epidermis menebal, keras dan berwama
odontitis. Bentuk autosomal dominan antara lain kekuningan. Seringkali disertai hiperhidrosis.
keratoderma punktata herediter yang berhubun-
Pada umumnya kelainan ini resisten terhadap
gan dengan keganasan (Buschke-Fisher-Brauer).
pengobatan. Namun, dapat diberikan keratolitik,
seperti asam salisilat 5%, amonium laktat 12% dan
urea 40%.
329
KERATOSIS FOLIKULARIS
O/eh
Diagnosis PRP dapat ditegakkan berdasar oleh berbagai peneliti. Griffiths WAD membagi
gambaran klinis, karena tidak khas secara gambaran klinis dan perjalanan penyakit pitiriasis
histopatologi. Beberapa klasifikasi klinis disebutkan rubra pilaris dalam 5 tipe:
Tipe I dan Ill merupakan tipe yang sering ditemukan dengan gambaran klinis yang sama dan mempunyai
prognosis yang baik. Dua kasus tipe IV ditemukan berhubungan dengan sindrom Down.
LIKEN PLANUS
Oteh
klasik, demikian juga pada palmoplantar. Bentuk DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
liken planus inversa biasanya mengenai aksila, lipat
paha dan inframammae. Gambaran klinis berupa papul yang khas pada
Liken planus cenderung gatal meskipun liken planus, dapat membedakannya dari penyakit
beberapa pasien tidak memberikan keluhan . lain ditambah dengan pemeriksaan histopatologi
dan immunofluoresens dapat dengan mudah
Derajat gatal tergantung dari luasnya penyakit.
mendiagnosis penyakit ini.
Semakin luas keluhan gatal, semakin berat, kecuali
Penyakit papuloskuamosa yang lain, seperti
tipe yang hipertrofik, dikeluhkan sangat gatal
psoriasis pada penis atau kuku, mirip dengan liken
walaupun terfokalisata. Keterfibatan mukosa mulut
planus, tetapi gambaran yang khas pada kulit atau
umumnya asimtomatik, kecuali jika timbul erosi mukosa pada liken planus dapat membedakannya.
atau ulkus. Jika timbul erosi, biasanya sangat nyeri. Anular liken planus mirip dengan granuloma
Garukan, Iuka atau trauma dapat menyebabkan anulare, tetapi tidak ditemukan Wickham striae.
fenomena Kobner pada fase akut. Liken planus Liken planus linier dibedakan dengan nevus unius
biasanya sembuh dengan sisa hiperpigmentasi dan lateris, liken striatus, dan nevus epidermal linier.
tampak lebih gelap pada pasien berkulit gelap. Liken planus hipertrofik mirip dengan liken simpleks
Pada anak, klinis dan histopatologis sama kronik, prurigo nodularis, amiloidosis kutan likenoid,
dengan dewasa, tetapi keterfibatan skalp, kuku, dan atau terkadang sarkoma Kaposi.
rambut jarang ditemukan. Membran mukosa dapat Liken planus atrofik mirip liken sklerosus
terfibat pada sepertiga kasus. Bentuk hipertrofik atrofikus. Liken planus folikularis mirip dengan
dapat timbul pada seperempat kasus anak dengan liken nitidus dan liken spinulosus. Liken planopilaris
liken planus. dibedakan dengan sikatrisial alopesia pada lupus
eritematosus, inflamatori folikulitis, alopesia areata
VARIASI KLINIS dan pemfigoid sikatrisial.
Bentuk erosif yang berat pada paraneoplastik
Varian liken planus dikelompokkan berdasar- pemfigus juga mirip dengan oral liken planus yang
kan konfigurasi, gambaran morfologi dan letak lesi. terutama mengenai mukosa mulut. Pemeriksaan
Konfigurasi : imunofluoresensi dapat membedakan kedua
penyakit ini. Bercak di mukosa mulut juga
• Anular
dibedakan dengan leukokeratosis, infeksi kandida,
• Linier
lupus eritematosus dan sifilis stadium 2.
Morfologi : Liken planus pada anak dibedakan dengan
• Hipertrofik liken nitidus, liken striatus, papular akrodermatitis
• Atrofik dan pitiriasis likenoides.
• Vesikobulosa
• Erosif dan ulseratif TATA LAKSANA
• Folikular
Nonmedikamentosa
• Aktinik
• Liken planus pigmentosa Menghindari obat yang dapat mencetuskan
• Bentuk lain : perforasi , gutata, eksfoliatif, penyakit , mengurangi trauma pada kulit, dan
eksantematosa mukosa.
Letak lesi: Medikamentosa
• Palmar dan plantar Pengobatan pada liken planus, umumnya
• Membran mukosa didapat dari laporan serial kasus atau yang
• Kuku bersifat anekdotal , tidak ada pengobatan yang
• Skalp, fleksural berbasis bukti.
Kortikosteroid
HISTOPATOLOGI
Kortikosteroid topikal poten dapat digunakan
Dua gambaran utama liken planus adalah dengan atau tanpa oklusi, atau suntikan intralesi
kerusakan basal epidermal keratinosit dan likenoid triamsinolon asetonid 5-10 mg/ml setiap 4 minggu.
interface /ymphocytic reaction. Pada epidermis, Kortikosteroid sistemik prednison dengan dosis
terdapat hiperkeratosis, hipergranulosis dengan 30-80 mg/hari dan digunakan dalam 3-6 minggu
batas tegas, dan elongasi rete ridges yang dengan tappering off. Akan tetapi, dapat kambuh
menyerupai gambaran gigi gergaji (a saw-tooth lagi jika pengobatan dihentikan.
pattern). Pada taut dermal-epidermal, ditemukan Retinoid
sel apoptosis yang multipel atau hialin koloid (badan Dengan menggunakan efek anti-inflamasi,
Civatte), sedangkan pada dermal papilaris terdapat tretinoin oral dengan dosis 10-30 mg/hari
eosinophilic colloid bodies, dan gambaran bandlike didapatkan hasil yang memuaskan pada 90%
dari infiltrasi limfosit. pasien . Dengan menggunakan etretinat dosis
336
rendah, 10-20 mg/hari juga memberi hasil yang seperti gangguan ginjal, hipertensi dan kambuh
baik. pada saat penghentian obat, sehingga dianjurkan
hanya untuk kasus yang berat.
Takrolimus dan Pimekrolimus
Takrolimus efektif bila digunakan dalam bentuk
DAFTAR PUSTAKA
mukosa-erosif. 1. Daoud MS, Pittelkow MR. Lichen planus. In:
Pimekrolimus 1% krim efektif bila digunakan Goldsmith LA, Katz SI , Gilchrest BA, Paller AS,
pada bentuk oral liken planus. Leffel DJ, Wolff K, editor. Fitzpatrick's Dermatology
in General Medicine; 81h ed . New York: Mc-Graw-
PUVA Hill ; 2012. p 296-312.
PUVA dapat digunakan, terutama pada 2. Odom RB , James WO , Berger TG, Andrew's
bentuk liken plan us generalisata. Akan tetapi, suatu disease of the skin , clinical dermatology, ed-9.
penelitian menyebutkan tingkat rekurensinya lebih Philadelphia: WB Saunders; 2000.p. 266-73
tinggi dibanding plasebo. 3. Solomon LM , Zubkov B. Lichen Planus and
Lichen nitidus. In: Harper J, Oranje A, Prose N,
lmunosupresan
editor. Textbook of pediatric dermatology,ed-1.
Siklosporin dapat digunakan pada bentuk London:Blackwell Sc; 2000.p. 678-87.
yang rekalsitran dengan dosis 3-10 mg/kg BB/ 4. Data morbiditas Dept IK Kulit dan Kelamin RSCM
hari. Umumnya penyembuhan terjadi dalam 4-6 tahun 2012 sampai 2013.
minggu. Efek samping penggunaan obat ini,
337
PURPURA
O/eh
Siti Aisah
6. Purpura akibat alergi obat tulang dan kelainan sistemik lainnya. Biopsi
kulit mempunyai peranan yang penting untuk
Berbagai obat dapat menimbulkan
menunjang diagnosis.
purpura.
Contohnya:
PENGOBATAN
Obat yang menekan sumsum tulang,
misalnya benzol dan nitrogen mustard. Seperti telah disampaikan pada pendahuluan,
Obat yang merusak sumsum tulang, purpura merupakan salah satu simtom klinis yang
misalnya kloramfenikol. penyebabnya sangat kompleks, sehingga setiap
Obat yang merusak/menimbulkan kasus perlu mendapat pemeriksaan yang teliti.
trombositopenia, misalnya kina dan Pemberian obat harus berhati-hati, karena obat-
sedermid. obat pun dapat menimbulkan purpura. Kelainan
Obat-obat lain yang juga dapat menye- vaskular sekunder dapat pula terjadi akibat trauma
babkan purpura antara lain fenobarbital, mekanis, infeksi, penyakit sistemik, dan metabolik,
yodida, streptomisin, salisilat, tolbutamid, misalnya diabetes mellitus, faktor imunologik,
klorpropamid, dan antimetabolik. toksik dan karsinoma. Dengan demikian hal-hal
tersebut perlu mendapat perhatian.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Beberapa obat telah disebutkan pada kelainan
UNTUK DIAGNOSTIK di atas, penggunaan vit. C, vit. K, transamin, atau
anaroksil masih dianjurkan. Pada keadaan tertentu
Pemeriksaan ini sangat penting untuk
diperlukan transfusi dan splenektomi.
mencari penyebab kelainan, apakah kelainan
terletak pada vaskular, gangguan pembekuan
DAFTAR PUSTAKA
dan trombosit. Pemeriksaan tersebut ialah:
1. Arnold HL, Odom RB , James, WD. Andrew's
1. Waktu perdarahan.
Diseases of the Skin . Clinical Dermatology. 9th
2. Fragilitas kapiler.
ed. Philadelphia : WB Saunders; 1990.h. 820-34 .
3. Waktu pembekuan.
Cox NH, Piette WW. Purpura and microvascular
4. Waktu retraksi bekuan.
occlusion . In: Burns T, Breathnach S, Cox N,
5. Jumlah trombosit.
Griffiths C. Rook's textbook of dermatology. 8th
6. Waktu protrombin.
ed. Singapore: Blackwell Publishing Ltd ; 2010.
7. Waktu rekalsifikasi.
pp. 49.1-49.5 .
8. Waktu fibrinogen dalam plasma.
2. Khoo Lien Keng. Penuntun Hematologi Klinik.
9. Waktu serum protrombin.
Jakarta: Bagian Anak Fakultas Kedokteran
10. Tromboplastin generation test.
Universitas Indonesia; 1959.
11. Tes fibronolisin .
3. Lever WF, Lever GS . Histopathology of the skin .
12. Tes antikoagulans.
5th ed . Philadelphia: J.B. Lippincott Co; 1983.pp .
164-76.
Di samping itu perlu bekerjasama dengan
4. Moschella SL. Hurley HJ. Dermatology. 2"d ed .
Bagian Hematologi, apakah ditemukan kelainan
Philadelphia : W.B. Saunders Company. pp.
pada apusan darah tepi, pemeriksaan sumsum
1054-79.
342
KELAINAN PIGMEN
Oleh
Lily Soepardiman
Melanosis
PENDAHULUAN ME LAS MA
Wama kulit manusia ditentukan oleh berbagai
pigmen. Yang berperan pada penentuan wama
kulit adalah: karoten, melanin, oksihemoglobin dan DEFINISI
hemoglobin bentuk reduksi, yang paling berperan
Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya
adalah pigmen melanin.
simetris, berupa makula berwama cokelat muda
Melanosis adalah kelainan pada proses
pembentukan pigmen melanin kulit: sampai cokelat tua yang tidak merata, mengenai
1. Hipermelanosis (melanoderma) bila produksi area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat
pigmen melanin bertambah , predileksi pada pipi , dahi, daerah atas bibir, hidung
2. Hipomelanosis (lekoderma) bila produksi dan dagu.
pigmen melanin berkurang.
SINONIM
HIPERMELANOSIS Dahulu disebut kloasma .
Dapat disebabkan oleh sel melanosit ber-
tambah maupun hanya karena pigmen melanin EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENS
saja yang bertambah. Sebaliknya leukoderma Melasma dapat mengenai semua ras ter-
dapat disebabkan oleh pengurangan jumlah utama penduduk yang tinggal di daerah tropis.
pigmen melanin atau berkurang maupun tidak Melasma terutama dijumpai pada perempuan ,
adanya sel melanosit.
meskipun didapat pula pada laki-laki (10%). Di
Fitzpatrick membagi hipermelanosis berdasarkan
Indonesia perbandingan kasus perempuan dan
distribusi melanin dalam kulit.
laki-laki adalah 24:1. Terutama tampak pada
a. Hipermelanosis cokelat bila pigmen melanin perempuan usia subur dengan riwayat langsung
terletak pada epidermis.
343
ETIOLOGI
Diturunkan secara dominan autosomal.
MELANOSIS RIEHL
BISMUT
ETIOLOGI
Bila bismut dimakan maka akan terjadi pe-
Belum diketahui pasti. Nutrisi, derivat ter,
bahan pewangi, dan kosmetika diduga merupakan wamaan di gusi, dikenal sebagai garis bismut dan
penyebab, karena memberikan hasil positif pada disertai stomatitis. Krim pemutih yang mengandung
uji tempel. bismut dan merkuri dapat menyebabkan pigmentasi
Dianggap serupa dengan melanodermatok- yang berwarna abu-abu kecokelatan pada kelopak
sika yang merupakan melanosis, karena pekerjaan mata, lipatan nasolabial, dagu dan pipi.
yang berkontak dengan bahan aspal, pitch kreosot
dan minyak mineral. Diagnosis ditegakkan atas EMAS
dasar riwayat dan uji tempel dengan sinar.
Kiriasis dapat disebabkan oleh pemberian
emas yang berlebihan. Pigmentasi berwama abu-
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
abu atau nila pada kelopak mata dan wajah , dapat
Adanya degenerasi perkijuan pada sel disebabkan pengobatan menggunakan emas
basal disertai melanofag di dalam dermis. Pada secara parenteral.
dermis pars papilaris dijumpai infiltrat sel limfosit
dan histiosit. MERKURI
PENGOBATAN Penggunaan krim yang mengandung merkuri
oksida dapat menyebabkan warna cokelat abu-abu
Pada kebanyakan kasus deposit pig men ter- pada wajah dan leher. Dengan mikroskop elektron
utama di dermis. Untuk mengurangi pigmentasi dapat dibuktikan adanya granula merkuri pada kulit
di epidermis dapat dipakai hidrokinon dan meng-
pemakai krim yang mengandung merkuri.
hilangkan penyebab.
HEMOKROMATOSIS
ALBINISME OKULOKUTANEA
Hemokromatosis ditandai dengan adanya
pigmentasi, diabetes melitus dan hepatomegali, DEFINISI
sering disertai dengan kelainan jantung, sirosis dan
hipogonad. Albinisme okulokutanea adalah hipo-
Gejala klinisnya berupa pigmentasi menyeluruh pigmentasi pada kulit, rambut, dan mata. Ada
dan terutama pada wajah dan bagian ekstensor 4 kelainan autosomal resesif yang mencakup
lengan dan punggung tangan serta daerah genital. kelainan ini. Kelainan yang diturunkan secara
sex-linked resesif disebut albinisme okular,
Pigmentasi karena deposit melanin atau besi, atau
keduanya. Bila disebabkan oleh melanin, terbentuk hanya mengenai mata.
wama perunggu, dan bila disebabkan oleh besi
tampak wama abu-abu logam. Adanya pigmentasi INSIDENS
pada mukosa dijumpai pada 10% penderita. Terdapat pada semua ras dengan prevalensi
Adanya peningkatan kadar besi dalam plasma dan berbeda.
peningkatan iron binding protein.
350
DIAGNOSIS BANDING
SINDROM CHEDIAK-HIGASHI Dibedakan dengan vitiligo yang biasanya
tidak timbul pada waktu lahir, bentuk dan distribusi
Penyakit degenerasi yang fatal ditandai
juga berbeda. Pada piebaldism disertai dengan
dengan albino, leukosit yang azurofilik, fotofobi,
white forelock dan adanya pulau dengan pigmen
mudah terkena infeksi, dan mati muda. Albino
normal di dalam daerah yang hipomelanosis.
biasanya sebagian, rambut jarang dan berwama
Dibedakan dengan nevus depigmentosus,
pirang. Kematian umumnya disebabkan oleh
pada nevus jumlah melanosit normal. Bila
limfoma maligna. Penyakit ini diturunkan secara
piebaldism disertai dengan kelainan jarak kedua
resesif autosomal.
pupil atau disertai dengan tuli, maka kemungkinan
sindrom Waardenburg harus dipikirkan .
PIEBALD/SM
DEFINISI LEUKODERMA
Bercak kulit yang tidak mengandung pigmen
yang ditemukan sejak lahir dan menetap seumur
DEFINISI
hid up. Depigmentasi kulit disebabkan oleh substansi
yang spesifiik oleh karena dermatosis.
351
VITI LI GO
O/eh
3. Terjadinya vitiligo dilaporkan setelah meng- sekali lesi vitiligo disertai peradangan pada sisi lesi
alami tekanan emosional berat atau setelah yang sedang berkembang dan disebut dengan
kejadian neurologikal, misalnya ensefalitis, vitiligo inflamatorik.
multipel sklerosis, dan jejas saraf perifer. Vitiligo dapat menyerang folikel rambut, dengan
demikian dapat ditemui rambut-rambut menjadi
Hipotesis Biokimia putih. Pada pasien berkulit gelap depigmentasi
dapat dilihat pula pada mukosa, misalnya mulut.
Kerusakan mitokhondria mempengaruhi
Pe~alanan penyakit tidak dapat diperkirakan,
terbentuknya melanocyte growth factors dan sitokin
tetapi sering progresif, setelah setahun dalam ke-
perugalsi ketahanan melanosit. Kadar antioksidan
adaan stabil pun dapat mengalami eksaserbasi.
biologik pada vitiligo: katalase dan glutation
Progesivitas yang sangat cepat mengakibatkan
peroksidase berkurang, disebabkan kadar Hp2
depigmentasi sempuma dalam 6-12 bulan.
epidermis yang meningkat. Bukti histopatologis
Sedangkan repigmentasi spontan pemah dijumpai
menunjukkan adanya kerusakan yang diperantarai
pada 6-44% pasien . Bahkan walaupun sangat
stress oxidative berupa degenerasi vakuol.
jarang, pasien yang telah mengalami depigmentasi
Beberapa penulis menekankan adanya
sempuma dapat secara spontan wama kulitnya
sensitivitas melanosit terhadap agen peroksidatif
kembali seperti sedia kala. Penyembuhan atau
Walaupun melemahnya sifat scavenging radikal
repigmentasi spontan dapat tertihat dengan
bebas pada masa biosintesis melanin belum jelas,
munculnya beberapa makula pigmentasi,
namun dua teori yang paling menjanjikan adalah:
perifolikuler atau berasal dari pinggir lesi. Keadaan
akumulasi Hp2 di epidermis dan ekspresi abnormal
ini menunjukkan bahwa folikel rambut tepatnya di
tyrosin related protein (TRP-1 ).
lapisan luar batang rambut merupakan sumber
melanosit. Repigmentasi juga sebagai tanda bahwa
GAMBARAN KUNIS
lesi responsif terhadap terapi.
Vitiligo non-segmental atau generalisata Terdapat beberapa klasifikasi yang tercatat
sering juga disebut dengan vitiligo vulgaris, adalah dalam literatur, pembagian terbanyak berdasarkan
depigmentasi kronis yang dapat ditandai dengan distribusi dan lokasi, seperti klasifikasi menurut
makula putih susu homogen berbatas tegas. Ortonne tahun 1983. Trikrom vitiligo ditetapkan
Berdasarkan penyebaran dan jumlahnya vitiligo oleh Fitzpatrick tahun 1964, lesi memiliki daerah
dibagi atas generalisata dan lokalisata (fokal , intermediate hypochromia, bertokasi di daerah
segmental, dan mukosal) yang mungkin tidak antara lesi akromia dan daerah kulit berwama
disadari pasien. Jen is generalisata merupakan jenis normal. Keadaan ini sering dihubungkan dengan
yang sering kali dijumpai, distribusi lesi simetris dan pertuasan lesi.
ukuran bertambah luas seiring waktu. Lesi dapat
muncul di mana saja, tetapi umumnya di daerah
Tabel 47.1 Klasifikasi Vitiligo Menurut Ortonne, 1983.2
peregangan dan tekanan misalnya: lutut, siku ,
punggung tangan dan jari-jari. Vitiligo segmental
Vitiligo Vitiligo generalisata Vililigo
adalah varian yang terbatas pada satu sisi segmen, lokalisata Universalis
dan jenis ini jarang dijumpai. Kebanyakan pasien Fokalis: hanya Akrofasial: distal Depigmenta
memiliki gambaran segmental berupa lesi tunggal satu atau lebih ekstremitas dan si >80%
makula dalam
yang khas, namun ada juga menempati dua atau satu area tetap1 waian
lebih segmen satu sisi, bertawanan atau mengikuti tidakjelas
segmental atau
distribusi dermatomal (garis Blaschke). Daerah zosteritormis
yang sering terkena ialah wajah, aksila, umbilikus,
2 Segmentalis: Vulgaris: makula
puting susu, sakrum dan inguinal. satu atau lebih tersebar pada
Vitiligo simetris sering dijumpai bila menyerang makula dengan seluruh tubuh
jari-jari, pergelangan tangan, aksila, lipatan-lipatan pola quasider- dengan pola
maternal distribusi asimetris
lain dan daerah sekitar orifisium, misalnya: mulut,
hidung dan genitalia. Pada saat pigmen rusak 3 Mukosa : hanya Mixed akrofasial
mengenai dan/atau vulgaris,
tampak gambaran trikrom berupa daerah sentral daerah mukosa dan/segmentalis
yang putih dikelilingi area yang pucat. Sangatjarang
354
4. Penyakit-penyakit kulit, sebanyak 14% kasus trimetilpsoralen) dan psoralen tak bersubstitusi.
vitiligo dimulai dari suatu halo nevus. Radiasi ultraviolet yang dipakai adalah 320-400nm,
untuk mencegah efek fototoksik pengobatan
Faktor eksogen: dilakukan 2-3 kali seminggu.
Mekanisme kerja PUVA untuk menstabilkan
Sebanyak 40% pasien vitiligo diawali dengan
dan repigmentasi belum jelas, namun beberapa
trauma fisik yang dialami, misalnya: garukan,
uji memperkirakan adanya beragam mekanisme
pembengkakan, benturan, laserasi dan Iuka bakar.
rumit. Setelah pajanan UVA di kulit, terjadi ikatan
Mekanisme K6ebner mendasari peristiwa ini. Obat-
kovalen antara psoralen dengan satu atau dua
obatan, misalnya: betadrenergik blocking agent dan
strand DNA dan menghambat sintesis DNA,
19% berkaitan dengan zat-zat melanositotoksik,
membentuk mono dan bifunctional photoadduct
seperti film developers, rubber, kuinon, dan agen
dengan ikatan silang interstrand antara lawan
pemutih.
pasangan basa timidin . Dengan mikroskop
cahaya dan uji mikroskopik ultra, terlihat PUVA
Histopatologi
memicu hipertrofik, proliferasi, adanya aktivitas
Tanda spesifik adalah kehilangan melanin dan enzimatik melanosit pada bagian pinggir lesi
melanosit, dalam pemeriksaan histopatologi yang depigmentasi. Repigmentasi merupakan hasil
diwarnai dengan Fontana Masson atau DOPA. migrasi pigmen dari tempat terpicunya melanosit
Dengan menggunakan mikroskop electron terlihat ke daerah depigmentasi.
pada bagian pinggir makula hipopigmentasi, Psoralen sediaan oral , seperti metoksalen:
melanosit dengan inti piknotik dan sitoplasma 0.3-0.6 mg/KgBB, trioksalen : 0.6-0.9mg/KgBB
bervakuol. Kelainan juga dijumpai pada ataupun bergapten 1.2mg/KgBB dapat diminum
keratinosit dengan adanya vakuol sitoplasmik 1,5-2 jam sebelum radiasi UVA. Pajanan UVA
dan materi granuler yang diperkirakan berasal dimulai dengan dosis 0,5 J/cm 2 untuk semua tipe
dari sitoplasma keratinosit yang berubah. kulit dan meningkat 0,5-1 J/cm2 .
Kelainan ditemui terutama pada kulit yang Dosis awal ini kemudian ditingkatkan 0,5-
tampak normal, yang berdekatan dengan lesi 1,0 J/cm2 . Pengobatan dapat dilakukan 2-3 kali
dan jarang di daerah lesi. Perubahan dege- seminggu , dengan dosis tertinggi 8-12 J/cm 2 .
neratif juga dijumpai pada kelenjar keringat, dan Kontraindikasi absolut untuk PUVA ialah ibu
nerve ending saraf perifer, dilatasi endoplasmik hamil dan menyusui, riwayat fotosensitif-fototoksik,
retikulum. pemakaian obat-obat fotosensitif, kulit fototipe I,
keganasan , sedang memakai terapi imunosupresif,
TATA LAKSANA klaustrofobia, kumulatif UVA dose 1000 mj (PUVA
oral), vitiligo lip-tip dan/mukosa. Kontraindikasi
Pengobatan vitiligo sering dihubungkan
relatif PUVA, yaitu tidak efektif terhadap PUVA
dengan keterbatasan penatalaksanaan.
sebelumnya, anak berusia kurang dari 12 tahun,
kulit fototipe II dan kesulitan memenuhi jadwal
Psoralen dan UVA (PUVA)
terapi . Efek samping jangka pendek berupa
Merupakan pengobatan kombinasi psoralen eritema, pruritus dan kulit kering. Efek samping
sebagai photosensitizer kimiawi dengan jangka panjang belum diketahui,
ultraviolet A (UVA). Pengobatan gabungan Efek samping topikal jangka pendek, yaitu
ini bertujuan meningkatkan efek terapi dari perbedaan wama yang kontras antara kulit normal
keduanya dibandingkan bila dipakai masing- dan lesi depigmentasi pasca terapi , fototoksisitas,
masing. Psoralen adalah furokumarin yaitu pruritus, serotik, fenomena Koebner. Efek samping
obat bersifat fotodinamik yang berkemampuan oral jangka pendek ialah rasa tidak nyaman
menyerap energi radiasi. PUVA masih merupakan epigastrik, nyeri kepala , pusing, meningkatnya
obat yang dipercaya efektivitasnya untuk vitiligo fungsi hati, insomnia, ketakutan, lelah dan
generalisata. Psoralen yang sering dipakai adalah drowsiness, serta katarak. Efek samping jangka
metoksalen (8-metoksipsoralen), derivat lainnya: panjang berupa likenifikasi, deskuamasi, telangi-
bergapten (5 metoksi psoralen), trioksalen (4,5,8 ektasia, lentigen, freckles , leukoderma punktata,
356
KELAINAN RAMBUT
O/eh
rambut batan~g
kutikula
~~~~ korteks====tlllll
medula
k""'8r-eebUea rembut·
gadl
..., ~
rnut
.I~\,
yang
8'dq
lllnlUI
papila-dermls
KATAGEN TEI.OGEN
rambut pada kepala manusia sekitar 100.000. Pada keadaan malnutrisi dengan
Rambut pirang dan merah jumlahnya lebih sedikit defisiensi kalori dan protein, didapati rambut
dari rambut hitam. Jumlah rambut yang rontok per tipis, jarang, wama lebih muda dan rambut
hari 100 helai. Densitas folikel rambut pada bayi mudah tercabut. Pada defisiensi protein
1135/cm2 dan berkurang menjadi 615/cm 2 pada akut, rambut yang hitam akan bergaris
usia 30-an karena meluasnya permukaan kulit. dengan wama merah atau putih sehingga
Pada usia 50-an, ada pengurangan atau kerusakan menyerupai bendera atau disebut signa
beberapa folikel sehingga jumlahnya menjadi 485/ bendera dari kwashiorkor. Kekurangan asam
cm 2 • Untuk mengetahui jumlah rambut anagen dan lemak esensial juga dapat menyebabkan
telogen, diperiksa rasio rambut anagen terhadap kerusakan rambut disertai kemerahan pada
telogen yang disebut trikogram. kulit kepala. Kekurangan zat besi dengan atau
tanpa anemia terjadi pada 72% perempuan
PERTUMBUHAN RAMBUT dengan alopesia. Haid yang banyak dan diet
kurang besi merupakan penyebab defisiensi
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan
ini. Suplemen kalsium yang dimakan bersama
rambut sebagai berikut:
zat besi akan memperbaiki penyerapan besi.
I. KEADAAN FISIOLOGI Kerontokan rambut biasanya terjadi sebelum
anemia tampak. Kekurangan seng juga akan
HORMON
menyebabkan kerontokan rambut.
Hermon yang berperan adalah androgen,
estrogen, tiroksin dan kortikosteroid. Masa Ill. PROSES PENUAAN
pertumbuhan rambut 0,35 mm/hari, lebih
Pada proses menua, terjadi penambahan
cepat pada perempuan dibandingkan laki-
folikel telogen dan penurunan ukuran folikel.
laki. Hermon androgen dapat mempercepat
pertumbuhan dan menebalkan rambut
IV. VASKULARISASI
di daerah janggut. Akan tetapi, pada kulit
kepala penderita alopesia androgenetik, Pada alopesia areata, didapat penurunan
hormon androgen bahkan memperkecil pembuluh darah perifolikel. Beberapa vasodi-
waktu pertumbuhan rambut anagen. Pada lator dan obat-obat topikal yang menyebabkan
perempuan, aktivitas hormon androgen akan aliran darah bertambah diduga dapat memper-
menyebabkan hirsutisme. cepat pertumbuhan rambut.
Sebaliknya, hormon estrogen dapat
memperlambat pertumbuhan rambut, tetapi KERONTOKAN RAMBUT (EFLUVIUM)
memperpanjang masa anagen. Hermon
DEFINISI
lain, seperti prolaktin juga berpengaruh pada
pertumbuhan rambut. Baik hipertiroid maupun Kerontokan rambut adalah kehilangan rambut
hipotiroid, menurunkan aktivitas folikel. yang berkisar kurang lebih 120 helai per hari.
Dapat terjadi difus atau setempat (fokal). Ke-
II. KELAINAN METABOLIK DAN DEFISIENSI lainan setempat dapat berupa unifokal atau
NUTRISI multifokal. Bila kerontokan ini berlanjut, dapat
terjadi kebotakan (alopesia).
Diet akan menyebabkan kerontokan
rambut difus dalam 1--6 bulan setelah diet ketat. Kerontokan rambut terbagi atas:
Diet 0-1000 kal per hari akan menyebabkan 1. Kerontokan merata (difus)
kerontokan rambut dan bila diet dihentikan, a. Efluvium telogen
rambut akan tumbuh kembali. Protein, b. Efluvium anagen
asam lemak esensial, zat besi dan seng c. Alopesia androgenetika pada perempuan
berguna untuk pembentukan keratin rambut. d. Kelainan batang rambut
Kerontokan rambut hanya dapat dilihat karena
adanya penurunan masa otot sehingga terjadi
keseimbangan nitrogen yang negatif.
363
efluvium, alopesia areata, atau loose anagen Penyebab kerontokan rambut anagen :
syndrome. Pada sindroma loose anagen, rambut
1. Pengaruh langsung terhadap keratinosit yang
tersebut tanpa selubung rambut.
Rambut anagen tanpa selubung rambut ter- sedang membelah diri pada matriks rambut
dapat pada alopesia areata yang akut. Biasanya, akan menyebabkan berkurangnya aktivitas
ujung berbentuk anak panah yang disebut rambut metabolisme pada batang rambut. Akibatnya,
tanda seru (exclamation hair). rambut menjadi rapuh dan tumbuh rambut
distrofik. Kerusakan rambut ini terjadi pada
DIAGNOSIS beberapa hari atau minggu setelah pajanan
terhadap toksin dan bersifat sementara.
Normal hitung telogen ialah 5-23% dan untuk Pengaruh terhadap pembelahan sel kerati-
mendiagnosis efluvium telogen, hitung telogen nosit ini antara lain disebabkan oleh :
harus di atas 25%.
a. Radiasi
Efek radioterapi pada folikel tergantung
DIAGNOSIS BANDING
pada dos is. Dosis 300-1000 Rad dapat
Alopesia areata stadium awal. menimbulkan kerontokan. Apabila
Alopesia androgenika stadium awal. dosis rendah 200-300 Rad, folikel akan
segera membaik, tetapi tidak pada
TATA LAKSANA 3000 Rad .
b. Obat
Tergantung dari faktor penyebab.
Kemoterapi berefek menghentikan
mitosis sel yang sedang aktif membelah.
PROGNOSIS
Jaringan yang cepat pembelahan selnya,
Pada efluvium, telogen pascademam , pasca- seperti sumsum tulang, epitel gastro-
partus dan pascanatal baik. intestinal, dan matriks rambut akan ter-
pengaruh .
TATA LAKSANA
c. TRIKONODOS IS
Meminimalkan trauma
SINONIM
NON MEDIKAMENTOSA Hair knots
Pencucian rambut dengan sampo lunak.
DEFINISI
Pemakaian kondisioner.
Jangan menyikat rambut berlebihan. Adanya simpul pada rambut.
Rambut yang terkena dipotong.
EPIDEMIOLOGI
b. TRIKOLASIA Terutama pada rambut keriting dan ras
Negro.
SINONOM
ETIOPATOGENESIS
Green stick fracture of the hair
Tidak ada kelainan yang mendasarinya.
DEFINISI Adanya kutikula yang menghilang akibat fisura.
Diduga simpul terjadi karena gesekan dengan
Rambut patah secara transversal.
ban ta I.
EPIDEMOLOGI
GAMBARAN KLINIS
Dapat bersamaan kelainan batang rambut
Pada rambut, terdapat simpul yang tunggal
kongenital, seperti pili torti dan pseudomoniletriks.
atau banyak. Banyak dijumpai rambut kepala atau
pubis. Biasanya, tanpa kelainan lain.
ETIOPATOGENESIS
Rambut mudah patah karena zat tanduk PEMERIKSAAN PENUNJANG
mengalami kemunduran dalam kualitas. Dapat
Pada pemeriksaan mikroskopik, terdapat
disebabkan oleh trauma fisik atau kimiawi.
perubahan pada kutikula .
368
ETIOPATOGENESIS
11. HELAI RAMBUT TERPILIN
Diturunkan secara dominan autosomal. Dapat
a. PILI ANULATI terjadi bersama sindroma diplasia ektodermal.
Pada sindroma Menkes, terjadi bersama trikoreksis
SINONIM
nodosa, trikoklasis dan trikoptilosis.
Ringed hair, leukotrikia anularis
GAMBARAN KUNIS
DEFINISI
Batang rambut dapat berputar 90°, 180°, dan
Helai rambut yang berwarna gelap dan 360° sehingga terlihat seperti spiral, terutama
pucat berselang-seling . pada bagian oksipital dan temporal. Terlihat
pada waktu lahir atau dalam 2 tahun pertama.
EPIDEMIOLOGI Rambut tampak rapuh dan pendek.
Dapat terjadi pada neonatus dan bayi.
TATA LAKSANA
Herediter, dominan autosomal.
Tidak ada pengobatan yang efektif.
ETIOPATOGENESIS
Adanya refleks cahaya yang berbeda dari c. KINKING HAIR
ruang berudara dalam korteks dan medula. Adanya
SINONIM
defek pada pembentukan mikrofibril matriks.
Acquired Progresive Kinking
370
DEFINISI EPIDEMIOLOGI
Adanya kelainan rambut yang abnormal, Pada wanita yang sering memakai kosmetik
yakni kinking (berlekuk) dan twisting (berputar) rambut untuk tatanan rambut, seperti lem atau cat.
terutama pada daerah temporal dan meluas
ke arah parietal dan frontal, rambut tampak ETIOPATOGENESIS
seperti wol.
Pelekatan kosmetik atau bahan lain pada
batang rambut. Dipicu oleh trauma mekanis atau
EPIDEMIOLOGI
detergen yang menyebabkan pelekatan karena
Lebih banyak diderita oleh remaja laki-laki daya elektrostatik pada rambut.
dan dewasa muda.
GAMBARAN KUNIS
GAMBARAN KUNIS
Partikel bahan ini melekat tidak pada
Kelainan rambut pada remaja yang seluruh kulit kepala , tetapi hanya pada tempat-
berlangsung bertahap, berupa rambut berlekuk, tempat kontak dengan cat, spray rambut, lak, dan
lebih kering, dan tidak bercahaya, seperti rambut sebagainya.
pubis. Rambut tetap pendek, dan tidak ada
batas antara rambut yang normal dan abnormal. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan mikroskopik, bahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
bukan bagian batang rambut.
Di bawah mikroskop cahaya, terlihat rambut
lebih pendek dari normal, mungkin karena DIAGNOSIS BANDING
pemendekan fase anagen. Rambut dapat lebih
Telur kutu, mudah lepas.
tipis atau lebih tebal dan berlekuk serta berputar.
Adanya pelebaran pada helai rambut, seperti
TATA LAKSANA
kumparan.
Memotong bagian yang terkena.
DIAGNOSIS BANDING
Alopesia androgenetika
KELAINAN WARNA RAMBUT
TATA LAKSANA
KANITIS
Tidak ada yang efektif
SINONIM
Ill. BENDAASING PADA BATANG RAMBUT Gray hair, poliosis, uban.
a. Jamur Piedra (lihat bab jamur)
b. Pedikulosis kapitis (lihat bab penyakit parasit DEFINISI
kulit) Perubahan warna rambut menjadi putih.
c. Sisa kosmetik rambut I benda asing.
EPIDEMIOLOGI
DEFINISI
Merupakan proses penuaan. Terlalu cepat
Adanya materi eksogen yang menempel pada tumbuhnya uban yang umumnya terjadi sekitar
batang rambut. usia 40 tahunan , merupakan kelainan herediter.
371
Berlainan dengan alopesia sikatrikal, tidak Gejala klinis yang berhubungan dengan
tampak adanya infiltrat sekitar ismus, yang berarti alopesia areata adalah katarak dan glaukoma,
tidak ada kerusakan folikel. Pada alopesia areata sedangkan perubahan kuku, seperti pit,
infiltrat terutama T limfosit, COY, dan makrofag penebalan yang tidak teratur, terjadi pada
serta set Langerhans. Alopesia areata merupakan ATatauAU.
penyakit sistemik karena dapat disertai kelainan
organ lain, seperti kuku dan mata. Kelainan pada Klasifikasi menurut Ikeda:
kuku berbentuk pit, onikolisis, dan kuku rapuh.
Kelainan pada mata adalah glaukoma. • Tipe I (Bentuk yang sering)
Penyakit-penyakit yang menyertai alopesia Bercak yang bulat tanpa riwayat keluarga
areata adalah rinitis alergika, asma, dan dermatitis atau riwayat atopi dan kelainan endokrin.
atopik, dijumpai pada 40% kasus. Selain itu juga, Merupakan 83% dari seluruh kasus dan
kelainan tiroid , kelainan autoimun seperti lupus prognosis umumnya baik.
eritematosis diskoid, anemia pemisiosa dan • Tipe II (Tipe atopi)
miastenia gravis. Bercak bulat, retikular, atau ophiasis. Ada
riwayat asma, rinitis alergik, atau dermatitis.
GAMBARAN KUNIS Merupakan 10% dari seluruh kasus .
Gambaran klinis alopesia areata yang umum Prognosis buruk, 75% dari kasus menjadi
adalah: alopesia totalis .
1. Bercak soliter; • Tipe Ill (Tipe prehipertensif)
2. Bercak multipel bentuk retikula dan ophiasis; Penyakit kronis dengan pola retikular. Me-
3. Alopesia areata totalis/universalis . rupakan 4% dari kasus.
bahan imunomodulasi yang ditargetkan kepada alopesia totalis, tetapi rambut akan kembali rontok
sel T, sitokin , antigen yang lebih spesifik dianggap 4-9 minggu setelah suntikan dihentikan.
mempunyai efek. Obat siklosporin dan takrolimus
mempunyai efek penghambatan aktivitas sel T, Pengobatan lain yang dicobakan pada
tetapi jarang dipakai karena efek sampingnya. alopesia areata:
Pengobatan yang telah dipakai hanya menekan 1. Siklosporin topikal
proses pencetus. Bahan-bahan tersebut diuraikan Deprost memberikan 100 mg/ml siklosporin
berikut ini: dalam minyak, ternyata tidak memberikan
efek. Pemberian per oral dengan dosis 6 mg/
IMUNOMODULATOR kg buat badan per hari selama 12 minggu
Steroid topikal , intralesi, sistemik, atau walaupun cukup efektif, tetapi karena efek
intramuskulus. samping , seperti sakit kepala, diare, sakit
otot, dan kerontokan terjadi lagi setelah obat
Pemakaian steroid topikal dengan :
dihentikan, maka obat ini tidak dipakai.
1. Krim fusinolon asetonid 0,2%, dioleskan 2
2. lsoprinosin I lnosiplek
X sehari, selama 6 bulan. Pada anak-anak,
keberhasilan mencapai 50-100%, terutama Dosis yang diberikan 50 mg/kg perhari 3X
bila alopesia areata diderita kurang dari 1 sehari selama 6 bulan. Efek samping seperti
tahun . mual, sakit kepala, dan peninggian kadar
2. Krim halsinonid 0,1%, dioleskan tiap hari asam urat dalam tubuh .
dengan dosis maksimal 60 gr per bulan. 3. Sensitiser topikal
3. Krim betametason dipropionat 0,05% dipakai 2 Ada 3 bahan kimia yang pernah digunakan,
kali sehari.
yaitu:
Krim-krim steroid ini bekerja dengan cara meng- - Dinitron Chlorobenzene (DNCB)
hambat proses autoimun lokal yang menghalangi - Squaric Acid Di butyl Ester (SAD BE)
pertumbuhan rambut. - Diphencyprone (DPCP)
Mekanisme pengobatan dengan bahan-
EFEK SAMPING bahan ini diduga karena adanya kompetisi
Efek samping yang terjadi antara lain folikulitis, antigen akan menghambat reaksi imun pada
hipertrikosis, erupsi akneformis, atrofi, dan antigen folikel rambut.
telangiektasi.
Steroid intralesi dipakai pada alopesia 4. Psoralen-Sinar Ultraviolet A (PUVA)
areata yang terlokalisir. Disuntik dengan suntikan Baik psoralen topikal atau sistemis,
tuberkulin 1 cc, dengan jarum no. 30 tepat di dikombinasi dengan sinar ultraviolet A
bawah epidermis, kira-kira 0, 1 ml per suntikan. sudah dipakai untuk pengobatan alopesia
Bila mengenai lemak subkutis, maka akan terjadi areata. Pengobatan ditujukan melalui efek
atrofi dan tidak efektif. Bahan yang dipakai adalah foto imunologik, menghambat serangan
triamsinolon asetonid 5-10 mg/ml untuk daerah kulit imunologis lokal pada folikel rambut. Dipakai
kepala dan 3-5 mg/ml untuk alis dengan jangka solusio 8 metokspsoralen (8 MOP) 0,15%
waktu setiap minggu. Rambut akan tumbuh setelah pada kulit kepala 1 jam sebelum disinari PUVA
2-6 minggu. Komplikasi adalah atrofi. Jika suntikan dengan dosis awal 1 J/cm2 hingga dinaikan
diberikan terlalu sering atau disuntik pada daerah sampai 7 J/cm2 . Pemakaian PUVA adalah 5
atrofi, maka atrofi akan menetap. kali seminggu. Setelah 27-32 kali pengobatan
Pemberian steroid secara oral dicoba oleh rambut tumbuh . Pemberian metoksalen oral
Kem dkk., dengan tablet prednison 20-30 mg per diberikan 2 jam sebelum penyinaran. Dosis 10
hari pada anak-anak dan 40-60 mg untuk dewasa.
mg bila berat badan kurang dari 25 kg dan 60
Setelah 1 bulan, dosis diturunkan bertahap atau
mg bila berat badan 90 kg .
diberikan selang sehari. Rambut akan tumbuh
DNCB tidak dipakai karena mutagenic,
setelah 3-6 minggu.
sedangkan SADBE jarang dipakai karena
Steroid yang disuntik intramuskular dengan
tidak stabil dalam cairan aseton. DPCP pada
bahan triamisinolon asetonid 40-80 mg/ml, tiap
saat ini sering dipakai sebagai sensitizer
1-6 minggu selama 4-18 bulan, diberikan pada
377
KELAINAN KUKU
Oleh
Lily Soepardiman, Lili Legiawati
.r- - - e r- ------------
1
~~~-+----:::...._~ ----~ -- g
b-- - --,
c - - - ; - -\- _:;::::::=-;::7
d - - - - - - '>.....=-.:_:_::__;,I
·',,
/
EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGI
Perubahan kuku pada liken planus
Pit yang dalam sering di jumpai pada psoriasis.
dapat terjadi pada 10% kasus . Dapat timbul
tanpa kelainan kuku .
ETIOPATOGENESIS
GAMBARAN KUNIS Seperti pada penyakit psoriasis.
Adanya belah longitudinal (longitudinal
ridges) dan pitting. Matriks akan membentuk
381
1. PAKIONIKIA DEFINISI
DEFINISI Kuku menggembung dan berbentuk
konveks dengan arah transversal dan
Adanya penebalan pada lempeng kuku .
longitudinal, seperti gelas arloji.
Tebal kuku jari tangan yang normal adalah 0,5
mm dan kuku jari kaki dua kali lebih tebal.
382
ETIOPATOGENESIS ETIOPATOGENESIS
Adanya hipertrofi pada jaringan lunak Dihubungkan dengan kondisi yang
di ujung jari dan dihubungkan dengan menyebabkan penipisan lempeng kuku. Pada
terjadinya hipervaskular sebagai akibat anak-anak, bentuk ini fisiologis yang akan
adanya anastomosis. Dasar kuku menebal berubah bila umur bertambah. Akan tetapi,
lebih dari 2 mm. mungkin juga menetap sampai dewasa.
Kelainan kongenital, seperti trikotiodistrofi
EPIDEMIOLOGI dan nail pate/a syndrome memberi gambaran
Banyak dijumpai pada penderita penyakit kuku, seperti sendok.
paru dan jantung.
EPIDEMIOLOGI
GAMBARAN KUNIS Dapat menyertai kekurangan besi,
Eponikium menebal dan jaringan lunak hemokromatosis, terdapat pula pada liken
falangs terminal menyerupai pemukul drum. planus, alopesia areata, psoriasis dan penyakit
Pelebaran ini juga mengenai falangs tengah. Darier. Merupakan manifestasi sindrom
Kurvatura kuku meninggi. Pada 60% kasus, Plummer Vinson yang dihubungkan dengan
ada sianosis loka. Penyakit-penyakit yang me- anemia, disfagia dan glositis. Penipisan kuku
nyertai adalah bronkiektasis, bronkitis kronis, ini dapat pula disebabkan oleh kontak dengan
tuberkulosis, emfisema, sirosis hepatis, dan bahan kimia.
kelainan jantung kongenital.
GAMBARAN KUNIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG Kuku distrofi pada arah tranversal
a. Tanda Lavi Bond: diukur sudut antara dan longitudinal, berbentuk cekung, seperti
lempeng kuku dan lipat kuku proksimal. sendok. Jaringan subungual mungkin normal
Sudut Lavi Bond pada keadaan normal atau menebal.
kurang dari 160° pada clubbing lebih dari
180° (Ii hat gambar). DIAGNOSIS BANDING
b. Tanda Curth: diukur sudut antara falang
Trikotiodistrofi, nail patella syndrome.
tengah dan falang terminal. Pada ke-
adaan normal, sudut Curth lebih dari
180° pada clubbing kurang dari 160° (lihat TATA LAKSANA
gambar). Menyembuhkan penyakit yang men-
c. Tanda Schamroth: bila kedua jari didekat- dasari, menghilangkan kontak dengan
kan ada celah yang disebut jendela bahan kimia yang dapat menipiskan kuku.
Schamroth pada clubbing. Celah tersebut
tidak ada. 6. ONIKOREKSIS
TATA LAKSANA SINONIM
Tidak diperlukan pengobatan. Brittle nail
5. KOILONIKA DEFINISI
SINONIM Kuku yang rapuh dan dapat pecah .
7. HAPALONIKIA ETIOPATOGENESIS
DEFINISI Disebabkan oleh trauma atau hidrasi ber-
lebihan.
Kuku yang melunak.
TATA LAKSANA
ETIOPATOGENESIS
Dengan menggunting kutikula. Pe-
Dapat disebabkan oleh defek pada
makaian emolien untuk menjaga agar kutikula
matriks sehingga kuku tipis, lunak dan
selalu lunak.
mudah sobek.
11. ONIKOFAGIA
EPIDEMIOLOGI
SINONIM
Sering menyertai malnutrisi, miksedema,
lepra dan fenomena Raynaud. Nail biting
8. ANONIKIA DEFINISI
Kebiasaan seseorang sering menggigit
DEFINISI
kuku merupakan gejala psikis.
Tidak tumbuhnya kuku.
12. ONIKOPILOMANIA
ETIOPATOGENESIS
Gejala neurosis, penderita merobek
Karena defek ektoderma kongenital, kukunya sendiri .
iktiosis dan infeksi berat, serta fenomena
Raynaud. 13. MEDIAN NAIL DYSTROPHY
SINONIM
9. ONIKOATROFI
Distrofia unguis mediana kanaliformis,
DEFINISI distrofia /ongitudinalis fissuriformis
Kuku menjadi tipis dan lebih kecil.
GAMBARAN KUNIS
ETIOPATOGENESIS Adanya celah yang longitudinal pada
tengah-tengah ibu jari kuku . Biasanya
Disebabkan oleh gangguan vaskular,
simetris pada kedua ibu jari.
epidermolisis bulosa, liken planus dan
penyakit Darier. Juga terdapat pada nail-
ETIOPATOGENESIS
patella sindrome. Mula-mula pertumbuhan
kuku normal kemudian mengalami regresi Trauma karena tic atau kebiasaan .
sebagian atau seluruhnya.
14. PTERYGIUM UNGUIS
10. HANG NAIL
Kutikula yang tumbuh abnormal sehingga
DEFINISI menutupi lempeng kuku bagian proksimal ,
seperti liken planus.
Adanya eponikium yang tumbuh berlebih
dan berbelah sehingga timbul fisura pada
TATA LAKSANA
pinggir kuku lateral. Kelainan ini menimbulkan
rasa nyeri. Kuku dilindungi dari trauma.
384
Adanya penyebaran wama hitam dari peri- pada penyakit psoriasis dan pemfigus. Penyebab
ungual. perdarahan belum pasti. Dapat disebabkan oleh
Sering te~adi pada usia di atas 50 tahun . adanya emboli pada pembuluh darah bagian
Adanya pigmentasi linier pada pinggir terminal atau fragilitas kapiler.
bebas kuku .
GAMBARAN KUNIS
Melanonikia longitudinal normal pada ras
berwama hitam. Hampir 100% Negro mempunyai Perdarahan berbentuk alur panjang antara
melanokia longitudinal. Melanonikia merupakan 2-3 mm . Umumnya hanya mengenai satu jari.
manifestasi dini dari melanoma maligna pada Pertama kali berwarna merah cerah , kemudian
ras Kaukasia. Sebanyak 2-3% orang Kaukasia akan berubah dalam dua hari menjadi cokelat
menderita melanoma maligna subungual. kehitaman yang selanjutnya bergerak lambat ke
arah distal sesuai pertumbuhan kuku .
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Biopsi kuku . Pada pemeriksaan histopatologi,
didapatkan melanosit yang atipikal. Secara histokimia terbukti bahwa perubahan
warna berasal dari darah.
DIAGNOSIS BANDING
1. Lentigo. DIAGNOSIS
2. Pada orang kulit hitam, jumlah melanosit Bila disebabkan oleh trauma, lebih sering mengenai
sering bertambah dan lebih aktif secara klinis 3 jari pertama kedua tangan.
terlihat sebagai garis-garis longitudinal.
3. Nervus melanositik. DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS Perubahan warna karena bahan-bahan di luar
matriks kuku .
Pada melanoma in situ, terdapat peningkatan
melanosit atipikal. Pada lentigenous melanoma,
TATA LAKSANA
terdapat melanosit atipikal pada seluruh lapisan
matriks dan dermis. Tidak diperlukan tindakan .
balan buku-buku jari (knuckle), sampai kulit meninggi. Pada penderita yang sudah diobati pun
sklerodermik dengan gambaran seperti kulit rasio melebihi 55%.
jeruk, mengenai leher belakang dan punggung Gula kulit berkonsentrasi tinggi di daerah
atas. Rasa raba dan rasa nyeri menurun pada intertriginosa dan interdigitalis. Hal tersebut mem-
daerah yang terkena. permudah timbulnya dermatitis, infeksi bakterial
• Acrochordon (skin tags) , lesi berupa tonjolan (terutama furunkel), dan infeksi jamur (terutama
kulit kecil, lunak dan bertangkai, sering di kandidosis). Kandidosis sering ditemukan sebagai
kelopak mata, aksila dan leher. kolpitis. Keadaan itu dinamakan diabetes kulit
(skin disease).
• Dermopati diabetik (bercak dan papu/ hiper-
pigmentasi di pretibial), makula hiperpigmen-
Pruritus
tasi jaringan parut atrofik, di bagian ekstensor
tungkai bawah. Tidak patognomonik untuk Pruritus pada diabetes melitus merupakan
diabetes. keluhan yang sering, tetapi tidak selalu ada.
• Akantosis nigrikans, plak hiperpigmentasi, Sensasi tersebut tidak hanya disebabkan
terutama dilipatan . Mungkin berhubungan oleh hiperglikemi, tetapi juga oleh iritabilitas
dengan sirkulasi insulin yang meningkat. ujung-ujung saraf dan kelainan-kelainan
metabolik di kulit.
• Aquired perforating dermatosis, papul berbentuk
Pruritus terutama berlokasi di daerah
kubah dan nodul dengan sumbatan hiper-
anogenital (pruritus ani/vulvae/skroti) dan
keratotik dapat di badan, ekstremitas, dan
daerah-daerah intertriginosa (terutama sub-
punggung tangan . Dapat ditemukan juga pada
mama pada perempuan dengan adipositas) .
DM tioe 1, dan penderita gagal ginjal.
Kadar glikogen pada sel-sel epitel kulit
• Calciphylaxis, berawal dengan kemerahan dan vagina meningkat, hingga menimbulkan
lokal dan nyeri, kemudian dapat berlanjut berupa "diabetes kulit" (Urbach). Keadaan tersebut me-
nodul subkutan dan terjadi ulkus nekrosis. rupakan faktor predisposisi timbulnya dermatitis,
Biasanya terjadi pada daerah vaskuler dengan kandidosis dan furunkulosis .
jaringan adiposis subkutan tebal. Terutama
ditemukan pada penderita dengan gagal gijal. Dermatosis yang sering tampak
• Xanthoma eruptiva, berupa kelompokan papel bersama diabetes melitus
berwarna kekuningan , sekitarnya eritematosa,
Selain pruritus vulve, skroti , dan ani ,
terdapat pada daerah ekstensor dan bokong .
sering ditemukan pula dermatitis intertriginosa
Berhubungan dengan kadar tinggi lipoprotein
dan submame yang seringkali disertai kandi-
kaya trigliserid .
dosis. Pada kolpitis mikotika karena Candida
• Granu/oma anulare, lesi berbentuk lonjong albicans, sekret dapat merangsang vulva dan
atau lingkaran, sewarna kulit atau eritematosa, inguinal, sehingga timbul dermatitis.
tepi meninggi. Terutama ditemukan di punggung Furunkulosis dapat timbul dimana-mana,
lengan dan tangan . sedangkan karbunkel biasanya berlokasi
di tengkuk. Psoriasis dan diabetes melitus
Kelainan kulit yang lain dapat berupa ulkus kadang-kadang terdapat bersama-sama pada
diabetikum (lihat bahasan tentang ulkus tungkai satu keluarga . Akantosis nigrikans kadang-
bawah). kadang ditemukan , namun penyebabnya
belum dapat diungkapkan . Akantosis nigrikans
Kadar gula kulit merupakan dermatosis yang terdiri atas
hiperpigmentasi dan hipertrofi papular yang
Kadar gula kulit (glukosa kulit) merupakan
berlokasi simetrik.
55% kadar gula darah (glukosa darah) pada
orang biasa. Pada diabetes, rasio meningkat
sampai 69-71 % dari glukosa darah yang sudah
395
seperti protein C-reaktif dan IL-6 dalam 7. Beberapa penyakit yang berasosiasi dan
serum meningkat. sindrom kutaneo-renal ialah adenoma
b. Hipotesis opioid (opioid hypothesis), yang sebaseum, vaskulitis dan penyakit vaskular
menganggap bahwa pruritus renalis kolagen, serta penyakit metabolik (misalnya
sebagian karena hasil perubahan sistem lipo-angiokeratoma). Sebaliknya ada pula
opiodergik endogen, dengan overekspresi nefropatia yang sekunder terhadap penyakit
µ-receptor untuk opioid di sel dermis dan kulit, yakni nefropatia dermatogenik dan
limfosit. Aktifitas berlebihan reseptor ini glomerulonefritis sesudah infeksi kutan
mungkin disebabkan oleh peningkatan karena streptokokus A 12.
ratio endorphin serum terhadap dynorphin 8. Acquired perforating dennatosis, juga
A, yang ditemukan pada penderita CKD. disebut penyakit Kyrle, ditandai dengan
Hal ini dapat menjelaskan timbulnya kumpulan papul hiperpigmentasi yang
pruritus renalis. tersusun linier, bagian tengah tersumbat masa
c. Retensi zat-zat yang terdiri atas pelbagai keratin, gatal, terdapat di badan ekstremitas
konstituen di dalam darah. Hal ini di- proksimal, skalp dan wajah.
sebabkan karena ginjal gagal mengeks- 9. Calciphylaxis Ouga disebut Ca/cific uremic
kresikannya. Bila berat timbul uremia .. arteriolopathy), awal lesi seperti livido
d. Hiperparatiroidi retikularis, terutama di abdomen, gluteal dan
e. Peningkatan ion divalen, misalnya Kal- tungkai atas, di area yang banyak mengandung
sium (Ca), Mangan (Mn), Phosphat (P). lemak subkutan. Setelah beberapa minggu
f. Retensi pruritogen, yang terdiri atas lesi berubah menjadi plak dan nodul purpurik,
pelbagai zat dengan berat molekul nyeri, di sub kutis, kemudian menjadi ulkus
menengah . nekrotik tertutup eskar.
g. Ekskresi zat-zat yang mengandung 10. Porphyria cutanea tarda, lesi berupa bula
nitrogen kepermukaan kulit. dipunggung tangan atau kaki, kadang juga di
h. Asam empedu dalam serum meningkat, wajah . Sering mengalami infeksi sekunder,
demikian juga serotonin. dan bila sembuh meninggalkan jaringan
i. Kulit kering (xerosis), kadar vitamin A di parut. Kelainan ini timbul akibat meningkatnya
epidermis meningkat. kadar uroporfirin yang dipicu karena alkohol,
j. Mungkin juga pruritus karena neuropati estrogen atau besi, atau oleh infeksi kronis
perifer. misanya hepatitis C, hepatitis B, atau HIV.
Pruritus secara klinis terlihat berupa eks-
koriasi dan likenifikasi , akibat garukan DAFTAR PUSTAKA
yang berulang-ulang. Nodus-nodus pruritik
1. The skin in systemic disease. In: Goldsmith LA,
jarang tampak, bila ada maka berlokasi di
Katz Si, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel! DJ, Wolff K.
bagian ekstensor ekstremitas.
Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 8., ed.
2. Kekeringan kulit New York: McGraw Hill; 2012.p. 1499-703.
Kekeringan kulit menyerupai iktiosis didapat 2. Braveman IM. Skin signs of systemic disease.
dan terutama terlihat pada bagian ekstensor Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1970.
tungkai bawah. 3. Butler OF. Pruritus and systemic disease. 2010 May.
3. Asebia atau berkurangnya produksi sebum . Available from: http://emedicine.medscape.com/
4. Perubahan rambut, yakni rontoknya article/1098029-overview,
rambut androgenik di daerah jenggot, aksial 4. Collen JP: Cutaneous aspects of internal diseases
dan pubis. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc. 1981 .
5. Purpura karena disfungsi trombosis dan 5. Kuypers, DRJ. Skin problem in chronic kidney
juga karena terapi kortikosteroid . disease. Nature clinical practice Nephrology
6. Warna kulit berubah, yakni terlihat kombinasi [Internet], 2009; 5:157-70. Available from:: http://
kepucatan dan hiperpigmentasi. Hipermela- www. nature . co m/n rneph/jou rn a l/v5/n 3/pdfI
nosis yang difus tampak pada kulit dan ncpneph1040.pdf
mukosa bukal. 6. Shuster S. Dermatology in internal medicine. New
York: Oxford Medical Publications. 1978.
397
7. Van Hattem S, Bootsma AH, Thia HB. Skin 8. Wiener K. Systemic associations and treatment of
manifestation of diabetes. Cleveland Clin J of skin disease. St. Louis: C.V. Mosby Co. 1955.
Medicine[ Internet]. 2008; 75: 767-72. Available 9. Yawalkar N. Management of Psoriasis. Vol 38.
from : http:l/www.ccjm.org/content/75111 /772.full Switzerland: Karger. 2009
398
PITIRIASIS ALBA
O/eh
Lily Soepardiman
DEFINISI HISTOPATOLOGI
Bentuk dermatitis yang tidak spesifik dan belum Perubahan histopatologik hanya dijumpai
diketahui penyebabnya. Ditandai dengan adanya adanya akantosis ringan, spongiosis dengan hiper-
bercak kemerahan dan skuama halus yang keratosis sedang dan perakeratosis setempat.
akan menghilang serta meninggalkan area yang Tidak adanya pgimen disebabkan karena efek
depigmentasi. penyaringan sinar oleh stratum komeum yang
menebal atau kemampuan sel epidermal meng-
SINONIM angkut granula pigmen melanin berkurang.
Pada pemeriksaan mikroskop elektron ter-
Pitiriasis simpleks, pitirasis makulata, impetigo
lihat penurunan jumlah serta berkurangnya ukuran
sika, impetigo pitiroides.
melanosom.
ETIOLOGI
DIAGNOSIS
Menurut pendapat para ahli diduga adanya infeksi
Berdasarkan umur, skuama halus dan distribusi
streptokokus, tetapi belum dapat dibuktikan.
lesi. Diagnosis banding ialah vitiligo, pada fase
Atas dasar riwayat penyakit dan distribusi lesi,
eritema sering diduga psoriasis
diduga impetigo dapat merupakan faktor pen-
cetus. Pitiriasis alba juga merupakan manifestasi
PENGOBATAN
dermatitis non spesifik, yang belum diketahui
penyebabnya. Sabun dan sinar matahari bukan Umumnya mengecewakan. Skuama dapat di-
merupakan faktor yang berpengaruh. kurangi dengan krim emolien. Dapat dicoba
dengan preparat ter misalnya likuor karbonis
GEJALA KUNIS detergens 3-5% dalam krim atau salap , setelah
dioleskan harus banyak terkena sinar matahari.
Pitiriasis alba sering dijumpai pada anak berumur
3-16 tahun (30-40%). Perempuan dan laki-laki
PROGNOSIS
sama banyak. Lesi berbentuk bulat, oval atau plakat
yang tak teratur. Wama merah muda atau sesuai Penyakit dapat sembuh spontan setelah beberapa
dengan wama kulit disertai skuama halus. Setelah bulan sampai beberapa tahun.
eritema menghilang, lesi yang dijumpai hanya
depigmentasi dengan skuama halus. Pada stadium DAFTAR PUSTAKA
ini penderita datang berobat terutama pada orang
1. James WO , Berger TG , Elston OM .. Atopic
dengan kulit berwama. Bercak biasanya multipel
dermatitis, eczema, and noninfectious
4 sampai 20 dengan luas hingga separuh wajah
immunodeficiency disorders. In: James WO,
(50-60%), paling sering di sekitar mulut, dagu, pipi
Berger TG, Elston OM . Andrews Disease of
serta dahi. Lesi dapat dijumpai pada ekstremitas
the Skin Clinical Dermatology. 10'h ed , Canada:
dan badan. Dapat simetris pada bokong, tungkai
Saunders Elsevier; 2006. p 69-90.
atas, punggung, dan ekstensor lengan, tanpa
2. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI , Gilchrest
keluhan . Lesi umumnya menetap, terlihat sebagai
BA, Paller AS , Leffel DJ, editor. Fitzpatrick's
leukoderma setelah skuama menghilang.
Dermatology in General Medicine. 8th ed . New
York: Mc Graw-Hill; 2012.
404
ERITRASMA
O/eh
Sandra Widaty
DEFINISI HISTOPATOLOGI
Dennatosis pustular subkomeal (D.P.S.) ialah Gambaran yang khas ialah terdapatnya pustul
penyakit kronis residif yang ditandai secara klinis subkomeal berisi leukosit polimorfonuklear
dengan adanya pustul-pustul yang bergerombol dengan sedikit eosinofil. Di dennis terdapat infiltrat
di atas kulit yang eritematosa, histologik terdapat perivaskular terdiri atas neutrofil serta sedikit sel-sel
pustul subkomeal berisi banyak neutrofil. mononuklear, dan eosinofil.
VASKULITIS
O/eh
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Oleh
Adhi Djuanda, Evita Halim Effendi
Tabel 57.2. Dosis inisial kortikosteroid sistemik pemari untuk orang dewasa pada berbagai dermatosis
Sehubungan dengan berbagai efek samping 2. Werth VP. Systemic glucocorticoid. Dalam :
tersebut di atas, maka penggunaan KS jangka Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell
panjang harus disertai dengan monitor yang DJ, Wolff K penyunting. Fitzpatrick's dennatology in
ketat. Pasien dianjurkan untuk mendapat diet general medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw Hill
rendah kalori, rendah lemak, rendah garam, Companies;2012.h.2714-21.
tinggi protein, tinggi kalium dan tinggi kalsium . 3. Wolverton SE. Systemic corticosteroid. Dalam
Konsumsi alkohol, kopi dan rokok harus : Wolverton SE penyunting. Comprehensive
sangat dikurangi. Olahraga dan aktivitas fisik dennatologic drug therapy edisi ke-3. China:
harus diperbanyak. Elsevier-Saunders; 2013; h.143-68.
4. Breathnach SM, Smith CH, Chalmers RJG, Hay
DAFTAR PUSTAKA RJ. Systemic therapy. Dalam: Bums T, Breathnach
S, Cox N, Griffiths C penyunting. Rook's Textbook
1. Adhi Djuanda. Penggunaan kortikosteroid sistemik
of dennatology. Edisi ke-8. West Sussex: Wiley
pada berbagai penyakit kulit. MKI 1991 ;41 :43640.
Blackwell Publishing Ltd; 2010. h.74.2-4.
411
3. Piperidin Feksofenadin 30, 60, 120, 180 mg tablet Usia > 12 thn 60 mg qd , bid
120-180 mg qd
Usia 6 -12 thn 30 mg qd , bid
BEDAH KULIT
O/eh
PERSIAPAN DASAR BEDAH KULIT Pada bedah kulit, biasanya perlu dibuat
garis perkiraan insisi yang akan dilakukan. Kulit
Sarana bedah kulit adalah ruangan bedah dibersihkan dari lemak menggunakan alkohol,
dan alat kesehatan yang dibutuhkan. Lampu meja kemudian dibuat garis dengan pena permanen,
operasi sebaiknya terletak di langit-langit agar tidak kemudian dioleskan antiseptik. Lapangan operasi
mengganggu dan menghabiskan tempat. Lampu ditutup dengan kain atau kertas operasi. Cara
sebaiknya tidak menimbulkan panas dan bayangan yang biasa adalah membuat garis dengan ungu
saat membedah. Meja operasi dan kursi operator gentian 2% steril atau pena steril sekali pakai yang
harus diatur sedemikian rupa sehingga penderita dilakukan sesudah tindakan antiseptik.
nyaman pada setiap posisi dan operator mudah
melaksanakan tindakan dan tidak cepat lelah saat ANESTESI
melakukan operasi. Anestesi lokal yang ideal mempunyai
Fasilitas tambahan lainnya adalah alat bedah awitan yang cepat dan masa anestesi yang lama.
listrik, alat bedah beku, alat dermabrasi, dan Zat anestesi lokal yang biasa digunakan terdiri
bila memungkinkan alat bedah laser. Alat hisap atas 2 kelompok, yaitu ikatan ester dan amida.
(suction) untuk keadaan gawat darurat maupun Kelompok ester cepat diinaktivasi sehingga efek
penghisapan lapangan operasi juga penting. Tidak anestesi singkat, sedangkan kelompok amida sulit
semua fasilitas harus diadakan tetapi tindakan yang dihidrolisis dalam jaringan sehingga efek anestesi
dilakukan harus sesuai dengan fasilitas yang ada. bertahan lebih lama. Kelompok ester terdiri
lnstrumen yang diperlukan untuk bedah kulit atas prokain, tetrakain, benzokain, dan kokain .
lebih sedikit jenisnya. lnstrumen dasar adalah Kelompok amida terdiri atas lidokain, mevipakain,
tangkai skalpel, klem, pinset, gunting, pemegang dibukain, bupivakain, dan etidokain.
jarum, dan pengait kulit. Beberapa bentuk khusus Teknik pemberian anestesi terdiri atas
yang diperlukan pada bedah kulit sesuai dengan infiltrasi zat anestesi, blok saraf dan, pemberian
fungsinya antara lain pinset Adson untuk jepitan anestesi topikal. Zat anestesi untuk infiltrasi
yang halus dan kuat, pinset chalazion untuk adalah lidokain 0,5%-2% dengan atau tanpa
tindakan pada kelopak mata atau bibir, gunting iris epinefrin. Epinefrin dapat mengurangi perdarahan
dan gunting Gradle untuk potongan tajam dan halus, dan memperpanjang efek anestesi karena
serta gunting Metzenbaum untuk undermining, vasokonstriksi yang memperlambat absorbsi.
Penggunaan jarum kecil ukuran 30G mengurangi
kuret dermal, dan sonde.
rasa nyeri karena tusukan jarum dan masuknya
obat. Efek anestesi biasanya terjadi setelah 1-2
PERSIAPAN KULIT YANG AKAN 01-
menit. lnfiltrasi juga dapat digunakan dengan
0PERASI
teknik tumesen, yaitu teknik yang ditemukan
Kulit yang akan dioperasi harus diper- pada tahun 1987 oleh Jeffrey A Klein, seorang
siapkan sedemikian rupa sehingga kemung- spesialis dermatologi dan farmakologi dari San
kinan kontaminasi dan infeksi dapat ditiadakan. Juan Capistriano, California, Amerika Serikat,
Antiseptik kulit yang digunakan hendaklah dapat yaitu infiltrasi lidokain encer berkadar 0.05%
membunuh semua mikroorganisme tanpa risiko - 0, 1% dalam sejumlah besar larutan garam
toksik, iritasi, atau alergi. Kalau mungkin juga ti- faal , adrenalin, dan larutan natrium bikarbonas
dak mahal dan mudah dipakai. Pembersih dan 8,4%. Penemuan tersebut sangat bersejarah
bagi perkembangan bedah sedot lemak yang
antiseptik kulit yang ada antara lain: air dan
semula suatu operasi yang perlu bius umum
sabun , klorheksidin, iodofor (yodium povidon),
dan rawat inap menjadi tindakan dengan bius
alkohol, dan benzalkonium klorida .
lokal yang dapat dike~akan spesialis IKKK secara
Operator harus menggunakan alat pelindung
rawat jalan. lnfiltrasi dilakukan dengan jarum
diri, yaitu tutup kepala, pelindung mata, masker suntik biasa atau kanula khusus untuk area
penutup hidung dan mulut, baju operasi , dan yang kecil atau dengan pompa infus untuk area
sarung tangan steril untuk melindungi pasien luas. Efek anestesi terjadi 15-20 menit setelah
dari kontaminasi kuman dari operator dan penyuntikan. lndikasi anestesi cara tersebut
sebaliknya , melindungi operator dari terkena selain untuk bedah sedot lemak juga digunakan
cairan tubuh pasien. untuk eksisi tumor, menunjang pembuatan flap,
419
tindakan dermabrasi, ablasi endovena untuk dalam 60 hari dimasukkan kategori tidak dapat
varises, dan berbagai tindakan intervensi kulit diserap. Benang yang dapat diserap antara lain gut,
lainnya. chromic gut, polyglycolic acid (Dexon®), polyglactin
Blok saraf dilakukan dengan menghambat (Vicryl®, Polysorb®), polydioxanone (PDSll®),
nyeri melalui saraf sensorik, sehingga efek po/iglecaprone 25(Monocryl®), dan lainnya. Benang
anestesi bertahan lama dan kelainan kulit tidak yang tidak dapat diserap antara lain silk, nilon
terganggu. ' Jarum yang digunakan berukuran (Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®), polypropylene
25-27G, dengan tujuan menghindari tusukan (Prolene®, Surgilene®), dan polyester (Dacron®,
intravaskular yang dapat menyebabkan reaksi Ethibond®). Benang memilliki berbagai ciri
toksik sistemik pada saat melakukan blokade saraf. lain, misalnya jenis filamen : multifilamen dan
Efek anestesi muncul 5-10 men it. Pengetahuan monofilamen, kekuatan, ukuran, elastisitas dan
yang harus dikuasai pada anestesi cara tersebut plastisitas, serta reaktivitas jaringan.
adalah letak anatomis saraf sensorik dan area kulit Untuk menutup Iuka, biasanya digunakan
saraf tersebut. benang berukuran kecil yang dapat mendekatkan
Anestesi topikal digunakan sebelum tindakan tepi Iuka dengan trauma jaringan sekecil mungkin.
ringan, pada selaput lendir dan kulit. Vehikulum Untuk jaringan subkutis bertegangan tinggi
dapat berupa krim , salap, gel, cairan dan aerosol. digunakan benang yang lebih lama diserap dan
lat dingin juga dapat digunakan sebagai anestesi untuk daerah yang secara kosmetis penting
topikal yang bersifat sementara dan singkat, dipilih benang dengan reaktivitas jaringan sekecil
misalnya etilklorida dan kloroform . mungkin. Hal yang pertu diperhatikan bahwa antara
Toksisitas sistemik anestesi harus diwaspadai. 4-6 hari pascabedah , Iuka operasi bergantung pada
Toksisitas dapat terjadi bila bahan anestesi yang jahitan. Daerah bekas Iuka memiliki kekuatan 75-
digunakan tertalu banyak, area tindakan memiliki 80% dalam waktu 3 bulan dan jaringan parut tidak
vaskularisasi banyak, atau bahan anestesi masuk akan pemah memiliki kekuatan yang sama dengan
ke area intravaskular, serta terdapat kelainan kulit semula.
hati yang mengganggu proses detoksifikasi dan Pengangkatan benang operasi ditentukan
ekskresi. Gejala toksisitas bila berat akan muncul setelah terjadi epitelialisasi yang baik tanpa
pada sistem kardiovaskular dan susunan saraf meninggalkan bekas jahitan, dapat dilihat pada
pusat. Selain reaksi akibat toksisitas, jenis reaksi table 59.1.
yang tidak diinginkan lainnya dapat berupa reaksi
Tabel 59.1. Rekomendasi Saat Pengangkatan Benang
alergik pada kulit.
Lokasi Lama
Kelopak mata 2-4 hari
BAHAN PENUTUP LUKA
Wajah 4-7 hari
Jenis penutup kulit dapat dibedakan atas Le her 5-7 hari
bahan yang dapat diserap (absorbable), tidak dapat Ska Ip 7-10 hari
diserap (non-absorbable) dan bahan cyanoacrylate. Bad an 7-12 hari
Ekstremitas 10-14 hari
BENANG JAHIT KULIT
Setelah benang diangkat, bila dianggap pertu
Ujung benang jahit kulit dapat terpisah atau dipasang perekat Iuka yang harus didiamkan
sudah menyatu dengan jarum. Jenis jarum harus pasien sampai perekat tersebut lepas sendiri
diperhatikan, yaitu pertama taper, dengan ujung dalam 5-7 hari.
jarum berbentuk bulat untuk otot dan jaringan
subkutis. Jenis kedua adalah ujung cutting, dengan BIOPSI KULIT
ujung jarum tajam dan bagian tajam ada di sebelah
dalam lengkungan. Jenis ketiga adalah reverse Kegunaan biopsi kulit adalah melihat
gambaran histopatologik kulit, berupa ada tidaknya
cutting, bagian tajam di bagian luar jarum.
peradangan, keganasan , dan berbagai patologi kulit
Benang jahit kulit sendiri dapat dibedakan
lainnya. Salah satu kelebihan dokter spesialis
atas 2 jenis sifat bahan yaitu dapat diserap
llmu Kesehatan Kulit dan Kelamin adalah
(absorbable) dan tidak dapat diserap (non-
absorbable) . Benang yang belum diserap
420
menghubungkan kelainan kulit yang ditemukan tegak lurus atau meluas ke dalam sampai dengan
secara klinis dengan kelainan histopatologik untuk subkutis. Bila perlu dapat dilakukan undermining,
menunjang diagnosis. yaitu tepat di bawah dermis untuk wajah dan pada
Biopsi pada kulit dan area sekitarnya kurang skalp dilakukan sampai area subgaleal. Perdarahan
lebih 5 cm dibersihkan dengan alkohol 70% atau yang terjadi di kulit dapat ditekan beberapa saat dan
antiseptik lain. Anestesi dilakukan menggunakan bila perlu dapat dilakukan hemostasis dengan alat
lidokain dengan atau tanpa epinefrin. Anestesi elektrokoagulasi secukupnya untuk perdarahan
dengan bahan pendingin cair harus melakukan kecil dari pembuluh darah kecil, tetapi perdarahan
biopsi dengan cepat. lrisan biopsi dapat meng- dari pembuluh darah yang lebih besar harus diikat.
gunakan alat plong atau bila perlu jaringan lebih
besar digunakan alat bedah skalpel serta gunting TEKNIK JAHITAN KULIT
dan kuret untuk kelainan superfisial. Bekas irisan
Bentuk jahitan kulit dibuat sesuai dengan fungsi
dijahit sebaik mungkin.
umum jahitan, yaitu mendekatkan kulit sehingga
proses epitelialisasi dapat berlangsung dengan
EKSISI KULIT
baik. Jenis jahitan secara umum dibedakan atas
Sebelum melakukan eksisi kulit, anatomi 2 macam, yaitu jahitan dalam kulit (bunied suture)
daerah yang akan dilakukan tindakan harus dan jahitan kulit (cutaneuous suture). Jahitan dalam
dikuasai lebih dahulu, baik anatomi kulit, subkutis, kulit dibedakan atas jahitan terpisah (intenupted
otot superfisial, sampai dengan susunan vaskular bunied suture), jahitan jelujur dalam (running
dan saraf. Pada badan dan anggota gerak, eksisi bunied suture) dan half bunied suture. Jahitan
dapat dilakukan dengan lebih mudah, tetapi pada kulit dibedakan atas jahitan sederhana terpisah
tangan dan kaki harus lebih berhati-hati karena (intenupted cutaneous suture, simple intenupted
banyak pembuluh darah dan saraf superfisial, suture) untuk area bertegangan tinggi , jahitan
serta tendon. jelujur sederhana (continuous running suture)
Eksisi banyak dilakukan pada wajah dan yang dikerjakan apabila sudah dilakukan jahitan
leher sehingga pengetahuan anatomi daerah dalam dan jahitan jelulur terkunci (locked running
tersebut penting dikuasai. Pada wajah, nervus suture) untuk Iuka tegangan tinggi di daerah yang
fasialis dan cabangnya harus dikenal. Arteri dan memiliki vaskularisasi baik, jahitan matras vertikal,
vena temporalis, arteri dan vena fasialis, serta berguna untuk eversi jaringan dan mengurangi
kelenjar parotis harus diperhatikan letaknya. Di ketegangan kulit, jahitan matras horizontal berguna
daerah leher yang perlu diketahui adalah tulang untuk mengurangi tegangan kulit dan hemostasis,
hyoid, tulang rawan tiroid dan trakea, serta otot jahitan jelujur subkutikuler (running subcuticular
stemokleidomastoideus. Arteri dan vena jugularis suture) untuk memperbaiki hasil kosmetis dan
ekstema dan nervus spinalis aksesoris terletak mendekatkan tepi Iuka. Selain itu terdapat jahitan
superfisial di leher. khusus yaitu jahitan sudut 3 titik (tip stitch) dan
Sayatan operasi yang sejajar garis regangan jahitan sudut 4 titik (comer stitch).
kulit akan membuat jaringan parut kurang terlihat. Sayatan ditutup lapis demi lapis secara baku.
Jaringan parut juga akan kurang tampak bila irisan Diupayakan agar garis sayatan agak menimbul
searah dengan lipatan anatomis kulit, seperti setelah dijahit. Hal tersebut dapat dimudahkan bila
lipat nasolabial. Arah garis biasanya tegak lurus insisi meluas ke dalam atau dengan jahitan matras
terhadap otot di bawahnya. Tujuan utama operasi vertikal. Ketika Iuka sembuh terjadi kontraksi dan
adalah mengangkat lesi kulit. Apabila dilakukan pembentukan jaringan baru sehingga kulit bekas
pengangkatan yang tidak sesuai dengan garis jahitan yang terangkat menjadi jaringan parut yang
atau lipatan kulit atau dapat mempengaruhi bentuk rata dan baik.
organ sekitamya, maka dapat dilakukan penutupan Pemberian antibiotik sistemik dan perawatan
dengan berbagai macam flap atau tandur kulit. pascaoperasi sesuai dengan keadaan penderita.
Bentuk eksisi dasar adalah fusiformis yang lnfeksi Iuka operasi sesudah bedah kulit yang
arahnya sejajar dengan garis dan lipatan kulit. sederhana jarang terjadi sehingga perawatan Iuka
Perbandingan panjang dan lebar eksisi minimal merupakan hal yang paling penting.
3:1 dengan sudut 30 derajat. lrisan dilakukan
421
PERAWATAN LUKA PASCA OPERASI menyerap eksudat, tidak lekat pada permukaan
Iuka, mengurangi nyeri, dan mudah ditukar tanpa
Bahan hemostatik topikal seperti subsulfat menyebabkan trauma atau maserasi . Penutup Iuka
ferat (cairan Monsel), aluminium klorida, dan perak yang oklusif dan semioklusif memberi lingkungan
nitrat, menghambat penyembuhan Iuka. Bahan lembab pada Iuka, meningkatkan epitelialisasi 30-
yang aman adalah trombin, tetapi paling aman 50% dan pembentukan kolagen 20-60% dibanding-
adalah penekanan sementara sampai hemostasis kan dengan Iuka yang tidak ditutup. Penggunaan
terjadi alami. Berbagai bahan antiseptik juga dapat penutup Iuka menyebabkan lingkungan menjadi
mengganggu epitelialisasi. lebih faali sehingga terjadi debridement autolitik.
Penutup Iuka dapat dibedakan atas 4 macam, Penutup Iuka yang sederhana adalah BandAid®,
yaitu kasa biasa, kasa dalam antibiotik, penutup umumnya hipoalergenik. Berbagai macam penutup
biosintetik yaitu hidrokoloid, alginat, hidrogel dan Iuka, indikasi serta kelebihan dan kekurangannya
busa, dan antibiotika topikal yang umumnya berisi dapat dilihat pada tabel 59.2.
silver sulfadiazine, neomisin sulfat, basitrasin, poli- Penderita dapat menggunakan antiseptik yang
miksin B sulfat, asam fusidat, dan mupirosin. Penu- tidak menyebabkan iritasi atau sensitisasi. Bila perlu
tup Iuka berguna untuk membuat lingkungan Iuka air bersih dapat digunakan untuk membersihkan
lembab dan bersih sehingga Iuka dapat mengalami Iuka, dan setelah itu diberikan salap antibiotik,
proses penyembuhan alamiah. ldealnya penutup kemudian ditutup secara oklusif.
Iuka harus dapat mempercepat penyembuhan Iuka,
Hidrokoloid oklusif atau Ulkus kronik, penyakit inflamasi • Debridement • Eksudat dapat bocor,
semioklusif, (Duoderm®) refrakter, psoriasis, epidermolisis Iuka tercium bau
bulosa distrofik, Iuka bakar, • Mudah • Maserasi tepi Iuka
dermabrasi digunakan
Hidrogel adalah lembaran Dermabrasi, pascabedah kimiawi, • Kedap air • Maserasi kulit
polimer berikatan silang , Iuka bakar, pascaLASER, bula • Debridement • Tidak lekat, bakteri dapat
(lntrasite®) mekanik. Iuka masuk dari sisi luar penutup
Harus diganti 7 hari sekali • Menyerap Iuka dan perlu perekat lain
eksudat • Mahal, diganti 1-3 hari sekali
Alginat dibuat dari Dapat didiamkan selama 7 hari • Menyerap • Serat dapat tertinggal pada
derivat rumput laut coklat eksudat 20 dasar Iuka
(Seasorb®, Aquacel®) kali berat • Visualisasi Iuka kurang
eksudat • Mahal
• Hemostatik
422
DAFTAR PUSTAKA 5. Wisco OJ, Ricks MR. Suture materials. In: Vidimos
A, Ammirati CT, Poblete-Lopez CP. Dermatologic
1. Mariwalla K, Leffel! DJ. Primer in dermatologic surgery. Edinburg: Sauders Elsevier; 2009: 157-62.
surgery. Illinois: American Society for Dermatologic 6. Ebner JA, Maytin EV. Cutaneous wound healing.
Surgery; 2009. In: Vidimos A, Ammirati CT. Poblete-Lopez CP.
2. Agostinacchio G. The dermatosurgical patient. In: Dermatologic surgery. Edinburg: Sauders Elsevier;
Rusciani L, Robins P. Textbook of dermatologic 2009: 82-100.
surgery. Padova: Piccin Nuova Libraria S.p.A; 7. Sheehan JM, Kingsley M, Rohrer TE. Excisional
2008:3-10. surgery and repair, flaps and grafts. In: Goldsmith
3. Chinni LM, Viviano MT, Papi M. Surgical wound LA, Katz SI, Gilchrest, Paller AS, Leffel! DJ, Wolff
dressing. In: Rusciani L, Robins P. Textbook of K. (eds.). Fitzpatrick's dermatology in general
dermatologic surgery. Padova: Piccin Nuova medicine. New York: McGraw-Hill; 2012.p.2302-15.
Libraria S.p.A; 2008:171 -7. 8. Skidmore RA, Ng CS, Maloney ME. Dermatologic
4. Weitzul S, Taylor RS. Suturing technique and other surgery. American Academy of Dermatology:
closure materials. In: Robinson JK, et al (eds.) Dermatology core curriculum. Dubuque, Iowa:
Surgery of the skin: procedural dermatology. New Kendal Hunt Publishing Company; 2002.
York: Elsevier; 2005: 225-44.
423
sinar infra merah dekat. Hemoglobin memiliki pun- 3. Reaksi fotomekanikal (fotoakustik) yakni
cak absorbsi pada sinar ultra violet (UV) A, cahaya reaksi yang disebabkan oleh absorpsi cepat
biru (400 nm), hijau (541 nm), dan kuning (577 nm). cahaya laser yang mempunyai energi amat
Kolagen mengabsorbsi sinar tampak dan spektrum tinggi. Terjadi perubahan suhu dengan cepat
sinar infra merah dekat. Sedangkan air mengabsor- disertai penyebaran suhu, penguapan,
bsi spektrum sinar infra merah sedang dan jauh. pembentukan gelombang akustik yang akan
menghancurkan target.
Scattering (Penghamburan) 4. Fotostimulasi yakni laser berenergi rendah
Scattering terutama disebabkan oleh kolagen dapat mempercepat penyembuhan Iuka
di dermis. Ada 3 macam scattering, ialah forward meskipun mekanismenya masih belum jelas.
scattering, back scattering, dan Rayleigh scatter-
ing. Forward scattering bersifat merugikan karena FOTOTERMOLISIS SELEKTIF
menurunkan energi secara cepat yang berarti men-
Teori fototermolisis selektifyang dikemukakan
gurangi absorbsi kromofor target yang mengakibat-
oleh dr. R. RoxAnderson dan dr. John A. Parrish dari
kan efektifitas di jaringan berkurang. Back scattering
Harvard Wellman Laboratories of Photomedicine,
dapat meningkatkan energi di dermis bagian atas.
USA, (1983) berawal dari penatalaksanaan port
Panjang gelombang 600-1200 nm disebut sebagai
wine stains pada anak. Fototermolisis selektif ialah
optical window karena sedikit dihamburkan dan
kerusakan kromofor target tanpa disertai dengan
sedikit diabsorbsi oleh kromofor endogen.
kerusakan di jaringan sekitamya (kerusakan selektif)
dengan menyesuaikan panjang gelombang, energi
Transmisi dan waktu pajanan. Syarat terjadinya fototermolisis
Cahaya yang tidak diaborbsi akan di transmi- selektif:
sikan ke lapisan subkutan. Cahaya dengan pan-
1. Panjang gelombang harus sesuai dengan
jang gelombang 300 - 400 nm hanya dapat me-
kromofor target agar diabsorbsi sempurna,
nembus kulit 0.1 mm karena banyak dihamburkan.
karena panjang gelombang yang spesifik akan
Cahaya dengan panjang gelombang 600-1200 nm
diserap oleh kromofor yang spesifik pula.
menembus kulit lebih dalam karena lebih sedikit di-
2. Energi harus cukup kuat untuk menimbulkan
hamburkan.
kerusakan yang diharapkan pada kromofor
target.
INTERAKSI LASER DENGAN JARINGAN 3. Waktu pajanan harus sama dengan atau
Empat reaksi di jaringan kurang dari thermal relaxation time (TRT)
1. Reaksi fototermal yaitu reaksi yang timbul kromofor target agar tidak terjadi difusi panas
langsung akibat panas. Sebagian besar laser ke jaringan sekitar. TRT ialah waktu yang
di bidang dermatologi bekerja dengan meka- dibutuhkan kromofor target untuk kembali ke
nisme fototermal. Peningkatan suhu di jaringan suhu normal atau mendingin setelah terpajan
yang menyebabkan terjadinya koagulasi sam- cahaya laser.
pai vaporisasi bergantung dari peningkatan
temperatur dan waktu pajanan. Peningkatan INDIKASI LASER DI BIDANG
temperatur yang ringan sampai sedang, me- DERMATOLOGI
nyebabkan putusnya ikatan hidrogen dan ika- LESI VASKULAR SUPERFISIAL
tan van der Waals sehingga terjadi denaturasi
Laser yang paling banyak digunakan sebagai
fungsi enzim. Pada temperatur di bawah 43°
modalitas untuk pengobatan lesi vaskular ialah
C, kulit tetap normal. Antara 43-50°C bebera-
pulsed dye laser (POL). Pada awalnya POL dibuat
pa menit setelah dipanasi terjadi nekrosis ja-
untuk mengobati port wine stains pada bayi dan
ringan . Bila temperatur > 60°C selama 6 detik,
anak. Saat ini dengan memodifikasi parameter
akan terjadi kerusakan ireversibel.
laser, yakni memakai panjang gelombang yang lebih
2. Reaksi fotokimiawi (photodynamic reac- panjang, waktu pajanan pulsa yang lebih panjang,
tion) merupakan dasar terapi fotodinamik, dan memakai alat pendingin (cooling device) untuk
terdiri atas pemberian photosensitizer topikal melindungi epidermis, POL dapat digunakan pula
atau sisternik diikuti dengan penyinaran. Terapi untuk menghilangkan kelainan pembuluh darah
fotodinamik dapat menggunakan kromofor yang lebih besar dan dalam. Selain POL, laser lain
endogen misalnya yang terdapat dalam yang digunakan untuk mengobati kelainan vaskular,
Propionibacterium acnes. Dengan penyin- yaitu laser Nd:YAG , laser krypton, dan Intense
aran cahaya biru populasi P. Acnes berku- Pulsed Light (IPL , non laser). lndikasi lainnya
rang , menyebabkan perbaikan klinis akne. adalah untuk varises tungkai bawah, telangiektasis
solaris, dan kelainan vaskular lainnya.
425
LESI HIPERPIGMENTASI JINAK DAN bedah laser maupun petugas ruang operasi tersedia
TATO googles dan kacamata khusus yang sesuai dengan
spektrum emisi laser. Terdapat beberapa cara
Tujuan terapi laser pada kelainan hiperpigmen- proteksi mata pasien. Bila laser dipakai mengobati
tasi jinak dan tato ialah mengurangi risiko timbulnya kelainan di sekitar orbita, yang paling baik ialah
jaringan parut dan komplikasi lainnya. Jenis laser metal sclera/ eye shield yang ditempatkan langsung
yang biasa digunakan ialah laser a-switched ruby, ke permukaan komea setelah meneteskan tetes
laser a-switched aleksandrit, dan laser a-switched mata anestetik. Burnished stainless steel eye cups
Nd:YAG. Lesi pigmentasi yang umumnya diobati digunakan jika area yang diobati ialah wajah bagian
dengan jenis laser tersebut di atas ialah solar len- bawah, badan, dan ekstrimitas.
tigenes, nevus of Ota, nevus of Ito, cafe au lait ma- Asap laser (laser plum). Setiap laser yang
cu/es, Becker's nevus, postinflammatory hyperpig- mengikis jaringan dan menghasilkan asap, memiliki
mentation, mucosa/ lentigenes (Peutz-Jeghers syn- potensi membahayakan bagi pasien , dokter bedah
drome), dan melasma. Hasil yang bervariasi pada laser maupun petugas ruang operasi sampai
kelainan nevocel/ular nevi mengakibatkan prosedur terhirup. Penggunaan smoke/plume evacuator dan
dengan menggunakan laser a-switched jarang di- masker khusus laser diperlukan karena ditemukan
anjurkan. Beberapa jenis tato misalnya tato deko- beberapa jenis spora bakteri dan virus papiloma
ratif, tato kosmetik, dan tato traumatik dapat diobati pada asap laser.
dengan laser a-switched, namun harus dilakukan Percikan laser (laser splatter). Pada
secara berulang dan ada beberapa wama tertentu pengobatan tato dan lesi pigmentasi jinak dengan
yang tidak bisa hilang. laser a-switched dapat terjadi pelepasan jaringan
bercampur darah dengan kecepatan tinggi. Hal ini
HAIR REDUCTION (UNWANTED HAIR) berbahaya karena bersama darah dapat terjadi
Laser ruby, laser Nd:YAG, laser diode, dan IPL perpindahan virus. Untuk mencegah hal tersebut,
dapat digunakan untuk hair reduction permanen alat laser biasanya dilengkapi dengan nozzle/tip
bagi rambut berpigmen gelap. Melanin pada yang dapat menampung percikan jaringan atau
batang dan akar rambut merupakan kromofor dengan mengaplikasikan perban hydrogel. Api
target, jika mengalami kerusakan termal pada (fire). Sebagian besar laser di bidang Dermatologi
selnya dapat membuat kemampuan tumbuhnya saat ini sudah tidak terlalu berisiko memicu api
rambut melambat atau berhenti. Sampai saat ini jika dibandingkan dengan laser co2 konvensional.
menghilangkan rambut pirang dan uban dengan Meskipun demikian, sangat dianjurkan untuk tidak
laser hasilnya masih kurang memuaskan. meletakkan benda - benda yang mudah terbakar,
misalnya cairan aseton, cairan alkohol, atau gas
KEAMANAN anestetik di ruang operasi laser. Dengan mengikuti
panduan tersebut di atas, risiko berbahaya saat
Keamanan merupakan aspek yang paling mengoperasikan alat laser dapat diminimalisir.
penting pada penggunaan laser karena selalu
ada risiko kepada pasien, dokter bedah laser, DAFTAR PUSTAKA
dan petugas ruang laser. Hal -hal yang harus
diperhatikan ialah: 1. Barlow RJ, Hruza GJ. laser and lights tissue
Pelatihan (training). Keamanan laser dimulai interaction. Dalam: Goldberg DJ, Dover JS,
dengan pelaksanaan training yang tepat mengenai Alam M, Penyunting: Laser and lights Vol. 1.
indikasi dan penggunaan laser, disertai keharusan Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:1-9.
membiasakan diri dengan kedua hal tersebut. 2. Wheeland RG. Basic laser physics and safety.
Rambu - rambu atau tanda (signage). Dalam: Goldberg DJ, Penyunting: Laser
Di pintu ruang operasi laser harus ditempelkan Dermatology. USA; 2005:1-11 .
tanda peringatan yang memuat informasi tentang 3. Ross EV, Anderson RR. Laser-tissue interac-
karakteristik laser tersebut, misal panjang tions. Dalam: Goldman MP, Penyunting: Cuta-
gelombang dan energinya. neous and cosmetic laser surgery. Philadelp-
Perlindungan mata (eye protection). Di hia: Mosby Elsevier; 2006:1-27.
dalam ruang operasi, jika mata tidak dilindungi 4. Anderson RR. Laser-tissue interactiosn in der-
dengan baik dapat terjadi kerusakan pada komea matology. Dalam: : Arndt Keneth AA, Dover JS,
mata yang disebabkan cahaya laser co2
dan Olbricht SM, Penyunting: Lasers in Cutaneous
er:YAG, baik langsung maupun melalui refleksi. and Aesthetic Surgery. Philadelphia: Lippincott
Cahaya tampak dan infra merah dekat dapat - Raven; 1997:36-8.
menyebabkan kerusakan retina mata. Untuk dokter
426
DERMATO-TERAPI
O/eh
Mochtar Hamzah
Pasta
Pending in Berlemak
t
Sa lap
2. Bedak Kontraindikasi :
Bedak yang dioleskan di atas kulit membuat 1. dermatitis madidans
lapisan tipis di kulit yang tidak melekat erat 2. daerah badan yang berambut
sehingga penetrasinya sedikit sekali.
5. Krim
Efek bedak ialah :
mendinginkan Krim ialah campuran W (water, air), 0 (oil,
antiinflamasi ringan karena ada sedikit minyak) dan emulgator.
efek vasokonstriksi Krim ada 2 jenis :
anti-priritus lemah 1. krim W/O : air merupakan fase dalam dan
mengurangi pergeseran pada kulit yang minyak fase luar.
berlipat (intertrigo) 2. krim O/W: minyak merupakan fase dalam
proteksi mekanis. dan air fase luar.
Yang diharapkan dari bedak terutama ialah efek Selain itu dipakai emulgator, dan biasanya
fisis. Bahan dasamya ialah talkum venetum. ditambah bahan pengawet, misalnya paraben
Biasanya bedak dicampur dengan seng oksida, dan juga dicampur dengan parfum . Berbagai
sebab zat ini bersifat mengabsorpsi air dan sebum, bahan aktif adapt dimasukkan di dalam krim.
astringen, antiseptik lemah dan antipruritus lemah. lndikasi penggunaan krim ialah :
lndikasi pemberian bedak ialah : 1. indikasi kosmetik
1. dermatosis yang kering dan superfisial 2. dermatosis yang subakut dan luas, yang
2. mempertahankan vesikel/bula agar tidak dikehendaki ialah penetrasi yang lebih besar
pecah , misalnya pada varisela dan herpes daripada bedak kocok
zoster 3. krim boleh digunakan di daerah yang
berambut.
Kontraindikasi
Dermatitis yang basah, terutama bila disertai Kontraindikasi ialah dermatitis madidans.
dengan infeksi sekunder.
6. Pasta
3. Salap Pasta ialah campuran homogen bedak dan
Salap ialah bahan berlemak atau seperti vaselin. Pasta bersifat protektif dan mengeringkan.
lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi lndikasi penggunakan pasta ialah dermatitis
seperti mentega. Bahan dasar biasanya vaselin, yang agak basah.
tetapi adapt pula lanolin atau minyak. Kontraindikasi : dermatosis yang eksudatif dan
daerah yang berambut. Untuk daerah genital
lndikasi pemberian salap ialah : eksterna dan lipatan-lipatan badan pasta tidak
1. dermatosis yang kering dan kronik dianjurkan karena terlalu melekat.
2. dermatosis yang dalam dan kronik, karena
daya penetrasi salap paling kuat jika 7. Linimen
dibandingkan dengan bahan dasar lainnya.
3. dermatosis yang bersisik dan berkrusta. Linimen atau pasta pendingin ialah campuran
Ko_ntraindikasi ialah : dermatitis madidans. Jika cairan, bedak da salap.
kelainan kulitterdapat pada bagian badan yang lndikasi : dermatosis yang subakut.
berambut, penggunaan salap tidak dianjurkan Kontraindikasi : dermatosis madidans.
dan salap jangan dipakai diseluruh tubuh.
4. Bedajl kocok Gel
Bedak kocok terdiri atas campuran air dan Ada vehikulum lain yang tidak termasuk dalam
bedak, yang biasanya ditambah dengan gliserin "bagian vehikulum", gambar 43-1 ialah gel.
sebagai bahan perekat. Supaya bedak tidak terlalu Gel ialah sediaan hidrokoloid atau hidrofilik
kental dan tidak cepat menjadi kering, maka jumlah berupa suspensi yang dibuat dari senyawa organik.
zat padat maksimal 40% dan jumlah gliserin 10- Zat untuk membuat gel diantaranya ialah karbomer,
15%. Hal ini berarti bila beberapa zat aktif padat metilselulosa, dan tragakan . Bila zat-zat tersebut
ditambahkan, maka persentase tersebut jangan dicampur dengan air dengan perbandingan tertentu
dilampaui. akan terbentuk gel. Karbomer akan membuat gel
menjadi sangat jemih dan halus.
lndikasi nedak kocok ialah : Gel segera mencair, jika berkontak dengan kulit
1. dermatosis yang kering, superfisial dan agak dan membentuk satu lapisan. Absorpsi perikutan
luas, yang diinginkan ialah sedikit penetrasi. lebih baik daripada krim.
2. pada keadaan subakut.
429
Memilih obat topikal selain faktor vehikulum, Merupakan zat keratolitik yang tertua yang
juga faktor bahan aktif yang dimasukkan ke dalam dikenal dalam pengobatan topikal. Efeknya ialah
vehikulumyang mempunyai khasiat tertentu yang mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi
sesuai untuk pengobatan topikal. Khasiat bahan keratinisasi yang terganggu. Pada konsentrasi
aktif topikal dipengaruhi oleh keadaan fisiko-kimia rendah (1-2%) mempunyai efek keratoplastik,
permukaan kulit, disamping komposisi formulasi zat yaitu menunjang pembentukan keratin yang
yang dipakai. baru. Pada konsentrasi tinggi (3--20%) bersifat
Di dalam resep harus ada bahan aktif dan keratolitik dan dipakai untuk keadaan dermatosis
vehikulum. Bahan aktif dapat berinteraksi satu yang hiperkeratotik. Pad a konsentrasi sangat tinggi
sama lain. Yang penting ialah, apakah bahan yang (40%) dipakai untuk kelainan-kelainan yang dalam,
kita campurkan itu dapat tercampurkan atau tidak, misalnya kalus dan veruka plantaris. Asam salisil
sebab ada obat/zat yang sifatnya O.T.T. (= obat dalam konsentrasi 1 % dipakai sebagai kompres,
tidak tercampurkan). bersifat antisaeptik, Pengunaannya, misalnya
Asam salisilat, misalnya dapat dicampur untuk dermatitis eksudatif. Asam salisil 3% - 5%
dengan asam lainnya, contohnya asam benzoat juga bersifat mempertinggi absorbasi per kutan
atau dengan ter, resorsinol tidak tercampurkan zat-zat aktif.
dengan yodium, garam, besi atau bahan yang 6. Asam undersilenat
bersifat oksidator. Bersifat antimikotik dengan konsentrasi 5%
Penetrasi bahan aktif melalui kulit dipengaruhi dalam salap atau krim. Dicampur dengan garam
oleh beberapa faktor, termasuk konsentrasi obat, seng (Zn undecylenic) 20%.
kelarutannya dalam vehikulum, besar partikel,
viskositas, dan efek vehikulum terhadap kulit. 7. Asem Vit. A (tretinoin, asam retinoat)
Efek
Bahan aktif yang digunakan diantaranya ialah : memperbaiki keratinisasi menjadi
1. Aliminium asetat normal, jika terjadi gangguan
Contohnya ialah larutan burowi yang meningkatkan sintesis D.N.A. dalam
mengandung aluminium asetat 5%. Efeknya ialah epitelium germinatif
astringen dan antiseptik ringan. Jika hendak meningkatkan laju mitosis
digunakan sebagai kompres diencerkan 1 : 10. menebalkan stratum granulosum
Menormalkan parakeratosis.
2. Asam asetat
Dipakai sebagai larutan 5% untuk kompres, lndikasi
bersifat antiseptik untuk infeksi pseudomonas. penyakit dengan sumbatan folikular
penyakit dengan hiperkeratosis
3. Asam benzoat pada prosis menua kulit akibat sinar
Mempunya sifat antiseptif terutama fungsisidal. matahari
Digunakan dalam salap contohnya dalam
Whitfield dengan konsentrasi 5%. Menurut British 8. Benzokain
Pharmaceutical Codex susunannya demikian : Bersifat anestesia. Konsentrasinya Yi - 5%,
R/ Acidi benzoici 5 tidak larut dalam air, lebih larut dalam minyak (1
Acidi salicylici 3 : 35), dan lebih larut lagi dalam alkohol. Dapat
Petrolati 28 digunakan dalam vehikulum yang lain. Sering
Olei cocos 64 menyebabkan sensitisasi.
Modifikasi salap tersebut ialah A.AV. liyang 9. Benzil benzoat
dibagian kami digunakan untuk penyakit jamur Cairan berkhasiat sebagai akabisid dan
superfisial. Salap tersebut berisi asam salisilat 6% pedikulosid. Digunakan sebagai emulsi dengan
dan asam benzoat 12%. Sedangkan salap lain ialah konsentrasi 20% atau 25%.
A.AV.I berisi asam salisilat 3% dan asam benzoat
6%, jadi konsentrasi bahan aktif hanya separuhnya. 10. Comphora
Konsentrasinya 1 - 2%. Bersifat antiprutitus
4. Asam borat berdasarkan penguapan zat tersebut sehingga
Konsentrasinya 3%, tidak dianjurkan untuk terjadi pendinginan. Dapat dimasukkan ke dalam
dipakai sebagai bedak, kompres atau dalam salap bedak atau bedak kocok yang mengandung
berhubungan efek antiseptiknya sangat sedikit dan alkohol agar dapat larut. Juga dapat dipakai dalam
dapat bersifat toksik, terutama pada kelainan yang salap dan krim .
luas dan erosif terbelih-lebih pada bayi.
430
11. Kortikosteroid topikal dan satu rantai samping pada posisi 16 dan 17,
Pada tahun 1952 SULZBERGER dan WITTEN menghasilkan bentuk yang mempunyai potensi
memperkenalkan hidrokortison dan hidrokortison tinggi. Zat-zat ini pada konsentrasi 0,025% sampai
asetat sebagai obat topikal pertama dari golongan 0,1% memberikan pengaruh anti inflamasi yang
kortikosteroid (K.S.). Hal ini merupakan kemjauan kuat, yang termasuk dalam golongan ini ialah,
yang sangat besar dalam pengobatan penyakit kulit antara lain : betametason, betametason valerat,
topikal karena KS mempunyai khasiat yang sangat betametason benzoat, fluosinolon asetonid, dan
luas, yaitu : anti inflamasi, anti alergi, anti pruritus, triamsinolon asetonid .
anti mitotik dan vasokonstriksi. Pada penyelidikan
temyata bahwa kortison dan adreno-Cortico- Penggolongan
Trophic-Hormone (AC.TH .) tidak efektif sebagai Kortikosteroid topikal dibagi menjadi 7
obat topikal. golongan besar, di antaranya berdasarkan anti-
Pada perkembangan selanjutnya, pada tahun inflamasi dan antimitotik (Ii hat tabel 49-1 ). Golongan
1960 diperkenalkan KS yang lebih poten daripada I yang paling kuat daya anti-inflamasi dan anti-
hidrokortison, yaitu KS yang bersenyawa halogen motitiknya (superpoten). Sebagliknya golongan VII
yang dikenal sebagai fluorinated corticosteroid . yang terlemah (potensi lemah)
Penambahan 1 atom F pada posisi 6 dan 9
Golongan VII : (potensi lemah) Obat topikal dengan hidrokortison, deksametason, glumetalon,
Prednisolon. dan metilprednisolon
* dikutip dari kepustakaan nomor 4 dengan sedikit tambahan, nama generik tidak diterjemahkan
Pada daerah lipatan (inguinal, ketiak) dan berwarna hitam seperti yang lain dan tidak begitu
wajah digunakan K.T. lemah/sedang K.T. jangan berbau. Konsentrasi 2-5%. Efeknya antipruritus,
digunakanan untuk infeksi bakterial. lnfeksi mikotik, antiradang, antiekzem, antiakantosis keratoplastik,
infeksi virus, dan akabies. dapat digunakan untuk proriasis (lihat bab Der-
Di sekitar mata hendaknya berhati-hati untuk matosis eritroskuamosa) dan dermatitis kronik
menghindari timbulnya glaukom dan katarak. dalam salap. Jika terdapat lesi yang universal,
Terapi intralesi dibatasi 1 mg pada satu tempat, misalnya pada psoriasis, tidak boleh dioleskan di
sedangkan dosis maksimum per kali 10 mg. seluruh lesi karena akan diabsorbsi dan memberi
12. Mentol efek toksik terhadap ginjal. Cara pengolesan digilir,
tubuh dibagi 3, hari I: kepala dan ekstremitas atas,
Bersifat antipruritik seperti comphora .
hari II: batang tubuh dan hari Ill ekstremitas bawah.
Pemakaiannya seperti pad a comphora,
Efek sampingnya pada pemakaian ter perlu
konsentrasinya Y. - 2% .
diperhatikan adanya reaksi fototoksik, pada ter
13. Podofilin yang berasal dari batubara dapat juga terjadi
Damar podofilin digunakan dengan konsen- folikulitis dan ter akne. Efek karsinogen ter batubara
trasi 25% sebagai tingtur untuk kondiloma akumi- dapat terjadi pada pemakaian yang lama. Pada
natum. Setelah 4-6 jam hendaknya dicuci (lihat pemakaian dalam waktu yang singkat efek samping
halaman 96). ini tidak pemah terjadi.
Pimekrolimus juga dikenal sebagai ASM981 in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill;
adalah derivat gugusan asli ascomycin yang se- 2012.p.2643-52.
mula diisolasi dari hasil fennentasi S.Higroscopicus 2. Callen JP. lmmunosuppressive and immunomodula-
ascomyticus. Pimekrolimus mempunyai mekanis- tory. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
me kerja yang sama dengan Cnls yang lain. Pime- Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's Dermatology
krolimus difonnulasi dalam bentuk krim 0,1%, 0,6%, in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill;
dan 1,0%. 2012.p.2807-14.
3. Berth-Jones J. Topical therapy. In: Bums T,
DAFTAR PUSTAKA Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook
of dermatology. 8th ed. UK: Wiley-Blackwell;
1. Souza AD, Strober BE. Principles of topical therapy.
2010.p.73.1
In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
4. Schachner LA, Hansen RC. Pediatric dermatology.
Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's Dermatology
4th ed. UK: Mosby-Elsevier; 2011 .
436
Fase I disebut fase noninfeksius, terjadi minggu kontak seksual dan umumnya tidak se-
keadaan laten yang dapat ditemukan berat gonore. Gejala berupa disuria ringan, rasa
pada genitalia maupun konjungtiva. tidak enak di lubang uretra, sering kencing, dan
Pada saat ini kuman terdapat intra- keluamya duh tubuh seropurulen . Dibandingkan
selular dan berada di dalam vakuol dengan uretritis gonore, perjalanan penyakit lebih
yang letaknya melekat pada inti sel lama karena masa inkubasi yang lebih lama dan
hospes, disebut badan inklusi (Bl) . ada kecenderungan kambuh kembali.
Fase II fase penularan, bila vakuol pecah Pada beberapa keadaan tidak terlihat ke-
kuman keluar dalam bentuk badan luarnya cairan duh tubuh, sehingga menyulitkan
elementer (BE) yang dapat menimbul- diagnosis. Dalam keadaan demikian sangat di-
kan infeksi pada sel hospes yang baru. perlukan pemeriksaan laboratorium penunjang .
Komplikasi dapat terjadi berupa prostatitis,
Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma vesikulitis, epididimitis, dan striktur uretra
hominis
Perempuan
Ureaplasma urealyticum merupakan 25%
penyebab U.N.S. dan sering bersamaan dengan lnfeksi lebih sering terjadi di serviks diban-
Chlamydia trachomatis. Dahulu dikenal dengan dingkan dengan vagina, kelenjar Bartholin, atau
nama T-strain mycoplasma. Mycoplasma hominis uretra sendiri. Sama seperti pada infeksi gonore,
juga sering bersama-sama dengan Ureaplasma umumnya perempuan tidak menunjukkan gejala
urealyticum. (asimtomatis). Sebagian kecil dengan keluhan
Mycoplasma hominis sebagai penyebab keluamya duh tubuh vagina, disuria ringan, sering
U.N.S. masih diragukan, karena kuman ini bersifat kencing, nyeri di daerah pelvis dan disparenia.
komensal, dan dapat menjadi patogen dalam Pada pemeriksaan serviks dapat dilihat tanda-
kondisi tertentu. Ureaplasma urealyticum merupa- tanda servisitis berupa mukosa yang hiperemis
kan mikroorganisme paling kecil, Gram-negatif, dan dan edema, disertai adanya folikel-folikel kecil
sangat pleomorfik, karena tidak mempunyai dinding yang mudah berdarah, dan duh tubuh serviks yang
sel yang kaku. mukopurulen.
Komplikasi dapat berupa Bartholinitis, proktitis,
Alergi salpingitis, dan sistitis. Peritonitis dan peri-hepatitis
juga pemah dilaporkan.
Ada dugaan bahwa U.N.S. disebabkan oleh reaksi
Pada perempuan atau laki-laki yang
alergi terhadap komponen sekret genital pasangan
melakukan kontak seksual secara anogenital
seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada
dan orogenital, infeksi dapat juga terjadi secara
pemeriksaan sekret tersebut, temyata steril dan
langsung pada mukosa rektum dan faring.
pemberian obat antihistamin serta penambahan
Anamnesis harus sangat teliti, mengingat tidak ada
kortikosteroid mengurangi gejala penyakit.
patokan nilai pemeriksaan laboratorium sederhana
yang dapat dipakai sebagai penapisan cepat infeksi
Bakteri
ini. Pemeriksaan klinis harus tetap menjadi standar,
Mikroorganisme penyebab U.N.S. adalah agar pasien cepat mendapatkan tatalaksana.
Staphylococcus dan difteroid. Sesungguhnya
bakteri ini dapat tumbuh komensal dan menye- DIAGNOSIS
babkan uretritis hanya pada beberapa kasus.
Diagnosis secara klinis sukar untuk mem-
bedakan infeksi karena gonore atau non-gonore.
GEJALA KUNIS
Menegakkan diagnosis servisitis atau uretritis
Laki-laki karena klamidia sebagai penyebab, perlu peme-
riksaan khusus untuk menemukan adanya C.
Keluhan baru timbul biasanya setelah 1-3
trachomatis.
441
GO NORE
O/eh
malese, demam, nyeri saat berkemih hematuri, menimbulkan gejala poliuria, disuria terminal , dan
spasme otot uretra hingga terjadi retensi urin, hematuria.
tenesmus ani, sulit buang air besar, serta obstipasi.
Pada pemeriksaan teraba pembesaran 2. Pada perempuan
prostat dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan, dan
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit
didapatkan fluktuasi bila telah terjadi abses. Jika pada perempuan berbeda dengan laki-laki, yang
tidak diobati, abses akan pecah, masuk ke uretra disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi
posterior atau rektum dan mengakibatkan proktitis. alat kelamin . Pada perempuan, gejala subyektif
Bila prostatitis berlanjut menjadi kronik, jarang ditemukan dan hampir tidak pemah didapati
gejalanya ringan dan intermiten, tetapi kadang- kelainan obyektif. Pada umumnya perempuan
kadang menetap. Terasa tidak nyaman pada datang mencari pengobatan, bila sudah terjadi
perineum bagian dalam dan bila duduk terlalu lama. komplikasi. Sebagian besar kasus ditemukan pada
Pada pemeriksaan prostat teraba kenyal, berbentuk saat pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan
nodus, dan sedikit nyeri pada penekanan. keluarga berencana.
Perlu diingat bahwa perempuan mengalami tiga
Vesikulitis
masa perkembangan:
Vesikulitis ialah radang akut yang mengenai 1. Masa prapubertas: epitel vagina dalam
vesikula seminalis dan duktus ejakulatoris, dapat keadaan belum berkembang (sangat tipis),
timbul menyertai prostatitis akut atau epididimitis sehingga dapat terjadi vaginitis gonore.
akut. Gejala subyektif menyerupai gejala prostatitis 2. Masa reproduktif: lapisan selaput lendir
akut, berupa demam, polakisuria, hematuria vagina menjadi matang, dan tebal dengan
terminal, nyeri pada saat ereksi atau ejakulasi. banyak glikogen dan basil Di:iderlein. Basil
Di:iderlein akan memecahkan glikogen se-
Pada pemeriksaan colok dubur dapat diraba
hingga suasana menjadi asam dan suasana
vesikula seminalis yang membengkak dan keras
ini tidak menguntungkan untuk tumbuhnya
seperti sosis, memanjang di atas lokasi prostat. Ada
kuman gonokok.
kalanya sulit menentukan batas kelenjar prostat
3. Masa menopause: selaput lendir vagina
yang membesar.
menjadi atrofi, kadar glikogen menurun, dan
basil Di:iderlein juga berkurang, sehingga
Vas deferentitis atau funikulitis suasana asam berkurang dan suasana ini
Gejala berupa rasa nyeri pada daerah menguntungkan untuk pertumbuhan kuman
abdomen bawah pada sisi yang sama dengan gonokok, jadi dapat terjadi vaginitis gonore.
terjadinya infeksi. Pada perempuan dewasa, infeksi umumnya
mengenai serviks uteri. Duh tubuh mukopurulen,
Epididimitis kadang-kadang disertai darah, serta mengandung
banyak gonokok mengalir ke luar dan menyerang
Epididimitis akut biasanya unilateral, dan
uretra, duktus parauretra, kelenjar Bartholin,
umumnya disertai deferentitis. Keadaan yang
rektum, dan dapat juga menjalar ke atas sampai
mempermudah timbulnya epididimitis ini adalah
pada daerah indung telur.
trauma pada uretra posterior yang disebabkan oleh
tatalaksana tidak tepatatau kelalaian pasien sendiri. Uretritis pada laki-laki dan perempuan
Epididimitis dan tali spermatika membengkak dan
teraba panas, juga testis, sehingga menyerupai Gejala utama ialah disuria, kadang-kadang
hidrokel sekunder. Pada penekanan terasa nyeri poliuria. Pada pemeriksaan, orifisium uretra ekster-
sekali. Bila mengenal kedua epididimis dapat num tampak merah, edematosa dan ditemukannya
mengakibatkan sterilitas. sekret mukopurulen.
Trigonitis Parauretritis/Skenitis
Kelenjar parauretra dapat terkena, tetapi
lnfeksi asendens dari uretra posterior dapat
abses jarang terjadi.
mengenai trigonum vesika urinaria. Trigonitis
446
akan menyebabkan perubahan warna dari dan lain-lain. Namun uji serologis tersebut hanya
kuning menjadi merah apabila kuman me- mempunyai sensitivitas sebesar 70%, sehingga
ngandung enzim beta-laktamase. tidak digunakan sebagai pemeriksaan penapisan.
Deteksi asam nukleat terhadap N. Gonon--
E. Tes Thomson hoeae, terdiri atas: DNA probe system (Accu
Tes Thomson ini berguna untuk mengetahui Probe, Gen Probe, USA); deteksi asam nukleat
sampai di mana infeksi sudah berlangsung. tanpa amplifikasi (PACE 2NG dan PACE 2C);
Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan serta amplifikasi asam nukleat dengan amplifikasi
karena pengobatan pada waktu itu ialah (NAAT) berupa PCR, LCR, TMA dan lain-lain.
pengobatan setempat.
Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhati- TATA LAKSANA
kan:
Dalam hal tatalaksana duh tubuh uretra dan
- sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi
vagina perlu dipertimbangkan ketersediaan sarana
- urin dibagi dalam dua gelas
pemeriksaan pada lokasi layanan kesehatan.
- tidak boleh menahan kencing dari gelas I
Yang paling ideal adalah melakukan pemeriksaan
ke gelas II
penunjang untuk mengetahui mikroorganisme
Syarat mutlak ialah kandung kencing harus penyebab. Oleh karena itu pada praktisnya perlu
mengandung air seni paling sedikit 80-100 dibedakan antara ada atau tidak adanya fasilitas
ml , jika air seni kurang dari 80 ml, maka pemeriksaan mikroskopis (lihat bagan lampiran).
gelas II sukar dinilai karena baru menguras Untuk daerah tanpa fasilitas pemeriksaan dan
uretra anterior. laboratorium lengkap, tatalaksana dapat dilakukan
dengan sindromic approach (pendekatan sindrom)
Hasil pembacaan : berupa penilaian faktor risiko, dan langsung meng-
obatinya untuk kedua infeksi tersebut. Untuk lokasi
Gelasl Gelasll Arti
layanan kesehatan yang mempunyai fasilitas
Jernih jernih tidak ada infeksi
pemeriksaan dan laboratorium lengkap, pendekat-
Keruh jernih infeksi uretritis anterior
annya dapat lebih sempurna.
Keruh keruh panuretritis
Pertimbangan untuk melakukan pengobatan
Jernih keruh tidak mungkin
untuk kedua infeksi (gonore dan klamidiosis)
Tentang rekomendasi pemeriksaan laboratorium disebabkan oleh:
dapat dilihat pada tabel 64-1.
1. Tingginya insidens infeksi klamidia bersama-
Tabel 64-1. Rekomendasi pemeriksaan laboratorium an dengan gonore (25-50%)
2. Tingginya insidens infeksi klamidia dan gonore
Jenis Sensitivitas Spesifisitas A B C
pemeriksaan disertai komplikasi
Gram: 3. Kesukaran teknik pemeriksaan klamidia
• Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyata- utama adalah Sefiksim dosis tunggal, per oral.
kan sembuh secara laboratoris, bila tidak me- Macam-macam obat yang dapat dipilih antara lain:
mungkinkan anjurkan penggunakan kondom
• Kunjungan ulang untuk tindak lanjut di hari ke-3 Sefiksim
dan hari ke-7
Merupakan sefalosporin generasi ke-3
• Lakukan konseling mengenai infeksi, komplikasi
dipakai sebagai dosis tunggal 400 mg. Efektifitas
yang dapat terjadi, pentingnya keteraturan
dan sensitifitas sampai saat ini paling baik, yaitu
berobat
sebesar 95%.
• Lakukan Provider Initiated Testing and Coun-
seling (PITC) terhadap infeksi HIV dan kemung-
Levofloksasin
kinan mendapatkan infeksi menular seksual lain.
• Bila memungkinkan lakukan pemeriksaan pe- Dari golongan kuinolon, obat yang menjadi
napisan untuk IMS lainnya, pilihan adalah Levofloksasin 500 mg, dosis tunggal.
Sedangkan Ciprofloksasin 500 mg, dan Ofloksasin
Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah
400 mg, peroral dosis tunggal, di laporkan sudah
efektivitas, harga dan ketersediaan obat, dan se-
resisten pada beberapa daerah tertentu, di
sedikit mungkin efek toksiknya. Dahulu, pilihan
Indonesia.
utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di
daerah yang tinggi insidens Neisseria gonormoeae
Tiamfenikol
Penghasil Penisilinase (N .G.P.P.). Saat ini secara
epidemiologis pengobatan yang dianjurkan adalah Dosisnya 3,5 gram, dosis tunggal secara oral.
obat per oral dengan dosis tunggal. Obat pilihan Angka kesembuhan ialah 97,7%. Tidak dianjurkan
pemakaiannya pada kehamilan.
450
TRIKOMONIASIS
O/eh
PENDAHULUAN INSIDENS
Trikomoniasis pada saluran urogenital dapat Penularan umumnya melalui kontak seksual ,
menyebabkan vaginitis dan sistitis. Walaupun tetapi dapat juga melalui pakaian , dan handuk
se-bagian besar tanpa gejala, tetapi dapat basah , atau karena berenang. Trikomoniasis
menimbulkan masalah kesehatan yang cukup terutama ditemukan pada orang dengan aktivitas
berat, misalnya keluhan dispareunia, kesukaran seksual tinggi , tetapi dapat juga ditemukan
melakukan hubungan seksual yang dapat pada bayi dan perempuan paska menopause.
menimbulkan ketidakserasian dalam keluarga. Penderita perempuan lebih banyak dibandingkan
Pada laki-laki dapat menyebabkan uretritis dan dengan laki-laki.
prostatitis yang kira-kira merupakan 15% kasus
uretritis non-gonore. PATOGENESIS
T. vagina/is mampu menimbulkan peradang-
DEFINISI an pada dinding saluran urogenital dengan cara
invasi sampai mencapai jaringan epitel dan
Trikomoniasis merupakan infeksi saluran
sub-epitel. Masa tunas rata-rata 4 hari sampai 3
urogenital bagian bawah pada perempuan maupun
minggu. Pada perempuan parasit ini menimbulkan
laki-laki, dapat bersifat akut atau kronik, disebabkan radang yang berat pada epir\tel skuamosa vagina
oleh Trichomonas vagina/is dan penularannya dan ektoserviks, sehingga menimbulkan sekresi
melalui kontak seksual. yang banyak dan mukopurulen. Pada kasus lanjut
terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi
ETIOLOGI yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan di lapisan
Penyebab trikomoniasis ialah T. vagina/is subepitel yang menjalar sampai di permukaan
yang pertama kali ditemukan oleh DONNE pada epitel. Di dalam vagina dan uretra parasit hidup
dari sisa-sisa sel, kuman-kuman , dan benda lain
tahun 1836. Merupakan protozoa berbentuk filifor-
yang terdapat dalam sekret. Patogenesis infeksi ini
mis/ovoid, berukuran 15-18 mikron, mempunyai 4
pada laki-laki,masih belum jelas.
flagel, dan bergerak seperti gelombang.
Parasit ini berkembang biak secara belah
GEJALA KUNIS
pasang memanjang dan dapat hidup dalam
suasana pH 5-7,5. Pada suhu 50°C akan mati 1. Trikomoniasis pada perempuan
dalam beberapa menit, tetapi pada suhu 0°C dapat Lima puluh persen perempuan , asimtomatik.
bertahan sampai 5 hari. Yang diserang terutama dinding vagina, dapat
Ada dua spesies lainnya yang dapat bersifat akut maupun kronik. Pada kasus akut
ditemukan pada manusia, yaitu T. tenax yang hidup terlihat sekret vagina seropurulen sampai
di rongga mulut dan Pentatrichomonas hominis mukopurulen berwarna kekuningan , sampai
yang hidup dalam kolon, dan pada umumnya tidak kuning-kehijauan, berbau tidak enak (malodor),
menimbulkan penyakit.
451
dan berbusa. Dinding vagina tampak kemerahan • Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyata-
dan sembab. Kadang-kadang terbentuk abses kan sembuh secara laboratoris, bila tidak me-
kecil pada dinding vagina dan serviks, yang mungkinkan anjurkan penggunakan kondom
tampak sebagai granulasi berwama merah dan • Kunjungan ulang untuk follow-up di hari ke-7
dikenal sebagai strawbeny appearance, disertai • Lakukan konseling mengenai infeksi, kom-
gejala dispareuria, perdarahan pascakoitus, dan plikasi yang dapat terjadi, pentingnya ketera-
perdarahan intermenstrual. Bila sekret banyak turan berobat
yang keluar dapat timbul iritasi pada lipat paha atau • Lakukan Provider Initiated Testing and Cou-
di sekitar genitalia ekstema. Selain vaginitis dapat nseling (PITC) terhadap infeksi HIV dan ke-
pula terjadi uretritis. Bartholinitis, skenitis, dan mungkinan mendapatkan infeksi menular
sistitis yang pada umumnya tanpa keluhan. Pada
seksual lain.
kasus yang kronik gejala lebih ringan dan sekret
• Bila memungkinkan lakukan pemeriksaan
vagina biasanya tidak berbusa.
penapisan untuk IMS lainnya,
2. Trikomoniasis pada laki-laki
Medikamentosa:
Pada laki-laki yang diserang terutama uretra,
kelenjar prostat, kadang-kadang preputium, Secara sistemik (oral)
vesikula seminalis, dan epididimis. Pada umum- Obat yang sering digunakan tergolong
nya gambaran klinis lebih ringan dibandingkan derivat nitromidazol seperti :
perempuan. Bentuk akut gejalanya mirip uretritis Metronidazol 2 x 500 mg per hari selama 7
non-gonore, misalnya disuria, poliuria, disertai hari, atau dosis tunggal 2 gram
sekret uretra mukoid atau mukopurulen Urin
atau
biasanya jemih, tetapi kadang-kadang ada benang-
Nimorazol dosis tunggal 2 gram
benang halus. Pada bentuk kronik gejalanya tidak
Tinidazol dosis tunggal 2 gram
khas; gatal pada uretra, disuria, dan urin keruh pada
Omidazol dosis tunggal 1,5 gram
pagi hari. Karena gejalanya yang asimtomatik, perlu
dipikirkan T. vaginalis sebagai salah satu penyebab
uretritis non spesifik. DAFTAR PUSTAKA
1. Holmes King, Mardh PA, Sparling FP, Lemon
DIAGNOSIS SM , Stam WM , Piot Peter, Wassenholt JW,
Selain pemeriksaan laboratorium sederhana editor. Sexually transmitted disease . 4'" ed . New
dengan menemukan parasit trikomonas pada York; 2008.
sediaan basah, dapat juga dilakukan peme- 2. CDC. Sexually transmitted diseases treatment
riksaan dengan pewamaan Giemsa, akridin guidelines. MMWR. 2010; 59: RR-12.
oranye, Leishman, Gram dan Papanicolau. Teknik 3. WHO. Consultative Group on current treatments
pengecatan dianggap sulit karena proses fiksasi in the control of sexually transmitted diseases:
dan tahapan pewamaan diduga dapat mengubah report of a WHO Consultative Group, Geneva,
morfologi kuman . 16-19 November 1982. Geneva: World Health
Pemilihan media biakan merupakan hal Organisation, 1983. (WHONDT/83.433).
penting, mengingat banyak jenis media yang 4. Jeffrey D. Klausner, Edward W. Hook, Current
digunakan. Media modifikasi Diamond, misalnya In diagnosis and treatment of sexually transmitted
Pouch rv, digunakan secara luas dan berdasarkan diseases. International Edition Mc Graw Hill; 2007.
penelitian yang telah dilakukan media ini yang p 108-14.
paling baik dan mudah didapat. 5. World Health Organization. Guidelines for the
management of sexually transmitted infections.
TATA LAKSANA Geneva; 2003.
6. Pedoman Nasional Penanganan IMS Kementerian
Nonmedikamentosa :
Kesehatan RI. Jakarta: Di~en P2PL; 2011.
• Bila memungkinkan periksa dan lakukan peng- 7. Panduan pelayanan medis dokter spesialis kulit dan
obatan pada pasangan tetapnya (notifikasi kelamin. Jakarta: PERDOSKI ; 2011 .
pasangan)
452
VAGINOSIS BAKTERIAL
O/eh
Wresti lndriatmi
DIAGNOSIS
KOMPLIKASI
Terdapat berbagai kriteria dalam menegakkan
Vaginosis bakterial seringkali dikaitkan dengan
diagnosis vaginosis bakterial. Umumnya digunakan sekuele di traktus genital bagian atas. Pada
kriteria Amsel, berdasarkan 3 dari 4 temuan berikut: perempuan tidak hamil, vaginosis bakterial dapat
1. Duh tubuh vagina berwarna putih keabu- meningkatkan risiko infeksi pasca histerektomi,
abuan, homogen, melekat di vulva dan vagina penyakit radang panggul, risiko lebih mudah
2. Terdapat clue-cells pada duh vagina (>20% terinfeksi N.gononhoeae dan C.trachomatis,
total epitel vagina yang tampak pada memudahkan terinfeksi HIV melalui jalur seksual.
pemeriksaan sediaan basah dengan NaCl Pada ibu hamil yang menderita vaginosis
fisiologis dan pembesaran 100 kali) bakterial, dapat meningkatkan risiko persalinan
3. limbul bau amis pada duh vagina yang ditetesi prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah,
dengan larutan KOH 10% (tes amin positif) infeksi cairan amnion, korioamnionitis, ataupun
4. pH duh vagina lebih dari 4,5 penyakit radang panggul pasca abortus.
Pada keadaan seseorang menderita vaginosis
Gambaran pewamaan Gram duh tubuh bakterial atau ketiadaan Lactobacillus vagina, dapat
vagina diklasifikasikan menurut modifikasi kriteria meningkatkan risiko tertular HIV sampai 2 kali lipat
Spiegel dkk, sebagai berikut: melalui hubungan heteroseksual.
1. Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan
kalau ditemukan campuran jenis bakteria PENGOBATAN
termasuk morfotipe Gardnerella dan
batang positif-Gram atau negatif-Gram Antimikroba berspektrum luas terhadap
sebagian besar bakteri anaerob, biasanya
yang lain atau kokus atau keduanya .
efektif untuk mengatasi vaginosis bakterial.
454
Metronidazol dan klindamisin merupakan obat laki-laki pasangan seksual, masih menimbulkan
utama, serta aman diberikan kepada perempuan pertanyaan sampai saat ini.
hamil. Tinidazol, merupakan derivat nitroimidazol,
dengan aktivitas antibakteri dan antiprotozoa telah DAFTAR PUSTAKA
disetujui sebagai obat untuk vaginosis bakterial.
1. Hillier SL, Marrazzo JM, Holmes KK. Bacterial
Obat yang diberikan secara intravagina
vaginosis. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm
menujukkan efikasi yang sama dengan metronidazol
WE, Piot P, Wasserheit JW, Corey L, dkk. Editor:
oral, namun efek samping lebih sedikit.
Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New
York: Mc Graw-Hill; 2008.p. 737-68.
Pilihan rejimen pengobatan:
2. Marrazzo JM. Hillier SL. Bacterial vag inosis. Dalam:
1. Metronidazol dengan dosis 2 x 500 mg setiap
Stanburry LR. Rosenthal SL, editor. Sexually
hari selama 7 hari,
transmitted diseases. Vaccines, prevention, and
2. Metronidazol 2 gram dosis tunggal
control. Edisi ke-2. Amsterdam: Academic Press;
3. Klindamisin 2 x 300 mg per oral sehari selama
2013.p.463-98.
7 hari
3. Rubins A. Bacterial vaginosis. Dalam: Gross G,
4. Tinidazol 2 x 500 mg setiap hari selama 5 hari,
Tyring SK, editor. Sexually transmitted infections
5. Ampisiliri atau amoksisiin dengan dosis 4 x
and sexually transmitted diseases. Berlin: Springer-
500 mg per oral selama 5 hari
Verlag; 201 1.p.203-6.
Berbagai penelitian telah menunjukkan 4. Handsfield HH. Color atlas and synopsis of sexually
bahwa pengobatan untuk laki-laki pasangan transmitted diseases. Edisi ke-3. New York: McGraw-
seksual pasien vaginosis bakterial ternyata tidak Hill Company Inc; 2011 .
mengurangi angka kesembuhan atau kekambuhan. 5. Centers for Dsease Control and Prevention. Sexually
Dengan demikian pedoman penanganan tidak transmitted disease treatment guidelines, 2010.
menganjurkan untuk secara rutin mengobati laki- MMWR 20 10; 59 (RR-12 ).
laki pasangan seksual pasien vaginosis bakterial. 6. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Pe-
Ketidaksesuain antara data yang menunjukkan nyehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan Re-
penularan vaginosis bakterial melalui hubungan publik Indonesia. Pedoman Nasional Penanganan
seksual dengan ketiadaan manfaat pengobatan lnfeksi Menular Seksual. Jakarta: Di~en P2PL; 2011.
455
SIFILIS
Oleh
Adhi Djuanda
KLASIFIKASI (lihat gambar 67-1) tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan
jaringan perivaskular di sekitarnya . Enarteritis
Sifilis dibagi menjadi sifilis kongenital dan sifilis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan
akuisita (didapat). Sifilis kongenital dibagi menjadi: hipertrofik endotelium yang menimbulkan
dini (sebelum dua tahun), lanjut (sesudah dua obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehi-
tahun), dan stigmata. Sifilis akuisita dapat dibagi langan pendarahan akan menyebabkan erosi,
menurut dua cara, secara klinis dan epidemiologik. pada pemeriksaan klinis tampak sebagai S I.
Menurut cara pertama sifilis dibagi menjadi tiga Sebelum S I terlihat, kuman telah mencapai
stadium: stadium I (S I), stadium II (S II), dan kelenjar getah bening regional secara limfogen
stadium Ill (S 111). Secara epidemiologik menurut dan membiak. Pada saat itu terjadi pula pen-
WHO dibagi menjadi: jalaran hematogen dan menyebar ke semua
1. Stadium dini menular (dalam satu tahun sejak tampak kemudian . Multiplikasi ini diikuti oleh
infeksi), terdiri atas S I, S II, stadium rekuren, reaksi jaringan sebagai S II , yang terjadi enam
dan stadium laten dini. sampai delapan minggu sesudah S I. S I akan
2. Stadium lanjut tak menular (setelah satu tahun sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat
sejak infeksi), terdiri atas stadium laten lanjut tersebut jumlahnya berkurang, kemudian ter-
dan S Ill. bentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya
Bentuk lain ialah sifilis kardiovaskular dan sembuh berupa sikatriks. S II juga mengalami
neurosifilis. Ada yang memasukkannya ke dalam S regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang .
Ill atau S IV. Tibalah stadium laten yang tidak disertai
gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat.
PATOGENESIS Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu
dapat melahirkan bayi dengan sifilis kongenita.
Stadium dini Kadang-kadang proses imunitas gagal me-
Pada sifilis yang didapat, Tpallidum masuk ngontrol infeksi sehingga Tpllidum membiak lagi
ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lendir, pada tempat S I dan menimbulkan lesi rekuren
biasanya melalui sanggama. Kuman tersebut atau kuman tersebut menyebar melalui jaringan
membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk menyebabkan reaksi serupa dengan lesi rekuren
infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- S II, yang terakhir ini lebih sering terjadi daripada
sel plasma , terutama di perivaskular, pembuluh- yang terdahulu . Lesi menular tersebut dapat
pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi timbul berulang-ulang , tetapi pada umumnya
oleh Tpallidum dan sel-sel radang . Treponema tidak melebihi dua tahun.3-10 tahun .
Stadium rekuren
S.t. SI Sii S Ill
- 2-4 - +-6-8 - - -
minggu minggu
I
._ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - - - - - - 3-10 tahun - - - - - - - - - - - ---+
Sifili s laten dini Sifilis laten lanjut
(menular) (tidak menular)
Keterangan :
S.t. =
sanggama tersangka
SI = sifilis stadium I
S II =
sifilis stadium II
S Ill = sifilis stadium Ill
masa laten beberapa tahun hingga bertahun- dan lebih kecil (miliar hingga lentikular), lebih
tahun, bahkan dapat seumur hidup. Likuor sere- banyak, mempunyai kecenderungan untuk
brospinalis hendaknya diperiksa untuk menying- bergerombol atau berkonfluensi ; selain itu tersebar
kirkan neurosifilis asimtomatik. Demikian pula (diseminata). Wamanya merah kecoklatan .
sinar-X aorta untuk melihat, apakah ada aorititis. Nodus-nodus yang berkonfluensi dapat
Perlu diperiksa pula, apakah ada sikatriks tumbuh terus secara serpiginosa. Bagian yang
bekas S I pada alat genital atau leukoderma belum sembuh dapat tertutup skuama seperti lilid
pada leher yang menunjukkan bekas S II (co/ar dan disebut psoriasiformis. Kelenjar getah bening
of Venus) . Kadang-kadang terdapat pula banyak regional tidak membesar. Kelainan yang jarang
kulit hipotrofi lentikular pada badan bekas papul- ialah yang disebut nodositas juxta arlicu/aris berupa
papul S II. nodus-nodus subkutan yang fibrotik, tidak melunak,
indolen, biasanya pada seni besar.
II. Sifilis tersier (5 Ill)
5 Ill pada mukosa
Lesi pertama umumnya terlihat antara tiga
sampai sepuluh tahun setelah S I. Kelainan yang Guma juga ditemukan di selaput lendir, dapat
khas ialah guma, yakni infiltrat sirkumskrip, kronis, setempat atau menyebar. Yang setempat biasanya
biasanya melunak, dan destruktif. pada mulut dan tenggorok atau septum nasi.
Besar guma bervariasi dari lentikular sampai Seperti biasanya akan melunak dan membentuk
sebesar telur ayam. Kulit di atasnya mula-mula ulkus, bersifat destruktif jadi dapat merusak tulang
tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut dan rawan septum nasi atau palatum mole hingga
dapat digerakkan. Setelah beberapa bulan mulai terjadi perforasi. Pada lidah yang tersering ialah
melunak, biasanya mulai dari tengah, tanda-tanda guma yang nyeri dengan fisur-fisur tidak teratur
radang mulai tampak, kulit menjadi eritematosa serta leukoplakia
dan livid serta melekat terhadap guma tersebut.
Kemudian terjadi perforasi dan keluarlah cairan 5 Ill pada tulang
seropurulen, kadang-kadang sanguinolen; pada
Paling sering menyerang tibia, tengkorak,
beberapa kasus disertai jaringan nekrotik.
bahu, femur, fibula, dan humerus. Gejala nyeri,
Tempat perforasi akan meluas menjadi ulkus,
biasanya pada malam hari. Terdapat dua bentuk,
bentuknya lonjong/bulat, dindingnya curam , seolah-
yakni periostitis gumatosa dan osteitis gumatosa,
olah kulit tersebut terdorong ke luar. Beberapa ulkus
kedua-duanya dapat didiagnosa dengan sinar-X.
berkonfluensi sehingga membentuk pinggir yang
polisiklik. Jika telah menjadi ulkus, maka infiltrat
5 Ill pada alat dalam
yang terdapat di bawahnya yang semula sebagai
benjolan menjadi datar. Tanpa pengobatan guma Hepar merupakan organ intra abdominal yang
tersebut akan bertahan beberapa bulan hingga paling sering diserang. Guma bersifat multipel, jika
beberapa tahun , Biasanya guma solitar, tetapi dapat sembuh terjadi fibrosis, hingga hepar mengalami
pula multipel, umumnya asimetrik. Gejala umum refraksi, membentuk lobus-lobus tidak teratur yang
biasanya tidak terdapat, tetapi jika guma multipel disebut Hepar lobatum.
dan perlunakannya cepat, dapat disertai demam. Esofagus dan lambung dapat pula dikenai,
Selain guma, kelainan yang lain pada S Ill meskipun jarang. Guma dapat menyebabkan
ialah nodus. Mula-mula di kutan kemudian ke fibrosis. Pada paru juga jarang, guma solitar dapat
epidermis, pertumbuhannya lambat yakni bebe- terjadi di dalam atau di luar bronkus; jika sembuh
rapa minggu/bulan dan umumnya meninggalkan terjadi fibrosis dan menyebabkan bronkiektasi.
sikatriks yang hipotrofi. Nodus tersebut dalam Guma dapat menyerang ginjal, vesika urinaria,
perkembangannya minp guma, mengalami dan prostat, meskipun jarang. S Ill pada ovarium
nekrosis di tengah dan membentuk ulkus. Dapat jarang, pada testis kadang-kadang berupa guma
pula tanpa nekrosis dan menjadi sklerotik. Per- atau fibrosis interstisial, tidak nyeri, permukaannya
bedaannya dengan guma, nodus lebih superfisial rata dan unilateral. Kadang-kadang memecah ke
bagian anterior skrotum.
461
Frekuensi perkiraan ialah: yang pertama 20%, lain ialah retensi dan inkontinensia urin. Gejala
kedua 20%, ketiga 60%, keempat sangat jarang. tersebut terjadi berangsur-angsur terutama akibat
demielinisasi dan degenerasi funikulus dorsalis.
1. Neurosifilis asimtomatik
Diagnosis berdasarkan kelainan pada likuor Demensia paralitika
serebrospinalis. Kelainan tersebut belum cukup
Penyakit ini biasanya timbul delapan sampai
memberi gejala klinis (lihat bab: Pembantu
sepuluh tahun sejak infeksi primer, umumnya pada
Diagnosis).
umur antara tiga puluh sampai lima puluh tahun.
Sejumlah 10-15% dari seluruh kasus neurosifilis
2. Sifilis meningovaskular
berupa demensia paralitika.
Terjadi inflamasi · vaskular dan perivaskular. Prosesnya ialah meningoensefalitis yang
Pembuluh darah di otak dan medula spinalis terutama mengenai otak, ganglia basal, dan daerah
mengalami endarteritis proliferatif dan infiltrasi sekitar ventrikel ketiga. Lambat laun terjadi atrofi
perivaskular berupa limfosit, sel plasma, dan pada korteks dan substansi alba sehingga korteks
fibroblas. menipis dan terjadi hidrosefalus.
Pembentukan jaringan fibrotik menyebab- Gejala klinis yang utama ialah demensia yang
kan terjadinya fibrosis sehingga perdarahannya terjadi berangsur-angsur dan progresif. Mula-mula
berkurang akibat mengecilnya lumen. Selain itu terjadi kemunduran intelektual, kemudian kehi-
juga dapat terjadi trombosis akibat nekrosis jaringan langan dekorum, bersikap apatis, euforia, waham
karena terbentuknya guma kecil multipel. megaloman, dan dapat terjadi depresif atau
Bentuk ini terjadi beberapa bulan hingga lima maniakal.
tahun sejak S I. Gejalanya bermacam-macam Gejala lain di antaranya ialah disatria, kejang-
bergantung pada letak lesi. Gejala bermacam- kejang umum atau fokal, muka topeng, dan tremor
macam bergantung pada letak lesi. Gejala yang terutama otot-otot muka. Lambat laun terjadi ke-
sering terdapat ialah: nyeri kepala, konvulsi lemahan, ataksia, gejala-gejala piramidal, inkonti-
fokal atau umum, papil nervus optikus sembab, nensia urin, dan akhirnya meninggal.
gangguan mental, gejala-gejala meningitis basalis
dengan kelumpuhan saraf-saraf otak, atrofi nervus 4. Guma
optikus, gangguan hipotalamus, gangguan pira-
Umumnya terdapat pada meninges, rupanya
midal, gangguan miksi dan defekasi, stupor, atau
terjadi akibat perluasan dari tulang tengkorak. Jika
koma. Bentuk yang sering dijumpai ialah endarteritis
membesar akan menyerang dan menekan parenkim
sifilitika dengan hemiparesis karena penyumbatan
otak. Guma dapat solitar atau multipel pada verteks
arteri otak.
atau dasar otak.
Keluhannya nyeri kepala, mual, muntah, dan
3. Sifilis parenkim
dapat terjadi konvulsi dan gangguan visus. Gejalanya
Termasuk golongan ini ialah tabes dorsalis berupa udema papil akibat peninggian tekanan
dan demensia paralitika. intrakranial, paralisis nervus kranial, atau hemiplegia.
Pada kehamilan yang berulang, infeksi janin sangat menular dan menyebabkan sumbatan.
pada kehamilan yang kemudian menjadi ber- Pemapasan dengan hidung sukar. Jika plaques
kurang. Misalnya pada hamil pertama akan terjadi muqueuses terdapat pada laring suara menjadi
abortus pada bulan kelima, berikutnya lahir mati parau . Kelenjar getah bening dapat membesar,
pada bulan kedelapan , berikutnya janin dengan generalisata, tetapi tidak sejelas pada S II.
sifilis kongenital yang akan meninggal dalam Hepar dan lien membesar akibat invavasi
beberapa minggu, diikuti oleh dua sampai tiga bayi T.pallidum sehingga terjadi fibrosis yang difus.
yang hidup dengan sifilis kongenital. Akhimya akan Dapat terjadi udema dan sedikit ikterik (fungsi
lahir seorang atau lebih bayi yang sehat. Keadaan hepar terganggu). Ginjal dapat diserang, pada
ini disebut hukum Kossowitz. urin dapat terbentuk albumin, hialin, dan granular
Gambaran klinis dapat dibagi menjadi sifilis cast. Pada umumnya kelainan ginjal ringan. Pada
kongenital dini (prekoks), sifilis kongenital lanjut paru kadang-kadang terdapat infiltrasi yang disebut
(tarda), dan stigmata. Batas antara dini dan lanjut "pneumonia putih".
ialah dua tahun. Yang dini bersifat menular, jadi Tulang sering diserang pada waktu bayi
menyerupai S II, sedangkan yang lanjut berbentuk berumur beberapa minggu. Osteokondritis pada
guma dan tidak menular. Stigmata berarti jaringan tulang panjang umumnya terjadi sebelum berumur
parut atau deforrnitas akibat penyembuhan kedua enam bulan dan memberi gambaran khas pada
stadium tersebut. waktu pemeriksaan dengan sinar-X. Ujung tulang
terasa nyeri dan bengkak sehingga tidak dapat
Sifilis kongenital dini digerakkan; seolah-olah terjadi paralisis dan di-
Kelainan kulit yang pertama kali terlihat pada sebut pseudo paralisis Parrot. Kadang-kadang
waktu lahir ialah bula bergerombol , simetris pada terjadi komplikasi berupa terlepasnya epifisis,
telapak tangan dan kaki, kadang-kadang pada fraktur patologik, dan artritis supurativa. Pada
tempat lain di badan. Cairan bula mengandung pemeriksaan dengan sinar-X terjadi gambaran
banyak T. Pallidum. Bayi tampak sakit. Bentuk ini yang khas. Tanda osteokondritis menghilang
adakalanya disebut pemfigus sifilitika. setelah dua bulan, tetapi periostitis menetap.
Kelainan lain biasanya timbul pada waktu Koroiditis dan uveitis jarang. Umumnya terdapat
bayi berumur beberapa minggu dan mirip erupsi anemia berat sehingga rentan terhadap infeksi.
pada S II, pada umumnya berbentuk papul atau Neurosifilis aktif terdapat kira-kira 10%. Aki bat
papulo-skuamosa yang simetris dan generalisata. invasi T.pallidum pada otak waktu intrauterin
Dapat tersusun teratur, misalnya anular. Pada menyebabkan perkembangan otak terhenti. Bentuk
tempat yang lembab papul dapat mengalami erosi neurosifilis meningovaskular yang lebih umum
seperti kondilomata lata. Ragades merupakan pada bayi muda menyebabkan konvulsi dan defi-
kelainan umum yang terdapat pada sudut mulut, siensi mental. Gangguan nervus II terjadi sekunder
lubang hidung, dan anus; bentuknya memancar akibat korioditis atau akibat meningitis karena
(radiating). guma. Destruksi serabut traktus piramidalis akan
Wajah bayi berubah seperti orang tua akibat menyebabkan hemiplegia/displegia. Demikian pula
turunnya berat badan sehingga kulit berkeriput. dapat terjadi meningitis sifilitika akuta.
Alopesia dapat terjadi pula, terutama pada sisi
dan belakang kepala. Kuku dapat terlepas akibat Sifilis kongenital lanjut
papul di bawahnya; disebut onikia sifilitika. Jika
tumbuh kuku yang baru akan kabur dan bentuknya Umumnya terjadi antara umur tujuh sampai
berubah. lima belas tahun. Guma dapat menyerang kulit,
Pada selaput lendir mulut dan tenggorok tulang, selaput lendir, dan alat dalam. Yang khas
dapat terlihat plaque muqueuses seperti pada S ialah guma pada hidung dan mulut. Jika terjadi
II. Kelainan semacam itu sering terdapat pada kerusakan di septum nasi akan terjadi perforasi, bila
daerah mukoperiosteum dalam kavum nasi meluas terjadi destruksi seluruhnya hingga hidung
yang menyebabkan timbulnya rinitis dan disebut mengalami kolaps dengan deforrnitas. Guma
syphilitic snuffles. Kelainan tersebut disertai pada palatum mole dan durum juga sering terjadi
sekret yang mukopurulen atau seropurulen yang sehingga menyebabkan perforasi pada palatum.
464
Periostitis sifilitika pada tibia umumnya me- molar. Permukaannya berbintil-bintil (tuberkula)
ngenai sepertiga tengah tulang dan menyebabkan sehingga mirip murbai, karena itu dinamai pula
penebalan yang disebut sabre tibia. Osteoperios- mulbery molar. Kelainan ini lebih sering terdapat
titis setempat pada tengkorak berupa tumor bulat daripada gigi Hutchinson. Enamel di tempat itu tipis,
yang disebut Parrot nodus, umumnya terjadi pada hingga mudah terjadi karies dan cepat tanggal.
daerah frontal dan parietal.
Keratitis interstisial merupakan gejala yang Raga des
paling umum, biasanya terjadi antara umur tiga
sampai tiga puluh tahun, insidensnya 25% dari Ragades terdapat terutama pada sudut
penderita dengan sifilis kongenital dan dapat mulut, jarang pada lubang hidung dan anus. Ter-
menyebabkan kebutaan. Akibat diserangnya bentuknya dari papul-papul yang berkonfluensi;
nervus VIII terjadi ketulian yang biasanya bilateral. akibat pergerakan mulut terjadi fisur yang kemudian
Pada kedua sendi lutut dapat terjadi pem- mengalami infeksi sekunder, jika sembuh mening-
bengkakan yang nyeri disertai efusi dan disebut galkan jaringan parut linear yang memancar dari
Glutton's joints. Kelainan tersebut terjadi biasanya sudut mulut.
antara umur sepuluh sampai dua puluh tahun ,
bersifat kronik. Efusi akan menghilang tanpa me- Jaringan parut koroid
ninggalkan kerusakan.
Neurosifilis berbentuk paralisis generalisata Koroidoretinitis pada sifilis kongenital dini
atau tabes dorsalis. Neurosifilis meningovaskular meninggalkan kelainan permanen di fundus okuli.
jarang, dapat menyebabkan palsi nervus kranial,
hemianopia, hemiplegia, atau monoplegia. Kuku
Paralisis generalisata juvenilis biasanya terjadi
Onikia akan merusak dasar kuku dan
antara umur sepuluh sampai tujuh belas tahun.
meninggalkan kelainan yang permanen; kelainan
Tabes juvenilis umumnya terjadi kemudian dan
belum bermanifestasi hingga dewasa muda. ini tidak khas.
Aortitis sangat jarang terjadi.
2. Stigmata pada lesi lanjut
Stigmata Kornea
I. Stigmata pada lesi dini Keratitis interstisial dapat meninggalkan
Fasies kekeruhan pada lapisan dalam kornea .
setelah sepuluh menit sehingga dapat dipakai pada sifilis dini, pada terapi yang berhasil titer lgM
untuk screening. cepat turun, sedangkan lgG lambat. lgM penting
Kalau terapi berhasl, maka titer VDRL cepat untuk mendiagnosis sifilis kongenital (lihat bab
menurun, dalam enam minggu titer akan menjadi mengenai sifilis kongenital).
normal. Tes ini dipakai secara rutin, termasuk untuk TPHA merupakan tes treponemal yang
tes screening. Jika titer seperempat atau lebih dianjurkan karena teknis dan pembacaan hasil-
tersangka penderita sifilis, mulai positif setelah dua nya mudah, cukup spesifik dan sensitif, menjadi
sampai empat minggu sejak S I timbul. Titer akan reaktifnya cukup dini. Kekurangannya tidak dapat
meningkat hingga mencapai puncaknya pada S dipakai untuk menilai hasil terapi, karena tetap
II lanjut (1/64 atau 1/128) kemudian berangsur- reaktif dalam waktu yang lama. Tes ini sudah
angsur menurun dan menjadi negatif. dapat dilakukan di Indonesia. Sebaiknya dilaku-
Pada tes flokulasi dapat terjadi reaksi negatif kan secara kuantitatif yakni dengan pengenceran
semu karena terlalu banyak reagin sehingga antara 1/80-1/1024.
flokulasi tidak terjadi. Reaksi demikian disebut lgS lgM SPHA merupakan tes yang relatif
reaksi prozon . Jika serum diencerkan dan dites lagi, baru. Sebagai antiserum ialah cincin spesifik u
hasilnya menjadi positif. dan reagin TPHA. Secara teknis lebih mudah
daripada FTA-Abs lgM. Maksud tes ini ialah
2. Tes treponemal untuk mendeteksi secara cepat lgM yang spesifik
terhadap T. Pallidum dan memegang peranan
Tes ini bersifat spesifik karena antigennya ialah
penting untuk membantu diagnosis neurosifilis.
treponema atau ekstraknya dan dapat digolongkan
Jika titernya melebihi 2560, artinya menyokong
menjadi empat kelompok:
diagnosis aktif.
a. Tes imobilisasi: TPI (Treponemal pallidum
Menurut Notowics (1981 ) urutan sensitivitas
/mobilization Test) .
untuk S I sebagai berikut: FTA-Abs, RPR, RPCF,
b. Tes fiksasi komplemen: RPCF (Reiter Protein
VDRL, Kolmer, TPI. Pada sifilis laten lanjut urutan
Complement Fixation Test).
berkurangnya sensitivitas lain ialah: FTA-Abs,
c. Tes lmunofluoresen: FTA-Abs (F/uorecent
RPCF, RPR, VDRL, Kolmer.
Treponemal Antibody Absorption Test). Ada
O'Neil membandingkan tes FTA-Abs lgG/
dua: lgM, lgG; FTA-Abs DS (Fluorescent
lgM, TPHA, dan VDRL. Yang cepat bereaksi ialah
Treponemal Antibody-Absorption Double
FTA-Abs, yakni satu minggu setelah afek primer.
Staining).
Disusul oleh FTA-Abs lgG, kemudian TPHA
d. Tes hemoglutisasi: TPHA (Treponemal
bersama-sama VDRL. Pada pengobatan yang
pal/idum Haemoglutination Assay), 19S lgM
paling cepat menurun berturut-turut ialah VDRL,
SPHA (Solid-phase Hemabsorption Assay),
FTA-Abs lgM, FTA-Abs lgG, sedangkan titerTPHA
HATIS (Hemagg/utination Treponemal Test
masih tetap tinggi . Menurut Platts (1974), WR
for Syphillis) , MHA-TP (Mirohemagglutination
lebih lambat bereaksi dibandingkan VDRU RPCF,
Assay for Antibodies to Treponema Pallidum).
sedangkan TPI lebih lambat daripada WE. Pada
TPI merupakan tes yang paling spesifik, tabel 62-1 dicantumkan enam pola serologik dan
tetapi mempunyai kekurangan; biayanya mahal, interpretasinya yang dikemukakan oleh O'Neil.
teknis sulit, membutuhkan waktu banyak. Selain Sensitivitas MHA-TP hampir sama dengan
itu juga reaksinya lambat, baru positif pada akhir FTA-Abs pada S II, laten dan stadium lanjut, tetapi
stadium primer, tidak dapat digunakan untuk pada S I FTA-Abs lebih sensitif.
menilai hasil pengobatan, hasil dapat negatif Pada sifilis laten dan S Ill, tes nontreponemal
pada sifilis dini dan sangat lanjut. bervariasi; positif lemah atau negatif, sedangkan
RPCF sering digunakan untuk tes screening tes treponemal positif lemah.
karena biayanya murah; kadang-kadang Tes rutin yang dianjurkan ialah RPR/VDRL
didapatkan reaksi positif semu . dan TPHA, dipakai sebagai pemeriksaan pem-
FTA-Abs paling sensitif (90%), terdapat dua bantu dan screening. Jika perlu baru FTA-Abs;
macam yaitu untuk lgM dan lgG sudah positif sayang tes ini umumnya belum dapat dilakukan di
pada waktu timbul kelainan S I. lgM sangat reaktif Indonesia.
467
Bila hasil tes serologik tidak sesuai dengan torium lain. Demikian pula jika hasil tes yang satu
klinis, tes tersebut perlu diulangi, karena mungkin dengan yang lain tidak sesuai, misalnya titer VDRL
terjadi kesalahan teknis. Kalau perlu di labora- rendah ( 1/4 ), sedangkan titer TPHA tinggi ( 1/1024).
Serological pattern
Pattern FTA-ABS
number VDRL TPHA igG lgM
Conditions in which this serological pattern is typical
+ +
Untreater (or recently treated) early syphilis, except early
... ... primary, and including re-infection
2
Untreated symptomatic late syphilis (not usually tabes dorsalis,
where patterns 3 and 4 are comm oner)
Symptomatic late syphilis treated within the precedingg 5 years
Latent syphilis (some cases)
Treated late syphilis
3 + ... +
Old yaws (some cases)
(lo-..
Latent syphilis (some cases)
titre)
Tabes dorsalis (some cases)
Pattern FTA-ABS
number VDRL TPHA igG igM
Conditions in which this serological pattern is typical
T.S.S. dan kehamilan Bila pada bayi T.S .S. reaktif, maka belum
tentu diagnosisnya sifilis kongenital, karena ada
Untuk mencegah terjadinya sifilis kongenital,
kemungkinan faktor perpindahan serum dari ibu
setiap wanita hamil harus diperiksa T.S.S. pada
secara pasif. Jika karena perpindahan, maka
waktu kunjungan antenatal pertama, kemudian di-
titer pada bayi tidak lebih tinggi daripada titer
ulangi pada trisemester ketiga. Pengobatan pada
pada ibu, dan akan terjadi penurunan titer paling
ibu akan mencegah terjadinya sifilis kongenital
lama dalam waktu tiga bulan. Kenaikan titer lgM
pada sebagian besar kasus. Jika pada permulaan
dalam darah janin dapat membantu menegakkan
kehamilan diobati, maka kemungkinan kecil
diagnosis. Dalam keadaan normal lgM dari ibu
penyakit akan dipindahkan ke janin. Meskipun
tidak dapat melalui plasenta dan masuk ke dalam
ibunya telah diobati, bayinya harus diperiksa dan
darah janin, sebab molekulnya besar. Harus
dilakukan T.S.S. dari darah pada waktu berumur
diperhatikan pula bahwa bayi belum membentuk
enam minggu dan dua bulan.
lgM sampai ia berumur tiga bulan. Berdasarkan
468
terdapatnya lgM dalam serum janin yang terinfeksi antara kedua tes; berakhir dalam beberapa hari/
sifilis, maka pemeriksaan FTA-Abs lgM dilaporkan minggu, jarang melebihi enam bulan sesudah
lebih sensitif daripada tes yang lain. Jadi tes ini akan penyakitnya sembuh.
memberi reaksi positif pada neonatus dengan sifilis Penyebab yang sering ialah infeksi saluran
kongenital , tetapi negatif pada neonatus yang tidak napas, morbili, varisela, mononuklosus infektiosa,
terinfeksi oleh ibu dengan T.S.S. positif, Sensitivitas hepatitis, virus pneumonia, vaksinasi , malaria,
tes ini mencapai 90% pada sifilis kongenital dini kehamilan, dan kala-azar.
simtomatik, sedangkan pada sifilis kongenital lanjut Penyebab yang jarang: ulkus mole, limfogra-
hanya 65%. nuloma venereum, pneumonia, pneumokokus,
tuberkulosis, leptospirosis, relapsing fever, rat bite
T.S.S. pada neurosifilis fever, tifus, tripanosomiasis, dan obat narkotik.
kardiovaskular, misalnya untuk melihat aneurisma Terdapatnya dan sintesis antibodi lgM yang
aorta. spesifik bagi T Pallidum bergantung pada keaktivan
Pada neurosifilis, tes koloidal emas sudah tidak kuman, sedangkan antibodi lgG yang spesifik
dipakai lagi karena tidak khas. Pemeriksaan jumlah umumnya tetap terdapat meskipun telah diobati.
sel dan protein total pada likuor serebrospinalis Kompleks imun yang beredar didapati pada
hanya menunjukkan adanya tanda inflamasi pada beberapa penderita S I dan sebagian besar
susunan saraf pusat dan tidak selalu berarti penderita S II.
terdapat neurosifilis. Harga normal ialah 0-3 sell Pada sifilis laten dan S Ill temyata timbul
mm 3 , jika limfosit melebihi 5/mm 3 berarti ada hipersensitivitas lambat, tetapi tidak timbul pada
peradangan. Harga normal protein total ialah 20- S I dan S II dini. Hal ini dibuktikan dengan tes kulit
40 mg/mm 3 berarti terdapat peradangan . menggunakan ekstrak T Pallidum. Telah dibuktikan
bahwa imunitas terhadap treponema terbentuk
HISTOPATOLOGI selama penyakit berlangsung, kira-kira tiga bulan
sesudah infeksi. Setelah terapi, antibodi biasanya
Kelainan yang utama pada sifilis ialah
menghilang selama satu tahun, walaupun pada
proliferasi sel-sel endotel terutama terdiri atas
sebagian kecil penderita dapat menetap, terutama
infiltrat perivaskular tersusun oleh sel-sel limfoid
pada sifilis kongenital dan stadium lanjut. Percobaan
dan sel-sel plasma.
membuat imunitas secara ekstraperimental dengan
Pad a S II Ianjut dan S II I juga terdapat
Tpallidum atau derivat protein yang patogen atau
infiltrat granulomatosa terdiri atas epiteloid dan
nonpatogen temyata gagal.
sel-sel raksasa .
Sifilis pada wanita lebih ringan daripada pria
karena imunitasnya lebih tinggi. Jumlah neonatus
IMUNOLOGI laki-laki dengan sifilis kongenital di Amerika
Pada percobaan kelinci yang disuntik dengan Serikat 50% lebih tinggi daripada neonatus wanita.
T Pallidum secara intradermal, yang sebelumnya Kehamilan juga mempertinggi resistensi terhadap
telah diberi serum penderita sifilis menunjukkan sifilis, gejala klinisnyajuga lebih ringan . Komplikasi
adanya antibodi. Terdapat dua antibodi yang khas yang terdapat pada beberapa kehamilan pertama,
yaitu terhadap T Pallidum dan yang tidak khas akan menurun pada kehamilan berikutnya, artinya
yaitu yang ditujukan pada golongan antigen protein anak berikutnya akan menjadi normal. Menurut
Spirochaetales yang patogen. hukum Collec-Baumes (1937), anak yang baru lahir
Pada manusia treponema yang diinokulasi dengan sifilis kongenital tidak akan menularkan
dalam masa tunas akan membiak dan menimbul- kembali penyakitnya kepada ibunya, sebab ibunya
kan lesi baru, tetapi setelah timbul S I, inokulasi sudah imun oleh infeksi yang lalu .
tidak akan menimbulkan respons jaringan. Super-
infeksi kadang-kadang terjadi pada sifilis stadium DIAGNOSIS BANDING
lanjut atau pada sifilis kongenital, yaitu jika inokulasi
banyak. Reinfeksi mungkin terjadi pada S I yang SI
telah berhasil diobati secara dini.
Dasar diagnosis S I sebagai berikut. Pada
Setelah infeksi , timbul respons imun , baik
anamnesis dapat diketahui masa inkubasi; gejala
selular maupun humoral. lmunitas humoral
konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala
terbentuk lambat pada S I dan tidak dapat
setempat yaitu tidak ada rasa nyeri. Pada afek
menghambat perkembangan penyakit atau
primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus
timbulnya S II.
yang bersih , solitar, bulaUlonjong, teratur, indolen
Pada sifilis dini, 1-2 minggu setelah infeksi ,
dengan indurasi; T Pallidum positif. Kelainan
pada waktu timbul lesi primer, antibodi lgM
dapat nyeri jika disertai infeksi sekumder.
antitreponemal yang pertama-tama terbentuk.
Kelenjar regional dapat membesar, indolen,
Kemudian kira-kira setelah 2 minggu disusul oleh
tidak berkelompok, tidak ada periadenitis , tanpa
timbulnya antibodi lgG. Jadi pada stadium lanjut
pada waktu tanda klinis timbul didapati, baik lgM
maupun lgG.
470
supurasi. Tes serologik setelah beberapa minggu benjolan-benjolan , terdapat indurasi , mudah
bereaksi positif lemah. berdarah. Untuk diagnosis, perlu biopsi.
Sebagai diagnosis banding dapat dikemuka-
kan berbagai penyakit. 7. Penya kit Behcet
Ulkus superfisial , multipel, biasanya pada
1. Herpes simpleks
skrotum/labia. Terdapat pula ulserasi pada mulut
Penyakit ini residif dapat disertai rasa dan lesi pada mata.
gatal/ nyeri, lesi berupa vesikel di atas kulit yang
eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah 8. Ulkus mole
tampak kelompok erosi, sering berkonfluensi dan
polisiklik, tidak terdapat indurasi. Penyakit ini kini langka. Ulkus lebih dari satu,
disertai tanda-tanda radang akut, terdapat pus,
2. Ulkus piogenik dindingnya bergaung. Haemophilus Ducreyi positif.
Jika terjadi limfadenitis regional juga disertai tanda-
Akibat trauma misalnya garukan dapat ter-
tanda radang akut, terjadi supurasi serentak.
jadi infeksi piogenik. Ulkus tampak kotor karena
mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika ter-
S II
dapat limfadenitis regional disertai tanda-tanda
radang akut dapat terjadi supurasi yang serentak, Dasar diagnosis S II sebagai berikut, S II timbul
dan terdapat leukositosis pada pemeriksaan enam sampai delapan minggu sesudah S I. Seperti
darah tepi. telah dijelaskan, S II ini dapat menyerupai berbagai
penyakit kulit. Untuk membedakannya dengan
3. Skabies penyakit kulit. Untuk membedakannya dengan
Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul penyakit lain ada beberapa pegangan. Pada
atau vesikel di genitalia ekstema, terasa gatal pada amnesis hendaknya ditanyakan, apakah pemah
malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula menderita Iuka di alat genital (S I) yang tidak nyeri.
pada tempat predileksi, misalnya lipat jari tangan, Klinis yang penting umumnya berupa kelainan
perianal. Orang-orang yang serumah juga akan tidak gatal. Pada S II dini kelainan generalisata,
menderita penyakit yang sama. hampir simetrik, telapak tangan/ kaki juga dikenai.
Pada S II lambat terdapat kelainan setempat-
4. Balanitis setempat, berkelompok, dapat tersusun menurut
susunan tertentu, misalnya; arsinar, polisiklik,
Pada balanitis, kelainan berupa erosi super-
korimbiformis. Biasanya terdapat limfadenitis
fisial pada glans penis disertai eritema, tanpa
indurasi. Faktor predisposisi; diabetes melitus dan generalisata. Tes serologik positif kuat pada S II dini,
yang tidak disirkumsisi. lebih kuat lagi pada S 11 lanjut.
Seperti telah diterangkan, sifilis dapat me-
5. Limfogranuloma venereum (L.G.V) nyerupai berbagai penyakit karena itu diagnosis
bandingnya sangat banyak, tetapi hanya sebagian
Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat yang akan diuraikan.
berupa papul, vesikel, pustul, ulkus, dan biasanya
cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, 1. Erupsi obat alergik
disertai tanda-tanda radang akut, supurasi tidak
Pada anamnesis dapat diketahui timbulnya
serentak, terdapat periadenitis, L.G.V. disertai
alergi karena obat yang dapat disertai demam.
gejala konstitusi; demam, malese, dan artralgia.
Kelainan kulit bermacam-macam, di antaranya
berbentuk eritema sehingga mirip roseala pada
6. Karsinoma sel skuamosa
S II. Keluhannya gatal, sedangkan pada sifilis
Umumnya terjadi pada orang usia lanjut biasanya tidak gatal.
yang tidak disirkumsisi. Kelainan kulit berupa
471
Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah Pada sifilis kongenital, terapi anjurannya ialah
lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, penisilin G prokain dalam akua 100.000-150.000
maka kuman dapat berkembang biak. satuan/kgBB per hari, yang diberikan 50.000
Menurut lama kerjanya, terdapat tiga uniUkgBB, i.m ., setiap hari selama 10 hari.
macam penisilin:
a. Penisilin G prokain dalam akua dengan Reaksi Jarish-Herxheimer
lama kerja dua puluh empat jam, jadi
Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat
bersifat kerja singkat.
terjadi reaksi Jarish-Herxheimer. Sebab yang
b. Penislin G prokain dalam minyak dengan
pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin
aluminium monostearat (PAM), lama kerja
disebabkan oleh hipersensitivitas akibat toksin
tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang .
yang dikeluarkan oleh banyak T.pa/lidum yang mati.
c. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4
Dijumpai sebanyak 50-80% pada sifilis dini. Pada
juta unit akan bertahan dalam serum dua
sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai dua
sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.
belas jam pada suntikan penisilin yang pertama.
Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular.
Derivat penisilin per oral tidak dianjurkan karena Tabel 67-2. lkhtisarTata Laksana Sifilis
absorpsi oleh saluran cema kurang dibandingkan
dengan suntikan. Sifilis Pengobatan Pemantauan
serologik
Cara pemberian penisilin tersebut sesuai
Sifilis 1. Penisilin G benzatin dosis Pada bulan I, Ill,
dengan lama kerja masing-masing; yang pertama primer 4,8 juta unit secara IM (2,4 V I, dan X II dan
diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, juta ) dan diberikan satu setiap enam bu-
dan yang ketiga biasanya setiap minggu. kali seminggu Ian pada tahun
ke-11.
Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, 2. Pen isilin G prokain dalam
maka kadar obat dalam serum dapat bertahan lama akua dosis total 6 juta unit,
dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu di- diberi 0,6 juta unit/hari se-
lama 10 hari
suntik setiap hari seperti pada pemberian penisilin
G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai 3. PAM (penisilin prokain
kekurangan, yakni tidak dianjurkan untuk neuro- + 2% alumin ium mono-
strerat). Dosis total 4 ,8 j uta
sifilis karena sukar masuk ke dalam darah di otak,
unit, diberikan 1,2 juta unit/
sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain kali 2 kali sem inggu
dalam akua. Karena penisilin G benzatin memberi
rasa nyeri pada tempat suntikan, ada penyelidik Sifilis sekunder sama seperti sifilis primer
yang tidak menganjurkan pemberiannya kepada
S i f i Ii s 1. Penisilin G benzatin, dos is
bayi. Demikian pula PAM memberi rasa nyeri pada laten total 7,2 j uta unit.
tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses 2. Penisilin G prokain dalam
jika suntikan kurang dalam; obat ini kini jarang akua , dosis total 12 j uta
unit (0,6 juta unit/hari )
digunakan.
3. PAM dosis total 7,2 juta
Tentang cara pemberian dan dosisnya dalam unit (1,2 juta unit/kali , 2
kepustakaan agak berbeda-beda. kali seminggu )
Pada tabel 62-2 dicantumkan ikhtisar pena- Sifi l is 1. Penisil in G benzatin dosis
talaksanaan sifilis yang dilakukan di bagian kami. Ill total 9,6 juta unit
2. Penisil in G prokain dalam
T.S.S. yang diperiksa ialah RPR (Rapid Plasma
akua , dosis total 18 j uta
Reagin), VDRL, dan TPHA. unit (0,6 juta unit/hari )
Pada sifilis kardiovaskular terapi yang 3. PAM , dosis total 9,6 juta
unit (1,2 juta unit/kali , 2
dianjurkan ialah dengan penisilin G benzatin 9,6
kali seminggu)
juta unit, diberikan 3 kali 2,4 juta unit, dengan
inteNal seminggu . Untuk neurosifilis terapi yang
dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua
18-24 juta unit sehari , diberikan 3-4 juta unit, i.v.
setiap 4 juta selama 10-14 hari.
473
Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. dkk., penyembuhanya mencapai 84,4%, tunggal.
Gejala umum biasanya hanya ringan berupa sedikit Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdon
demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang dkk., penyembuhannya mencapai 84,4%.
tinggi, nyeri kepala, artralgia, malese, berkeringat,
dan kemerahan pada muka. Gejala lokal yakni TINDAK LANJUT
afek primer menjadi bengkak karena edema dan
infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya Evaluasi T.S.S. (V.D .R.L) di bagian kami
akan menghilang setelah sepuluh sampai dua sebagai berikut:
belas jam tanpa merugikan penderita pada S I. - 1 bulan sesudah pengobatan selesai , T.S.S .
diulangi:
Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa
a. titer ! : tidak diberikan pengobatan lagi
penderita, misalnya: edema glotis pada penderita
b. titer j : pengobatan ulang
dengan guma di laring, penyempitan arteria
c. titer menetap: tunggu 1 bulan lagi
koronaria pada muaranya karena edema dan
1 bulan sesudah c :
infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga
- titer ! : tidak diberikan pengobatan
dapat terjadi ruptur aneurisme atau ruptur dinding
- titer t : pengobatan ulang
aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh
terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan Kriteria sembuh, jika lesi telah menghilang, kelenjar
akibat penyembuhan yang cepat. getah bening tidak teraba lagi dan V.D.R.L. negatif.
Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah Pada sifilis dini yang diobati T.S.S. (V.D.R.U
dengan kortikosteroid , contohnya dengan prednison R.P.R.) akan menjadi negatif dalam waktu 3-6
20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat diguna- bulan. Pada 16% kasus tetap positif dengan titer
kan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis rendah selama setahun atau lebih, tetapi akan
lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan menjadi negatif setelah dua tahun.
dua sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin Tidak lanjut dilakukan sesudah 3,6, dan 12
serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian. bulan sejak selesai pengobatan. Setelah setahun
diperiksa likuor serebrospinalis. Kasus yang meng-
2. ANTIBIOTIK LAIN alami kambuh serologik atau klinis diberikan terapi
ulang dengan dosis dua kali lebih banyak. Terapi
Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotik ulang juga untuk kasus seroresisten yang tidak
yang dapat digunakan sebagai pengobatan sifilis, terjadi penurunan titer serologik setelah 6-12 bulan
meskipun tidak seefektif penisilin. setelah terapi.
Di bagian kami bagi yang alergi terhadap Pada sifilis laten tindak lanjut dilakukan
penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau selama 2 tahun. Penderita sifilis kardiovaskular
eritromisin 4 x 500 mg/hari, atau doksisiklin 2 x 100 dan neurosifilis yang telah diobati hendaknya di
mg/hari. Lama pengobatan 15 hari bagi S I dan S tindaklanjuti selama bertahun-tahun.
II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi
yang hamil, efektivitasnya meragukan. Doksisiklin PROGNOSIS
absorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin, yakni
Dengan ditemukannya penisilin , maka prog-
90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%.
nosis sifilis menjadi lebih baik. Untuk menentukan
Obat yang lain ialah golongan sefalosporin,
penyembuhan mikrobiologik, yang berarti bahwa
misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari selama 15 semua T. Pallidum di badan terbunuh tidaklah
hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal mungkin. Penyembuhan berarti sembuh klinis
i.m. atau i.v. selama 15 hari. seumur hidup, tidak menular ke orang lain, T.S.S.
Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan pada darah dan likuor serebrospinalis selalu
S II, dosisnya 500 mg sehari sebagai dosis tunggal. negatif. Jika sifilis tidak diobati, maka hampir se-
Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdon perempatnya akan kambuh , 5% akan mendapat
S Ill, 10% mengalami sifilis kardiovaskular, neuro-
474
sifilis pada pria 9% dan pada wanita 5%, 23% Pada setiap stadium sifilis kardiovaskular penderita
akan meninggal. dapat meninggal secara mendadak akibat oklusi
Pada sifilis dini yang diobati, angka pe- muara arteria koronaria, ruptur aneurisma, atau
nyembuhan mencapai 95% . Kelainan kulit akan kerusakan katup.
sembuh dalam 7-14 hari. Pembesaran kelenjar Prognosis neurosifilis bergantung pada tempat
getah bening akan menetap berminggu-minggu . dan derajat kerusakan. Sel saraf yang telah rusak
Kegagalan terapi sebanyak 5% pada S I bersifat irreversibel. Prognosis neurosifilis pada
dan S II. Kambuh klinis umumnya terjadi setehun sifilis dini baik, angka penyembuhan dapat men-
sesudah terapi, berupa lesi menular pada mulut, capai 100%. Neurosifilis asimtomatik pada stadium
tenggorok, dan regio perianal. Di samping lanjut prognosisnya juga baik, kurang daripada 1%
itu dikenal pula kambuh serologik, yang berarti memerlukan terapi ulang. Pada kasus sifilis me-
T.S.S. yang negatif menjadi positif atau yang telah ningitis penyembuhan lebih daripada 50%. Pada
positif menjadi makin positif. Rupanya kambuh demensia paralitika ringan 50% menunjukkan
serologik ini mendahului kambuh klinis. Kambuh perbaikan. Pada tabes dorsalis hanya sebagian
klinis pada wanita juga dapat bermanifestasi gejala akan menghilang, sedangkan yang lain
pada bayi berupa sifilis kongenital. menetap.
Pada sifilis laten lanjut prognosisnya baik, Prognosis sifilis kongenital dini baik. Pada
prognosis pada sifilis gumatosa bergantung pada yang lanjut prognosisnya bergantung pada ke-
alat yang dikenal dan banyaknya kerusakan. rusakan yang telah ada. Stigmata akan menetap,
Dengan melihat hasil T.S .S. pada sifilis lanjut misalnya keratitis interstisialis, ketulian nervus VIII,
sukar ditentukan prognosisnya. T.S.S . yang dan Glutton's joint. Meskipun telah diobati, tetapi
tetap positif lebih daripada 80%, meskipun telah pada 70% kasus temyata tes reagin tetap positif.
mendapat terapi yang adekuat. Umumnya titer
akan menurun , jika meningkat menunjukkan DAFTAR PUSTAKA
kambuh dan memerlukan terapi ulang.
Pada sifilis kardiovaskular, prognosisnya 1. Hillier SL, Marrazzo JM , Holmes KK. Bacterial
vaginosis. Dalam: Holmes KK, Sparling PF,
sukar ditentukan. Pada aortitis tanpa komplikasi
Stamm WE, Pict P, Wasserheit JW, Corey L, dkk.
prognosisnya baik. Pada payah jantung prog- Editor: Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-
nosisnya buruk. Aneurisma merupakan komplikasi 4. New York: Mc Graw-Hill ; 2008
berat karena sekonyong-konyong dapat 2. Katz KA. Syphilis. In: In: Goldsmith LA, Katz
mengalami ruptur. Meskipun demikian sebagian Si, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ , Wolff K.
penderita dapat hidup sampai 10 tahun atau Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 8'h
lebih. Prognosisnya pada wanita lebih baik ed . New York: McGraw Hill ; 2012 .p. 2471-92.
3. Hutapea NO. Sifilis. Dalam: Daili SF. Makes
daripada pria.
WIB , Zubier F, Judanarso J. lnfeksi menular
Pada kelainan arteria koronaria , prognosis- seksual. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI ;
nya bergantung pada derajat penyempitan yang 2005.h.70-88.
berhubungan dengan kerusakan miokardium.
475
ULKUS MOLE
O/eh
Wresti lndriatmi
atau ekskoriasi akibat trauma, atau iritasi yang Serpigenous cahncroid: beberapa ulkus ber-
berkaitan dengan higiene perorangan yang gabung, menyebar akibat perluasan ulkus dan
kurang baik. Ulkus dapat menyebar ke perineum, inokulasi sendiri.
anus, skrotum, tungkai atas, atau abdomen Papularchancroid (ulcus mo/le e/evatum ): papul
bagian bawah sebagai akibat inokulasi sendiri . berulserasi granulomatosa, dapat menyerupai
Ulkus mole dapat terjadi di dalam uretra dan donovanosis atau kondilomalatum.
menimbulkan keluhan dan gejala seperti pada Mixed chancroid: ulkus mole yang nyeri tanpa
uretritis non-gonore. indurasi terdapat sekaligus bersama ulkus
Ulkus pada pasien laki-laki berlokasi di pre- sifilis dengan indurasi dan tanpa nyeri, dengan
putium, frenulum, dan sulkus koronarius, sedang- masa inkubasi 10-90 hari.
kan pada pasien perempuan terdapat di introitus,
vestibulum dan labia minora. Pada laki-laki yang KOMPLIKASI
tidak disirkumsisi, sebagian besar infeksi akan
mengenai preputium atau jaringan yang diliputinya. Adenitis inguinal (bubo inflamatorik) paling
Selain lembab dan basah, daerah ini paling mudah sering terjadi, didapatkan pada separuh kasus.
terluka pada waktu melakukan aktivitas seksual. Timbul beberapa hari sampai 3 minggu setelah
Pasien perempuan kadang-kadang tidak menyadari lesi primer, biasanya unilateral. Kelenjar mem-
dirinya telah terinfeksi, keluhan pada perempuan besar, nyeri, kemudian bergabung
seringkali tidak berhubungan dengan ulkus, Fimosis atau parafimosis dapat terjadi akibat
misalnya disuria, nyeri saat defekasi, dispareunia terbentuknya jaringan parut pada lesi yang
atau duh vagina. Ulkus tidak senyeri pada laki-laki. mengenai preputium. Untuk penanganannya
Lesi intra vagina jarang ditemukan dan biasanya perlu dilakukan sirkumsisi.
tidak begitu nyeri. Dapat pula terjadi lesi pada Fisura uretra terjadi sebagai akibat ulkus
serviks, perineum, anorektum atau orofarings. di glans penis yang bersifat destruktif. Bila
Ulkus multipel kadang-kadang membentuk mengenai uretra dapat menimbulkan nyeri
kissing lesions, yaitu lesi yang timbul pada hebat pada waktu miksi. Keadaan ini dapat
pennukaan yang saling berhadapan. Pada 50% diikuti oleh striktura uretra.
pasien dapat dijumpai bubo inguinal dan umumnya Fistel rekto vagina merupakan komplikasi
unilateral. Bubo seringkali berfluktuasi dan mudah yang dapat terjadi pada pasien perempuan
pecah. lnfeksi campuran dengan organisme Vincentii
Beberapa varian ulkus mole meliputi: akan menyebabkan ulkus semakin parah dan
Dwarf chancroid: lesi kecil , dangkal, dapat destruktif dan sukar diobati.
menyerupai herpes genitalis, relatiftidak nyeri. lnfeksi campuran dengan Treponema pa/lidum
Giant chancroid: ulkus soliter dan besar, menyebabkan ulkus mikstum yang pada
granulomatosa, di lokasi bubo inguinal yang
mulanya menunjukkan gambaran ulkus mole,
pecah, meluas melampai tepinya.
namun makin lama makin nyeri berkurang
Fo/licu/ar chancroid: terutama dijumpai pada
serta lebih berindurasi.
perempuan berkaitan dengan folikel rambut di
daerah labia mayora dan pubis, berawal se-
bagai pustul folikularis, kemudian membentuk PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulkus klasik tempat tersebut.
lsolasi H.ducreyidari lesi atau aspirasi kelenjar
Transient chancroid: ulkus sangat dangkal,
getah bening. Biakan H.ducreyi sulit dilakukan
yang segera sembuh, diikuti oleh bubo
dan sensitivitas berkisar antara 60-80%. Tes
inguinal yang khas
polymerase chain reactions (PCR) memberikan
Phagedenic chancroid (ulcus mo/le gangreno-
sum): ulkus nekrotik akibat infeksi sekunder hasil yang cepat, spesifik dan sensitivitas yang
oleh fusospirocheta. Ulkus menyebabkan de- lebih baik dibandingkan kultur, namun mahal se-
struksi luas genitalia.
477
hingga hanya digunakan pada riset. Pemeriksaan membaik dalam waktu 1-2 minggu pengobatan.
langsung bahan ulkus, yang diambil dari dasar Ulkus yang besar memerlukan waktu lebih dari
ulkus yang bergaung , dengan pewamaan Gram 2 minggu. Penyembuhan limfadenitis yang ber-
menunjukkan basil kecil Gram-negatif yang fluktuasi dapat lebih lama lagi, kadang-kadang
berderet berpasangan seperti rel kereta api atau perlu dilakukan aspirasi dengan jarum atau insisi
sekumpulan ikan yang berbaris. Sensitivitas dan berulang. Prognosis baik dengan pengobatan anti-
spesifisitas cara ini kurang dari 50%. biotik. Pada beberapa kasus dapat timbul jaringan
parut meskipun terapi berhasil baik.
DIAGNOSIS Bila tidak ada perbaikan klinis, perlu diper-
timbangkan berbagai kemungkinan: ketepatan
Temuan H. Ducreyi pada kultur atau PCR me-
diagnosis; terjadi ko-infeksi dengan penyebab
rupakan diagnosis definitif. Dalam ketiadaan
IMS lain; pasien telah terinfeksi HIV; pasien tidak
konfirmasi mikrobiologis, diagnosis berdasarkan
mematuhi pengobatan; atau telah terjadi resisitensi
atas temuan klinis, epidemiologis, serta telah
antimikroba terhadap H.ducreyi.
menyingkirkan kemungkinan herpes dan sifilis.
DAFTAR PUSTAKA
DIAGNOSIS BANDING
1. Handsfield, HH. Color atlas and synopsis of sexually
Ulkus mole dapat didiagnosis banding dengan
transmitted diseases. Edisi 3. New York: McGraw-Hill
sifilis primer; donovanosis; atau herpes genitalis. Co; 2011.
Bubo ulkus mole didiagnosis dengan limfogra- 2. Khanna , N. Illustrated synopsis of dermatology and
nuloma venereum. sexually transmitted diseases.Edisi 4. New Delhi:
Elsevier; 2011 .
TATA LAKSANA 3. Spinola, SM. Chancroid and Haemophylusducreyi.
Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot
Pengobatan yang dianjurkan:
P, Wasserheit JN, Corey L, dkk. Sexually transmitted
Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari per oral, selama
diseases.Edisi 4. New York: McGraw-Hill; 2008.p.
3 hari atau 689-99.
Eritromisin 4 x 500 mg/hari per oral, selama 7 4. Sakuma TH. Coimbra DD, Lupi 0 . Chancroid.Da-
hari, atau lam: Gross G, Tyring SK. Editor. Sexually transmit-
Azitromisin 1 gram per oral, dosis tunggal, atau ted infections and sexually transmitted diseases.
Seftriakson 250 mg injeksi intramuskular, dosis Bertin: Springer-Verlag; 2011 .p. 183-9.
tunggal 5. Weiss HA, Thomas SL, Munabi SK, Throm RE,
Spinola SM, Elkins C. Male circumcision and risk of
Pengobatan lokal untuk ulkus dapat dilakukan syphilis, chancroid, and genital herpes: a systematic
dengan kompres atau rendam dalam larutan salin review and meta-analysis. Sex Transm Infect. 2006;
sehingga dapat menghilangkan debris nekrotik 82: 101-10.
dan mempercepat penyembuhan ulkus. Aspirasi 6. Makes WIB. Ulkus mole. Dalam: Daili SF, Makes
jarum dianjurkan pada bubo berukuran 5 cm atau WIB, Zubier F, Judanarso J, ed. lnfeksi menular sek-
sual.Edisi ke4. Jakarta: FKUI; 2009.p. 89-94.
lebih, dengan fluktuasi di bagian tengah, untuk
7. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
mencegah pecahnya bubo.
Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan
RI. Pedoman penatalaksanaan infeksi menular
PROGNOSIS seksual. Jakarta: Depkes RI; 2010.
Bila terapi berhasil, keluhan akan meng-
hilang dalam waktu 3 hari, dan ulkus akan
478
HERPES SIMPLEKS
O/eh
Wresti lndriatmi
lnfeksi akut yang disebabkan oleh virus Tempat predileksi VHS tipe I di daerah
herpes simpleks (virus herpes hominis) tipe pinggang ke atas terutama di daerah mulut dan
I atau tipe II yang ditandai oleh adanya vesikel hidung, biasanya dimulai pada usia anak-anak
yang berkelompok di atas kulit yang sembab inokulasi dapat terjadi secara kebetulan, misalnya
dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan, kontak kulit pada perawat, dokter gigi, atau pada
sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer orang yang sering menggigitjari (herpetic whit-low).
maupun rekurens. Virus ini juga sebagai penyebab herpes ensefalitis.
lnfeksi primer oleh VHS tipe II mempunyai tempat
SINONIM predileksi di daerah pinggang ke bawah, terutama
di daerah genital, juga dapat menyebabkan herpes
Fever blister, cold sore, herpes febrilis, herpes
meningitis dan infeksi neonatus.
labialis, herpes progenitalis (genitalis).
Daerah predileksi ini sering kacau karena
adanya cara hubungan seksual seperti oro-geni-
EPIDEMIOLOGI tal, sehingga herpes yang terdapat di daerah
Penyakit ini tersebar kosmopolit dan menye- geni-tal kadang-kadang disebabkan oleh VHS tipe
rang baik pria maupun wanita dengan frekuensi I sedangkan di daerah mulut dan rongga mulut
yang tidak berbeda. lnfeksi primer oleh virus her- dapat disebabkan oleh VHS tipe II.
pes simpleks (V.H.S) tipe I biasanya dimulai pada lnfeksi primer berlangsung lebih lama dan
usia anak-anak, sedangkan infeksi VHS tipe II lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai
biasanya terjadi pada dekade II atau Ill, dan ber- gejala sistemik, misalnya demam, malese dan
hubungan dengan peningkatan aktivitas seksual. anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan
kelenjar getah bening regional.
ETIOLOGI Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel
yang berkelompok di atas kulit yang sebab dan
VHS tipe I dan II merupakan virus herpes
eritematosa, berisi cairan jemih dan kemudian
hominis yang merupakan virus DNA. Pembagian
menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta
tipe I dan 11 berdasarkan karakteristik pertumbuhan
dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang
pada media kultur, antigenic marker, dan lokasi
dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada
klinis (tempat predileksi).
perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang
dapat timbul infeksi sekunder sehingga memberi
GEJALA KUNIS
gambaran yang tidak jelas. Umumnya didapati
lnfeksi VHS ini berlangsung dalam 3 tingkat. pada orang yang kekurangan antibodi virus herpes
1. lnfeksi primer simpleks. Pada wanita ada laporan yang me-
2. Fase laten ngatakan bahwa 80% infeksi VHS pada genitalia
3. lnfeksi rekurens . eksterna disertai infeksi pada serviks.
479
KONDILOMA AKUMINATUM
O/eh
keratotik, soliter atau multipel. Lesi berbentuk lokal, biasanya dihubungkan dengan HPV
kubah dengan permukaan yang rata dapat tipe 16.
ditemukan di tempat yang kering, sama halnya
dengan lesi keratotik. Seringkali berkelompok PENGOBATAN
dengan warna serperti mukosa sampai merah
Pilihan obat berdasarkan keadaan lesi, yaitu
jambu atau merah-kecokelatan.
jumlah, ukuran dan bentuk, serta lokasi. Cara
pengobatan dapat dibagi atas pengobatan yang
DIAGNOSIS
dilakukan oleh pasien (home-patient-applied
Kondiloma akuminatum terutama didiagnosis treatment) dan pengobatan oleh dokter (physician-
secara klinis karena bentuknya yang khas. Pada app/ied treatment).
keadaan yang meragukan dapat dilakukan tes
1. Kemoterapi.
asam asetat. Lesi dan kulit atau mukosa sekitamya
a. Tinktura podofilin 25%
dibungkus dengan kain kasa yang telah dibasahi
Aplikasi dilakukan oleh dokter,
dengan larutan asam asetat 5% selama 3-5
tidak boleh oleh pasien sendiri. Kulit di
menit. Setelah kain kasa dibuka, seluruh area
sekitarnya dilindungi dengan vaselin agar
yang dibungkus tadi, diperiksa dengan kaca
tidak terjadi iritasi, dan dicuci setelah
pembesar (pembesaran 4-8 kali). Hasil tes yang
4-6 jam. Jika belum ada penyembuhan
positif disebut sebagai positif acetowhite, terjadi
dapat diulangi setelah 3 hari. Setiap kali
warna putih akibat ekspresi sitokeratin pada sel
pemberian jangan melebihi 0,3 cc karena
suprabasal yang terinfeksi HPV. Bagian sel ini
akan diserap dan bersifat toksik. Gejala
mengandung banyak protein, dan warna putih
intoksikasi berupa mual, muntah, nyeri
terjadi sebagai akibat denaturasi protein. Lesi HPV
abdomen, gangguan alat napas, dan
seringkali menunjukkan pola kapillar (punctuated
keringat yang disertai kulit dingin. Dapat
capillary pattern) yang berbatas tegas. Pada
pula terjadi supresi sumsum tulang yang
keadaan inflamasi, tes dapat menunjukkan hasil
disertai trombositopenia dan leukopenia.
positif namun dengan pola yang lebih difus dan
Obat ini jangan diberikan pada wanita
tidak beraturan.
hamil karena dapat terjadi kematian fetus.
Cara pengobatan dengan podofilin
DIAGNOSIS BANDING
ini sering dipakai. Hasilnya baik pada lesi
1. Benign penile pearly papu/es: merupakan kea- yang baru, tetapi kurang memuaskan
daan yang normal dijumpai pada 20% laki-laki pada lesi yang lama atau yang berbentuk
muda, muncul pada masa pubertas, lebih se- pipih.
ring dijumpai pada keadaan tidak disirkumsisi.
Lesi seringkali asimtomatik, dijumpai terutama b. Asam triklorasetat (trichloroacetic acid
mengitari sulkus koronarius. Keadaan ini tidak atau TCA) konsentrasi 80-90%
perlu diobati. Obat ini juga dioleskan oleh dokter
2. Veruka vulgaris: vegetasi yang tidak ber- dan dilakukan setiap minggu . Pem-
tangkai, kering dan berwama abu-abu atau beriannya harus berhati-hati, karena
sama dengan wama kulit. dapat menimbulkan iritasi hingga
3. Kondiloma lata: merupakan salah satu bentuk ulkus yang dalam . Boleh diberikan
lesi sifilis stadium II , berupa plakat yang erosif pada ibu hamil.
dan basah, ditemukan banyak Spirochaeta
pallidum. c. 5-fluorourasil
4. Karsinoma sel skuamosa: vegetasi berbentuk Konsentrasinya antara 1-5% dalam
yang seperti kembang kol, mudah berdarah, krim, dipakai terutama pada lesi di meatus
dan berbau. uretra. Pemberiannya setiap hari oleh
5. Karsinoma verukosa (Buschke-Lowenstein pasien sendiri sampai lesi hilang. Pasien
tumor atau giant condylomata); dianggap dianjurkan untuk tidak miksi selama 2 jam
sebagai lesi neoplastik yang bersifat invasif setelah pengobatan.
483
LIMFOGRANULOMA VENEREUM
O/eh
DEFINISI ETIOLOGI
Limfogranuloma venereum (L.G.V.) ialah Penyebabnya ialah Chlamydia trachomatis.
infeksi menular seksual sistemik yang disebab- Penyakit yang segolongan ialah psitakosis,
kan oleh Chlamydia trachomatis serovar L 1, L2 trakoma, dan inclusion conjunctivitis.
dan L3. Bentuk yang tersering ialah sindrom
inguinal , berupa limfadenitis dan periadenitis PATOGENESIS DAN GEJALA KUNIS
beberapa kelenjar getah bening inguinal medial Masa tunas penyakit ini ialah 1-4 minggu.
dengan lima tanda radang akut dan disertai gejala Gejala konstitusi timbul sebelum penyakitnya mulai
konstitusi, yang akan mengalami perlunakan dan biasanya menetap selama sindrom inguinal.
yang tak serentak. Gejala tersebut berupa malese, nyeri kepala,
artralgia, anoreksia, nausea, dan demam.
Gambaran klinisnya dapat dibagi menjadi
SINONIM
bentuk dini, yang terdiri atas afek primer serta
L.G.V. disebut juga limfopatia venerium sindrom inguinal, dan bentuk lanjut yang terdiri
yang dilaporkan pertama kali oleh Nicolas, atas sindrom genital, anorektal, dan uretral. Waktu
Durand, dan Favre pada tahun 1913, karena itu terjadinya afek primer hingga sindrom inguinal 3-6
juga disebut penyakit Nicolas-Favre. minggu, sedangkan dari bentuk dini hingga bentuk
lanjut satu tahun hingga beberapa tahun .
EPIDEMIOLOGI Afek primer
Penyakit ini terutama terdapat di negara Afek primer berbentuk tak khas dan tak nyeri,
tropik dan subtropik, dan masih merupakan infeksi dapat berupa erosi , papul miliar, vesikel, pustul,
endemik di beberapa lokasi, sampai tahun 2005 dan ulkus yang tidak nyeri. Umumnya soliter dan
seperti Afrika, Asia tenggara, tengah, dan Amerika cepat hilang karena itu penderita biasanya tidak
datang berobat pada saat ini, tetapi pada waktu
selatan serta Karibia. Kasus ini di Indonesia, belum
terjadi sindrom inguinal.
pernah dilaporkan , hal ini mungkin luput dari
Pada laki-laki umumnya afek primer berlokasi
pengamatan karena pemeriksaan penunjang di genitalia ekstema, terutama di sulkus koronarius,
yang tidak lengkap, atau karena pelaporan batang penis dan dapat pula di uretra meskipun
kasus yang kurang baik. Jumlah kasus laki-laki sangat jarang serta anus dan rektum. Pada
dengan sindrom inguinal lebih banyak daripada perempuan biasanya afek primer tidak terdapat
perempuan , sebenarnya hal itu disebabkan pada genitalia ekstema, tetapi pada vagina bagian
karena perbedaan patogenesis. Kini penyakit ini dalam dan serviks .
jarang ditemukan . Sindrom inguinal
Sindrom inguinal merupakan sindrom yang
tersering dijumpai karena itu akan diuraikan
485
secara luas. Sindrom tersebut terjadi pada laki-laki, terbentuk elefantiasis genito-anorektalis dan
jika afek primemya di genitalia ekstema, umumnya disebut sindrom Jersild.
unilateral, kira-kira 80%. Pada perempuan sindrom
ini hanya terjadi, jika afek primer ada di genitalia Sindrom anorektal
ekstema dan vagina 1/3 bawah . ltulah sebabnya
Sindrom tersebut dapat terjadi pada laki-laki
sindrom tersebut lebih sering terdapat pada laki-
yang melakukan kontak seksual anogenital dengan
laki daripada perempuan, karena pada umumnya
laki-laki (MSM atau LSL). Pada perempuan hal yang
afek primer pada perempuan di tempat yang lebih
sama dapat terjadi dengan dua cara. Pertama, jika
dalam, yakni di vagina 2/3 atas dan serviks. Jika
kontak seksual secara anogenital. Kedua, jika afek
afek primer pada tempat tersebut, maka yang
primer terdapat pada vagina 2/3 atas atau serviks,
mengalami peradangan bukan kelenjar inguinal
sehingga terjadi penjalaran ke kelenjar perirektal
medial, tetapi kelenjar Gerota.
(kelenjar Gerota) yang terletak antara uterus dan
Pada sindrom ini yang terserang ialah kelenjar rektum. Pembesaran kelenjar tersebut hanya
getah bening inguinal medial, karena kelenjar dapat diketahui dengan palpasi secara bimanual.
tersebut merupakan kelenjar regional bagi genitalia Proses berikutnya hampir sama dengan sindrom
ekstema. Kelenjar yang dikenal ialah beberapa inguinal, yakni terjadi limfadenitis dan periade-
dan dapat diketahui karena permukaannya ber- nitis, lalu mengalami perlunakan hingga terbentuk
benjol-benjol, kemudian akan berkonfuensi. Karena abses. Kemudian abses memecah sehingga me-
L.G.V. merupakan penyakit subakut, maka terlihat nyebabkan gejala keluamya darah dan pus pada
kelima tanda radang akut yakni dolor, rubor, waktu defekasi, kemudian terbentuk fistel. Abses-
tumor, kalor, dan fungsio lesa. Selain limfadenitas abses dan fistel-fistel dapat berlokasi di perianal
terjadi pula periadenitis yang menyebabkan dan perirektal.
perlekatan dengan jaringan sekitarnya. Kemudian Selanjutnya muara fistel meluas menjadi
terjadi perlunakan yang tidak serentak, yang ulkus, yang kemudian menyembuh dan menjadi
mengakibatkan konsistensinya menjadi bermacam- sikatriks, terjadilah retraksi hingga mengakibat-
macam, yakni keras, kenyal, dan lunak (abses). kan striktura rekti. Kelainan tersebut umumnya
Perlunakan biasanya di tengah, dapat terjadi abses mengenai seluruh lingkaran rektum sepanjang 4-10
dan fistel yang multipel. cm dan berlokasi 3-6 cm atau lebih di atas anus.
Sering terlihat pula 2 atau 3 kelompok kelenjar Keluhannya ialah obstipasi, tinja kecil-kecil disertai
yang berdekatan dan memanjang seperti sosis di perdarahan waktu defekasi. Akibat lain ialah terjadi
bagian proksimal dan distal ligamentum Pouparti proktitis yang menyebabkan gejala tenesmus dan
dan dipisahkan oleh lekuk (sulkus). Gejala tersebut keluamya darah dan pus dari rektum. Kecuali
oleh GREENBLATI disebut stigma of groove. Pada kelenjar Gerota, dapat pula terjadi penjalaran ke
stadium lanjut terjadi penjalaran ke kelenjar getah kelenjar iliaka dan hipogastrika.
bening di fosa iliaka dan dinamai bubo bertingkat
(etage bubonen), kadang-kadang dapat pula ke Sindrom uretral
kelenjar di fosa femoralis. Ada kalanya terdapat Sindrom tersebut terjadi , jika terbentuk
limfangitis yang tampak sebagai tali yang keras dan infiltrat di uretra posterior, yang kemudian menjadi
bubonuli. abses, lalu memecah dan menjadi fistel. Dapat
terjadi striktur, hingga orifisium uretra eksternum
Sindrom genital berubah bentuk seperti mulut ikan dan disebut
fist mouth urethra dan penis melengkung seperti
Jika sindrom inguinal tidak diobati, maka
pedang Turki.
terjadi fibrosis pada kelenjar inguinal medial, se-
hingga aliran getah bening terbendung serta terjadi
Kelainan lain
edema dan elefantiasis. Elefantiasis tersebut dapat
bersifat vegetatif, dapat terbentuk fistel-fistel dan Kelainan tersebut lebih sering terdapat pada
ulkus-ulkus. manifestasi dini daripada manifestasi lanjut dan
Pada laki-laki, elefantiasis terdapat di penis jarang ditemukan. Pada kulit dapat timbul eksan-
dan skrotum, sedangkan pada perempuan di tema, berupa eritema nodosum dan eritema
labia dan klitoris, disebut estiomen . Jika meluas multiformis. Fotosensitivitas dapat terjadi pada
486
10-30% kasus pada bentuk dini dan 50% pada Tes ikatan komplemen
bentuk lanjut.
Tes serologis untuk Chlamydia trachomatis,
Kelainan pada mata dapat berupa konjung-
terus dikembangkan. Tes tersebut lebih peka dan
tivitis, biasanya unilateral disertai edema dan
lebih dapat dipercaya daripada tes Frei dan lebih
ulkus-ulkus pada palpebra. Sering pula bersama-
cepat menjadi positif yakni setelah sebulan . Tes
sama dengan pembesaran kelenjar getah bening
ini juga memberi reaksi silang dengan penyakit
regional dan demam . Sindrom tersebut disebut
yang segolongan. Jika titer 1/64 berarti sedang
sindrom okuloglandular PARINAUD . Selain itu
sakit, tetapi jika titernya lebih rendah hanya
dapat pula menimbulkan kelainan pada fundus
berarti pernah sakit.
berupa pelebaran pembuluh darah yang berliku-
liku dan disertai edema peripapilar.
Tes Frei
Susunan saraf pusat dapat pula mengalami
kelainan berupa meningoensefalitis. Kelainan Dahulu, dapat dilakukan tes Frei dengan
lain ialah hepatosplenomegali, peritonitis, dan antigen Frei. Frei memperolehnya dari pus pende-
uretritis. Uretritis tersebut dapat disertai ulkus- rita L.G.V. yang mengalami abses yang belum
ulkus pada mukosa, dapat pula bersama-sama memecah, kemudian dilarutkan dalam garam faal
dengan sistitis dan epididimitis. dan dilakukan pasteurisasi. Untuk mendapatkan
antigen yang tidak terkontaminasi oleh bakteri,
PEMBANTU DIAGNOSIS dapat diperoleh dari otak tikus yang ditulari.
Cara melakukannya seperti pada tes tuber-
Terdapat keterbatasan dalam mendiagnosis
kulin , yakni 0,1 cc disuntikkan intrakutan pada
kelainan ini. Umumnya diagnosis ditegakkan
bagian anterior lengan bawah dan dibaca setelah
secara presumtif berdasarkan gambaran klinis
448 jam. Jika terdapat infiltrat berdiameter 0,5 cm
yang khas , dan kelainan sudah lengkap. Pada
atau lebih berarti positif. Tes tersebut tak khas
gambaran darah tepi biasanya leukosit normal,
karena penyakit yang segolongan juga memberi
sedangkan LED meningg i. Peninggian ini me-
hasil positif. Kekurangan yang lain ialah tes ter-
nunjukkan keaktiivan penyakit, jadi tak khas
sebut baru memberi hasil positif setelah 5-8
untuk L.G.V lebih berarti untuk menilai penyem-
minggu dan jika positif hanya berarti sedang atau
buhan , jika menyembuh LED akan menurun.
pemah menderita L.G.V.
Sering terjadi hiperproteinemia berupa
Pada tes Frei terbalik, antigen diambil dari
peninggian globulin, sedangkan albumin normal
penderita yang tersangka menderita L.G.V.,
atau menurun , sehingga perbandingan albumin-
kemudian disuntikkan pada penderita L.G.V. jika
globulin menjadi terbalik. lmunoglobulin yang
positif berarti penderita yang tersangka menderita
meninggi ialah lgA dan tetap meninggi selama
L.G.V.
penyakit masih aktif, sehingga bersama-sama
Melakukan pemeriksaan sigmoidoskopi dan
dengan LED menunjukkan keaktivan penyakit.
kolonoskopi kadang-kadang diperlukan. Ditemu-
kannya duh mukopurulen, eritema yang meluas
Pemeriksaan dengan NAAT untuk Chlamydia
dan mukosa rektum yang rapuh dengan gambaran
trachomatis
ulkus menyebar merupakan gambaran yang khas
Waktu pengambilan sampel untuk peme- untuk LGV.
riksaan menjadi problem tersendiri , karena peme-
riksaan memerlukan waktu yang lama, sedangkan DIAGNOSIS BANtDING
lesi harus segera mendapatkan terapi.
Skrofuloderma
Penyebab kelainan ini adalah serovar ter-
tentu, terdapat keterbatasan dalam pemeriksaan. Antara L.G.V. dan skrofuloderma yang
Pemeriksaan berbasis NAAT tidak dapat mem- mengenai daerah inguinal terdapat persamaan ,
bedakan serovar tersebut. yakni pada kedua-duanya terdapat limfadenitis
Pengambilan swab spesimen dengan dakron, pada beberapa kelenjar, periadenitis, perlunakan
dapat diambil dari bahan usap anus, aspirasi lesi tidak serentak dengan akibatnya konsistensi
nodus atau drainase dari pus yang keluar dari lesi. kelenjar bermacam-macam , serta pembentukan
487
GRANULOMA INGUINALE
Oleh
Wresti lndriatmi
Hipertropik: lesi-lesi eksofitik menyerupai ulkus mole. Pada tahap lanjut, dapat didiagnosis
veruka (verruciformis) dalam jumlah banyak banding dengan limfogranuloma venereum .
Nekrotik: ulkus dalam dengan destruksi
jaringan yang luas TATA LAKSANA
Sklerotik: terutama fibrosis, kadang-kadang
Prinsip pengobatan:
disertai dengan striktura uretra
Lama pengobatan antara 3 minggu sampai
KOMPLIKASI 3 bulan , hingga sembuh
.• Bila bersamaan dengan infeksi HIV, diperlu-
Terjadi ulkus yang sangat besar
kan waktu pengobatan yang lebih panjang
Destruksi dan deformitas genitalia
Jarang terjadi perubahan menjadi ganas Pengobatan spesifik berupa:
Tabel 73 .2. Prevalensi Kasus AIDS per 100.000 Tabel 73.3. Jumlah Kumulatif Kasus AIDS
Penduduk Berdasarkan Provinsi Menurut Faktor Risiko
13 Riau 17.17
Tabel 73.4 . Jumlah Kumulatif Kasus AIDS
14 Sumalera Baral 16.55 Menurut Jenis Kelamin
15 Maluku Ulara 12.62
16 Jam bi 12.42 Jenis Kelamin Jumlah
17 Nusalenggara Timur 10.59 Laki-laki 25444
18 Jawa Tengah 10.31 Perempuan 13309
19 Jawa Baral 9.59 Tak Diketahui 6897
20 Kalimanlan Timur 9.34 Total 45650
21 Bengkulu 9.33
22 Banlen 9.00
23 Nusalenggara Baral 8.42
24 Sulawesi Tenggara 8.33
25 Goronlalo 5.96
26 Sulawesi Tengah 4.82
27 Sumalera Selalan 4.32
28 Kalimanlan Tengah 4.20
29 Sumalera Ulara 3.97
30 Kalimanlan Selalan 3.69
31 NAO 3.23
32 Lampung 3.18
33 Sulawesi Baral 0.43
Nasional 19.21
492
Tabel 73 .5. Jumlah Kumulatif Kasus HIV & AIDS hal ini disebabkan pemakaian IOU yang semakin
Menurut Provinsi sampai September 2013 meningkat.
Jumlah kasus baru AIDS/HIV berdasarkan
No. Provinsi HIV AIDS tahun pelaporan tampak pada tabel berikut.
1 Papua 12840 7795
2 Jawa Timur 15273 7714 Tabel 73.6. Jumlah Kasus Baru AIDS Berdasarkan
Tahun Pelaporan
3 OKI Jakarta 27224 6299
4 Jawa Barat 9340 4131 No. Tahun AIDS
5 Bali 7791 3798 1 2000 255
6 Jawa Tengah 5882 3339 2 2001 219
3 2002 345
7 Kalimantan Barat 3973 1699
4 2003 316
8 Sulawesi Selatan 3563 1660
5 2004 1195
9 Banten 2983 957 6 2005 4987
10 Riau 1620 951 7 2006 3514
11 DI Yogyakarta 1966 821 8 2007 4425
12 Sumatera Barat 836 802 9 2008 4943
akan bermutasi menjadi resisten dan toksisitas obat 5. Semua orang yang tergolong berisiko tinggi
akan muncul sehingga pertu obat baru. Obat-obat AIDS seharusnya tidak menjadi donor.
yang sedang diteliti adalah antisense therapy, gene Di AS soal ini sudah dipecahkan dengan
therapy dengan penghambat HIV yang ditujukan adanya penentuan zat anti-AIDS dalam
ke CD 4 dan sel induk (stem cell) . Penelitian darah melalui cara Enzyme Linked lmmuno
lain tentang cara pengobatan dan obat baru Sorbent Assay (ELISA).
anti HIV masih banyak dibutuhkan oleh karena 6. Para dokter harus ketat mengenai indikasi
penyakit ini banyak menelan jiwa penderita dan medis transfusi darah autolog yang
sangat merugikan sosio-ekonomi masyarakat luas dianjurkan untuk dipakai .
terutama pada negara berkembang.
Di RSCM Jakarta, pengobatan HIV/AIDS di- PROGNOSIS
lakukan oleh POKDISUS RSCM . Obat yang di-
Sepuluh tahun setelah infeksi HIV 50%
gunakan ialah kombinasi 3 obat antiretroviral, yakni:
penderita mengalami AIDS. Bila tidak diatasi
1. Zidovudin (AZT ). dengan segera prognosis AIDS buruk karena HIV
Dosis : 500-600 mg sehari pre os. menginfeksi sistem imun terutama sel CD4 dan
2. Lamivudin ( 3TC ) akan menimbulkan destruksi sel tersebut, akibatnya
Dosis : 150 mg sehari per os banyak sekali penyakit yang dapat menyertainya.
3. Nevirapin Dengan pemberian ARV sedini mungkin temyata
Dosis : 200 mg sehari selama 14 hari, perjalanan penyakit bisa memanjang.
kemudian 2 x 200mg sehari.
DAFTAR PUSTAKA
PENCEGAHAN
1. Pearl, M.A. and Amstrong D.: The Acquired
Berbagai cara yang dapat ditempuh untuk Deficiency Syndrome and Infection of homosexual
mengurangi penularan penyakit. men. 1st ed . (Yorke Medical Books, Technical
1. Kontak seksual harus dihindari dengan orang Publishing, U.S.a. Brooklyn 1984).
yang diketahui menderita AIDS dan orang 2. Gross G, Tyring SK, editor. Sexually transmitted
yang sering menggunakan obat bius secara infections and sexually transmitted diseases. Berlin:
intravena Springer-Verlag; 2011 .
2. Mitra seksual multipel atau hubungan seksual 3. Stanburry LR, Rosenthal SL, editor. Sexually
dengan orang yang mempunyai banyak teman transmitted diseases. Vaccines, prevention,
kencan seksual, memberikan kemungkinan and control. Edisi ke-2. Amsterdam : Academic
lebih besar mendapat AIDS Press; 2013.
3. Cara hubungan seksual yang dapat merusak 4. Winer RL, Koutsky LA. Genital human papillomavirus
selaput lendir rektal, dapat memperbesar infection. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm
kemungkinan mendapatkan AIDS. Senggama WE, Piot P, Wasserheit JW, Corey L, dkk. Sexually
anal pasif yang pemah dilaporkan pada bebe- Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc
rapa penelitian menunjukkan korelasi tersebut. Graw-Hill; 2008.
Walaupun belum terbukti, kondom dianggap 5. Centers for Dsease Control and Prevention. Sexually
salah satu untuk menghindari penyakit transmitted disease treatment guidelines. MMWR
kelamin, cara ini masih merupakan anjuran 2010; 59: (RR-12).
4. Kasus AIDS pada orang yang menggunakan 6. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
obat bius intravena dapat dikurangi dengan Penyehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan
cara memberantas kebiasaan buruk tersebut Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanganan
dan melarang penggunaan jarum suntik lnfeksi Menular Seksual Jakarta: Di~en P2PL; 2011 .
bersama
495
Lampi ran
PEDOf.IJAN PENATALAKSANAAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN 2010
Lakukan ANAMNESIS
· (tany]I faktor risiko)I dan
PEMERIKSAAN F 818
· i:~~,r:.mtr::ll~U. r:.tt~:-n.
1
PENOOBATAN
SELESAI
Rujuk
Lakukan ANAMNESIS,
PEMERIKSAAN dengan
SPEKULUM & BIMANUAL
' i:~~"s~ir."~ll~U.tr.,.ug;-n.
•i:~~"s~m:,"~11~.t.tr:,,ug:-n.
Obatl 11bagal
SERVISITIS GONOKOKUS,
KLAMIDIOSIS &
TRIKOMONIASIS
Hari ke-7,
keluhan hilang?
PENOOBATAN
SELESAI
Rujuk
Rujuk
Lakukan ANAMNESIS,
PEMERIKSAAN dengan
SPEKULUM & Bl MANUAL dan
MIKROSKOP
· i::l~~m;rss~H~'f.f.tr:.r.::a:-rn
Buat sediaan IP.US, pewamun Gram dari duh serviks & vagina;
buat sediun basah ilengan larutan NaCl 0,9% dari duh di forniks posterior
Sediaan Gram
duh vagina:
ada pseuaohifa
danl sel ragi
Hari ke-7,
keluhan hilang? Rujuk
Rujuk
Pengobatan
SELESAI
RlSIKO(+)
bile dalam 1 bulan terakhir mengalami 1
atau lebih faktor risiko di bawah lni:
• Pasangan seksual > 1
• Berhubungan seks dengan penjaja seks
•Episode IMS 1/lebih
•Perilaku pasangan seks berisiko tinggl
Dalam 7 hari,
Rujuk
adakah PERBAIKAN?
Catatan : Bila layanan kesehatan tidak memiliki fasilitas pewarnaan Gram, dapat digunakan biru metilen
untuk mewarnai sediaan apus duh tubuh uretra.
503
LEMBARAN FOTO
PIODERMA
Folikulitis
Impetigo vesikobulosa
Papul dan pustul multipel di atas kulit
Terdapat bula hipopion, koleret, dan vesikel di
eritematosa. Terdapat rambut di tengah-tengah
punggung
papul dan pustul tersebut
Erisipelas
Lesi e'ritema berbatas tegas (merah cerah),
batas tegas , dengan tepi meninggi. Disertai
tanda-tanda radang akut. Dapat ditemukan
bersama edema, vesikel, atau bula di atasnya.
507
TUBERKULOSIS KUTIS
Skrofuloderma Skrofuloderma
Pada leher terdapat beberapa ulkus
memanjang, bergaung , tepinya tidak teratur, di
sekitarnya livid
KUS TA
Madarosis pada kusta tipe LL Lesi kusta tipe BB dengan reaksi reversal
(Biasanya dijumpai pada bentuk LL dan BL)
MIKOSIS
Pitiriasis versikolor.
Hipopigmentasi batas tegas dengan skuama
halus di atasnya di lengan atas kiri
Tinea kruris .
Di lipat paha bilateral , tampak kelainan plakat,
berbatas tegas , pinggirnya aktif (eritematosa
serta terdapat banyak papu l dan vesikel }
Pitiriasis versikolor.
Bercak kehitaman (hiperpigmentasi) tersebar di
dada, miliar dan lentikular, berskuama halus. On ikomikosis
511
Sporotrikosis
513
PENYAKIT VIRUS
Varisela
Gambaran polimorfik dan tersebar, terutama di
badan , berupa eritema, papul, dan vesikel.
515
Skabies
Banyak papul dan vesikel eritematosa serta krusta di sela-sela jari
516
FRAMBUSIA
Frambusia
51 7
DERMATITIS
Dermatitis kontak alergi karena peniti kerudung Dermatitis atopi bentuk anak
Dermatitis numularis
Dermatitis atopi bentuk infantil
Lesi numular sirkumskrip, terdapat eritema ,
Eritema difus dengan erosi di kedua pipi banyak vesikel dan skuama, sedikit erosive
518
Sindroma Stevens-Johnson
Erosi, ekskoriasi, krusta kehitaman di bibir
520
Eksantema fikstum
521
URTIKARIA
Urtikaria
Edema setempat (urtika) , disertai gambaran pseudopodi
Angioedema
522
DERMATOSIS ERITROSKUAMOSA
Psoriasis
523
Pemfigus vulgaris
524
TUMOR KULIT
Melanoma maligna
Karsinoma sel basal Hiperpigmentasi tidak homogen, sirkumsrip, di
kuku dan kulit sekitamya
HEMANGIOMA
Hemangioma
Karsinoma sel basal Kemerahan di daerah gluteal, sirkumskrip ,
lunak pada perabaan
526
AKNE
Akne vulgaris
Sikatriks pasca-akne
Erupsi akneiformis
Papul-papul miliar, eritematosa, tersebar di dada
527
GERIATRI
Lentigo senilis
Hiperpigmentasi miliar di wajah
528
KELAINAN PIGMEN
Vitiligo Efelid
Bercak hipopigmentasi, sirkumskrip di dahi Pigmen kocaklatan miliar di daerah yang
terkena pajanan sinar matahari
Mel as ma
Bercak-bercak hiperpigmentasi di wajah
529
KELAINAN RAMBUT
LAIN-LAIN
Liken planus
Prurigo
533
SIFILIS
LIMFOGRANULOMA VENEREUM
ULKUS MOLE
Ulkus mole
Ulkus multipel , tepinya polisiklik, dindingnya bergaung
535
INDEKS
c seboroik, 232
gambaran klinis, 232
Candida albicans, 67, 186 pengobatan , 233
Casal's necklace, 400 statis, 188-189
CBDC, lihat chronic bulous diseases of childhood venenata, 159
Chancerredux, 458 Dermatofibroma, 265, 267t
Chlamydia trachomatis, 366, 414 Dermatofitosis, 109-116
Chronic bulous diseases of childhood, 243 klasifikasi , 110
diagnosis banding , 244 Dermatomiositis, 309
gejala klinis, 243 Dermatosis,
imunologi, 244 eritroskuamosa 213-232
Pengobatan, 244 liner ig A, lihat CBDC
Clubbed finger, 381 madidans, 427
Clue cell, 452 pigmentosa progresif, 339
Glutton's joint, 464 pruriginosa, 315
Colony-stimulating factor, 45 pustular subkorneal, 405
Coumarin necrosis, 338 vesikobulosa kronik, 234-247
Cowperitis, 444 Dermatoterapi, 426-435
Crazy pavement dematosis, 401 Dhobie itch , 111
Creeping eruption, 141 Diaper rash, 118
Diaskopi, 48
Diskeratotik, sel, 23
D Distrofia unguis mediana kanaliformis, 383
Dosis eritema minimal, 204
Dapson, diaminodifenil sulfon, 97, 242t
DBPCFC, lihat tes, double blind placebo controlled food
challenge E
DDS, lihat dapson
Degenerasi, retikuler, 23 Eczema marginatum, 110
hidropik, 23 Edema, 23
balon , 23 Efelid , lihat freckles
DEM, lihat dosis eritema minimal 204, 208 Efloresensi, 48
Efluvium, 127, 362
Dematosis purpura pigmentosa likenoides, 340
Demensia paralitika , 462 anagen,362
pasca febris akut, 363
Demodex folliculorum, 298
telogen , 363
Dermadroma, 388
pasca parfus, 364
Dermatitis, 156
pasca natal , 364
akut, 156
telogen psikik, 364
atopik, 167
El , lihat eritema induratum
diagnosis, 175
Ekimosis, 337
gambaran klinis, 175
Eksantema, 54
penatalaksanaan umum, 179
morbiliformis, 54
autosensitisasi, 165
skarlatiniformis, 54
berloque, 209 Eksisi kulit, 420
dishidrotik, 432 Ekskoriasi, 50
eksfoliativa, lihat eritroderma Ektima, 74
herpetiformis, 197, 241 sifilitikum, 458
diagnosis banding , 242 Ektotriks, 114
gejala klinis, 241 EN , lihat eritema nodosum
pengobatan , 243 Endotriks, 114
intertriginosa, 394,432 ENL, lihat eritema nodosum leprosum
klasifikasi , 156 Epidermis, 4
kontak, 157 Epidermolin , 76
alergik, 161-165 Epidermolisis bulosa , 248-258
iritan , 158-161 simpleks, 253
akut, 159 Dowling Meara, 253
kronis, 215 Ki:ibner, 253
numularis, 185-187 varian Ogna, 254
pengobatan , 165 \IVeberCockayne, 254
perioral, 292, 296
537
L M
Lanugo, 359 Macrophage, activating factor, 44
Laser, 423 inhibiting factor, 48
Nd-Yag, 423 Madarosis, 508
argon, 423 MAF, Ii hat macrophage activating factor 44
co 2. 425
Makula, 49
ruby, 425 Malassezia, 104
Pulse dye laser, 423 Male pattern baldness, lihat alopesia androgenika,372
LED , lihat lupus eritematosus diskoid Media, 447
Lamivudin, 494 Stuart, 447
Lentiginosis, 345-346 Thayer Martin, 447
eruptif, 346 Transgrow, 447
generalisata, 346 Mediator, 44
sentrofasial, 346 Meen's transverse band, 384
Lentigo maligna melanoma, 272 Melanoderma, lihat hipermelanosis 49,342,
Lentigo senilis, 347 Melanodermatoksika , 348
LES, lihat lupus eritematosus sistemik Melanofag, 23
Leukoderma, 49 fvfelanoma d'emblee, lihat melanoma maligna bentuk nodular
koli, 458 Melanoma maligna, 271-273
sifilitikum, 458 nodular, 272
Leukonikia, 111, 384 superfisialis, 272
Leukoplakia , 273 subungual, 386
Liken planus, 334 - 336 Melanosis, 342
atrofik, 335 Riehl, 347
folikularis, 335 Melanosit, 4
hipertrofik, 335 Melanosom , 4
kuku , 380 Melasma, 342--345
Likenifikasi, 51
diagnosis, 344
Likopenemia, 349
etiologi, 343
Lila disease, lihat dermatomiositis
gejala klinis, 344
Limfadenitis piogenik, 487
klasifikasi, 343
Limfogranuloma venerum, 484-487
pembantu diagnosis, 344
afek primer, 484
Tata laksana , 344
bubo bertingkat, 485
Mentel, 433
sindrom anorektal, 485
Microsperum, audouini, 96,98
sindrom genital , 485
sindrom uretral, 485 canis, 113
stigma of groove, 485 gypseum, 95
sindrom inguinal, 485 MIF, lihat macrophage inhibitory factor,
Limfoma malignum, 487 Mikosis, 103
Limfosit B, 39 fungoides, 224
Linimen , 426 superfisialis, 103
Lipodermatosklerosis, 189 Mikrospora, 114
Lipodistrofi atrofik, 395 Miksedema, 374
Lipokromia, 390 Miliaria, 325-327
Livedo, 395 kristalina , 326
Lunula, 378 profunda, 326
Lupus eritematosus, 235, 406 rubra, 326
diskoid, 431 Minosiklin,86
sistemik, Misetoma, 103
artritis, Mixed chancre , lihat ulkus mikstum
diagnosis, Moccasin foot, 110
pembantu diagnosis, Monomorf, 51
pengobatan , Moon's molar, 464
tumidus, Morbili, 471
patogenesis, Morfea, 304
Lupus, hipotrofikus, generalisata, 304
miliaris diseminatus fasiei, gutata, 354
nefritis, segmental , 352
pernio,
soliter, 375
vulgaris,
Multi drug treatment, 97
540
J
543