FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

(MODIFIKASI CAP DAN FORM IPKKI)

1. Pengkajian Keperawatan Komunitas

a. Wienshield Survey
Wienshield Survey adalah metode pengumpulan data dengan melihat gambaran
wilayah dengan cara berjalan mengelilingi seluruh lingkungan komunitas. Obervasi dengan
menggunakan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, dan sentuhan. Tujuan dari
wienshield survey adalah mengumpulkan data dan informasi dengan menggunakan indera
mengenai kekuatan dan kelemahan komunitas (sertakan peta wilayah).

Area Yang di Observasi Temuan

Gambaran wilayah /pedesaan : apakah
perumahan, perkampungan atau lingkungan
bisnis.
Gambaran Lingkungan tempat tinggal : apakah
rumah tunggal (terpisah antara rumah satu
dengan lainnya), apartemen, komuni, dll

Umur area perumahan : apakah bangunan

baru, lama tapi terpelihara dengan baik,
banyak bangunan yang sudah rusak.

Lingkungan :
o Tampakan umum : jenis jalan, pekarangan,
tanaman, patung, dll.
o Bahaya lingkungan : polusi udara, sampah,
area bermain yang berbahaya, alat
pemadam kebakaran, lalulintas, polisi,
jalan untuk penyebranagan anak sekolah,
dll.
- Stressor lingkungan :
o kegaduhan, kemacetan, tanda-tanda
adanya abuse, tanda adanya penyalah
gunaan obat terlarang, tanda-tanda
kemiskinan

b. Pengkajian Kesehatan Komunitas

Kisi-kisi pengkajian keperawatan komunitas menggunakan teori model Community as
Partner dari Anderson & Mc Farlane (2000). Terdapat dua aspek pengkajian Inti Komunitas dan
8 Subsistem Komunitas.
Teori model pengkajian Community As Partner (Anderson & Mc Farlane, 2000)

Metode Sumber Data

No Topik Sub Topik Sub Sub Topik Hasil Pengkajian
S O A PF
1 Inti Sejarah Sejarah -
Komunitas wilayah kesehatan
penduduk
Demografi Jumlah Penduduk - Total
penduduk
Jenis Kelamin - Laki ;
- Perempuan :
Agregat usia Data sebaran penduduk :
- Balita :
- Anak :
- Remaja :
- Dewasa :
- Lansia :
Status Kesehatan - Jumlah penduduk yang sakit ;
penduduk - Jumlah kematian/tahun :
Statistik - Angka penyakit kronik :
Kesehatan - Angka penyakit menular :
Etnik Budaya -

Kebiasaan -

Nilai Agama yang - Islam :

keyakinan dianut - Kristen :
- Hindu :
- Budha :
Sarana Ibadah -
 -
2 Sub Sistem Lingkungan Lokasi dan batas -
Komunitas fisik wilayah
Cuaca -
Kondisi - Ketersediaan air
lingkungan - Kondisi air
- Kualitas udara
- Tempat pengelolaan sampah
Perumahan - Kondisi rumah penduduk
- Jenis perumahan
Pelayanan umum - Fasilitas publik penduduk
Sistem Sarana Kesehatan Jenis sarana kesehatan di wilayah
Kesehatan Kelurahan Pedalangan :
- Puskesmas
- Klinik
- Rumah Sakit
- Pustu
- Posbindu
Fasilitas - Jarak fasilitas kesehatan
pelayanan - Kemudahan akses
Pendidikan Tingkat - SD
Pendidikan - SMP
- SMA
- Perguruan tinggi
Sarana
Pendidikan
Ekonomi Tingkat ekonomi
Jenis pekerjaan
penduduk
Jumlah
 pengangguran
Fasilitas home
industry
Keamanan dan Fasilitas Jenis kendaraan yang digunakan oleh
Transportasi transportasi penduduk :
- Motor
- Mobil
- Angkutan umum
Jarak ke fasilitas
kesehatan
Keamanan Kejadian kriminalitas di tempat tinggal
tempat tinggal dalam kurun waktu satu tahun terakhir :
- Curanmor
- Narkoba
- Pemerkosaan
- Pembunuhan
- Perjudian
Sistem politik Sistem pemilihan -
dan pemimpin
pemerintahan Organisasi -
perkumpulan
yang ada di
masyarakat
Rekreasi Fasilitas tempat -
wisata
Keterangan :
S : Survey W : wawancara O: Observasi PF : Pemeriksaan Fisik
 ANALISIS DATA KESEHATAN KOMUNITAS

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

1 Data Subyektif :

Data Objektif :

2 Data Subyektif :

Data Objektif :

3 Data Subyektif :

Data Objektif :

FORMAT PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 NO MASALAH KESEHATAN/ A B C D E F G H I J K TOTAL PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1

KETERANGAN :
A : Resiko terjadi F : sesuai dengan prog pemerintah K ; Sumber daya
B : Resiko keparahan G : Tempat
C : Potensial untuk dicegah H : Waktu
D : Minat Masyarakat I ; Dana
E : Kemungkinan diatasi J : Fasilitas kesehatan

NILAI BOBOT :
1 : Sangat Rendah 2 : Rendah 3 : Cukup 4 : Tinggi 5 : Sangat Tinggi
 FORM RENCANA KEGIATAN (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Masalah Rencana Kegiatan Sasaran Waktu Dan Dana Penanggung

Tempat Kegiatan Jawab