Antiaritmia • Aritmia yang ditimbulkan akibat perlambatan konduksi dapat juga ditimbulkan oleh

perpendekan ERP atau kombinasi keduanya

Phases of action potential of cardiac cells • Perpendekan repolarisasi (yang terlihat pada EKG sebagai perpendekan interval QT),
dapat terjadi akibat pemberian digitalis atau katekolamin
• Hal ini menyebabkan sel menjadi lebih responsif lebih cepat sehingga menjadi lebih peka
0 mVPh IV terhadap stimulus ektopik maupun stimulus yang prematur
Ph
III
Potensial aksi yang lambat oleh ion Ca2+
• Potensial aksi yang lambat oleh ion Ca2+ tetap dapat terbentuk di jaringan2 yang
PhaseI ase Ph mengalami injury/ depolarisasi.
• Pot aksi ini dihantarkan dengan kecepatan konduksi yang lambat, sehingga dapat
- as 1Ph menimbulkan aritmia seperti pada keadaan perlambatan konduksi yang telah diuraikan
I 2 ase sebelumnya
80 e 0 ase 3
Perubahan automatisitas dan konduktivitas
• Peningkatan automatisitas juga berarti penurunan Em pada saat datangnya impuls

m 4
I eksitasi, sehingga peningkatan automatisitas juga disertai dengan penurunan kecepatan
konduksi pada sel yang sama
• Phase 0 rapid depolarisation (inflow of Na +) Mekanisme kerja antiaritmia
• V + +
Phase 1 partial repolarisation (inward Na current deactivated, outflow of K ) • Mekanisme utama:
• Phase 2 plateau (slow inward calcium current) • Blokade kanal Na+
• Phase 3 repolarisation (calcium current inactivates, K+ outflow) • Blokade simpatetik otonom pd jantung
• Phase 4 pacemaker potential (Slow Na+ inflow, slowing of K+ outflow) • Perpanjangan effective refractory period (ERP)
• Refractory period (phases 1-3) • Blokade kanal Ca2+
Mekanisme terjadinya aritmia
• Aritmia ! aktivitas pacemaker yang abnormal/ pembentukan impuls abnormal
• Aritmia dapat terjadi karena:
• Perubahan automatisitas
• Perlambatan konduksi
• Perubahan kecepatan repolarisasi
• Pot aksi yang lambat oleh ion Ca2+
• Perubahan automatisitas dan konduktivitas
Perubahan automatisitas

Antiarimia kelas 1A
• Obat antiaritmia kelas 1A
• menghambat arus masuk ion Na+
• Menekan depolarisasi fase 0
• Memperlambat kecepatan konduksi serabut Purkinje
• Efek elektrofisiologi jantung
Obat dari kelas ini memiliki efek kuat terhadap hampir semua sel di jantung
• Kinetika kanal cepat Na+
• Terbukanya kanal Na terjadi pada waktu fase 0 pot aksi dan bersifat voltage-
dependent (jika potensial membran makin negatif ! kanal Na makin banyak terbuka,
shg semakin banyak dan cepat Na yang masuk ke dalam sel) activated state
• Peristiwa depolarisasi akibat masuknya Na ke dalam sel diikuti oleh menutupnya
kanal Na (pintu h) ! inactivated state (ion Na tidak lagi masuk ke dalam sel, tapi ion2
lain (Cl-, Ca2+, K+) berperan dalam pot. aksi shg terjadi repolarisasi). Keadaan
• Automatisitas sel2 automatik dapat dipercepat dengan cara: inaktivasi kanal Na+ ini terjadi sewaktu fase plateau (fase 1 dan 2 pot aksi)
• Mempercepat depolarisasi spontan fase 4 (gambar 7) • Fase 3 akhir dan fase 4 recovery kanal Na resting state : kanal siap membuka bila
• Mengurangi Em, misalnya dari -90 menjadi -70 mV (gambar 8) ada stimulus
• Menurunkan Et, misalnya dari -50 menjadi -60 mV (gambar 9) • Keadaan inaktivasi berbeda dengan keadaan istirahat yaitu pada keadaan inaktivasi
• Automatisitas dapat diperlambat dengan cara sebaliknya dari cara2 diatas kanal Na tidak siap untuk dirangsang, sedangkan pada keadaan istirahat kanal Na
Perlambatan konduksi dapat membuka bila dirangsang
• Oleh karena diperlukan waktu agar kanal Na dapat membuka dalam siklus pot aksi ,
maka sifat ini disebut sebagai time-dependent

• Kerusakan jaringan dapat menyebabkan sel miokard tidak lagi excitable sehingga dapat
menimbulkan penghentian konduksi impuls (conduction block) ! kompleks QRS
melebar
Perubahan kecepatan repolarisasi
 • Emboli arteri
• Sinkonisme: tinitus, tuli, penglihatan kabur
• GIT: mual, muntah
• Reaksi hipersensitivitas ! rash
• Prokainamid
• Perubahan EKG (seperti kuinidin)
• GIT < kuinidin
• Pusing, halusinasi, depresi sentral]
• SLE (25-30%) reversibel (pd asetilasi lambat)
• Reaksi hipersensitivitas
• Disopiramid
• Retensi urin
• Miosis
• Konstipasi
• Glaukoma
• Automatisitas • Indikasi dan Interaksi
• Walau obat kelas 1A dapat menyebabkan depresi berat sinus SA, hanya disopramid • Kuinidin
yang jelas menghambat aktivitas sinus SA pada manusia yang mengalami denervasi • Aritmia atrium & ventrikel
• Kuinidin dapat meningkatkan irama sinus melalui penghambatan kolinergik atau • Syndrom Wolff-Parkinson-White
secara refleks meningkatkan aktivitas simpatis • Prokainamid:
• Kuinidin, disopramid dan prokainamid ! menurunkan kecepatan picu (firing rate) • Aritmia: atrium & ventrikel
serabut Purkinje • Pilihan ke 2 setelah lidokain utk infark jantung akut
• Perubahan pot ambang disebabkan oleh penyekatan kanal Na+ dan perlambatan • Disopiramid
kecepatan reaktivasinya • Aritmia ventrikel
• Pada kadar terapi obat kelas 1A mempunyai efek yang kecil terhadap automatisitas • Kuinidin
abnormal pada serabut Purkinje yang terdepolarisasi nyata atau terhadap delayed after • Digoksin ! bersihan kuinidin turun ! kadar naik
depolarization • Warfarin ! efek warfarin naik
• Tetapi obat2 ini dapat mencegah depolarisasi prematur yang memulai proses itu Antiaritmia kelas 1B
atau dengan cara menggeser pot ambang ke arah positif • Efek elektrofisiologi jantung:
• Eksitabilitas, kesigapan dan konduksi • Automatisitas
• Obat kelas ini meninggikan ambang arus listrik diastolik pada otot atrium dan • Jarang menekan sinus SA
ventrikel dan pada serabut Purkinje • Dalam kadar terapi akan mengurangi kemiringan depolarisasi pada serabut
• Obat2 ini juga meninggikan ambang fibrilasi pada atrium dan ventrikel Purkinje, karena penurunan arus pacu dan peningkatan keluarnya ion K keluar sel
• Amplitudo, lonjakan (overshoot) dan Vmax fase 0 di atrium, ventrikel dan sel Purkinje • Eksitabilitas, responsiveness dan konduksi
diturunkan secara dose dependent, tanpa perubahan yang nyata dari Em • Peningkatan ambang arus listrik diastolik pada serabut Purkinje dengan cara
• Lama potensial aksi dan masa refrakter: meningkatkan konduksi K+ sehingga masa refrakter diperpendek
• Kuinidin dan prokainamid dan disopramid menyebabkan pemanjangan lama potensial • Hampir tidak mempengaruhi lama potensial aksi serabut atrium
aksi dari atrium, ventrikel atau sel Purkinje yang normal ! karena perpanjangan • Menurunkan secara nyata lama pot aksi di serabut Purkinje dan otot ventrikel
repolarisasi karena penghambatan arus Na
• Masa refrakter efektif dari sel2 ini memanjang • Meniadakan arus bolak-balik di ventrikel dengan cara memperbaiki konduksi !
• Efek terhadap aritmia arus balik: menghilangkan blokade
• Ditiadakan oleh kelas 1A berdasarkan efeknya terhadap masa refrakter efektif, • Kurang efektif dalam memperlambat denyut atrium dibandingkan kelas 1
kesigapan atau konduksi • Farmakokinetik:
• Farmakokinetik • Lidokain
• Kuinidin • Bioavailabilitas 3% ! mengalami 1st pass effect ! pemberian parenteral
• Oral: Absorpsi baik/cepat • T ½: ½ - 2jam
• Bioavailabilitas oral 70-80% • Metabolisme di hati
• 90% terikat pada protein plasma • Mexiletine
• Ikatan prot plasma dengan albumin dan alfa glikoprot. • Pemberian oral ! baik
• Metabolisme terutama di hati • Efek pada jantung
• Metabolitnya memiliki aktivitas antiaritmia ½ parent drugnya • Lidokain
• Vd: 2-3 L/kg • Memblok kanal Na yang teraktivasi dan yang terinaktivasi efek pada pot aksi
• Ekskresi: urin 20% bentuk utuh lebih besar
• T 1/2: 6 jam • Mexiletine
• Prokainamid • Mirip lidokain
• Absorbsi cepat & sempurna • Toksisitas pada jantung dan luar jantung:
• Bioavailabilitas 75%, dapat diberikan IV dan IM • Arrest sinus SA, gangguan konduksi, aritmia ventrikel
• Metabolitnya NAPA ! memiliki aktivitas antiaritmia kelas III • Parestesia, tremor, nausea, gangguan pendengaran ! lidokain
• Metabolisme: asetilasi dlm hati Antiaritmia kelas 1C
• T ½: 3 jam • Berafinitas tinggi terhadap kanal Na di sarkolema
• Ikatan protein: 20% • Merupakan antiaritmia paling poten dalam memperlambat konduksi dan menekan arus
• Vd: 2 l/kg masuk Na+ ke dalam sel dan kompleks prematur ventrikel spontan
• Ekskresi: ginjal (70%) • Efek terhadap elektrofisiologi jantung:
• Disopramid: Terikat erat dan menyekat kanal Na ! menurunkan Vmax dan lonjakan (overshoot) pot
• Loading dose tidak direkomendasikan karena dapat menyebabkan gagal jantung aksi di atrium, ventrikel dan serat Purkinje, perlambatan konduksi
• Penggunaan oral
• Efek pada jantung • Flecainide
• Kuinidin • Penghambat poten kanal Na dan K
• Memperpanjang interval QRS karena blokade kanal Na • Sangat efektif dalam mensupresi kontraksi ventrikel prematur VES (Ventricular
• Perpanjangan interval QT ! aritmia Torsade de pointes Extrasistole)
• Prokainamid • Dapat menyebabkan eksaserbasi aritmia walau dosis yang diberikan normal ! study
• Mirip dengan kuinidin CAST sehingga sekarang antiaritmia golongan ini sudah tidak dipakai lagi
• Disopramid • Propafenone
• Mirip dengan kuinidin • Penghambatan kanal Na nya mirip dengan flecainamide
• Efek samping • Moricizine
• Kuinidin • Merupakan antiaritmia derivat fenotiazin untuk aritmia ventrikular
• Kompleks QRS & Interval QT memanjang pd kadar > 2 µg/ml • Penghambat kanal Na tapi tidak memperpanjang pot aksi
• Sinkope / kematian Antiaritmia kelas 2 (β-bloker)
• Takikardia paradoks • Efek elektrofisiologi jantung:
• Hipotensi (IV) • Meningkatkan arus masuk ion K+
 • Pada kadar tinggi menekan arus masuk ion Na+ ! efek stabilisasi membran • Blokade IKr
• Perangsangan adrenoreseptor ! peningkatan kemiringan depolarisasi ! kecepatan • Bioavailabilitas 100%
pembentukan impuls di sinus SA ! dihambat oleh β-bloker • Karena adanya perpanjangan interval QT ! pemberian harus didasarkan pada Clcr
• Efikasi β-bloker dalam hal mensupresi depolarisasi ektopik pada ventrikel lebih • Dofetilid digunakan untuk maintenace irama sinus normal pada fibrilasi atrium
kecil dibandingkan bloker kanal Na • Ibutilide
• Esmolol adalah β-bloker kerja singkat yang sering digunakan untuk anti aritmia • Memperlambat repolarisasi jantung dengan blokade IKr
intraoperatif dan aritmia akut lainnya • Pemberian IV
β Bloker • ES: perpanjangan interval QT ! torsade de pointes ! monitoring EKG ! hingga
• Direkomendasikan utk penggunaan rutin pd ps gagal jantung ringan dan sedang (NYHA QTc kembali ke angka normal
kelas II-III) yg stabil dgn fraksi ejeksi < 35-45%, etiologi iskemik maupun non iskemik, Antiaritmia kelas 4 (CCB)
bersama penghambat ACE (atau antagonis AII) dan diuretik jika diperlukan utk • Verapamil
mengurangi gejala dan tidak ada KI. • Menghambat kanal Ca tipe L yang teraktivasi dan yang terinaktivasi
• Pd pg gagal jantung dengan gejala yg lebih parah (NYHA kelas IIIB dan IV) ! masih • Tekan automatisitas nodus SA & AV
dpt mentoleransi Beta bloker, dengan resiko tinggi penggunaan harus hati2 • Masa refrakter efektif di nodus AV naik
• Ps gagal jantung akut tidak boleh diberi beta bloker sampai kondisi stabil (blm ada • Inotropik negatif
pengalaman) • Efek Samping:
• KI • Hipotensi
• Asma bronkial • Payah jantung
• Blok AV derajat 2-3 • Bradikardi
• Bradikardia • Indikasi:
• Pemberian dimulai dgn dosis rendah (< 1/10 dosis target) lalu ditingkatkan perlahan- • D.o.c utk th/ serangan akut takikardia Supra Ventrikel paroksismal yg disebabkan oleh
lahan dgn supervisi ketat sampai ke dosis target. arus balik pd nodus AV
• Penurunan segera respon ventrikel pd fibrilasi atrium
• Indikasi: takikardi supraventrikular ! karena hambatan hanya pada AV node
• Diltiazem
• Mirip dengan verapamil
• Juga digunakan untuk takikardi supraventrikular
• Antiaritmia kelas 5
• Adenosine
Antiaritmia kelas 3 • Merupakan nukleosida
• Obat ini memperpanjang pot aksi dengan menghambat kanal K pada otot jantung atau • Mekanisme kerja melibatkan aktivasi dari IKr dan penghambatan arus Ca !
mempengaruhi arus masuk (Na+) hiperpolarisasi dan supresi pot aksi akibat arus Ca
• Amiodarone • Magnesium
• Perpanjangan interval QT ! akibat blokade kanal IKr,tapi tidak menyebabkan • Untuk pasien yang aritmia dengan hipomagnesium
Torsade de pointes (karena juga menghambat kanal Na dan Ca) • Mekanisme belum diketahui, namun diketahui bahwa Mg mempengaruhi pompa Na-
• Memiliki efek penghambatan inactivated sodium channel, kanal Ca dan adrenergik K ATP ase, kanal Na, beberapa kanal K dan kanal Ca
HR menurun dan konduksi AV menurun • Kalium
• Bioavailabilitas 35-65% • Peningkatan kadar K+:
• Mengalami bioaktivasi desethylamiodarone • Resting potential depolarizing action
• Merupakan substrat CYP3A4 • Membran potential stabilizing action
• Efektif dalam menjaga irama sinus normal pada fibrilasi atrium satu2nya yang dapat • Hipokalemia
mengembalikan ke irama sinus • Peningkatan risiko early dan delayed after depolarization dan pacemaker ektopik
• Absorpsi per oral lambat & tdk sempurna • Hiperkalemia
• Bioavaibilitas 30%, berbeda antar individu • Em kurang negatif ! responsiveness menurun ! memperlambat konduksi
• Per oral, kadar puncak setelah 5-6 jam • Menekan pacemaker ektopik
• Terikat pd jaringan, dimetabolisme lambat di hati NOTE
• T ½: 25-60 hari PERUB AUTO
• Indikasi: Em : potensial membran istirahat
• Fibrilasi atrium berulang Et : ambang rangsang pot aksi
• Takikardia ventrikel yg tdk stabil & berkelanjutan PERLAM KONDUK
• Pengobatan dimulai di RS & dinilai dgn test provokasi yg dipantau scr cermat dgn • Misalnya di satu tempat pada serabut Purkinje (gambar 11), suatu impuls yang berjalan
EKG & peralatan elektrofisiologik lainnya dari titik A ke titik C mengalami perlambatan konduksi di daerah yang mengalami
depolarisasi
• Efek Samping (sering terjadi & meningkat scr nyata setelah 1 thn pengobatan, dpt
• Bila impuls yang melewatinya mencapai titik C setelah berakhirnya ERP dari impuls
kena ke bbg organ dan menyebabkan kematian)
yang berjalan melalui A-B-C, maka impuls A-C dapat dihantarkan melalui titik C dan
• Ggn paru2 ! bs timbul kematian
menimbulkan ekstrasistole
• Ggn fungsi hati
• Bila misalnya impuls dari titik A yang berjalan ke arah titik C mula2 melewati daerah
• Mikrodeposit kornea
depolarisasi yang ringan dan kemudian masuk ke daerah depolarisasi yang lebih berat
• Fotosensitivitas kulit & kulit berwarna biru (pd th/ jangka panjang) (gambar 12), impuls ini mungkin mengalami blokade total
• Kelainan uji fs tiroid • Tetapi bila misalnya impuls yang berjalan melalui A-B-C dan mencapai daerah blokade
• Bretilium dari arah yang sebaliknya dapat melewati daerah tersebut, keadaan ini disebut blokade
• Memperpanjang durasi pot aksi pada ventrikel dan ERP satu arah
• Menyebabkan pelepasan katekolamin ! ionotropik + pada awal pemberian • Kemudian, bila impuls tersebut mencapai jalan yang telah dilewati sebelumnya setelah
• Penggunaan IV, biasanya digunakan pada keadaan darurat, dalam resusitasi pada berakhirnya ERP dari eksitasi sebelumnya, maka impuls dapat dihantarkan lagi melalui
fibrilasi ventrikel jalan yang sama
• Anti adrenergik • Mekanisme ini disebut mekanisme ‘reentry’ dan dapat menimbulkan ekstrasistole,
• Masa refrakter efektif & aksi potensial ventrikel ! panjang takiaritmia, ataupun fibrilasi
• Hanya IV PERUB KECEP
• T ½: 9 jam (ps ggl ginjal: 15-30 jam) ERP : effective refractory period
• Efek Samping: INDIKASI INTER
• Melepas norepinefrin ! aritmia naik pada awal terapi Wolff–Parkinson–White syndrome (WPW) is one of several disorders of the conduction
• Hipotensi postural system of the heart that are commonly referred to as pre-excitation syndromes. While the
• Indikasi: takiaritmia supra ventrikel majority of individuals with WPW remain asymptomatic throughout their entire lives, there
• Sotalol is a risk of sudden cardiac death associated with the syndrome.
• Memiliki bloking reseptor beta non selektif (kelas 2) dan perpanjangan pot aksi (kelas WPW is caused by the presence of an abnormal accessory electrical conduction pathway
3) between the atria and the ventricles. Electrical signals travelling down this abnormal
• Bioavailabilitas oral 100% pathway (known as the bundle of Kent) may stimulate the ventricles to contract
• Digunakan untuk aritmia ventikel yang mengancam nyawa dan maintenance irama prematurely, resulting in a specific type of supraventricular tachycardia referred to as an
sinus pada pasien dgn fibrilasi atrium atrioventricular reentrant tachycardia.
• Dofetilide FLECCADINE
• The CAST study: The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
• The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) was a randomized, placebo-
controlled study that examined the effect of three antiarrhythmic drugs on patients with
ventricular ectopy and nonsustained ventricular tachycardia after myocardial infarction.
A preliminary report in 1989 announced that two arms of the trial, using flecainide and
encainide, were stopped because of excess mortality in treated patients (see Journal
Watch accession number 890818001). This report presents the final analysis of the data on
the two drugs.After a mean follow-up of 10 months, 63 of 755 patients receiving
flecainide or encainide and 26 of 743 patients receiving placebo had died -- a highly
significant difference. Two-thirds of the deaths were caused by arrhythmias, and about
half of the remaining deaths were caused by acute MI. Surprisingly, however, patients
taking active drugs did not have a higher rate of nonfatal endpoints during the study (e.g.,
ventricular tachycardia without arrest, recurrent MI, syncope, need for a pacemaker, etc.).
Because of this discrepancy between fatal and nonfatal endpoints, the authors
acknowledge that the exact mechanism of the increased mortality associated with
flecainide and encainide remains unclear.
B BLOK
NYHA : New York Heart Association
AII : Angiotensin II