No BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL / (MST) SKOR

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diingnikan dalam 6

bulan terakhir ?
a. tidak ada penurunan berat badan 0
b. tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena yang tidak nafsu makan ?
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor ..........
Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
(DM / Kemoterapi / Hemodialisa / Geriatri / Imunitas menurun / lain-lain sebutkan......)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter
pemeriksa)

SKALA NYERI NUMERIK

1. Tidak nyeri :0

2. Sedikit nyeri : 1-2

3. Sedikit lebih nyeri : 3-4

4. Lebih nyeri : 5-6

5. Sangat nyeri : 7-8

6. Nyeri sangat hebat : 9-10