Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KOTA SIGLI


GAMPONG BLANG PASEH
Alamat : Jalan Blang Paseh – Sigli Kode Pos 24118

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ 103 / GBP/ II / 2018

Keuchik Gampong Blang Paseh Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MISRI
Tempat Tgl. Lahir : Bogor, 17-08-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Blang Paseh Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Nama : ABDULLAH SALEH


Tempat Tgl. Lahir : Pidie, 07-01-1972
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : karyawan Swasta
Alamat : Gampong Blang Paseh Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Surat keterangan ini menyatakan bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah
pasangan suami istri yang sudah menjalani hubungan perkawinan selama 23 tahun lebih kurang,
dan kami selaku orang tua kampung sudah pernah melakukan perdamaian yang semampu kami.
Juga nasehat-nasehat untuk kedua pasangan yang bertujuan pasangan tersebut agar kembali
berbaikan.
Namun pada hari selasa tanggal 06 Februari 2018, kedua pasangan tersebut mendatangi
Kantor Keuchik Gampong Blang Paseh Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie meminta kepada
kami untuk membuat surat keterangan bahwasannya hubungan pasangan tersebut sudah tidak
harmonis lagi.

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan


seperlunya

Blang Paseh, 06 Februari 2018


Keuchik Gampong Blang Paseh

KHAIRIL MUSTAFA

Anda mungkin juga menyukai