Nama :

Usia :
Pendidikan :
Lama Bekerja :
Sertifikat yang sudah diperoleh :

ANGKET M1 (Manusia/Ketenagaan)
Berilah tanda centang (√) pada point yang sesuai dengan kondisi anda saat ini
1. Bagaimana struktur organisasi yang telah berjalan? Apakah anda merasa puas dan sesuai
dengan kemampuan perawat di bidangnya?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

2. Bagaimana kesesuaian pembagian tugas yang dilakukan di ruangan? Apakah anda merasa
puas sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

3. Puaskah anda dengn kinerja kepala ruangan dalam melakukan tugas-tugasnya?

( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

4. Apakah anda puas dengan kinerja ketua tim/PP yng berkompetensi sesuai dengan
tugasnya?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

5. Bagaimana kebijakan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan

pendidikan keperawatan? Apakah anda merasa puas?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

6. Bagaimana jumlah pendapatan yang anda terima sesuai dengan latar pendidikan anda?
Apakah anda merasa puas?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas
7. Puaskah anda dengan peran POS/Pembantu perawat di ruangan, apakah membantu
meringankan pekerjaan anda?
( ) Sangat Puas
( ) Cukup Puas
( ) Puas
( ) Tidak Puas
Angket M2 (Material/Sarana dan Prasarana)
Petunjuk pengisian: Berilah tanda (V) pada jawaban pilihan Anda
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah lokasi dan denah ruangan Anda baik?
2 Apakah Anda berencana untuk merenovasi ruangan?
Jika iya, ruangan apa?.......................................
3 Apakah peralatan di ruangan Anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien?
4 Apakah Anda berencana untuk menambah peralatan
perawatan?
5 Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio
pasien?
6 Apakah fasilitas di ruangan Anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien?
7 Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan
semua alat-alat perawatan pasien?
8 Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah
memadai?
9 Apakahpersediaanalathabispakai
(consumable)selalutersedia yang dibutuhkanpasien ?

Angket M3 (Methods)
Tabel angket MAKP di ruang ......................
N Pertanyaan Ya Tida
o (%) k (%)
1 Model Asuhan Keperawatan yang Digunakan
a. Apakah model asuhankeperawatan yang digunakanperawat di
ruangansaatini adalah MAKP?
b. ApakahBapak/Ibumengerti/memahamidengan model
asuhankeperawatan yang digunakansaatini?
c. MenurutBapak/Ibu, apakah model tersebutcocokdigunakan di
ruanganBapak/Ibu?
d. Apakah model yang digunakansesuaidenganvisidanmisiruangan?
2 Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan
a. Apakahdenganmenggunakan model
saatinimenjadikansemakinpendek lama rawatinapbagipasien?
b. Apakahterjadipeningkatankepercayaanpasienterhadapruangan?
c. Apakah model yang
digunakansaatinitidakmenyulitkandanmemberikanbebanberatkerjab
agiBapak/Ibu?
d. Apakah model saatinitidakmemberatkandalampembiayaan?
e. Apakah model yang
digunakanmendapatbanyakkritikandaripasienpadaruangan?
3 Pelaksanaan model asuhan keperawatan
a. Apakahtelahterlaksanakomunikasi yang
adekuatantaraperawatdantimkesehatan lain?
b. Apakahkontunuitasrencanakeperawatanterlaksana?
c. ApakahBapak/Ibu (PP/PA) seringmendapattegurandariKetua Tim?
d. ApakahBapak/Ibumenjalankankegiatansesuaistandar?
4 Tanggung jawab dan pembagian tugas
a. Apakah Job Description untukBapak/Ibuselamainisudahjelas?
b. ApakahtugasBapak/Ibusesuaidengan model asuhankeperawatan
yang saatinidigunakanruangan?
c. ApakahBapak/Ibumengenalataumengetahuikondisipasiendandapat
menilaitingkatkebutuhan?

Angket Timbang Terima di ruang ..................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah setiap shift dilakukan timbang terima?
2 Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?
3 Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang
berkepentingan?
4 Apakah timbang terima dipimpin oleh PJ unit?
5 Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan
timbang terima?
6 Tahukah Bapak/Ibu, apa saja yang harus disampaikan
dalam pelaporan timbang terima?
7 Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang
terima?
8 Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan laporan
timbang terima?
9 Apakah ada interaksi denga pasien saat timbang terima
berlangsung?
10 Tahukan Bapak/Ibu, bagaimana teknik pelaporan timbang
terima ketika berada di depan pasien?
11 Apakah waktu untuk mengunjungi masing-masing pasien
antara 5-10 menit?
12 Tahukah Bapak/Ibu, bagaimana persetujuan atas
penerimaan timbang terima?
13 Apakah Bapak/Ibu (shift pengganti) dievaluasi
kesiapannya oleh kepala ruangan?

Angket Ronde Keperawatan di ruang ..............................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah ruangan ini mendukung adanya
 ronde keperawatan?
2 Apakah sebagian besar perawat di ruang
rawat inap lantai 4 mengerti adanya ronde
keperawatan?
3 Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di
ruangan ini telah optimal?
4 Apakah setiap bulan dilakukan ronde
keperawatan?
5 Apakah keluarga pasien mengerti tentang
adanya ronde keperawatan?
6 Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan
ronde keperawatan sudah dibentuk?
7 Apakah yang dibentuk telah mampu
melaksanakan kegiatan ronde keperawatan
secara optimal?

Angket Sentralisasi Obat di ruang .....................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Pengadaan sentralisasi obat
a. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang
sentralisasi obat?
b. Apakah di ruangan Bapak/Ibu ini terdapat
sentralisasi obat?
c. Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang ada
 sudah dilaksanakan secara optimal?
d. Jika Tidak, menurut Bapak/Ibu apakah di
ruangan ini perlu diadakan sentralisasi obat?
e. Apakah selama ini Bapak/Ibu pernah diberi
wewenang dalam sentralisasi obat?
f. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap
macam obat? (Oral-Injeksi-Supositoria-Infus-
Insulin-Obat gawat darurat)
2 Alur penerimaan obat
a. Apakah selama ini ada format persetujuan
sentralisasi obat dari pasien/keluarga pasien?
b. Apakah proses penerimaan obat langsung dari
pasien/keluarga pasien?
3 Cara penyimpanan obat
a. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan
khusus untuk sentralisasi obat?
b. Apakah kelengkapan sarana dan prasarana
pendukung sentralisasi obatsudahterpenuhi?
c. Apakah selama ini Bapak/Ibu memisahkan
kepemilikan antar obat-obat pasien?
d. Apakah selama ini Bapak/Ibu memberi etiket
dan alamat pada obat-obat pasien?
4 Cara penyiapan obat
a. Apakah selama ini sebelum memberikan obat
kepada pasien Bapak/Ibu selalu
menginformasikan jumlah kepemilikan obat
yang telah digunakan?
b. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum
Bapak/Ibu memberikan obat ke pasien?

Angket Supervisi di ruang .........................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang
supervisi?
2 Apakah supervisi telah dilakukan di
ruangan?
3 Apakah supervisi dilakukan minimal
 satu kali setiap bulan?
4 Apakah PJ unit melakukan supervisi?
5 Apakah supervisi diruangan sudah
sesuai dengan alur yang ada?
6 Adakah format baku untuk supervisi
setiap tindakan?
7 Apakah format untuk supervisi sudah
sesuai dengan standar keperawatan?
8 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi
tersedia secara lengkap?
9 Apakah hasil dari supervisi
disampaikan kepada perawat?
10 Apakah selalu ada feed back dari
supervisor untuk setiap tindakan?
11 Apakah Bapak/Ibu puas dengan hasil
dari feed back tersebut?
12 Apakah ada follow up untuk setiap hasil
dari supervisi?
13 Apakah Bapak/Ibu menginginkan
perubahan untuk setiap tindakan sesuai
dengan hasil perbaikan dari supervisi?
14 Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan
pelatihan dan sosialisasi tentang
supervisi?

Angket Discharge Planning di ruang .......................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang
Discharge Planning?
2 Apakah yang Bapak/Ibu berikan saat
melakukan Discharge Planning?
3 Apakah Bapak/Ibu bersedia melakukan
Discharge Planning?
4 ApakahDischarge Planning dilakukan
setiap pasien pulang?
5 Apakah sudah ada pembagian tugas
tentang Discharge Planning?
6 Apakah PJ unit telah
menginformasikan tentang
operasionalDischarge Planning?
7 Apakah sudah ada pemberian
brosur/leaflet saat melakukan
Discharge Planning?
8 Apakah Discharge Planning sudah
dilakukan dengan SOP yang ada?
9 ApakahDischarge Planning
disampaikan dengan menggunakan
bahasa yang dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
10 Apakah bahasa yang Bapak/Ibu
gunakan dalam melakukan Discharge
Planning, mengalami kesulitan untuk
dipahami pasien
11 Apakah setiap selesai melakukan
Discharge Planning, Bapak/Ibu
melakukan pendokumentasian dari
Discharge Planning yang telah
Bapak/Ibu lakukan?

Angket Dokumentasi Keperawatan di ruang ..................................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Model dokumentasi keperawatan apa
yang digunakan di ruangan lantai 4
RSUA, Apakah sudah ada format
pendokumentasian yang baku yang
digunakan?
2 Apakah Bapak/Ibu sudah mengerti cara
pengisisan format dokumentasi tersebut
dengan benar dan tepat?
3 Apakah menurut Bapak/Ibu format
yang digunakan ini bisa membantu
(memudahkan) perawat dalam
 melakukan pengkajian pada pasien
4 Apakah Bapak/Ibu sudah melaksanakan
pendokumentasian dengan tepat waktu
(segera setelah melakukan tindakan)?
5 Apakah menurut Bapak/Ibu model
dokumentasi yang digunakan ini
menambah beban kerja perawat?
6 Apakah menurut Bapak/Ibu model
dokumentasi yang digunakan ini
menyita banyak waktu?

Angket Penerimaan Pasien Baru di ruang ...............................

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah anda mengerti bagaimana
penerimaan pasien baru?
2 Apakah sudah ada pembagian
tugas tentang penerimaan pasien
baru?
3 Apakah setiap selesai melakukan
anda melakukan
pendokumentasian dari
penerimaan pasien baru yang anda
lakukan?
4 Apakah PJ memberitahu bahwa
akan ada pasien baru?
 Angket M5 (Mutu)

PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor Tgl Tgl . Tgl ..

...... .... ....
1 Mempunyairiwayatjatuh, baruataudalam 3 bulanterakhir
( ) Tidak
( ) Ya 0
25
2 Diagnosis sekunder>1
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
3 Ambulasiberjalan
( ) Bedrest/dibantuperawat 0
( ) Penyangga/tongkat/walker/threepot/kursiroda 15
( ) Mencengkeram furniture 30
4 Terpasang IV line/pemberian heparin/obat lain yang
digunakanmempunyaiefeksampin jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
( ) Normal/bedrest/imobilisasi 0
( ) Kelelahandanlemah 10
 ( ) Keterbatasan/terganggu 20
6 Status mental
( ) Normal/sesuaikemampuandiri 0
( ) Lupaketerbatasandiri/penurunankesadaran 15
Total skor

Ket:
Skor >51 risiko tinggi
Skor 25-50 risiko rendah
Skor 0-24 tidak berisiko

VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP)

SkorHariPerawatanKe-
Sk 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No. Keadaan IV line
or Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ... ... ...
1 IV line nampaksehat 0
2 Salah satutanda-tandaberikutjelas:
-Sedikitnyeridekat IV line. 1
-Sedikitkemerahandekat IV line.
3 Duadaritandaberikutialah:
-Nyeripada IV line
2
-Kemerahan
-Pembengkakan
4 Semuatanda-
tandaberikutadalahnyata:
-Nyerisepanjangkanul 3
-Kemerahan
-Pembengkakan
5 Semuatanda- 4
tandaberikutadalahnyata:
-Nyerisepanjangkanul
-Kemerahan
 -Pembengkakan
-Vena terabakeras
6 Semuatanda-
tandaberikutadalahnyata:
-Nyerisepanjangkanul
-Kemerahan 5
-Pembengkakan
-Venaterabakeras
-Pireksia
SKOR
NamadanParaf yang melakukanpenilaian

Keterangan:
0 : Tidak ada tanda phlebitis 3-4 : Awal Trombophlebitis
1-2 : Tahap Awal Phlebitis 5 : Stadium lanjut thromboplebitis

INSTRUMEN PENILAIAN NYERI

VISUAL AID SCALE (VAS)
Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab nyeri
(P) (Q) (R) (S) (T) hilang/berkurang

Sko
Skor Hari Perawatan ke-
r
N
Skala nyeri
o
Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg
Tgl
l l l l l l l l
.....
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
□ Nyeri Sangat Ringan 1
□ Nyeri Tidak Nyaman 2
□ Nyeri Dapat Ditoleransi 3
3. Moderate
□ Menyusahkan 4
□ Sangat menyusahkan 5
□ Nyeri hebat 6
4. Severe
□ Sangat hebat 7
□ Sangat menyiksa 8
□ Tak tertahankan 9
□ Tak dapat diungkap-ungkap 10
TOTAL SKOR
Nama & paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan :

0 = Relaxed and comfortable

1-3 = Mild discomfort

4-6 = Moderate pain

7-10 = Severe discomfort

discomfort/pain

PENILAIAN DEKUBITUS (NORTON SCALE)

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7
Parameter Finding Skor
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ...
Good/baik 4
Kondisi Fair/cukupbaik 3
Fisik Poor/buruk 2
Very bad/sang buruk 1
Alert/waspada 4
Kondisi Apathetic/apatis 3
Mental Confused/bingung 2
Stupor/pingsan/tidaksadar 1
Aktivitas Ambulant/dapatberpindah 4
Walk with
3
help/berjalandenganbantuan
Chairbound/terbatas di kursi 2
Bedbound/terbatasditempatti 1
 dur
Full/penuh 4
Slightly/limited/sedikitterbat
3
as
Mobilitas
Very limited/sangatterbatas 2
Immobile/tidak/sulitbergera
1
k
None/tidakngompol 4
Occasional/kadang-kadang 3
Inkontine
Usually urine/biasanyaurin 2
nsia
Urine and
1
feces/urindanfeses
TOTAL SKOR
Nama & Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
Skor <14 berisiko tinggi dekubitus

PERAWATAN DIRI

Lingkari sesuai dengan kondisi pasien!

A : Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi.
B : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C : Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas.
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas.
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas.
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi diatas.
G : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini!

1. Apakahandamengetahuipenyakitanda?
Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

2. Apakahandamengetahuipenyebabpenyakitanda?
Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

3. Apakahandamengetahuitandagejaladaripenyakitanda?
Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

4. Apakahandamengetahuitentangpengobatantentangpenyakitanda?
Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan……………

5. Apakahandamengetahuicaramencegahpenyakitanda?
Ya Tidak
Jikaiya, sebutkan………….

Kuesioner Quality of Nursing Work Life

Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui kualitas kehidupan kerja Anda. Anda diharapkan tidak
membutuhkan waktu lama untuk mengisi tiap pertanyaan; kami mengharapkan jawaban pertama
Anda, bukan hasil dari pemikiran yang panjang. Mohon tidak ada pertanyaan yang tidak dijawab.
Kuesioner ini hanyalah alat bantu untuk mengukur perlakuan Anda terhadap faktor-faktor yang
berpengaruh dalam lingkungan kerja Anda.
Mohon isi jawaban Anda dengan memberi tanda centang pada kotak yang tersedia (√), bila
Anda melakukan koreksi berikan coretan 1 x (√ )

No Seberapa besar hal dibawah Anda rasakan dalam STS TS S SS

lingkungan pekerjaan Anda
1 Saya memiliki tujuan dan sasaran yang jelas untuk
melaksanakan tugas-tugas pekerjaan saya
2 Saya mampu untuk mengungkapkan pendapat saya dan
mempengaruhi perubahan dalam lingkungan kerja saya
3 Saya memiliki kesempatan untuk menggunakan kemampuan
saya dalam bekerja
4 Saya merasa baik-baik saja saat ini
5 Atasan saya memberikan fasilitas dan fleksibilitas yang cukup
untuk saya bekerja dan kehidupan keluarga saya
 6 Jam kerja atau jadwal kerja saya sesuai dengan kondisi saya
saat ini
7 Saya sering merasa tertekan saat bekerja
8 Ketika saya melakukan keberhasilan dalam pekerjaan saya, hal
itu diakui oleh atasan langsung saya
9 Beberapa waktu yang lalu, saya merasa kecewa dan tertekan
10 Saya puas dengan kehidupan saya saat ini
11 Saya ingin belajar keterampilan baru
12 Saya merasa terlibat dalam pengambilan keputusan yang
berpengaruh terhadap saya dalam lingkungan kerja saya
13 Atasan saya memberikan apa yang saya butuhkan untuk
melaksanakan pekerjaan saya secara efektif
14 Atasan langsung saya memberikan jadwal atau jam kerja yang
fleksibel
15 Dalam banyak hal, hidup saya mendekati ideal
16 Saya bekerja dalam lingkungan yang aman
17 Secara umum, semua berjalan lancar bagi saya
18 Saya puas dengan kesempatan karir yang saya dapatkan
19 Saya sering merasakan tekanan yang berlebihan saat bekerja
20 Saya puas dengan pelatihan yang saya dapatkan untuk dapat
melaksanakan pekerjaan saya saat ini
21 Beberapa waktu yang lalu, saya merasa bahagia atas semua hal
yang saya dapatkan
22 Kondisi pekerjaan saya memuaskan
23 Saya merasa terlibat dalam pengambilan keputusan yang
berpengaruh terhadap orang lain dalam lingkungan kerja saya
24 Saya puas terhadap kualitas kehidupan kerja saya secara umum
Keterangan : STS (Sangat Tidak Setuju), TS (Tidak Setuju), S (Setuju), SS (Sangat Setuju)

Skala Peringkat Kecemasan Diri Zung Self

Hampir
Tidak Kadang- Sebagian
No. Pernyataan Setiap
Pernah Kadang Waktu
Waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari
biasanya.
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama
sekali.
3. Saya mudah marah atau merasa panik.
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan
akan hancur berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik
saja dan tidak ada hal buruk yang akan
terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar.
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher
dan punggung.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah.
 9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-
debar.
11. Saya merasa pusing tujuh keliling.
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati
rasa dan kesemutan.
15. Saya terganggu oleh nyeri lambung atau
gangguan pencernaan.
16. Saya sering buang air kecil.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18. Wajah saya terasa panas dan merah
merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk.

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1) Skor 20-44: Normal/tidak cemas.
2) Skor 45-59: Kecemasan ringan.
3) Skor 60-74: Kecemasan sedang.
4) Skor 75-80: Kecemasan berat.

Kepuasan Pasien

Sangat Tidak Puas Sangat

Karakteristik Pernyataan Tidak Puas Puas
Puas
Pelayanan Ners/Bidan mampu menangani masalah perawatan anda dengan tepat
Tenaga dan profesional
Kesehatan Ners/Bidan mampu memberikan informasi tentang staf tenaga yang
merawat, sarana prasarana RS, peraturan RS, dan penyakit anda
Ners/Bidan mampu memberikan pelayanan yang berkualitas
Ners/Bidan dapat dipercaya dalam memberikan pelayanan
Ners/Bidan selalu menjaga kerapian dan penampilannya
Ners/Bidan memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan
Ners/Bidan mudah ditemui dan dihubungi bila anda membutuhkan
Pelayanan yang diberikan Ners/Bidan tidak memandang
pangkat/status tapi berdasarkan kondisi anda
Ners/Bidan perhatian dan memberi dukungan terhadap kebutuhan
pelayanan anda
Kesopanan dan keramahan Ners/Bidan dalam pelayanan
Ners/Bidan bersedia menawarkan bantuan kepada anda ketika
 mengalami kesulitan
Ners/Bidan memberikan pelayanan tepat waktu
Ners/Bidan segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
Keyamanan dan keamanan fasilitas gedung RS
Ketersediaan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pelayanan
Sarana Kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan
Prasarana Ketersediaan petunjuk informasi ruangan dan lokasi
Kebersihan fasilitas umum, toilet, tempat ibadah, ruang tunggu
Menu makanan RS: rasa, penyajian, ketepatan