FORMULIR SELF ASSESSMENT

LABORATORIUM YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

NAMA INSTANSI RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala

Kapuas

ALAMAT JI. Tambun Bungai No. 16

Kuala Kapuas 73514
Kalimantan Tengah

JENIS LABORATORIUM Biologi Molekuler

JENIS PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN TCM - GeneExpert

NAMA PENANGGUNGJAWAB LABORATORIUM dr. Satria Ramli, Sp.MK

NOMOR CONTACT PERSON 0813-5178-5244

EMAIL CONTACT PERSON satriaramli79@gmail.com

TANGGAL SELF ASSESSMENT 16Juni2020

A. SARANA DAN PRASARANA GEDUNG DAN K3

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah gedung laboratorium merupakan fasllltas dengan tingkat
1
keamanan biologis level 2 (BSL-2)?
1.1 Apakah gedung memiliki ruang penerimaan dan penyimpanan sampel? ,J

1.2 Apakah gedung memiliki ruangan pemeriksaan spesimen? ,J

Apakah gedung memiliki ruangan untuk penanganan limbah infeksius
1.3
yang dilengkapi dengan otoklaf?
v
1.4 Apakah gedung memiliki ruangan untuk administrasi, locker dan pantry? ,J

1.5 Apakah gedung memiliki ruangan penyimpanan reagen? ,J

1.6 Apakah gedung memiliki instalasi pengolah air limbah (IPAL)? v

Apakah akses ke dalam gedung laboratorium memiliki jalur
1.7 ,J
khusus/terbatas?

1.8 Apakah gedung memiliki kamera surveilans (CCTV)? ,J

2 Apakah ruangan laboratorium BSL-2 :

2.1 mempunyai vestibule weather? ,J

Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal.1
 2.2 memiliki anteroom?
"
2.3
memiliki pintu yang dapat dikunci/akses terbatas/dilengkapi dengan
interlocking? "
2.2 memiliki jendela yang tertutup rapat?
"
2.4 memiliki dinding yang tidak kasar, anti air dan mudah dibersihkan?

memiliki lantai yang kuat, tahan air dan tidak ada celah/nat, dilapisi "
2.5
epoksi serta tidak ada sudut antara lantai dan dinding?
"
2.6 memiliki penerangan yang cukup dan lampu tidak menggantung?

memiliki pemisahan ruangan infeksius dan non infeksius dengan diberi "
2.7
label K3 di setiap pintu/ ruangan?
memiliki ruangan laboratorium yang cukup luas untuk bekerja dan "
2.8
terpisah dengan area publik dalam gedung?
"
2.8.1 Apakah tersedia panel kaca di laboratorium?
"
2.8.2

2.8.3
Apakah ruangan bertekanan negatif?

Apakah letak meja kerja dan pekerjaan di laboratorium disesuaikan "

dengan arah aliran udara bersih?
"
2.8.4 Apakah memiliki aliran udara searah pada ekshauster/HVAC system?

memiliki wastafel cuci tangan otomatis di dekat pintu keluar ruangan "
2.9
laboratorium 7
"
2.10 memiliki kotak P3K?
"
2.11 memiliki safety shower yang dilengkapi dengan pencuci mata (eyewash)?
"
2.12 memiliki hidran/sistem pemadam kebakaran yang memenuhi syarat?

memiliki pasokan listrik yang memadai, penerangan darurat, genset yang "
2.13
standby?
memiliki pengolahan air yang baik antara suplai dan pembuangan, sistem "
2.14 pencegahan arus balik, pengolahan air reverse osmosis untuk
laboratorium?
memiliki jalur evakuasi yang memenuhi syarat keselamatan dan
"
2.15
kesehatan kerja (K3)?
"
2.16 memiliki sistem alarm untuk keamanan?
"
2.17 memiliki sistem telekomunikasi/sistem intercom

Apakah tersedia Standard Operating Procedure (SOP) pemeliharaan "

3
sarana dan prasarana?
"
B. PERALATAN LABORATORIUM

No. I Pertanyaan
I Jawaban

nm Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal. 2
 Ya Tidak
Apakah tersedia Biosafety Cabinet (BSC) kelas II minimal tipe A2?
BSC adalah area kerja lab yang memiliki ventilasi udara yang direkayasa,
1
sehlngga mampu menjaga keamanan petugas lab darl bahan lnfeksius
dan menjaga materlal/bahan yang diolah dari kontaminasi
1.1 Apakah BSC memiliki sash (penutup)? v
1.2 Apakah BSC dilengkapi dengan UV light? v
1.3 Apakah BSC dilengkapi dengan UPS? v
Apakah BSC memiliki kontak listrik mandiri (tidak bergabung dengan alat
1.4
lain)?
v
1.5
Apakah penempatan BSC tidak di depan aliran udara air conditioner (AC)? v
1.6. Apakah penempatan BSC tidak di depan akses pintu? v
1.7. Apakah penempatan BSC tidak di daerah orang lalu lalang? v
1.8. Apakah terdapat pengujian BSC? v
2 Apakah laboratorium memilikl alat-alat sebagai berlkut:

2.1 laminar air flow atau PCR hood v

2.2 RT-PCR v
2.3 Mikropipet v
2.4 Autoclave yang secara rutin diuji sterilitasnya v
2.5 Refrigerator untuk reagen v
Freezer -80° untuk menyimpan spesimen (bila tidak ada, sisa spesimen
2.6
langsung dimusnahkan)
v
2.7 Coolbox v
2.8 Refrigerated centrifuge v
2.9 Spindown v
2.10 Vortex v
3. Apakah laboratorium memiliki prosedur sebagai berlkut:

3.1 SOP pengoperasian dan pemeliharaan BSC? v

3.2 SOP pengoperasian dan pemeliharaan alat-alat laboratorium? v

Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal. 3
 C. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tldak

Apakah tersedia tenaga Dokter Ahli Patologi Klinik/Mikrobiologi Klinik

1.
atau Dokter Umum yang telah terlatih?
v
Apakah tersedia tenaga Analis Kesehatan/Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (ATLM)/Litkayasa/Peneliti Virologi dengan latar belakang
2.
pendidikan Analis/Biologi/Kedokteran/Kedokteran Hewan/Biomedis dan
v
ilmu lain yang berkaitan?
Apakah SDM yang tersedia tidak memiliki riwayat penyakit
3
berat/katastropik?
v
4. Apakah SDM yang tersedia tidak memiliki riwayat kejahatan? v
Apakah SDM yang tersedia memiliki kompetensi dalam pemeriksaan
5.
dengan Real Time PCR (sudah mendapat pelatihan khusus)?
v
Apakah SDM yang tersedia memiliki kompetensi dalam biosafety dan
6.
biosecurity?
v
Apakah SDM yang tersedia memiliki kompetensi dalam penerimaan dan
7.
pengiriman sampel?
v
8. Apakah terdapat STR dan SIP sesuai profesi masing-masing? v

D. MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak

1 Biosafety

1.1 Apakah laboratorium memiliki Tim K3 (Biosafety Officer/Safety Officer)? v

Apakah laboratorium memiliki SOP Analisis Resiko (Risk Assessment)
1.2
terkait pekerjaan di laboratorium?
v
Apakah laboratorium menyediakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai
1.3
dengan risk assessment, yaitu:

1.3.1 Masker N95 v

1.3.2 Gown/jas lab dengan bukaan belakang v
1.3.3 Sarung tangan (gloves) non powdered v
1.3.4 Kacamata pengaman (googles) atau v
1.3.5 Penutup wajah (face shield) v
1.3.6 Penutup kepala (head cover) v
nm Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal. 4
 1.3.7 Penutup sepatu (shoes cover) ,J

1.4 Apakah laboratorium memiliki program K3 sebagai berikut:

1.4.1 Vaksinasi untuk petugas laboratorium ,J

1.4.2 Emergency check-up untuk petugas laboratorium ,J

1.4.3 Pelatihan bioresiko secara berkala ,J

1.5 Apakah laboratorium menyediakan peralatan tanggap darurat:

1.5.1 Spill kit? ,J

1.5.2 Alat pemadam api ringan (APAR)? v

Apakah laboratorium memiliki SOP penerimaan dan pengelolaan
1.5 ,J
spesimen?

1.6 Apakah laboratorium memiliki SOP pemusnahan spesimen? ,J

Apakah tersedia SOP penggunaan APO, penanganan dalam keadaan
1.7
darurat sebagai berikut:

1.7.1 SOP memasang dan melepaskan APO ,J

1.7.2 SOP penanganan tumpahan bahan infeksius ,J

1.7.3 SOP penanganan tumpahan bahan kimia ,J

1.7.4 SOP penanganan tertusuk benda tajam v

1.7.5 SOP penanganan kebakaran ,J

1.7.6 SOP evakuasi pada keadaan darurat ,J

Apakah seluruh SOM laboratorium mengetahui dan dapat
1.8
mempraktekkan SOP biosafety?
v
1.9. Apakah tersedia tanda/gambar/rambu peringatan K3? ,J

1.10 Apakah tersedia petunjuk jalur evakuasi dan pintu darurat? ,J

1.11 Apakah monitoring dan evaluasi biosafety dilakukan secara rutin? v

2. Biosecurity

2.1 Apakah laboratorium memiliki sarana keamanan fisik:

2.1.1 Sistem surveilans lingkungan (CCTV)? v

Tempat penyimpanan specimen (freezer/deep freezer) yang memiliki
2.1.2 ,J
kunci?

2.1.3 Sistem akses terbatas? ,J

Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal. 5
 Apakah laboratorium memiliki sistem keamanan informasi (sistem
2.2
pengelolaan data yang aman)?
v
Apakah laboratorium memiliki SOP keamanan dalam pengiriman
2.3
spesimen?
v
2.4 Apakah laboratorium memiliki kendali material dan akuntabilitas? v
Apakah laboratorium memiliki tenaga Satuan Pengamanan (Satpam) yang
2.4
terlatih?
v
2.5 Apakah laboratorium memiliki program terkait biosecurity? v
2.6 Apakah monitoring dan evaluasi biosecurity dilakukan secara rutin? v

E. PENGELOLAAN LIMBAH

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak

1 Apakah tersedia prosedur pengelolaan llmbah sebagai berikut:

1.1 SOP pengelolaan limbah padat non infeksius (sampah domestik) v

1.2 SOP pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun (limbah B3) v
1.2.1 SOP pengelolaan limbah infeksius dan tumpahan bahan infeksius v
1.2.2 SOP pengelolaan limbah bahan kimia dan tumpahan bahan kimia v
1.2.3 SOP pengelolaan limbah bahan kimia kadaluarsa v
1.2.4 SOP pengelolaan limbah peralatan laboratorium terkontaminasi B3 v
1.3 SOP pengelolaan limbah cair v
2 Apakah limbah padat non lnfeksius (sampah domestlk):

2.1 Dikelola sendiri (dengan cara ..............................................................................)

2.2. Dikelola pihak ketiga? v

3 Apakah llmbah bahan berbahaya dan beracun (Limbah B3)

3.1 Dikelola sendiri (dengan cara ...........................................................................)

3.2 Dikelola pihak ketiga v

4 Apakah limbah cair :

4.1 Dikelola sendiri (dengan cara .............................................................................) v

Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal. 6
 , 4.2 I Dikelola pihak ketiga

F. PRAKTEK LABORATORIUM YANG BENAR/GOOD LABORATORY PRACTICE (GLP)

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah laboratorium memiliki personil manajemen laboratorium yang
1
kompeten sebagai berikut?
v
1.1 Penanggung jawab manajemen mutu v
1.2 Penanggung jawab teknis v
1.3 Penyelia

2 Apakah laboratorium memiliki SOP pemeriksaan spesimen yang standar? v

3 Apakah laboratorium melakukan pemantapan mutu internal (PMI)? v
4 Apakah laboratorium melakukan pemantapan mutu eksternal (PME)? v
Apakah laboratorium memiliki program pelaporan hasil yang sistematis
5
dan tertelusur?
v
Apakah laboratorium melakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat
6
laboratorium yang terdokumentasi dengan baik? v
Kuala Kapuas, 16 Juni 2020
Direktur RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

nm Penilai Laboratorium Penieriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020 Hal. 7