Lembar Pertama Dari Tiga Halaman

CONTOH VISUM ET REPERTUM

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
FK UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. ARJUNA UTARA NO.6 JAKARTA BARAT
No telp +62 (021) 56942061
Tahun 2018

Kedaton, 17 November 2018

Nomor :R / 124 / XI / 2018 / SEKTOR KDT
Lampiran :-
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban hidup
An. R ani Anggita

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan…………………………………………………………………………….
Tanggal permintaan Tujuh Belas November Dua Ribu Delapan Belas, No Polisi LP /
1302 / XI / 2018 / LPG / RESTA BALAM / SEKTOR KDT, Perihal Permintaan
Visum et Repertum pemeriksaan luar korban hidup An.Rani Anggita, Penyidik:
Zainal Fanani, Pangkat Ajun Inspektur Kepolisian Tingkat Satu, NRP 68080542,
Jabatan Kepala Kepolisian Sektor Kedaton KA. SPK REGU III, Instansi POLSEK
BANDAR LAMPUNG, Penjelasan Korban Merupakan Korban Penganiayaan,
padahari Sabtu, tanggal Tujuh Belas November Dua Ribu Delapan Belas, sekitar jam
Delapan Belas Waktu Indonesia Barat, dengan kondisi korban
Hidup………………………………………………………………………………….

Pemeriksa:……………………………………………………………………………..
Nama; Indra Fransis Liong, S.Ked, NIP; 112017039, Instalasi; Unit Gawat Darurat
RS Bhayangkara Polda Lampung, Tanggal pemeriksaan Tujuh Belas November Dua
Ribu Delapan Belas, Jam pemeriksaan jam Dua Puluh Tiga Lewat Empat Puluh Lima
Menit, Korban diantar oleh Ibu Kandung Korban, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan
Luar……………………………………………………………………..

Identitas Korban: Nama; Rani Anggita, Jenis kelamin: Perempuan, Umur; Enam
Belas tahun, Agama; Islam, Pekerjaan; Pelajar, Status perkawinan; Belum Menikah,
Alamat; Jln. H KomarudinGg. Waylima LKI Raja Basa Bandar
Lampung.........................................................................................................................

PEMBERITAAN……………………………………………………………………...
Keadaan Umum………………………………………………………………………..
1 Kesadaran; Sadar……...…………………………………………………………...
2 Raut wajah: Sulit Dinilai…………………………………………………………...
3 Pernafasan; Dua Puluh Kali Per Menit……...……………………………………..
4 Detak nadi; Sembilan Puluh Kali Per Menit…….…………………………………
5 Tekanan darah; Seratus Dua Puluh Per Tujuh Puluh………………………………
6 Tinggi badan; Seratus Lima Puluh Centimeter…………………………………….
7 Berat Badan; Empat Puluh Lima Kilogram………………………………………..
8 Riwayat haid / Hari Pertama HaidTerakhir (HPHT); Tidak Ada…………………
1
9 Riwayat kehamilan dan abortus : Tidak Ada………………………………………

Lembar Kedua Dari Tiga Halaman

2
Benda-benda…………………………………………………………………………...
10 Penutup tubuh korban; Tidak Ada…………………………………………………
11 Alas tubuh korban; Tidak Ada……………………………………………………..
12 Pakaian korban;…………………………………………………………………….
a. Baju Kaos, lengan panjang, motif polos tanpa merek, warna hitam, ukuran
baju S.…………………………………………………………………………….
b. Celana training panjang, warna biru donker, motif list biru muda, ukuran
celana M dan ada bercak darah………...................................................................
13 Benda di tubuh korban;…………………………………………………………….
a. Sandal berwarna putih list hijau dengan Swallow berukuran Tiga Puluh
Tujuh………………………...............................................................................
14 Perhiasan korban; Tidak Ada………………………………………………………
15 Benda sekitar tubuh korban; Tidak Ada…………………………………………...

Identifikasi……………………………………………………………………………..
16 Identifikasi umum ; Dijumpai seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin
perempuan, umur Enam Belas tahun, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh centimeter, berat badan empat puluh lima kilogram, rambut
lurus sepanjang pinggang, bentuk lurus, warna hitam…………….........................
17 Identifikasi khusus; Tidak Ada…………………………………………………….

Pemeriksaanluar……………………………………………………………………….
18. Kepala; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan…………………………..
19. Dahi; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan………………....................
20. Mata; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan…………………...............
21. Hidung; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan………………………….
22. Pipi; Tidak Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan……………………....
23. Telinga; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan…………….....................
24. Mulut; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan……………………….......
25. Gigi; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan………..…………………....
26. Rahang; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan………………………….
27. Leher; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan…………………………....
28. Dada; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan…………………………….
29. Perut; Ditemukan luka memar di perut kiri atas tiga centimeter dari garis tengah,
empat puluh centimeter diatas lipat paha, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
batas tidak tegas, warna kemerahan, panjang luka lima centimeter dan lebar tiga
centimeter………………………………………………………………………….
30. Alat kelamin; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan……………………
31. Punggung; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan……………………….
32. Pinggang; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan………………………..
33. Bokong; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan………………………….
34. Dubur; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan kelainan…………………
35. Anggota gerak atas; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan…………….
36. Anggota gerak bawah; Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan……….…

Lembar Ketiga dari Tiga Halaman

37. Hasil Pemeriksaan Tambahan; Tidak dilakukan …………………..........................

3
38. Tindakan medis yang telah diberikan: Dilakukan pemberian anti-
nyeri………………………………………………………………………………..

KESIMPULAN……………………………………………………………………….
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien yang dikenal dengan Jenis Kelamin
Perempuan, Umur Enam Belas Tahun, Berat Badan Empat Puluh Lima Kilogram,
Tinggi Badan Seratus Lima Puluh Centimeter. Warna Kulit sawo matang. Rambut
lurus sepanjang pinggang dan berwarna hitam. Pasien dalam keadaan umum
baik………………………………………………………………………………….
Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan, korban dalam kondisi umum sakit
sedang, dengan tanda-tanda kekerasan berupa luka memar di perut kiri atas tiga
centimeter darigaristengah, empatpuluh centimeter diataslipatpaha, bentuk tidak
teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna kemerahan, panjang luka lima
centimeter dan lebar tiga centimeter akibat kekerasan tumpul……………………..

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu……………………………

Dokter yang memeriksa,

Indra Fransis Liong, S.Ked

NIP. 112017039