No.

RM- IKF : 031776

Nama : Rani Anggita

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 16 Tahun

Alamat : Jln. H. Komarudin Gg. Waylima LKI Raja Basa

Bandar lampung
 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS BHAYANGKARA
BANDAR LAMPUNG
2018

STATUS PASIEN (KORBAN HIDUP)

Dari : (Pasien/ Keluarga Pasien/ Penyidik/ Penanggung Jawab Pasien)

IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : Rani Anggita
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : 12 mei 1997
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Belum menikah
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat Tinggal : Jln. H. Komarudin Gg. Waylima, Bandar lampung
RT 005 RW 06
Kel. / Desa : Pramuka
Kec : Rajabasa
Kodya / Kab : Bandar Lampung
No telpon : 081235667499
9. Alamat (Tempat Kejadian Perkara) : Jln, Kepayang, no 15, Bandar Lampung

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

1. Nama : Idayati
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Hubungan dengan Pasien : Ibu pasien
4. Alamat Tinggal : Jln. H. Komarudin Gg. Waylima, Bandar lampung
5. RT 005 RW 06
Kel. / Desa : Pramuka
Kec : Rajabasa
Kodya / Kab : Bandar Lampung
 No telpon : 082240775423

KETERANGAN TAMBAHAN
1. Surat Permintaan VeR dari Kepolisian (Penyidik) : Ada / Tidak
No Surat Permintaan VeR : R / 124 / XI / 2018 / SEKTOR KDT
Instansi Penyidik : POLSEK BANDAR LAMPUNG
Nama Penyidik : Zainal Fanani
NRP Penyidik : 68080542
Pangkat Penyidik : Ajun Inspektur Kepolisian Tingkat Satu
2. Hari dan Tgl Permintaan : Sabtu, 17 November 2018
3. Persetujuan Tindakan Medis : Ada /Tidak
4. Surat Pencabutan Visum : Ada /Tidak
5. Surat Ket. Tidak Mampu : Ada /Tidak

PEMERIKSAAN DILAKUKAN OLEH :

1. Nama Dokter Yang Memeriksa : Indra Fransis Liong, S.ked
Paraf :
2. Nama Asisten : Pebriyanti Salipadang, S.ked
Paraf :
3. Hari/ Tanggal, dan Jam Pemeriksaan : Sabtu, 17 November 2018, jam: 23:45

CATATAN KHUSUS : JENIS KASUS/ PERISTIWA KEJADIAN

1. Perlukaan
a. Penganiayaan/ pengeroyokan
b. Pekelahian terbuka
c. Kecelakaan Lalu Lintas
d. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
e. dll
2. Kejahatan Seksual
a. Perkosaan
b. Perbuatan cabul
c. Perkosaan dan perbuatan cabul
d. dll
3. Keracunan
4. MULTI KASUS :………………………………………
5. Dan lain – lain :
 ANAMNESIS
Dari : Pasien/ Keluarga Pasien/ Penyidik/ Penanggung Jawab Pasien

PERTANYAAN (BOLEH DIGANTI SESUAI KASUSNYA):

1. Peristiwa apakah yang terjadi atau dialami korban ?
2. Kapan hal tersebut terjadi (Pada saat/ peristiwa apa itu terjadi) ?
3. Dimana tempat kejadian/ peristiwa tersebut?
4. Apakah korban sadar pada waktu peristiwa tersebut terjadi?
5. Apakah diketahui ada saksi mata atau diketahui jumlah pelaku?
6. Apakah diketahui atau adakah alat-alat atau benda-benda yang dipakai pelaku pada
peristiwa tersebut?
7. Apakah diketahui berapa kali peristiwa tersebut terjadi atau dialami korban?
8. Sudahkah pelakunya tertangkap?
9. Apakah sebelumnya diketahui ada riwayat penyakit atau penggunaan obat pada
korban?
10. Apakah ada hal lain yang hendak disampaikan sesuai dengan kronologis peristiwa
tersebut?

Jawaban :
1. Korban mengalami penganiayaan oleh satu orang yang dikenal, korban mengalami
luka memar pada perut kiri atas.
2. Peristiwa tersebut terjadi sabtu, 17 November 2018, pukul 18:00 WIB
3. Terjadi di jln, kepayang, rajabasa, bandar lampung
4. Pada saat kejadian korban mengaku dalam keadaan sadar
5. Korban mengaku tidak ada saksi mata, pelaku berjumlah satu orang yang dikenal
6. Pelaku tidak menggunakan benda apapun dan pelaku menendang korban dengan kaki.
7. Korban mengaku peristiwa tersebut terjadi satu kali
8. Pelaku belum tertangkap
9. Korban mengaku tidak ada riwayat penyakit dan penggunaan obat sebelumnya
10. Kejadian tersebut berawal saat korban sedang berada di tempat tinggal pacarnya.
Korban mengaku sebelumnya terjadi pertengkaran lalu korban memaksa ingin pulang, tetapi
pelaku marah dan menutup pintu. Kemudian pelaku menendang perut kiri atas korban.
Korban diantar oleh ibu kandung korban untuk melaporkan tindakan pelaku karena tidak
menerima perlakuan buruk dari pelaku.
 KONDISI PERAWATAN :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Rawat Khusus (ICU)
4. Rencana Operasi dan Tindakan Khusus Lainnya
5. Lain-Lain :…………………………………………….

CARA PULANG (jika pasien dipulangkan):

1. Persetujuan Dokter
2. Pulang Paksa

LAPORAN REKAM MEDIS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TEAM PEMERIKSA BARANG BUKTI
Penanggung Jawab : Indra Fransis Liong, S.Ked
No telpon : 082352241224
Asisten : Pebriyanti Salipadang, S.Ked
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JENIS PEMERIKSAAN : Pemeriksaan Luar Korban Hidup
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DILAKUKAN PADA
Hari dan Tanggal : Sabtu, 17 November 2018
Jam : 23: 45 WIB
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ATAS PERMINTAAN TERTULIS DARI (INST. KEPOLISIAN):
POLSEK BANDAR LAMPUNG
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DIANTAR PADA
Hari dan Tanggal : Sabtu, 17 November 2018
Jam : 21:00 WIB
Nama Penyidik : Zainal Fanani
Pangkat penyidik : AIPTU
NRP Penyidik : 68080542
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DITERIMA PADA
Hari dan Tanggal : Sabtu, 17 November 2018
Jam : 21:00
Nama Penerima : Indra Fransis Liong, S.Ked
Tanda tangan :

Disaksikan Oleh:
Penyidik : 1. AIPTU Zainal Fanani
Tenaga Kesehatan : 1. Pebriyanti Salipadang, S.Ked
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA PASIEN/ BARANG BUKTI
Nama Pasien : Rani Anggita
Warga Negara / Suku Bangsa / Ras : Indonesia / Jawa
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. H. Komarudin Gg. Waylima LKI Raja Basa,
Bandar lampung
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perkiraan Sebab Kejadian / Kekerasan :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Visum (berdasarkan waktu permintaan) :
1. Visum seketika
2. Visum sementara
3. Visum lanjutan
 PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
No. Surat : 467 /589-YM/KFM/I/ 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama ; Idayati
2 Umur ; 45 tahun
3 Jenis kelamin ; Perempuan
4 Pekerjaan ; Ibu Rumah Tangga
5 Alamat ; Jln. H. Komarudin Gg. Waylima LKI Raja Basa, Bandar lampung

Adalah benar keluarga dari korban yang bernama ; Rani Anggita. Hubungan keluarga dengan korban
sebagai ; Ibu Kandung
Melalui surat ini, saya mewakili keluarga korban menyatakan setuju/ tidak setuju dilakukan
pemeriksaan terhadap tubuh korban (keluarga kami) atas nama : Rani Anggita
Hal ini saya sampaikan setelah terlebih dahulu mendapat penjelasan medis dari dokter tentang
maksud dan tujuan serta hal lain yang terkait dengan pemeriksaan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan demi Kepentingan Pengadilan.

Sabtu, 17 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Idayati
Saksi :
1. AIPTU Zainal Fanani
2. Angela Sherry Laverna, S,ked
 PEMERIKSAAN MEDIS
(Pemeriksaan Benda-Benda, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Tambahan)
1.1. Pakaian korban :
a. Baju Kaos, lengan panjang, motif polos tanpa merek, warna hitam, ukuran baju S
b. Celana training panjang, warna biru donker, motif list biru muda, ukuran celana M dan ada
bercak darah

1.2. Benda di tubuh korban :

a. Sandal berwarna putih list hijau dengan Swallow berukuran Tiga Puluh Tujuh

1.3. Perhiasan yang dipakai korban :

Tidak Ada

1.4. Benda di sekitar korban :

Tidak Ada

1.5. I. Vital Sign (Sebelum Penanganan)

a. Raut Wajah (emosional) : Sulit dinilai
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
d. Nadi : 90x/menit
e. Pernapasan : 20x/menit
f. Suhu : 36,5 oC
II. Vital Sign (Sesudah Penanganan)
a. Raut Wajah (emosional) : Tampak Sakit Ringan
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
d. Nadi : 90x/menit
e. Pernapasan : 20x/menit
f. Suhu : 36oC

1.6. Identifikasi Umum

a. Jenis kelamin : Perempuan
 b. Umur : 16 tahun
c. Ras : Mongoloid
d. Warna kulit : Sawo Matang
e. Perawakan : Baik
f. Berat Badan : 45 kg
g. Tinggi Badan : 150 cm
h. Panjang Rambut : pinggang
i. Bentuk Rambut : lurus
j. Warna Rambut : hitam

1.7. Identifikasi Khusus :

Ditemukan wajah lonjong, alis tipis warna hitam, dan rambut lurus sepanjang pinggang warna hitam

1.8. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Kepala
a. Bagian Kepala yang tertutup rambut
Tidak terdapat tanda kekerasan
b. Bagian Kepala Yang Tidak Tertutup rambut

2. Dahi
Bentuk : Tidak terdapat tanda kekerasan
Kelainan : Tidak terdapat tanda kekerasan

3. Mata
Bentuk : batas normal
Konjungtiva palpebra : tidak anemis
Selaput bola mata : batas normal
Tirai mata (iris mata) : batas normal
Teleng mata (pupil mata) : isokor
Uji fungsi penglihatan (min.2) : normal
Kelainan : Tidak terdapat tanda kekerasan

4. Hidung
Bentuk : simetris
 Lubang hidung : batas normal
Uji fungsi penghirupan (min.2) : batas normal
Kelainan : (-)

5. Pipi
Bentuk : simetris
Kelainan : (-)

6. Telinga
Bentuk : simetris
Lubang telinga : batas normal
Uji fungsi pendengaran (min.2) : normal
Kelainan : (-)

7. Rahang atas dan rahang bawah

Bentuk : batas normal
Kelainan : (-)

8. Mulut : batas normal

Bentuk : (-)
Permukaan Bibir : lemab
Rongga Mulut : batas normal
Atap rongga mulut : batas normal
Lidah : batas normal
Uji fungsi pengecapan (min.2) : batas normal
Kelainan : (-)

9. Gigi Geligi dan gusi

Bentuk : batas normal
Jumlah gigi geligi : 32 gigi
Penilaian permukaan gusi : batas normal
Kelainan : (-)

Susunan Gigi Geligi (Numen Klatur Gigi)

 beri tanda sesuai keterangan
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Keterangan :
X = Tanggal / copot
O = Berlubang
V = Tinggal akar
# = Patah
Y = Belum tumbuh

10. Pemeriksaan Leher

Tidak ditemukan tanda kekerasan

11. Pemeriksaan Dada

Tidak ditemukan tanda kekerasan

12. Pemeriksaan Perut

Ditemukan luka memar di perut kiri atas tiga centimeter dari garis tengah, empat puluh centimeter
diatas lipat paha, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna kemerahan, panjang
luka lima centimeter dan lebar tiga centimeter

13. Pemeriksaan Punggung

Tidak ditemukan tanda kekerasan

14. Pemeriksaan Pinggang

Tidak ditemukan tanda kekerasan

15. Pemerikaan Pinggul

Tidak ditemukan tanda kekerasan

16. Pemeriksaan Bokong

Tidak ditemukan tanda kekerasan
 17. Pemeriksaan Dubur
Tidak ditemukan tanda kekerasan

18. Pemeriksaan Alat Kelamin

Tidak ditemukan tanda kekerasan

19. Pemeriksaan Anggota gerak atas

Tidak ditemukan tanda kekerasan

20. Pemeriksaan Anggota gerak bawah

Tidak ditemukan tanda kekerasan

21. Tes fungsi Reflek Tubuh

a. Reflek fisiologis :
 Refleks pupil : (+)
 Refleks triceps : tidak bisa ditentukan
 Refleks biseps : tidak bisa ditentukan
 Reflex patella : batas normal
 Reflex Achilles : normal

b. Reflek patologis :
 Reflex chadoks : tidak bisa ditentukan
 Reflex babinski : tidak bisa ditentukan
 Reflex meningeal : tidak bisa ditentukan

1.9. Pemeriksaan luka – luka (deskripsi luka)

1. Ditemukan luka memar di perut kiri atas tiga centimeter dari garis tengah, empat puluh
centimeter diatas lipat paha, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna kemerahan,
panjang luka lima centimeter dan lebar tiga centimeter

1.10. Tanda-tanda patah tulang

Tidak ditemukan adanya tanda-tanda patah tulang
1.11. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah, feces dan urin
a. Darah rutin, indikasi : tidak dilakukan
b. Golongan darah, indikasi : tidak dilakukan
2. Radiologi
Foto polos abdomen, indikasi : untuk mengetahui kedalaman luka dan organ yang terkena
3. Toksikologi khusus
Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Lainnya spt : tidak dilakukan

1.12. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

1.13. Tindakan Terapi Medis

1. Farmakoterapi
a. Ketorolac 1 ampul

1.14. Saran
Tidak ada

1.15. Konsultasi
Tidak dilakukan

1.16. Rencana Tindakan Selanjutnya

1. Berobat jalan
2. Rawat Inap
3. Rawat Inap Khusus
4. Operasi (sebutkan jenisnya)
5. Rujukan
6. Dll ………………………………………………………

1.17. Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien yang dikenal dengan Jenis Kelamin Perempuan, Umur
Enam Belas Tahun, Berat Badan empat puluh lima Kilogram, Tinggi Badan Seratus lima Puluh
 Lima Centimeter. Warna Kulit sawo matang. Rambut lurus sepanjang pinggang dan berwarna hitam.
Pasien dalam keadaan umum baik.
Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan, korban dalam kondisi umum sakit sedang, dengan
tanda-tanda kekerasan berupa luka memar di perut kiri atas tiga centimeter dari garis tengah, empat
puluh centimeter diatas lipat paha, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna
kemerahan, panjang luka lima centimeter dan lebar tiga centimeter akibat kekerasan tumpul.
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
bilamana perlu

Dokter yang memeriksa dan menulis rekam medik

Indra Fransis Liong, S.Ked
NIP. 112017039

I. UNTUK KORBAN PERLUKAAN:

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda kekerasan (luka, patah tulang, lepas sendi,
perdarahan, dll) berupa :
1. Luka memar di perut kiri atas tiga centimeter dari garis tengah, empat puluh centimeter
diatas lipat paha, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna kemerahan,
panjang luka lima centimeter dan lebar tiga centimeter, akibat kekerasan tumpul.
 No. Rekam Medik / Visum

Dokter: Indra Fransis Liong, S.Ked

LAMPIRAN Asisten: Pebriyanti Salipadang, S.Ked

Kasus: Penganiayaan