KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO

Nama: Maria Fransiska 112016222 Tanda Tangan

Indra Fransis liong 112017039
dr. Pembimbing : dr. Wahyu BM, Sp. THT

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Sdr. DN Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 18 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Gajah Barat 4, Semarang Status Menikah : Belum menikah

ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis pada hari Jumat, 12 Januari 2018. Jam 11.00 WIB

Keluhan utama :

Hidung kiri merasa tersumbat sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan :

- Sulit bernapas melalui hidung dan memberat saat malam hari

- Cairan keluar dari hidung dan berbau
- Gangguan tidur

1
 - Gangguan penciuman
- Pusing

Riwayat penyakit sekarang (RPS) :

Os datang dengan keluhan hidung tersumbat sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS. Keluhan
hidung tersumbat ini dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin berat. Sebelumnya, Os
menceritakan 3 minggu SMRS Os mengalami flu dan berobat ke dokter keluarga dan mendapat
obat flu dan antibiotik, namun tidak ada perbaikan.

Selain hidung tersumbat, Os juga mengatakan bahwa ia sulit bernapas melalui hidung dan
memberat pada malam hari sehingga menyebabkan gangguan tidur. Selain itu Os juga mengeluh
adanya cairan berwarna kuning dan berbau yang keluar dari hidung. Os juga mengatakan bahwa
penciumannya terganggu. Selain itu ia mengeluh pusing dan nafsu makan menurun. Os
mengatakan tidak pernah mengalami trauma pada wajah, tidak pernah mimisan, tidak
kemasukkan benda asing pada hidung dan tidak ada keluhan pada telinga dan tenggorokkan.

Sebelumnya Os pernah mengalami keluhan seperti ini pada tahun 2016 dan sudah pernah di
operasi. Os mengatakan bahwa keluhan ini sangat mengganggu aktivitas sehari – hari.

Riwayat penyakit dahulu

- Sinusitis
- Polip
- Demam Typhoid

Riwayat penyakit keluarga

Status Umur Penyebab Meninggal

Ayah Sudah meninggal 60 tahun Jantung
Ibu Sehat 55 tahun -
Saudara Sehat 28 tahun -

2
Saudara Sehat 24 tahun -

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 12 Januari 2018

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 36,40C

Status lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal

Wajah : Simetris

Leher : KGB tidak tampak membesar

Lain-lain : Tidak ada

Status Lokalis THT

Telinga

Kanan Kiri
Bentuk daun telinga Bentuk normal Bentuk normal

3
 Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kelainan kongenital (-) (-)
Radang, tumor (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Penarikan daun telinga Nyeri (-) Nyeri (-)
Kelainan pre- , infra- , (-) (-)
retroaurikuler
Region mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Liang telinga Lapang Lapang
Secret (-) Secret (-)
Radang (-) Radang (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Benda asing (-) Benda asing (-)
Membran timpani
 Perforasi (-) (-)
 Cone of light (+) (+)
 Warna Putih abu-abu Putih abu-abu

 Bentuk Normal Normal

Tes penala

Kanan Kiri
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Penala yang dipakai (-) (-)

4
Hidung

Kanan Kiri
Nyeri tekan :
 Pangkal hidung (-) (+)
 Pipi (-) (-)
 Dahi (-) (-)
Bentuk Normal Normal
Secret (-) Mukopurulen
Cavum nasi Lapang Sempit
Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (sulit dinilai)
Meatus media Sekret (-) Massa (+)
Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Tenggorok

 Orofaring :
o Oral : dapat membuka mulut dengan baik
o Mukosa bukal : merah muda
o Ginggiva : merah muda
o Lidah 2/3 anterior : merah muda
o Palatum : merah muda
o Dinding pharynx : terdapat post nasal drip
o Arkus faring : simetris
o Tonsil :

Kanan Kiri
Ukuran T1 T1

5
 Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda

o Uvula : deviasi (-), hiperemis (-), edema (-)

o Gigi : caries dentis (-)

Nasofaring

 Discharge : tidak dilakukan pemeriksaan

 Mukosa : tidak dilakukan pemeriksaan
 Adenoid : tidak dilakukan pemeriksaan
 Massa : (-)

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

 Sinus frontalis kanan, grade : tidak dilakukan

 Sinus frontalis kiri, grade : tidak dilakukan
 Sinus maksilaris kanan, grade : tidak dilakukan
 Sinus maksilaris kiri, grade : tidak dilakukan

Laringofaring

 Mukosa : tidak dilakukan pemeriksaan

 Massa : tidak dilakukan pemeriksaan
 Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan

6
Laring

 Epiglottis : tidak dilakukan pemeriksaan

 Plica vocalis :
o Gerakan : tidak dilakukan pemeriksaan
o Posisi : tidak dilakukan pemeriksaan
o Tumor : tidak dilakukan pemeriksaan
 Massa : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 18 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sebelah kiri
sejak 2 minggu SMRS. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan terus menerus dan semakin lama
semakin berat. Selain hidung tersumbat, Os juga mengatakan bahwa ia sulit bernapas melalui
hidung dan memberat pada malam hari sehingga menyebabkan gangguan tidur. Selain itu Os
juga mengeluh adanya cairan berwarna kuning dan berbau yang keluar dari hidung. Os juga
mengatakan bahwa penciumannya terganggu. Selain itu ia mengeluh pusing dan nafsu makan
menurun. Sebelumnya Os pernah mengalami keluhan seperti ini pada tahun 2016 dan sudah
pernah di operasi. Os mengatakan bahwa keluhan ini sangat mengganggu aktivitas sehari – hari.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan : nyeri tekan pada pangkal hidung sinistra (+), sekret
mukopurulen, cavum nasi sinistra sempit, konkha media sinistra hiperemis, dan pada meatus
media terdapat massa (+).

7
DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

Polip nasi sinistra grade 2

Dasar diagnosis:

Keluhan utama : hidung tersumbat sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan : Sulit bernapas melalui hidung dan memberat pada saat malam hari,
gangguan tidur, pusing.

Pemeriksaan fisik : terdapat nyeri tekan pada pangkal hidung, sekret mukopurulen, cavum nasi
sinistra sempit, concha media sinistra hiperemis, terdapat massa di meatus media sinistra.

Diagnosis Banding :

- Angiofibrosa nasofaring juvenil

- Konkha polipoid

Pemeriksaan Anjuran :

- Nasoendoskopi,
- Rontgen foto polos sinus paranasal,
- CT-scan

Terapi :

 Ekstraksi polip nasi (polipektomi)

 Ethmoidektomi
 Asam mefenamat 3x1
 Gentamisin 2x1

Prognosis :

 Ad vitam : Ad bonam

8
 Ad functionam : Ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad bonam