DOKUMEN DATA UPDATE

PENERIMA HONORARIUM KESEJAHTERAAN GURU SWASTA

KABUPATEN KUDUS
UNTUK TAHUN ANGGARAN 2021
Petunjuk Pengisian :
1. Mohon diisi dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi saat pengisian formulir ini
2. Langsung ditulis tangan sendiri tiap guru dengan huruf balok
3. Harap dilingkari untuk jawaban pilihan

Data Pribadi Penerima HKGS :

Nama Guru :
Alamat :
Telepon/ HP :
Tempat Mengajar/Sekolah Penerima HKGS :
Alamat Sekolah / Lembaga :

Data Informasi HKGS :

1. Berapa Tahun Masa Kerja di sekolah penerima HKGS : ......................................
2. Tuliskan Nomor SK guru Saudara :.......................................................................*
( * Sertakan Fotokopi SK/ Pengangkatan Guru )
3. Berapa Jam Pelajaran saudara mengajar selama satu minggu : ..............................
4. Berapa Hari saudara mengajar selama satu minggu :..............................................
5. Sebutkan mata pelajaran yang saudara ampu :........................................................
6. Berapa Jumlah Murid di Lembaga/ Sekolah tempat mengajar saudara :.................
7. Berapa Jumlah Murid yang saudara ampu :………………………………………
8. Jumlah Guru di Sekolah/Lembaga :
a. Jumlah guru penerima HKGS :
b. Jumlah semua guru di sekolah :

Data Pendukung HKGS :

1. Apakah Saudara memiliki KIS (Kartu Indonesia Sehat ) ?

a. Ya, Punya.
b. Tidak Punya.
2. Jika Punya Kartu KIS, tulislah nomor ID Kartu KIS saudara ...............................
3. Apakah Saudara menjadi Guru menyandang disabilitas : ( YA / TIDAK )

Data di atas benar adanya dan saya bertanggung jawab baik moril maupun materiil sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kudus,…………. November 2020

Kepala Sekolah / Lembaga Guru

------------------------------- ---------------------------
Mengetahui
Ketua Forum Kecamatan
-------------------------------