ASUHAN KEPERAWATAN PADA STROKE

Makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal
Bedah III

Disusun oleh kelompok 1:

Tari Rahmadiya 1811311001
Sucika Apreliza 1811311003
Afif Dafakusumah 1811311005
Atikah Hazimah 1811311007
Salsabila Gema Topani 1811311009
Endriani Gusni 1811311011
Tasya Mutiara Rahmadina 1811311015
Shinta Bella 1811311017
Della Buana Putri 1811311019
Januar Ramadhan 1811311023

Dosen Pengampu:
Reni Prima Gusty, S.Kp.,M.Kes

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
 Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat
beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah.
Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien mengalami penyakit jantung 1
tahun yang lalu.
Pasien didiagnosa dengan Stroke Non Hemoragik
Kesadaran somnolen GCS 12, Saat ini pasien terpasang kateter
TD : 130/80 mmHg
N : 100x/menit
S : 370 C
P : 35 x/menit
Hasil laboratorium
Hb : 10,8 gr %
Leukosit : 8200
Ht : 33 %
Trombosit : 137.000
GDR : 214 mg %
Ureum : 36 mg %
Natrium : 130 mEq/lt
Kalium : 4,1mEq/lt
CK-MB : 32 U/l

Pertanyaan :
1. Buat konsep teori tentang SNH + WOC , pemeriksaan diagnostic
2. Lakukan analisa terhadap apa yang sedang terjadi pada klien. Pengkajian
apalagi yang perlu ditambahkan oleh perawat terkait status kesehatan saat
ini
3. Buat asuhan keperawatan pada Tn K dengan pendekatan NANDA-NOC
dan NIC
 A. Konsep Teori Stroke Non Hemorogik atau Stroke Iskemik
1. Pengertian
Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan
daerah fokal pada otak yang terganggu. (WHO)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya
suplai darah kebagian otak. (Brunner dan Suddart, 1996)
Sroke Non Hemorajik adalah sindroma klenis yang awalnya timbul
mendatar, progresi cepat berupa depisit neurologis fokal / global yang
berlangsung 24 jam lebih atau langsung menimbulkan kematian yang di sebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik. (Arif Masjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan thrombosis selebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun, terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul indema sekunder. (Arif
Mutaqin, 2008)

2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari
empat kejadian yaitu :
a. Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. Keadaan yang dapat
menyebabkan thrombosit cerebral :
 Atherosklerosis/arterioskerosis
Atherosklerosis/arterioskerosis adalah mengerasnya pembuluh
darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah
 Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral
 Arteritis (radang pada arteri)
b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus
di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli
tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
c. Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan
dalam ruang sub arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan
sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.
d. Hypoksia Umum
 Hipertensi yang parah
 Cardiac pulmonary arrest
 CO turun akibat aritmia
e. Hypoksia setempat
 Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub
aradinoid
 Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

3. Faktor resiko pada stroke

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 faktor resiko pada stroke antara lain :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
 g. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat (kokain)
i. Konsumsi alcohol

4. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung
sebagai actor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi
serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh
karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

5. Klasifikasi stroke non hemoragik

Menurut Tarwoto, dkk (2007, hlm. 69) Stroke non hemoragik dapat
diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
TIA yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau
beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.
 c. Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan – lahan sampai akut,
munculnya gejala makin memburuk, proses progresif berjalan dalam
beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari
sejak     awal serangan dan sedikit tidak ada perbaikan.

6. Manifestasi Klinis
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan
ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non
hemoragik adalah:
a. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan
dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada
salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan
hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa
dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
 Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab menghasilkan bicara.
 Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
 Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya.
  Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan
dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak,
tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan
penglihatan
 Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu
kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan
bagian tubuh.
 Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan
pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan
dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman,
lupa dan kurang motivasi.
 Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin
mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol
motorik.

7. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral dan luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001)
a. Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke
jaringan.
b. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah
jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.
c. Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau
fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme
akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah
jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.
8. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :
a. Pengobatan konservatif meliputi:
 Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai
tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
 Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan
embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler.
 Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan
peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan
embolisasi.
b. Pengobatan pembedahan
 Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis,
yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
 Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA
B. WOC

Keletihan
Otot
pernafasan

Ketidakefektifan
pola napas

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Rontgen kepala dan medulla spinalis
2. Elektro encephalografi
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
3. Lumbal fungsi
Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis,
emboli, serebral dan TIA
4. Agriografi serebral
 Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oktusi atau rupture.
5. Computerized tomografi scaning (CT scan)
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, ischemia dan adanya
infark
6. Magnetik Resonance Imaging (MRI)
Menunjukkan adanya daerah yang mengalami infark, haemorhagic,
malforasi arteria vena (MAV).
7. Ultrasonografi Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena
8. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjer lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas. (Marilynn E. Doenges, 2000 :292).

D. ANALISA DATA
N DATA PENYEBAB MASALAH
O
1. DS : keluarga pasien Penyumbatan aliran darah ke Ketidakefektifan perfusi
mengatakan sebelum otak jaringan serebral
dibawa kerumah sakit
pasien sempat pusing
DO :
 GCS 12
 TD: 130/80
 N: 100 x/menit
 S: 37 c
 P: 35 x/menit

2. DS : - Tekanan pada tonjolan tulang Risiko kerusakan integritas

DO : kulit
 Penurunan
kesadaran
  Gangguan tirah
baring
3. DS : - Ketidakmampuan menelan Ketidakseimbangan nutrisi
DO : makanan kurang dari kebutuhan tubuh
 Penurunan
kesadaran
 Hb 10,8 gr %
 Konjungtiva anemis

E. PENGKAJIAN TAMBAHAN
1. Riwayat penyakit keluarga :
Ada keluarga pasien yang pernah mengalami stroke
2. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan :
 Menggali pemahaman pasien/keluarga
Karean klien GSC 12 : Apatis, maka dapat ditanyakan atau
digali pemahaman mengenai pola persepsi dan pola
penanganan kesehatan kepada keluarga pasien.
 Pasien merokok
b. Pola nutrisi :
 Pasien susah menelan
 Pasien sering mengkonsumsi makanan berminyak dan
berlemak
 Pasien sering mengkonsumsi kopi dan the 5x seminggu
c. Pola eliminasi :
 Pasien sudah 2 hari tidak BAB
 Pasien terpasang kateter (BAK)
d. Pola aktivitas :
 Pasien dibantu oleh keluarga untuk BAB, BAK, mandi,
berpakaian dan pindah posisi
 Pasien melakukan ROM dibantu oleh anggota keluarga
e. Pola kognitif-persepsi :
  Pasien mengalami penurunan daya ingat
 Pasien mengikuti yang disarankan oleh keluarganya
f. Pola persepsi-konsep diri :
 Pasien menghargai dirinya
 Pasien merasa diterima dan disayangi oleh keluarganya
 Pasien mempunyai harapan terhadap kesembuhannya
g. Pola tidur dan istirahat :
 Pasien tidak mengalami perubahan dalam tidurnya
 Pasien biasanya tidur siang selama 1 jam
h. Pola peran dan hubungan :
 Pasien tidak memiliki suami (meninggal)
 Pasien tinggal bersama anaknya
 Pasien senang bersama keluarganya
 Kadang pasien sulit berkomunikasi dengan salah satu anggota
keluarganya karena daya ingat pasien menurun. Keluarga selalu
membantu pasien untuk mengingat dengan siapa pasien
berkomunikasi
i. Pola seksual dan reproduksi :
 Pasien sudah mengalami menopause
j. Pola toleransi stress dan koping :
 Pasien mengatasi stressnya dengan cara bermain dengan cucu-
cucunya
k. Pola nilai dan kepercayaan :
 Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya
 Pasien mengganggap sehat itu penting

F. ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN NIC
O KEPERAWATAN (NOC)
(NANDA)
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan Intervensi (NIC) : Manajemen
Jaringan Serebral b.d keperawatan selama 3x24 edema serebral
 penyumbatan aliran jam, diharapkan masalah
darah ke otak gangguan perfusi jaringan
serebral dapat teratasi
Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
2. Tidak ada nyeri
kapala
2. Risiko Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
Integritas Kulit b.d. keperawatan integritas
tekanan pada tonjolan jaringan: kulit dan
tulang membrane mukosa selama
3x24 jam, diharapkan klien
dapat melakukan pergerakan
fisik
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit
ditingkatkan ke skala
5 bebas kerutan
2. Lesi pada kulit
ditingkatkan ke skala
5 pasien
3. Lesi mukosa
membran ditingkatkan
ke skala 5
4. Pengelupasan kulit
ditingkatkan ke skala
5 6. Monitor kondisi kulit
3. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24
kebutuhan tubuh bd jam, diharapkan klien :
ketidakmampuan menelan Kriteria Hasil :
1. Monitor tanda-tanda
vital
2. Monitor status
pernafasan
3. Monitor tekanan
intracranial dan respon
neurologis
Intervensi (NIC) : Perawatan
tirah baring
1. Posisikan pasien sesuai
body alignment yang
tepat
2. Hindari menggunakan
kain linen kasur yang
teksturnya kasar
3. Jaga kain linen kasur
tetap bersih, kering dan
4. Gunakan alat ditempat
tidur yang melindungi
5. Balikkan pasien yang
tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2
jam, sesuai dengan
jadwal yang spesifik
pasien
Intervensi (NIC) : Terapi
Menelan
1. Jelaskan rasionalisasi
latihan menelan pada
makanan dd membran 1. Mempertahankan
mukosa pucat, ,kelemahan makanan di mulut
otot untuk menelan meningkat ke skala 5
2. Kemampuan
mengunyah
meningkat ke 5
pasien dan keluarga
2. Sediakan / gunakan alat
bantu sesuai kebutuhan
3. Instruksikan pasien
untuk membuka dan
menutup mulut terkait
dengan persiapan
memanipulasi makanan

DAFTAR PUSTAKA

Heather Herdman T. 2018. Nanda internasional.Jakarta : EGC

Moorhead , Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran

Outcome Kesehatan . Edisi kelima. Missouri : Elsevier saunder.
Bulechek,Gloria M, dkk.2013. Nursing Interventions classification (NIC).Edisi
Keenam. Missouri : Elsevier Mosby.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC,
Jakarta.
Arif, Mansjoer, dkk, 2000 . Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. FKUI, Jakarta:
Medica Aesculpalus