Berulang

Kehamilan Kehamilan

November 2017

Versi 2

Grup Pengembangan Pedoman Kehamilan Dini ESHRE

 [1]

Versi 2 diterbitkan 1 April 2019 dan mencakup koreksi pada nomor yang disebutkan di bagian 4.2 di halaman 39 (perubahan ditandai dengan

warna hijau). Tidak ada perubahan lebih lanjut yang dibuat dibandingkan dengan versi 1 (diterbitkan November 2017)

D ISCLAIMER

Masyarakat Eropa untuk Reproduksi dan Embriologi Manusia (selanjutnya disebut sebagai 'ESHRE') mengembangkan pedoman
praktik klinis terkini, untuk memberikan rekomendasi klinis guna meningkatkan kualitas pemberian layanan kesehatan dalam
bidang reproduksi dan embriologi manusia di Eropa. Panduan ini mewakili pandangan ESHRE, yang dicapai setelah
mempertimbangkan dengan cermat bukti ilmiah yang tersedia pada saat persiapan. Jika tidak ada bukti ilmiah tentang aspek
tertentu, konsensus antara pemangku kepentingan ESHRE yang relevan telah diperoleh.

Tujuan pedoman praktik klinis adalah untuk membantu profesional perawatan kesehatan dalam pengambilan keputusan klinis sehari-hari tentang

perawatan yang tepat dan efektif bagi pasien mereka.

Namun, kepatuhan terhadap pedoman praktik klinis ini tidak menjamin hasil yang sukses atau spesifik, juga tidak menetapkan standar
perawatan. Pedoman praktik klinis tidak mengesampingkan penilaian klinis profesional perawatan kesehatan dalam diagnosis dan
pengobatan pasien tertentu. Pada akhirnya, profesional perawatan kesehatan harus membuat keputusan klinis mereka sendiri atas dasar
kasus per kasus, menggunakan penilaian klinis, pengetahuan, dan keahlian mereka, dan dengan mempertimbangkan kondisi, keadaan,
dan keinginan pasien secara individu, dalam konsultasi dengan pasien tersebut. dan / atau wali atau pengasuh.

ESHRE tidak memberikan jaminan, tersurat maupun tersirat, mengenai pedoman praktik klinis dan secara khusus mengecualikan jaminan apa pun

yang dapat diperjualbelikan dan kesesuaian untuk penggunaan atau tujuan tertentu. ESHRE tidak bertanggung jawab atas kerusakan langsung,

tidak langsung, khusus, insidental, atau konsekuensial yang terkait dengan penggunaan informasi yang terkandung di sini. Meskipun ESHRE

berusaha semaksimal mungkin untuk mengumpulkan informasi yang akurat dan menjaganya tetap mutakhir, namun, ESHRE tidak dapat menjamin

kebenaran, kelengkapan, dan keakuratan pedoman dalam segala hal. Bagaimanapun, pedoman praktik klinis ini tidak selalu mewakili pandangan

semua dokter yang menjadi anggota ESHRE.

Informasi yang diberikan dalam dokumen ini bukan merupakan nasihat bisnis, medis atau profesional lainnya, dan dapat
berubah.
 [2]

Isi
Penolakan 1

ISI 2

PENGANTAR PEDOMAN 5
Ruang lingkup pedoman 5
Target pengguna pedoman ini 5

DAFTAR SEMUA REKOMENDASI 6

BAGIAN A: KERUGIAN KEHAMILAN BERULANG 15

Definisi RPL 15
Terminologi 16
Prevalensi RPL 17
Dampak psikologis RPL 17

BAGIAN B: ORGANISASI PERAWATAN 20

Akses ke perawatan 20
Klinik RPL 20
Rencana pengobatan, perawatan suportif dan perawatan psikologis 21

BAGIAN C: FAKTOR RISIKO DAN PERILAKU KESEHATAN 23

1. Faktor risiko keguguran berulang 23

1.1 Usia 23
1.2 Stres 24
1.3 Paparan pekerjaan atau lingkungan 25
1.4 Endometritis kronis 26
1.5 Desidualisasi endometrium 26

2. Modifikasi perilaku kesehatan 28

2.1 Penghentian merokok 28
2.2 Mengupayakan indeks massa tubuh dengan kisaran normal dan sehat 29
2.3 Mengurangi asupan kafein 30
2.4 Latihan 31
2.5 Menghindari alkohol 32
2.6 Perubahan gaya hidup lainnya 33

BAGIAN D: INVESTIGASI DI RPL 35

3. Riwayat medis dan keluarga Skrining 35

4. untuk faktor genetik 37

 [3]

4.1 Analisis genetik jaringan kehamilan 37

4.2 Analisis genetik orang tua 39

5. Skrining trombofilia 42
5.1 Trombofilia herediter 42
5.2 Trombofilia yang didapat 44

6. Skrining imunologi 48
6.1 Antigen leukosit manusia (HLA) 48
6.2 Antibodi anti-HY 50
6.3 Sitokin 51
6.4 Antibodi antinuklear (ANA) 52
6.5 Sel pembunuh alami (sel NK) 53
6.6 Tes imunologi lainnya 55

7. Faktor metabolik dan endokrinologis 60

7.1 Disfungsi tiroid 60
7.2 PCOS dan gangguan metabolisme insulin 62
7.3 Defisiensi Prolaktin 64
7.4 Pengujian cadangan ovarium 65
7.5 Insufisiensi fase luteal 67
7.6 Androgen 68
7.7 Vitamin D 69
7.8 Hormon luteinizing (LH) 70
7.9 Hiperhomosisteinemia 71

8. Investigasi anatomi 76
8.1 Malformasi uterus kongenital 76
8.2 Malformasi uterus yang didapat 77

9. Faktor pria 81

BAGIAN E: PROGNOSIS DAN PENGOBATAN 85

10. Menilai prognosis pasangan dengan RPL 85

10.1 Faktor yang mempengaruhi prognosis 85
10.2 Alat prognostik 86

11. Pengobatan RPL dengan latar belakang genetik 90

11.1 Pengujian genetik praimplantasi (PGT) untuk RPL yang tidak dapat dijelaskan 90
11.2 Pengujian genetik praimplantasi untuk RPL dengan latar belakang genetik 90

12. Perawatan untuk RPL dan Trombofilia 93

12.1 Pengobatan untuk wanita dengan RPL dan trombofilia herediter 93
12.2 Perawatan untuk wanita dengan RPL dan sindrom antifosfolipid (APS) 94

13. Pengobatan RPL dengan latar belakang imunologi 98

14. Pengobatan RPL dengan kelainan metabolik atau endokrinologis 100

14.1 Pengobatan untuk kelainan tiroid yang berhubungan dengan RPL 100
 [4]

14.2 Progesteron atau human chorionic gonadotrophin (hCG) (untuk insufisiensi fase luteal) 102
14.3 Metformin / insulin 103
14.4 Induksi ovulasi 104
14.5 Bromocriptine untuk RPL terkait dengan hiperprolaktinemia 105
14.6 Vitamin D 106
14.7 Pengobatan untuk hiperhomosisteinemia 107

15. Pengobatan untuk kelainan uterus pada RPL 110

15.1 Malformasi Rahim Bawaan 110
15.2 Mendapat Malformasi Intrauterine 112
15.3 Insufisiensi serviks 114

16. Perawatan untuk RPL dengan faktor Pria Perawatan 118

17. untuk RPL yang tidak dapat dijelaskan 121

17.1 Terapi imunisasi limfosit 121
17.2 Imunoglobulin intravena (IvIg) 122
17.3 Prednisolon 122
17.4 Antikoagulan 123
17.5 Asam folat 124
17.6 Progesteron 125
17.7 Terapi intralipid 126
17.8 Faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF) 127
17.9 Menggaruk endometrium 128

18. Perawatan non-konvensional untuk RPL 130

LAMPIRAN 132

Lampiran 1: Kelompok pengembangan pedoman 133

Deklarasi minat 134

Lampiran 2: Ringkasan tabel temuan Lampiran 3: 135

Rekomendasi untuk penelitian Lampiran 4: 145

Singkatan 147

Lampiran 5: Metodologi 149

Lampiran 6: Konsultasi pemangku kepentingan 152

Lampiran 7: Studi literatur: diagram alir, daftar studi yang dikecualikan Lampiran 8: Dokumen terpisah

Tabel bukti Dokumen terpisah

 [5]

Pengantar Panduan
Pedoman berbasis bukti sebelumnya untuk penyelidikan dan perawatan medis untuk keguguran berulang telah diterbitkan
pada tahun 2006 atas nama ESHRE Special Interest Group (SIG) Early Pregnancy ( Jauniaux dkk., 2006 ). Namun, Implantasi
ESHRE SIG dan Kehamilan Dini percaya bahwa pedoman ini sudah ketinggalan zaman dan memulai pedoman saat ini.

Pedoman tersebut dikembangkan menurut metodologi yang terdokumentasi dengan baik, universal untuk pedoman ESHRE dan

dijelaskan dalam Manual untuk pengembangan pedoman ESHRE (www.eshre.eu). Rincian tentang metodologi pedoman saat ini

diuraikan dalam Lampiran 5.

Kelompok pengembangan pedoman (GDG) terdiri dari (sebelumnya) anggota koordinasi SIG, dengan tambahan ahli di
bidang yang menjawab panggilan ahli kepada audiens ESHRE. Anggota kelompok pengembangan pedoman tercantum
dalam Lampiran 1.

G RUANG LINGKUP UIDELINE

Tujuan keseluruhan dari pedoman ini adalah untuk memberi penyedia layanan kesehatan bukti terbaik yang tersedia untuk penyelidikan dan pengobatan

wanita dengan keguguran berulang. Kehilangan Kehamilan Berulang (Recurrent Pregnancy Loss / RPL) didefinisikan sebagai kehilangan dua atau lebih

kehamilan. Ini mengecualikan kehamilan ektopik dan kehamilan mola. Bagaimana menangani definisi tersebut diuraikan lebih lanjut di bagian A.

Panduan tersebut memberikan gambaran tentang perawatan yang disarankan untuk RPL, dan mana yang
direkomendasikan. Lebih lanjut, rekomendasi dibuat pada investigasi yang dapat membantu untuk mengidentifikasi asal
mula keguguran dan kemungkinan target terapeutik. Selain itu, rekomendasi tertulis mengenai organisasi perawatan untuk
pasangan yang menghadapi RPL.

T ARGET PENGGUNA PEDOMAN INI

Pedoman tersebut mencakup perawatan yang diberikan oleh profesional perawatan kesehatan sekunder dan tersier yang memiliki kontak langsung

dengan, dan membuat keputusan terkait perawatan, pasangan dengan keguguran berulang.

Panduan ini relevan dengan penyedia layanan kesehatan Eropa dan pasangan dengan keguguran berulang. Untuk kepentingan

pendidikan pasien dan pengambilan keputusan bersama, versi pasien dari pedoman ini akan dikembangkan.

Referensi
Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Pedoman berbasis bukti untuk investigasi dan perawatan medis dari keguguran
berulang. Reprod Hum 2006; 21: 2216-2222.
 [6]

Daftar semua rekomendasi

Kualitas dari
Rekomendasi Kekuatan Pembenaran Catatan
Nr
r
Bab

bukti

Kehilangan Kehamilan Berulang

Diagnosis Kehilangan Kehamilan Berulang (RPL) dapat dipertimbangkan

/ / / Kesimpulan
setelah kehilangan dua atau lebih kehamilan.

Kelompok pengembangan pedoman (GDG) menyimpulkan untuk menggunakan

/ / / Kesimpulan
istilah Kehilangan Kehamilan Berulang.

Keguguran merupakan peristiwa kehidupan negatif yang signifikan dan sifat RPL

yang berulang dapat meningkatkan kesedihan yang dialami. Sebagian besar

penelitian difokuskan pada wanita, dan diperlukan studi tentang dampak emosional

RPL terhadap pria. Dokter dan klinik harus mempertimbangkan kebutuhan / / / Kesimpulan
psikososial dari pasangan yang menghadapi RPL saat menawarkan dan mengatur

perawatan untuk pasangan ini.

FAKTOR RISIKO DAN PERILAKU KESEHATAN

Wanita harus diberi tahu secara sensitif bahwa risiko keguguran paling rendah
1 1 Kuat ⊕⊕ •• Meskipun buktinya berkualitas rendah (berdasarkan studi pengamatan yang
pada wanita berusia 20 hingga 35 tahun. kecil tapi konsisten), GDG memutuskan untuk sangat merekomendasikan
penyediaan informasi tentang topik tersebut.
Wanita harus diberi tahu bahwa risiko keguguran meningkat dengan cepat
1 2 Kuat ⊕⊕ ••
setelah usia 40 tahun.

Stres dikaitkan dengan RPL, tetapi pasangan harus diberi tahu bahwa tidak Rekomendasi ini didasarkan pada perhatian yang signifikan dari pasangan, dengan

1 3 ada bukti bahwa stres adalah penyebab langsung keguguran. Kuat ⊕ ••• hanya bukti kualitas yang sangat rendah tentang sebuah asosiasi dan tidak ada bukti

untuk hubungan kausal.


Pasangan dengan RPL harus diberi tahu bahwa merokok dapat berdampak
2 4 negatif pada peluang mereka untuk lahir hidup, dan oleh karena itu disarankan
untuk berhenti merokok.
Pasangan dengan RPL harus diberi tahu bahwa obesitas ibu atau berat badan
kurang secara signifikan dikaitkan dengan komplikasi kebidanan dan dapat
2 5
berdampak negatif pada peluang mereka untuk melahirkan secara hidup dan pada
kesehatan umum mereka.
Dianjurkan untuk mengupayakan indeks massa tubuh (BMI) kisaran normal yang
2 6
sehat.
Pasangan dengan RPL harus diberi tahu bahwa konsumsi alkohol yang berlebihan
2 7 merupakan faktor risiko yang mungkin untuk keguguran dan faktor risiko yang
terbukti untuk masalah janin (sindrom alkohol janin).
Pasangan dengan RPL harus disarankan untuk membatasi konsumsi alkohol.
2 8
INVESTIGASI DI RPL
Riwayat medis dan keluarga dapat digunakan untuk menyesuaikan penyelidikan
3 9
diagnostik di RPL.
Kelompok pengembangan pedoman (GDG) merekomendasikan untuk mendasarkan
3 10 prognosis pada jumlah keguguran sebelumnya dan usia wanita.
Analisis genetik jaringan kehamilan tidak direkomendasikan secara
4 11 rutin tetapi dapat dilakukan untuk tujuan penjelasan. Bersyarat
Untuk analisis genetik jaringan kehamilan, Hibridisasi Genomik
Komparatif Berbasis Array (array-CGH) direkomendasikan
4 12
berdasarkan efek kontaminasi ibu yang berkurang.
Kariotipe orang tua tidak secara rutin direkomendasikan pada pasangan dengan
4 13 RPL. Ini bisa dilakukan setelah penilaian risiko secara individu. Bersyarat
5 14
Untuk wanita dengan RPL, kami menyarankan untuk tidak melakukan skrining untuk keturunan
[7]
Merokok merupakan faktor risiko yang cukup untuk RPL, dan terkait dengan
hasil kebidanan yang buruk. Penghentian merokok dapat direkomendasikan
GPP
pada pasangan dengan RPL meskipun tidak ada penelitian tentang efek
berhenti merokok.
Obesitas ibu merupakan faktor risiko yang kuat dalam RPL, dan penurunan berat
badan pada wanita yang kelebihan berat badan berdampak positif pada
Kuat ⊕⊕ •• kesuburan dan penurunan berat badan dikaitkan dengan berkurangnya komplikasi
selama kehamilan dan kelahiran. Dianjurkan untuk mengupayakan BMI yang
normal, bahkan saat tidak ada penelitian tentang dampak penurunan berat badan
pada keguguran berikutnya.
GPP
Konsumsi alkohol merupakan faktor risiko yang lemah untuk keguguran.
Kuat ⊕⊕ •• Dokter harus memberikan informasi tentang alkohol, dan saran untuk
membatasi konsumsi berdasarkan tidak adanya bahaya. Wanita yang
menyarankan bahwa penggunaan alkohol telah menyebabkan keguguran
sebelumnya dapat diyakinkan bahwa tidak ada bukti hubungan sebab akibat.
GPP
GPP GDG menyimpulkan bahwa riwayat reproduksi menyeluruh harus
diambil pada pasangan yang mengalami RPL dan menekankan bahwa
jumlah keguguran sebelumnya dan usia wanita memberikan informasi
prognostik terbaik yang tersedia.
Kuat ⊕⊕⊕ •
⊕⊕ ••
Karena dampak pengambilan keputusan klinis lebih lanjut dan pengaruh
yang tepat pada prognosis untuk pasien individu tidak jelas, GDG
memutuskan untuk merumuskan rekomendasi bersyarat pada pengujian
genetik jaringan kehamilan.
Kuat ⊕⊕ ••
Pasangan harus diberi tahu terutama bahwa, bahkan jika
ditemukan kelainan orang tua, angka kelahiran hidup kumulatif
⊕⊕ •• tetap baik. Selain itu, mereka harus diberi tahu tentang batasan
kariotipe dan dampak dari hasil tes.
Bersyarat
⊕⊕⊕ • Tidak ada, atau paling banter, hubungan yang lemah antara RPL
 [8]

trombofilia kecuali dalam konteks penelitian, atau pada wanita dengan faktor dan trombofilia herediter.

risiko tambahan untuk trombofilia

Untuk wanita dengan RPL, kami merekomendasikan skrining untuk
antibodi antifosfolipid (Lupus Anticoagulant [LA], dan antibodi
5 15
Anticardiolipin [ACA IgG dan IgM]), setelah dua kali keguguran.
Pengujian antibodi aPL dapat memberikan kemungkinan penyebab
PL, dan pengobatan pada kehamilan berikutnya dapat mencegah
Kuat ⊕⊕ •• komplikasi kehamilan terkait sindrom antifosfolipid (APS).

Untuk wanita dengan RPL, skrining untuk antibodi β2 glikoprotein I (aβ2GPI) Berdasarkan penelitian yang menunjukkan pengobatan dapat meningkatkan LBR

5 16 dapat dipertimbangkan setelah dua kali keguguran. GPP pada wanita dengan RPL dan aβ2GPI, skrining dapat dipertimbangkan.

Penentuan Human Leukocyte Antigen (HLA) pada wanita dengan RPL tidak
direkomendasikan dalam praktik klinis. Hanya penentuan kelas II HLA
(HLA-DRB1 * 15: 01 dan HLA- DQB1 * 05: 01/05: 2) yang dapat
6 17
dipertimbangkan pada wanita Skandinavia dengan RPL sekunder setelah
Investigasi gen HLA pada semua wanita dengan RPL tidak direkomendasikan
dalam praktik klinis tetapi mungkin dalam pengaturan penelitian.
Bersyarat ⊕⊕ •• Pengecualian bisa jadi investigasi HLA kelas II pada wanita dengan RPL
sekunder setelah kelahiran anak laki-laki.

kelahiran anak laki-laki, untuk tujuan prognostik.

Dokter dapat mempertimbangkan untuk menawarkan jenis HLA-DRB1 kepada wanita

Pengukuran antibodi anti-HY pada wanita dengan RPL tidak direkomendasikan
6 19 Bersyarat ⊕⊕ •• tertentu dengan RPL tetapi pengujian tidak akan memberikan perubahan dalam
dalam praktik klinis. tawaran pengobatan.

Pengujian sitokin tidak boleh digunakan pada wanita dengan RPL dalam praktik
6 18 Kuat ⊕⊕ •• Pengujian sitokin, tidak dianjurkan, karena tidak terbukti menjadi
klinis. penyebab, dan terkait dengan tantangan teknis. Untuk pengujian
genetik ada bukti yang baik bahwa polimorfisme sitokin tidak
Polimorfisme sitokin tidak boleh diuji pada wanita dengan RPL.
6 20 Kuat ⊕⊕⊕ • terkait dengan RPL

Pengukuran ANA pada wanita dengan RPL dapat dianggap sebagai

mayoritas studi kasus kontrol yang mendokumentasikan hubungan
6 21 Pengujian antinuclear antibodies (ANA) dapat dipertimbangkan Bersyarat ⊕⊕ •• dengan RPL dan ada beberapa bukti bahwa kehadiran ANA
tujuan penjelasan. mempengaruhi prognosis secara negatif.

Tampaknya ada hubungan yang lemah antara sel NK dalam darah

Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan Natural Killer perifer dan RPL, tetapi pengujian sel NK tidak dapat digunakan untuk
6 22 ( NK) pengujian sel darah tepi atau endometrium Kuat ⊕ ••• memilih wanita dengan RPL untuk perawatan imunologi. Selain itu, ada
tantangan teknis yang signifikan
jaringan pada wanita dengan RPL.

Tidak ada efek yang signifikan dari antibodi anti-HLA pada komplikasi
6 23 Menguji antibodi anti-Human Leukocyte Antigen (HLA) di Kuat ⊕⊕⊕ •
trimester pertama / RPL.
wanita dengan RPL tidak dianjurkan.
 [9]

Skrining tiroid (Hormon perangsang tiroid [TSH] dan antibodi tiroid

7 24 peroksidase [TPO]) direkomendasikan pada wanita dengan RPL. Kuat ⊕⊕⊕ •
Berdasarkan prevalensi hipotiroidisme subklinis dan auto imunitas
tiroid yang tinggi pada wanita dengan RPL dan pengujian pilihan
pengobatan potensial untuk fungsi tiroid direkomendasikan.
Kadar hormon perangsang tiroid (TSH) yang abnormal dan tiroid peroksidase
7 25 [TPO] -antibodi harus ditindaklanjuti dengan pengujian Tiroksin (T4) pada wanita Kuat ⊕⊕⊕ •
dengan RPL.
Penilaian sindrom ovarium polikistik (PCOS), insulin puasa dan glukosa puasa Mekanisme bagaimana resistensi insulin dapat menyebabkan
keguguran tidak diketahui, dan sejauh pengetahuan kita belum
7 26 tidak dianjurkan pada wanita dengan RPL untuk memperbaiki prognosis Kuat ⊕⊕ •• dijelaskan. Selain itu, kami tidak menemukan penelitian tentang potensi
kehamilan berikutnya. prognostik.

Pengujian prolaktin tidak dianjurkan pada wanita dengan RPL tanpa Dengan tidak adanya bukti yang konsisten tentang hubungan antara
7 27 adanya gejala klinis hiperprolaktinemia (oligo / amenore). Bersyarat ⊕⊕ •• prolaktin dan RPL, pengujian prolaktin tidak direkomendasikan secara
rutin

Tes cadangan ovarium tidak direkomendasikan secara rutin pada wanita dengan Tidak ada cukup bukti untuk mengklaim hubungan antara cadangan
7 28 Kuat ⊕⊕ ••
ovarium rendah dan RPL.
RPL.

Berdasarkan bukti asosiasi yang tidak konsisten, dan tidak ada nilai untuk

7 29 Pengujian insufisiensi fase luteal tidak direkomendasikan di Kuat ⊕⊕ •• prognosis dan pengobatan, GDG memutuskan untuk tidak merekomendasikan
wanita dengan RPL. pengujian insufisiensi fase luteal.

Berdasarkan bukti hubungan yang tidak konsisten, dan tidak ada efek potensial

7 30 Pengujian androgen tidak direkomendasikan pada wanita dengan RPL. Kuat ⊕⊕ •• pada prognosis atau pengobatan, pengujian androgen tidak direkomendasikan.

7 31 Tes Luteinizing Hormone (LH) tidak rutin Kuat ⊕ ••• Berdasarkan bukti yang tidak konsisten
direkomendasikan pada wanita dengan RPL

Pengukuran kadar plasma homosistein tidak secara rutin direkomendasikan pada

7 32 Kuat ⊕ ••• Berdasarkan bukti asosiasi yang tidak konsisten.
wanita dengan RPL.

Semua wanita dengan RPL harus menjalani pemeriksaan anatomi uterus

8 33 Kuat ⊕⊕ ••

Berdasarkan asosiasi dan dampak pada keputusan pengobatan, GDG

Teknik yang disukai untuk mengevaluasi uterus adalah transvaginal 3Dultrason merekomendasikan AS pada semua wanita dengan RPL. Rekomendasi
tentang metode yang disukai juga disediakan.
(US), yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi, dan dapat membedakan
8 34 Bersyarat ⊕⊕ ••
uterus septat dan uterus bikorporeal dengan serviks normal (bekas uterus
bikornuat AFS).
 [10]

Sonohysterography (SHG) lebih akurat daripada histerosalpingografi

(HSG) dalam mendiagnosis malformasi uterus. Ini dapat digunakan
8 35 untuk mengevaluasi uterinemorfologi ketika USG 3D (US) tidak Bersyarat ⊕⊕ ••
tersedia, atau ketika patensi tuba harus diselidiki.

Jika malformasi uterus Müllerian didiagnosis, pemeriksaan lebih lanjut

8 36 (termasuk pemeriksaan ginjal dan saluran kemih) harus Bersyarat ⊕⊕ ••
dipertimbangkan.

MRI tidak direkomendasikan sebagai pilihan lini pertama untuk penilaian Berdasarkan biaya yang lebih tinggi dan tidak adanya manfaat diagnostik

8 37 malformasi uterus pada wanita dengan RPL, tetapi dapat digunakan jika 3D Bersyarat ⊕⊕ •• dibandingkan dengan 3DUS. Namun, jika 3DUS tidak tersedia, MRI adalah
alternatif yang baik.
US tidak tersedia.

Pada pasangan pria, disarankan untuk menilai faktor gaya hidup

Berdasarkan hubungan yang disarankan antara gaya hidup dan kualitas sperma.
9 38 (merokok, konsumsi alkohol, pola olahraga, dan berat badan). GPP

Menilai fragmentasi DNA sperma pada pasangan dengan RPL dapat Terdapat bukti moderat yang menunjukkan hubungan antara RPL
9 39 dipertimbangkan untuk tujuan penjelasan, berdasarkan bukti tidak langsung. Bersyarat ⊕⊕ •• dan kualitas sperma yang buruk, terutama sperma dengan
peningkatan fragmentasi DNA.

PERAWATAN UNTUK MENINGKATKAN TINGKAT LAHIR DI RPL

Kelompok pengembangan pedoman (GDG) merekomendasikan untuk mendasarkan

10 10 prognosis pada jumlah keguguran sebelumnya dan usia wanita. Kuat ⊕⊕⊕ •
Terdapat bukti yang konsisten untuk dampak jumlah keguguran
sebelumnya dan usia wanita terhadap prognosis pada pasangan
dengan RPL, sementara bukti untuk faktor lain kurang jelas.
Alat prognostik (Lund, Brigham) dapat digunakan untuk memberikan perkiraan

10 40 kemungkinan kelahiran hidup berikutnya pada pasangan dengan RPL yang tidak GPP

dapat dijelaskan.

Semua pasangan dengan hasil kariotipe janin atau orang tua yang abnormal Bukti terbatas untuk pengujian genetik praimplantasi pada pasangan dengan
11 41 GPP RPL tidak menunjukkan manfaat pengobatan yang jelas (kualitas sangat
harus menerima konseling genetik.
rendah). Oleh karena itu, GDG sangat kuat
merekomendasikan bahwa semua pasangan dengan RPL dengan hasil genetik yang abnormal dari
Semua pasangan dengan hasil kariotipe janin atau orang tua yang pengujian jaringan kehamilan atau orang tua Tabel SOF 1

abnormal dapat diberi tahu tentang kemungkinan pilihan pengobatan kariotipe harus ditawarkan konseling genetik dan informasi tentang
11 42 GPP
yang tersedia termasuk keuntungan dan kerugiannya. pilihan pengobatan sehingga pasangan dapat membuat keputusan
tentang pengobatan.
 [11]

Untuk wanita dengan trombofilia herediter dan riwayat RPL, kami menyarankan
Kami tidak menemukan bukti efek menguntungkan dari
untuk tidak menggunakan profilaksis antitrombotik kecuali dalam konteks
12 43 Bersyarat ⊕⊕ •• pengobatan antikoagulan pada wanita dengan RPL dan Tabel SOF 2
penelitian, atau jika diindikasikan untuk pencegahan tromboemboli vena (VTE) trombofilia herediter.

Untuk wanita yang memenuhi kriteria laboratorium APS dan riwayat tiga
keguguran atau lebih, kami menyarankan pemberian dengan aspirin dosis
rendah (75 sampai 100 mg / hari) dimulai sebelum konsepsi, dan dosis
12 44 profilaksis heparin (Unfractionated heparin [UFH] atau Heparin berat Bersyarat ⊕ ••• Tabel SOF 3
Berdasarkan bukti yang menunjukkan bahwa kombinasi heparin dan aspirin
molekul rendah [LMWH]) yang dimulai pada tanggal tes kehamilan positif,
memperbaiki LBR pada wanita dengan APS dan RPL
tanpa pengobatan.

GDG menyarankan untuk menawarkan pengobatan antikoagulan untuk wanita

12 45 dengan dua kali keguguran dan APS, hanya dalam konteks penelitian klinis. GPP

Hipotiroidisme nyata yang timbul sebelum konsepsi atau selama awal Pengobatan dengan levothyroxine direkomendasikan berdasarkan
pedoman yang ada dan kemungkinan komplikasi ibu dan janin
14 46 kehamilan harus diobati dengan levothyroxine pada wanita dengan RPL. Kuat ⊕⊕ ••
terkait dengan tidak diobati Tabel SOF 6

hipotiroidisme

Ada bukti yang bertentangan mengenai efek pengobatan levothyroxine

untuk wanita dengan hipotiroidisme subklinis (SCH) dan RPL. Perawatan Pengobatan dengan levothyroxine tidak cukup berdasarkan bukti dan
14 47 wanita dengan SCH dapat mengurangi risiko keguguran, tetapi potensi Bersyarat ⊕⊕ •• kemanjuran serta keamanannya harus diselidiki lebih lanjut.

manfaat pengobatan harus diseimbangkan dengan risikonya.

Jika wanita dengan hipotiroidisme subklinis dan RPL hamil lagi,

kadar hormon perangsang tiroid (TSH) harus diperiksa pada awal
14 48 GPP
kehamilan (7-9 minggu AD), dan hipotiroidisme harus diobati dengan
levotiroksin.
Jika wanita dengan autoimunitas tiroid dan RPL hamil lagi, kadar
hormon perangsang tiroid (TSH) harus diperiksa pada awal
14 49 GPP
kehamilan (7-9 minggu AD), dan hipotiroidisme harus diobati
dengan levothyroxine.
Ada cukup bukti untuk mendukung pengobatan dengan levothyroxine Tidak ada bukti yang meyakinkan tentang kemanjuran pengobatan
levotiroksin untuk meningkatkan kemungkinan kelahiran hidup pada
14 50 pada wanita eutiroid dengan antibodi tiroid dan RPL di luar uji klinis. Bersyarat ⊕⊕ •• wanita dengan riwayat RPL dan autoimunitas tiroid (TSH normal dan
TPO Ab +).
 [12]

Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan penggunaan progesteron untuk GDG merekomendasikan progesteron pada wanita dengan RPL, konsisten
dengan rekomendasi pada wanita dengan RPL yang tidak dapat dijelaskan,
14 51 meningkatkan angka kelahiran hidup pada wanita dengan RPL dan insufisiensi fase Bersyarat ⊕⊕⊕ • berdasarkan bukti manfaat yang tidak mencukupi.
luteal.

Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan penggunaan human chorionic Studi dianggap terlalu terbatas untuk merekomendasikan penggunaan
14 52 gonadotrophin (hCG) untuk meningkatkan angka kelahiran hidup pada wanita Bersyarat ⊕⊕ •• hCG pada wanita dengan RPL dan insufisiensi fase luteal.

dengan RPL dan insufisiensi fase luteal.

Bukti tidak langsung dapat mendukung penggunaan pengobatan metformin untuk
Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan suplementasi metformin pada meningkatkan angka kelahiran hidup pada wanita dengan PCOS, tetapi dengan

14 53 kehamilan untuk mencegah PL pada wanita dengan kelainan RPL dan Bersyarat ⊕ ••• tidak adanya penelitian substansial pada wanita dengan RPL dan PCOS, GDG
memutuskan metformin tidak dapat direkomendasikan.
metabolisme glukosa.

Pada wanita dengan hiperprolaktinemia, pengobatan bromocriptine

Pengobatan Bromocriptine dapat dipertimbangkan pada wanita dengan RPL dan
14 54 Bersyarat ⊕ ••• menormalkan kadar prolaktin serum dan dapat meningkatkan kemungkinan
hiperprolaktinemia untuk meningkatkan angka kelahiran hidup. kelahiran hidup.

Berdasarkan prevalensi defisiensi vitamin D yang signifikan

Konseling prakonsepsi pada wanita dengan RPL dapat mencakup anjuran pada wanita dengan RPL dan kemungkinan komplikasi
kebidanan / janin yang terkait, resep suplementasi vitamin D
14 55 umum untuk mempertimbangkan suplementasi vitamin D profilaksis GPP
dapat dipertimbangkan, meskipun bukti keefektifannya tidak
ada. Suplementasi vitamin D dianggap aman.

Apakah reseksi septum histeroskopi memiliki efek menguntungkan

Studi observasi menunjukkan manfaat pengobatan dalam mengurangi tingkat
(meningkatkan angka kelahiran hidup, dan menurunkan angka keguguran, keguguran, tetapi setidaknya satu penelitian menunjukkan bahwa wanita lebih kecil

15 56 tanpa membahayakan), harus dievaluasi dalam konteks uji coba bedah pada Bersyarat ⊕ ••• kemungkinannya untuk hamil setelah operasi. Oleh karena itu, GDG memutuskan

untuk merumuskan rekomendasi untuk penelitian lebih lanjut tentang topik tersebut.
wanita dengan RPL dan uterus septat.

Metroplasti tidak dianjurkan untuk uterus bikorporeal dengan serviks normal

15 57 Kuat ⊕ •••
(bekas uterus bikornuata AFS) dan RPL.

Rekonstruksi uterus tidak dianjurkan untuk hemi-uterus (bekas uterus Saat ini tidak ada studi berkualitas tinggi yang mendukung operasi untuk
15 58 Kuat ⊕ ••• meningkatkan angka kelahiran hidup atau menurunkan angka keguguran.
AFS unicornuate) dan RPL.

Tidak ada cukup bukti yang mendukung metroplasty pada wanita dengan
15 59 uterus bikorporeal dan serviks ganda (bekas uterus didelfik AFS) dan RPL. Bersyarat ⊕ •••

Ada cukup bukti yang mendukung pengangkatan fibroid submukosa atau Tidak ada bukti bahwa fibroid atau polip berhubungan dengan RPL, dan

15 60 polip endometrium dengan histeroskopi pada wanita dengan RPL. Bersyarat ⊕ ••• pembedahan juga tidak meningkatkan kemungkinan kelahiran hidup pada
wanita dengan RPL.
 [13]

Operasi pengangkatan fibroid intramural tidak dianjurkan pada wanita dengan

15 61 RSK. Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan pengangkatan fibroid yang Bersyarat ⊕ •••
merusak rongga rahim.

Tidak ada cukup bukti manfaat untuk operasi pengangkatan adhesi intrauterin
Studi observasi kecil telah menunjukkan bahwa pembedahan dapat menurunkan
untuk hasil kehamilan. Setelah pengangkatan adhesi intrauterin dengan angka keguguran pada wanita dengan RPL. Namun, pembedahan rahim adalah

15 62 histeroskopi pada wanita dengan RPL, tindakan pencegahan harus diambil Bersyarat ⊕ ••• penyebab yang diketahui untuk perlengketan, dan pengobatan harus berusaha
untuk mencegah terulangnya perlengketan.
untuk mencegah terulangnya adhesi.

Wanita dengan riwayat keguguran pada trimester kedua dan dugaan

15 63 kelemahan serviks harus ditawarkan surveilans sonografi serviks Kuat ⊕⊕ ••
serial. Berdasarkan bukti yang tidak meyakinkan tentang manfaatnya, dan kemungkinan

bahaya yang terkait dengan operasi apa pun, GDG sangat berhati-hati dalam
Pada wanita dengan kehamilan tunggal dan riwayat keguguran berulang pada
merekomendasikan cerclage untuk RPL, tetapi kuat dalam merekomendasikan

trimester kedua yang disebabkan oleh kelemahan serviks, cerclage dapat pengawasan ultrasound.
15 64 Bersyarat ⊕⊕ ••
dipertimbangkan. Tidak ada bukti bahwa pengobatan ini meningkatkan

kelangsungan hidup perinatal. Pasangan dengan RPL harus diberi tahu bahwa

merokok, konsumsi alkohol, obesitas, dan olahraga berlebihan dapat berdampak

negatif pada peluang mereka untuk melahirkan secara hidup, dan oleh karena itu

16 65 disarankan untuk berhenti merokok, berat badan normal, konsumsi alkohol GPP

terbatas, dan pola olahraga yang normal dianjurkan .

Pemilihan sperma tidak direkomendasikan sebagai perawatan pada pasangan Jika tidak ada data dalam RPL, GDG merekomendasikan untuk tidak memilih
16 66 GPP
sperma dalam GPP.
dengan RPL

Dalam ulasan Cochrane, antioksidan memang meningkatkan angka

Antioksidan untuk pria belum terbukti meningkatkan peluang kelahiran
16 67 Bersyarat ⊕ ••• kelahiran hidup pada pria subfertil, tetapi tidak secara signifikan menurunkan Tabel SOF 8
hidup. risiko keguguran.

Terapi imunisasi limfosit tidak boleh digunakan sebagai pengobatan untuk RPL yang LIT tidak boleh digunakan dalam praktik klinis karena landasan
ilmiahnya lemah, efeknya untuk mencegah keguguran belum
17 68 tidak dapat dijelaskan karena tidak memiliki efek signifikan dan mungkin ada efek Kuat ⊕⊕ ••
ditetapkan dan terdapat banyak efek samping yang terbukti dan
Tabel SOF 9

samping yang serius. potensial.

Berdasarkan bukti yang tersedia, IVIG tidak dapat direkomendasikan untuk

Imunoglobulin intravena (IvIg) tidak direkomendasikan sebagai pengobatan
17 69 Kuat ⊕⊕ •• penggunaan klinis pada wanita dengan RPL. Uji coba terkontrol secara acak Tabel SOF 10
RPL. lebih lanjut diperlukan.

Bukti menunjukkan beberapa efek menguntungkan dari prednisolon

17 70 Glukokortikoid tidak direkomendasikan sebagai pengobatan Kuat ⊕⊕ ••
pada wanita terpilih dengan RPL. Namun,
Tabel SOF 11
 [14]

berdasarkan efek samping yang terkait dengan penggunaan prednison, GDG

RPL atau RPL yang tidak dapat dijelaskan dengan biomarker imunologi yang dipilih.
Heparin atau aspirin dosis rendah tidak dianjurkan, karena memang ada
memutuskan untuk merekomendasikan pengobatan yang menunggu studi
lebih lanjut.
Berdasarkan meta-analisis dan hasil dari dua uji coba terkontrol acak besar
berikutnya, tidak ada bukti bahwa heparin saja, aspirin saja, atau heparin

17 71 bukti bahwa mereka tidak meningkatkan angka kelahiran hidup pada wanita Kuat ⊕⊕⊕ • dalam kombinasi dengan aspirin dosis rendah meningkatkan angka Tabel SOF 12
kelahiran hidup pada RPL yang tidak dapat dijelaskan.
dengan RPL yang tidak dapat dijelaskan.

Berdasarkan tidak adanya bukti manfaat, dan kemungkinan bahaya,

Asam folat dosis rendah secara rutin dimulai sebelum konsepsi suplementasi asam folat dosis tinggi tidak boleh digunakan untuk
wanita dengan RPL tanpa hiperhomosisteinemia atau kondisi yang
17 72 mencegah cacat tabung saraf, tetapi belum terbukti Kuat ⊕⊕ •• mendasari (diabetes, epilepsi) yang terkait dengan peningkatan
mencegah keguguran pada wanita dengan RPL yang tidak dapat dijelaskan. risiko cacat tabung saraf.

Progesteron vagina selama awal kehamilan tidak memiliki efek

menguntungkan pada wanita dengan RPL yang tidak dapat dijelaskan. Ada
Progesteron vagina tidak meningkatkan angka kelahiran hidup pada wanita dengan
17 73 Bersyarat ⊕⊕⊕ • beberapa bukti bahwa dydrogesterone oral yang dimulai saat aksi jantung Tabel SOF 13
RPL yang tidak dapat dijelaskan. janin dapat dipastikan efektif tetapi diperlukan lebih banyak uji coba.

Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan terapi intralipid untuk Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi Intralipid dalam
17 74 meningkatkan angka kelahiran hidup pada wanita dengan RPL yang tidak dapat Kuat ⊕ ••• pengobatan RPL dan pengobatan tersebut dikaitkan dengan potensi
efek samping.
dijelaskan.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak menunjukkan manfaat
Ada cukup bukti untuk merekomendasikan G-CSF pada wanita dengan RPL yang
17 75 Bersyarat ⊕⊕ •• substansial dari G-CSF di RPL tetapi perlu dikonfirmasi dalam uji coba Tabel SOF 14
tidak dapat dijelaskan. lain pada populasi yang berbeda.
Tidak ada bukti bahwa garukan endometrium meningkatkan
Tidak ada bukti yang merekomendasikan garukan endometrium pada wanita dengan
17 76 GPP hasil akhir kehamilan pada wanita dengan RPL.
RPL yang tidak dapat dijelaskan
Berdasarkan pertanyaan yang sering diajukan dari wanita dengan RPL,
diputuskan untuk menambahkan rekomendasi tentang suplemen vitamin.
Jika wanita dengan RPL bertanya tentang penggunaan suplemen multivitamin, Karena tidak ada bukti konklusif, mereka tidak direkomendasikan sebagai

18 77 mereka harus diberi tahu tentang suplemen multivitamin GPP pengobatan. Namun, berdasarkan kemungkinan bahaya yang terkait dengan
beberapa suplemen vitamin (vitamin A, E), GDG merekomendasikan saran
aman dalam kehamilan.
tentang opsi yang aman.
 [15]

Bagian A: Kehilangan Kehamilan Berulang

D EFINISI DARI RPL

Keguguran (keguguran) didefinisikan sebagai kematian spontan suatu kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas. Oleh karena
itu istilah ini mencakup semua keguguran (PLs) dari saat konsepsi sampai 24 minggu kehamilan. Perlu dicatat bahwa kemajuan
dalam perawatan neonatal telah mengakibatkan sejumlah kecil bayi bertahan hidup sebelum usia kehamilan 24 minggu ( Green-top
Guideline, 2011 ) dan definisi yang berbeda berlaku di berbagai negara.

Perbedaan antara keguguran berulang primer dan sekunder dapat dibuat. RPL primer digambarkan sebagai RPL tanpa kehamilan sebelumnya yang

sedang berlangsung (kehamilan yang layak) setelah usia kehamilan 24 minggu, sedangkan RPL sekunder didefinisikan sebagai episode RPL setelah

satu atau lebih kehamilan sebelumnya yang berkembang melebihi usia kehamilan 24 minggu.

Menurut definisi, keguguran “berulang” diartikan sebagai kehilangan dua atau lebih kehamilan. Namun, sejauh mana definisi ini perlu

diperluas atau dibatasi masih kurang jelas, seperti yang ditunjukkan oleh definisi berbeda yang digunakan dalam pedoman berbeda dan

negara berbeda.

Untuk pedoman ini, kami mencoba mengumpulkan semua bukti / pendapat yang berkaitan dengan definisi RPL:

- Tidak ada bukti patofisiologis yang membantu kita dalam konteks diskusi tentang kehilangan yang berurutan versus tidak

berurutan.

- Ada beberapa bukti dari satu studi pengamatan bahwa apakah keguguran berturut-turut atau tidak, atau dua
versus tiga keguguran tidak terkait dengan risiko APS ( van den Boogaard dkk., 2013 )

- Ada beberapa bukti dari satu studi observasi bahwa tidak ada perbedaan dalam kemungkinan status karier (kelainan
kromosom struktural) antara pasangan yang mengalami dua atau tiga keguguran berturut-turut, dibandingkan dengan
dua atau tiga keguguran yang tidak berurutan ( van den Boogaard dkk., 2010 ).

- Ada beberapa bukti dari satu studi observasi bahwa apakah keguguran berturut-turut atau tidak berdampak pada prognosis

pada RPL yang tidak dapat dijelaskan ( Egerup dkk., 2016 ).

- Hanya sebagian kecil dari pasangan RPL (diperkirakan kurang dari 10%) mengalami 2 atau lebih keguguran tidak
berurutan ( van den Boogaard dkk., 2010 , van den Boogaard dkk., 2013 )

Berkenaan dengan definisi RPL, dan dengan mempertimbangkan bukti di atas, GDG ingin menekankan pentingnya
masalah dan perlunya penelitian ilmiah lebih lanjut (termasuk studi epidemiologi tentang pengaruh berbagai definisi
RPL terhadap diagnosis, prognosis dan pengobatan).

GDG percaya bahwa mendefinisikan RPL sebagai dua atau lebih keguguran akan memfasilitasi penelitian, pengambilan keputusan bersama, dan

dukungan psikologis kepada pasangan. Selain itu, pengujian untuk APS, subdiagnosis RPL yang dapat diobati, dapat dilakukan setelah dua

kehilangan.

GDG mengakui bahwa definisi RPL di masa depan mungkin lebih dibatasi tetapi saat ini data kurang untuk
melakukannya.

Ada beberapa perbedaan pendapat di antara anggota kelompok pedoman tentang definisi tersebut. Beberapa anggota kelompok pedoman

ingin menekankan bahwa mereka tidak setuju dengan definisi yang disarankan dan akan menyimpan definisi tiga atau lebih kerugian

berturut-turut dalam praktek klinis mereka.

 [16]

Sebagai kesimpulan dan setelah perdebatan signifikan dalam GDG, definisi RPL ditetapkan sebagai berikut:

Diagnosis Kehilangan Kehamilan Berulang (RPL) dapat dipertimbangkan setelah kehilangan dua atau lebih

kehamilan.

Untuk pedoman ini, kami telah mendasarkan rekomendasi kami pada penyelidikan penawaran dan / atau perawatan pada bukti
terbaik yang tersedia. Jika tersedia dari studi, kami telah menambahkan rincian tentang apakah investigasi harus dilakukan setelah
2 kali keguguran, atau apakah dapat ditunda. Namun, untuk sebagian besar investigasi, keputusan kapan memulai investigasi
harus diputuskan oleh dokter dan pasangan, sebagai hasil dari pengambilan keputusan bersama, dan sesuai dengan sumber daya
yang tersedia.

Kehamilan dalam definisi dikonfirmasi setidaknya oleh serum atau urine b-hCG, yaitu termasuk keguguran tanpa visualisasi
(kehilangan kehamilan biokimia dan / atau kehamilan yang teratasi dan diobati di lokasi yang tidak diketahui). Pada kelompok
keguguran yang tidak terlihat, termasuk keguguran setelah kehamilan minggu ke-6, di mana pemeriksaan USG hanya dilakukan
setelah embrio dan trofoblas dikeluarkan sepenuhnya atau tidak ada USG yang dilakukan setelah pendarahan hebat: termasuk
kehamilan yang akan diklasifikasikan sebagai keguguran klinis jika pemindaian ultrasound lebih awal telah dilakukan.

Jika teridentifikasi seperti itu, kehamilan ektopik dan mola tidak boleh dimasukkan dalam definisi. Kegagalan implantasi
juga dikecualikan dari definisi. Kehilangan kehamilan baik setelah konsepsi spontan dan setelah perawatan ART harus
dimasukkan dalam definisi.

Kehilangan Kehamilan “Awal” (REPL) berulang adalah hilangnya dua atau lebih kehamilan sebelum 10 minggu usia kehamilan ( Kolte dkk.,

2015a ).

T ERMINOLOGI

Terminologi yang digunakan untuk keguguran harus jelas, konsisten, dan peka terhadap pasien. Untuk tujuan pedoman ini,
GDG merekomendasikan penggunaan 'keguguran' sebagai istilah umum, dan 'kehilangan embrio dini', 'keguguran trimester
pertama' dan 'keguguran trimester kedua' saat referensi khusus kehamilan diperlukan.

Kami merekomendasikan penggunaan ' keguguran berulang ' untuk menggambarkan kematian kehamilan berulang dan untuk cadangan ' keguguran

berulang ' untuk menggambarkan kasus-kasus di mana semua keguguran telah dipastikan sebagai keguguran intrauterine.

Istilah aborsi spontan, kehamilan kimiawi dan blighted ovum bersifat ambigu dan harus dihindari ( Kolte dkk., 2015a ).

Penggunaan terminologi yang konsisten dan deskripsi yang cermat tentang riwayat reproduksi pasangan adalah yang paling penting dalam penelitian

RPL karena ini merupakan prasyarat untuk perbandingan penelitian ( Kolte dkk., 2015a ).

GDG menyimpulkan untuk menggunakan istilah Kehilangan Kehamilan Berulang.

 [17]

P. REVALENSI RPL

Keguguran adalah komplikasi umum pada awal kehamilan. Data registri Skotlandia menunjukkan prevalensi keguguran 5% ( http://www.isdscotland.or
). Data ini didasarkan pada kehilangan klinis, setelah masa menstruasi, atau tes kehamilan positif, tidak termasuk keguguran
kehamilan biokimia. Penelitian lain menunjukkan prevalensi keguguran yang lebih tinggi, berkisar antara 10 sampai 15%. Sebuah
studi register berbasis populasi menunjukkan bahwa 13,5% dari kehamilan yang dimaksudkan untuk dilahirkan berakhir dengan
kehilangan janin ( Nybo

Andersen dkk., 2000 )

Keguguran berulang lebih jarang terjadi. Telah dilaporkan bahwa RPL mempengaruhi sekitar 1% hingga 2% wanita, bila didefinisikan

sebagai tiga kali keguguran berturut-turut sebelum 20 minggu dari periode menstruasi terakhir ( Ford dan Schust, 2009 ). Larsen

melaporkan prevalensi 0,8% sampai 1,4% jika hanya keguguran klinis (dikonfirmasi dengan USG dan / atau histologi) yang disertakan;

menambahkan kerugian biokimia meningkatkan prevalensi menjadi 2% hingga 3% ( Larsen dkk., 2013 ). Namun, ulasan ini dan ulasan

serupa lainnya sering tidak mengutip sumber asli data mereka.

Prevalensi pasti RPL sangat sulit untuk diperkirakan, karena angka dalam pembilang (RPL berpengalaman) dan penyebut
(wanita berisiko RPL, semua wanita pada usia subur, atau semua wanita yang mencoba untuk hamil), sulit untuk memperoleh.

Dalam sebuah penelitian di antara dokter wanita yang secara retrospektif melaporkan tentang kehamilan mereka sebelumnya,

0,8% pernah mengalami RPL diantara mereka yang pernah mencoba hamil ≥3 kali ( Alberman, 1988 ). Dalam penelitian lain, 1,4%

wanita dengan ≥2 kehamilan sebelumnya pernah mengalami RPL ( Stray-Pedersen dan Lorentzen-Styr, 1979 ) dan dalam studi

berbasis kuesioner Denmark, 0,8% pernah mengalami RPL di antara wanita dengan ≥2 kehamilan ( Kesuburan dan pekerjaan ).

Studi-studi ini, yang semuanya memasukkan populasi yang terdefinisi dengan baik dalam penyebut, dengan demikian menemukan

bahwa prevalensi RPL antara 0,8% dan 1,4% pada wanita dengan ≥2 kehamilan. Dalam studi berbasis kuesioner Jepang yang lebih

baru di antara kelompok wanita berusia 35-79 tahun yang tidak dipilih, 0,88% melaporkan riwayat ≥3 keguguran berturut-turut ( Sugiura-Ogasawara

dkk., 2013b ). Kecuali yang terakhir, penelitian ini sudah tua (atau termasuk wanita yang hamil beberapa tahun yang lalu) dan dari
waktu dimana metode untuk mendeteksi keguguran sangat dini tidak pasti. Prevalensi RPL mungkin akan lebih besar jika penelitian ini

diulangi hari ini.

P. DAMPAK SYCHOLOGICAL OF RPL

Keguguran berulang memiliki dampak emosional yang signifikan pada wanita dan pasangannya. Studi sampai saat ini berfokus terutama

pada wanita dengan RPL ( Rowsell dkk., 2001 , Craig dkk., 2002 , Andalib dkk.,

2006 , Kagami dkk., 2012 , Mevorach-Zussman dkk., 2012 , Sugiura-Ogasawara dkk., 2013a , Toffol dkk., 2013 , Kolte dkk., 2015b ) dan

sementara ada beberapa penelitian tentang reaksi pasangan (biasanya laki-laki) terhadap keguguran sporadis ( Boynton, 2015 ) ada sedikit

jika ada yang fokus pada RPL.

Bagi sebagian besar wanita dan pasangannya, keguguran mewakili kehilangan bayi dan harapan serta rencana yang ditanamkan pada anak tersebut.

Perasaan kehilangan dan kesedihan, yang biasa terjadi setelah satu kali keguguran, dapat meningkat dengan kehilangan yang berulang, seperti halnya

perasaan gagal pribadi ( Stirtzinger dan Robinson, 1989 , Brier, 2008 , Bardos dkk., 2015 ). Beberapa kehilangan mungkin membebani lebih banyak

daripada yang lain, terlepas dari kehamilan atau urutan kehamilan.

 [18]

Dukungan dan pengertian, bersama dengan pengakuan bahwa reaksi ini normal dan dapat dimengerti, dapat membantu sebagian besar

pasangan, tetapi beberapa pasangan akan membutuhkan rujukan untuk konseling atau dukungan profesional.

Pemberian dan pengaturan perawatan juga dapat mempengaruhi pengalaman individu. Selain keahlian medis, pasangan ingin tim medis

mengetahui riwayat kebidanan mereka dan memberikan perawatan penuh kasih (menunjukkan pengertian, menganggap serius,

menunjukkan empati), dan informasi yang jelas (tentang RPL dan kemajuan) ( Musters dkk., 2013 ) dan pengakuan bahwa RPL adalah

peristiwa kehidupan yang signifikan (berdasarkan hasil survei Asosiasi Keguguran; www.miscarriageassociation.org.uk).

Kehamilan setelah RPL

Kecemasan tentang kehamilan setelah RPL adalah normal dan dapat dimengerti. Sebelum mencoba untuk hamil, kebanyakan pasangan menginginkan

penjelasan atas kehilangan mereka dan pengobatan yang akan mencegah kekambuhan. Tanpa salah satu atau keduanya, banyak pasangan rentan

terhadap tawaran tes dan perawatan yang tidak berdasarkan bukti. Hal yang sama mungkin berlaku untuk pasangan yang rencana perawatannya tidak

menghasilkan bayi yang hidup. Beberapa pasangan akan memutuskan untuk berhenti mencoba.

Dengan atau tanpa perawatan khusus, pasangan menghargai rencana kehamilan setelah RPL, dengan perawatan dari dokter atau tim

individu yang berdedikasi dan mendukung ( Musters dkk., 2013 ). Hanya ada bukti terbatas dan lemah bahwa pendekatan ini sendiri

meningkatkan hasil kehamilan ( Stray-Pedersen dan StrayPedersen, 1984 , Clifford dkk., 1997 , Liddell dkk., 1997 ) tetapi bahkan jika tidak,

sulit untuk membantah pendekatan ini.

Keguguran merupakan peristiwa kehidupan negatif yang signifikan dan sifat RPL yang berulang dapat

meningkatkan kesedihan yang dialami. Sebagian besar penelitian difokuskan pada wanita, dan diperlukan

studi tentang dampak emosional RPL terhadap pria.

Dokter dan klinik harus mempertimbangkan kebutuhan psikososial dari pasangan yang menghadapi RPL

saat menawarkan dan mengatur perawatan untuk pasangan ini.

Informasi lebih lanjut tentang merawat pasangan RPL disajikan di BAGIAN B.

Referensi
www.miscarriageassociation.org.uk .

Alberman E. Epidemiologi aborsi berulang Kehilangan Kehamilan Dini. 1988. Springer, hlm. 9-17.

Andalib A, Rezaie A, Oreizy F, Shafiei K, Baluchi S. Sebuah studi tentang stres, depresi dan potensi sitotoksik NK pada wanita dengan aborsi
spontan berulang. Iran J Alergi Asma Immunol 2006; 5: 9-16.

Bardos J, Hercz D, Friedenthal J, Missmer SA, Williams Z. Survei nasional tentang persepsi publik tentang keguguran.
Obstet Gynecol 2015; 125: 1313-1320.

Boynton P. Keguguran: Anda tidak harus kuat untuk saya. Lanset 2015; 385: 222-223.

Brier N. Grief setelah keguguran: tinjauan literatur yang komprehensif. J Womens Health (Larchmt)
2008; 17: 451-464.

Clifford K, Rai R, Regan L. Hasil kehamilan di masa depan dalam keguguran berulang trimester pertama yang tidak dapat dijelaskan. Reprod Hum 1997; 12: 387-389.
 [19]

Craig M, Tata P, Regan L. Morbiditas psikiatri di antara pasien dengan keguguran berulang. Jurnal Obstetri dan Ginekologi Psikosomatik 2002;
23: 157-164.

Egerup P, Kolte AM, Larsen EC, Krog M, Nielsen HS, Christiansen OB. Keguguran berulang: apa dampak dari keguguran berturut-turut versus
tidak berurutan? Reprod Hum 2016; 31: 2428-2434.

Kesuburan dan pekerjaan. Arsip Data Denmark No. 0363, Universitas Odense. 1979.

Ford HB, DJ Schust. Keguguran berulang: etiologi, diagnosis, dan terapi. Rev Obstet Gynecol 2009; 2: 76-
83.

Pedoman Hijau-top. Penyelidikan dan pengobatan pasangan dengan keguguran trimester pertama dan trimester kedua berulang. 2011.

Kagami M, Maruyama T, Koizumi T, Miyazaki K, Nishikawa-Uchida S, Oda H, Uchida H, Fujisawa D, Ozawa N, Schmidt L dkk. Penyesuaian
psikologis dan stres psikososial di antara pasangan Jepang dengan riwayat keguguran berulang. Reprod Hum 2012; 27: 787-794.

Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, Stephenson MD, Eshre Special Interest Group EP.
Terminologi keguguran sebelum kelangsungan hidup: pernyataan konsensus dari kelompok minat khusus kehamilan dini ESHRE. Reprod Hum 2015a;
30: 495-498.

Kolte AM, Olsen LR, Mikkelsen EM, Christiansen OB, Nielsen HS. Depresi dan stres emosional sangat umum terjadi pada wanita dengan
keguguran berulang. Reprod Hum 2015b; 30: 777-782.

Larsen EC, Christiansen OB, Kolte AM, Macklon N. Wawasan baru tentang mekanisme di balik keguguran. BMC Med
2013; 11: 154.

Liddell HS, Sowden K, Farquhar CM. Keguguran berulang: skrining untuk ovarium polikistik dan hasil kehamilan selanjutnya. Aust NZJ Obstet
Gynaecol 1997; 37: 402-406.

Mevorach-Zussman N, Bolotin A, Shalev H, Bilenko N, Mazor M, Bashiri A. Kecemasan dan penurunan kualitas faktor kehidupan yang terkait dengan
keguguran berulang dalam sebuah studi observasional. J Perinat Med 2012; 40: 495-501.

Musters AM, Koot YE, van den Boogaard NM, Kaaijk E, Macklon NS, van der Veen F, Nieuwkerk PT, Goddijn M. Perawatan suportif untuk
wanita dengan keguguran berulang: survei untuk mengukur preferensi wanita. Reprod Hum
2013; 28: 398-405.

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Usia ibu dan kematian janin: studi keterkaitan register berbasis populasi. Bmj 2000;
320: 1708-1712.

Rowsell E, Jongman G, Kilby M, Kirchmeier R, Orford J. Dampak psikologis dari keguguran berulang, dan peran konseling di klinik konseling
pra-kehamilan. Jurnal Psikologi Reproduksi dan Bayi 2001; 19:
33-45.

Stirtzinger R, Robinson GE. Efek psikologis dari aborsi spontan. CMAJ 1989; 140: 799-801, 805.

Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Prevalensi antibodi toksoplasma di antara 11.736 wanita hamil di Norwegia. Scand J Infect Dis 1979; 11:
159-165.

Stray-Pedersen B, Faktor etiologi Stray-Pedersen S. dan kinerja reproduksi berikutnya pada 195 pasangan dengan riwayat aborsi kebiasaan
sebelumnya. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 140-146.

Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Suzumori N. Anomali Mullerian dan keguguran berulang. Curr Opin Obstet Gynecol 2013a; 25: 293-298.

Sugiura-Ogasawara M, Suzuki S, Ozaki Y, Katano K, Suzumori N, Kitaori T. Frekuensi aborsi spontan berulang dan pengaruhnya terhadap
hubungan perkawinan lebih lanjut dan penyakit: Okazaki Cohort Study di Jepang. J Obstet Gynaecol Res 2013b; 39: 126-131.

Toffol E, Koponen P, Partonen T. Keguguran dan kesehatan mental: hasil dari dua studi berbasis populasi.
Res psikiatri 2013; 205: 151-158.

van den Boogaard E, Cohn DM, Korevaar JC, Dawood F, Vissenberg R, Middeldorp S, Goddijn M, Farquharson RG. Jumlah dan urutan
keguguran sebelumnya dan usia ibu untuk prediksi sindrom antifosfolipid pada wanita dengan keguguran berulang. Steril Pupuk 2013; 99: 188-192.

van den Boogaard E, Kaandorp SP, Franssen MT, Mol BW, Leschot NJ, Wouters CH, van der Veen F, Korevaar JC, Goddijn M. Keguguran berulang
berturut-turut atau tidak berturut-turut: apakah ada perbedaan dalam status karier? Reprod Hum 2010; 25: 1411-1414.
 [20]

BAGIAN B: Organisasi perawatan

PERTANYAAN KUNCI: BAGAIMANA PERAWATAN PASIEN RPL DIORGANISASI?

SEBUAH CCESS UNTUK PEDULI

Klinik Kehamilan Berulang (RPL) khusus adalah klinik rawat jalan yang menawarkan penyelidikan spesialis, dukungan, dan jika

memungkinkan perawatan pasangan dengan RPL. Klinik yang dipimpin konsultan ini memberikan layanan yang berdedikasi dan

terfokus kepada pasangan yang pernah mengalami RPL. Ini adalah layanan non-akut, dan pasangan sebaiknya dilihat dan diuji

sebelum kehamilan baru. Pasangan dengan dua atau lebih keguguran dapat dirujuk ke klinik RPL.

Penyediaan informasi merupakan salah satu tujuan penting dari klinik RPL. Investigasi tidak selalu mengarah pada pilihan
pengobatan dan ini harus jelas sejak awal. Intervensi baru yang belum terbukti harus diuji melalui studi evaluasi klinis ( Van
den Berg dkk., 2014 ).

T DIA RPL KLINIK

Unsur-unsur berikut diperlukan di klinik RPL:

Hai Kepegawaian

Anggota staf yang berpengalaman (ginekolog / dokter kesuburan / perawat khusus) yang terlatih dalam ultrasound, dan dengan keterampilan

mendengarkan yang sesuai merupakan bagian dari tim RPL. Idealnya juga harus ada staf yang terlatih dan berkualifikasi (misalnya psikolog /

pekerja sosial / konselor) baik di tempat atau dapat diakses, yang menawarkan dukungan yang disesuaikan dengan kebutuhan psikologis

pasangan.

Hai Kunjungan pertama

Kunjungan pertama harus memberikan waktu bagi klinisi untuk meninjau riwayat pasien, menjawab pertanyaan dan mengusulkan rencana

investigasi dan, mungkin, pengobatan. Sebelum pengangkatan, memberikan informasi tertulis kepada pasangan tentang apa yang

diharapkan dapat membantu mengurangi kecemasan dan mengelola harapan.

Hai Peralatan / Lokasi

Klinik harus memiliki penyediaan ultrasound yang sangat baik dan menawarkan ultrasound 3D atau sonografi infus saline atau gel

tambahan ( lihat juga bab 8). Tim harus memiliki kontak dekat dengan laboratorium yang sesuai untuk pengujian lebih lanjut. Klinik rawat

jalan sebaiknya tidak terletak di sebelah klinik antenatal, unit bersalin atau bangsal departemen kebidanan.

Hai Pemberian informasi

Kunjungan pertama adalah kesempatan untuk memberikan informasi umum tentang kejadian RPL, penyebab dan pemeriksaan penunjang dan

untuk menghubungkannya dengan riwayat pasien. Staf harus menyadari bahwa banyak perempuan dengan RPL sudah memiliki informasi dari

berbagai sumber, dan beberapa penjelasan serta pendidikan ulang mungkin diperlukan. Selebaran informasi pasien dari masyarakat profesional

dan / atau terkemuka atau klinik harus ditawarkan. ( Lihat juga brosur informasi pasien ESHRE untuk pasangan dengan RPL) Selain itu, klinik

dapat mengatur sesi informasi untuk pasangan RPL.

 [21]

Hai Evaluasi yang sesuai (pengujian)

Harus ada evaluasi investigasi individual yang sesuai untuk setiap wanita atau pasangan, berdasarkan usia, fertilitas / sub-fertilitas,

riwayat kehamilan, riwayat keluarga, investigasi dan / atau perawatan sebelumnya. Ini harus mencakup diskusi tentang keinginan atau

pandangan yang telah dimiliki pasien mengenai pemeriksaan yang dia inginkan atau tidak inginkan.

Sangat penting untuk menjelaskan sebelum pengujian bahwa investigasi mungkin tidak mengidentifikasi kemungkinan penyebab atau penyebab

kerugian sebelumnya, dan apa artinya untuk masa depan. Sama pentingnya untuk menjelaskan bahwa ada beberapa penyebab yang pengobatannya

sedikit atau tidak ada atau diketahui atau di mana hasil pengobatan tidak pasti. ( Lihat di bawah 'penelitian')

Pasangan ingin mengetahui kerangka waktu untuk penyelidikan dan pembahasan hasil. Mereka mungkin juga memiliki pertanyaan apakah

mereka harus menunda konsepsi untuk sementara waktu.

Hai Perawatan disesuaikan dengan kebutuhan psikologis pasangan

Memberikan waktu dan kesempatan untuk mendiskusikan riwayat kehamilan, memberikan informasi dan mendiskusikan pilihan dapat menjadi

pendukung tersendiri, terutama jika dilakukan dengan baik, dengan pendengaran yang baik, terminologi sensitif dan pertimbangan pengalaman dan

perasaan pasien.

Hai Rencana perawatan

Kebanyakan pasangan ingin penyelidikan menunjukkan masalah yang dapat diidentifikasi yang memiliki protokol pengobatan yang diakui. Jika hasil tidak

menunjukkan penyebab yang jelas, pasangan mungkin sangat tertekan, bahkan jika statistik menunjukkan bahwa prognosisnya baik. Mereka mungkin

memerlukan rencana untuk dukungan tambahan pada kehamilan berikutnya, seperti kunjungan rutin dan pemindaian. Mereka mungkin juga bersedia

mempertimbangkan untuk mengambil bagian dalam uji klinis.

Ketika didiagnosis dengan masalah yang pengobatannya tidak pasti, pasangan akan membutuhkan lebih banyak informasi tentang kemungkinan

keuntungan dan kerugian.

Hai Penelitian

Beberapa pasangan mungkin bersedia mempertimbangkan untuk mengambil bagian dalam penelitian perawatan / uji coba RPL atau dalam penelitian

kualitatif. Ini bisa terasa seperti langkah maju yang positif, baik untuk diri sendiri maupun orang lain. Ini mungkin disarankan selama kunjungan klinik rutin,

tetapi setiap diskusi harus dilakukan pada kunjungan terpisah (misalnya dengan perawat peneliti).

T RENCANA REATMENT, PERAWATAN PENDUKUNG DAN PERAWATAN PSIKOLOGI

Pasangan yang datang ke klinik RPL terutama mencari keahlian, penyelidikan dan rencana perawatan yang akan mengurangi risiko

kerugian lebih lanjut. Rencana untuk kehamilan berikutnya melibatkan perawatan potensial, nasihat gaya hidup jika sesuai dan pilihan

individu pasien mengenai menemui dokter yang sama setiap kali, menjalani pemindaian ultrasound, dan frekuensi kunjungan. Penting

untuk menunjukkan pemahaman, keterampilan mendengarkan yang baik, kesadaran akan riwayat kebidanan pasien dan rasa hormat

terhadap keguguran sebelumnya ( Musters dkk., 2013 ).

 [22]

Keadaan psikologis dan kebutuhan pasangan akan bervariasi, jadi tidak ada satu model perawatan yang cocok untuk semua orang, tetapi

elemen-elemen berikut akan dihargai:

- Pengakuan pasien sebagai individu: wanita / pasangan ini, riwayat ini, kehamilan ini, kali ini

- Waktu untuk pertanyaan, informasi, pengulangan dan diskusi, terutama saat pasien tertekan atau cemas.

- Mendengarkan dengan baik: fakta dan perasaan

- Menghormati: untuk pasien, pasangannya (pria atau wanita), dan kehamilan (atau bayi) yang hilang; dan untuk keinginan dan

pilihannya (bahkan jika itu tidak memungkinkan / disarankan)

- Bahasa yang jelas dan sensitif: menjelaskan terminologi, menghindari istilah yang tidak sensitif (aborter berulang, produk

konsepsi, blighted ovum, serviks tidak kompeten, kegagalan kehamilan), dan mencerminkan istilah yang disukai pasien (bayi,

janin, kehamilan, dll.)

- Kejujuran: tentang proses, kemungkinan hasil, prognosis; hindari jaminan palsu

- Perencanaan bersama: pendekatan kemitraan, memungkinkan beberapa elemen kontrol, dapat meningkatkan kepercayaan pasien

- Perawatan suportif pada kehamilan berikutnya: akses ke tim (aktual, melalui telepon atau online), pemindaian tambahan / awal jika

diinginkan

- Kebaikan: perhatian, empati, kasih sayang yang sesuai untuk pasien itu

Referensi
Musters AM, Koot YE, van den Boogaard NM, Kaaijk E, Macklon NS, van der Veen F, Nieuwkerk PT, Goddijn M. Perawatan suportif untuk
wanita dengan keguguran berulang: survei untuk mengukur preferensi wanita. Reprod Hum
2013; 28: 398-405.

Van den BergMM, Vissenberg R, GoddijnM. Klinik keguguran berulang. Obstet Gynecol Clin North Am 2014; 41:
145-155.
 [23]

BAGIAN C: Faktor risiko dan perilaku kesehatan

Untuk beberapa perilaku gaya hidup dan eksposur lingkungan, hubungan dengan risiko komplikasi kehamilan dan /
atau malformasi neonatal disarankan. Beberapa faktor ini telah diusulkan sebagai faktor risiko keguguran, dan oleh
karena itu secara teori, modifikasi perilaku ini atau pengurangan eksposur dapat mengurangi risiko keguguran. Bagian
ini merangkum bukti faktor risiko keguguran berulang, dan modifikasi perilaku kesehatan yang dapat mengurangi risiko
keguguran pada pasangan dengan keguguran berulang (RPL).

1. Faktor risiko keguguran

berulang
PERTANYAAN KUNCI: APA FAKTOR RESIKO YANG DIKETAHUI DARI KEHILANGAN BERIKUTNYA?

1.1 A GE

Usia wanita lanjut merupakan faktor risiko yang mapan untuk subfertilitas wanita, anomali janin, lahir mati, dan komplikasi kebidanan ( Nybo

Andersen dkk., 2000 , Sauer, 2015 ). Berdasarkan model kesuburan simulasi komputer yang menyertakan data tentang kemungkinan

keguguran akibat usia setelah pembuahan, pasangan harus mulai mencoba untuk hamil ketika pasangan wanita berusia 31 tahun atau lebih

muda agar memiliki kesempatan setidaknya 90% untuk menyadari. sebuah keluarga dengan dua anak. Jika IVF bukan pilihan, pasangan

harus mulai tidak lebih dari usia 27 tahun. Untuk mencapai keluarga satu anak, pasangan harus mulai berusaha sebelum usia

32, atau usia 35 jika IVF adalah pilihan ( Habbema dkk., 2015 ).

Bukti
Usia wanita
Hubungan antara usia wanita lanjut dan RPL telah secara konsisten ditunjukkan dalam beberapa penelitian. Berdasarkan 2 kohort (n = 119 +

165), Cauchi dan rekan menyimpulkan bahwa wanita usia kurang dari 30 tahun berkorelasi signifikan dengan tingkat keberhasilan pada

kehamilan berikutnya pada wanita dengan RPL dan bahwa wanita usia di atas 30 tahun merupakan faktor risiko keguguran di wanita dengan

RPL ( Cauchi dkk., 1991 ).

Sebuah studi kohort deskriptif yang menilai peluang kelahiran hidup pada 987 pasangan RPL selama 5 tahun masa tindak lanjut menemukan penurunan

yang signifikan dalam peluang kelahiran hidup dengan bertambahnya usia perempuan ( Lund dkk., 2012 ).

Dalam sebuah studi kohort yang menyelidiki faktor yang terkait dengan PL pada 696 wanita dengan RPL, dan usia wanita ≥

35 tahun ditemukan untuk menggandakan risiko PL lainnya, dibandingkan dengan wanita <35 tahun (OR 1,99; 95% CI

1,45-2,73) ( Lo dkk., 2012 )

Dalam sebuah studi epidemiologi di Skotlandia (n = 151.021) risiko keguguran meningkat secara dramatis setelah usia 30 tahun, terlepas

dari riwayat kebidanan sebelumnya ( Bhattacharya dkk., 2010 ).

 [24]

Akhirnya, studi kohort retrospektif menyimpulkan bahwa usia perempuan (lebih tua dari 35 tahun) adalah satu-satunya prediktor signifikan

secara statistik dari risiko anomali kromosom pada PL sporadis dan berulang ( Grande

dkk., 2012 ). Kelainan sitogenetik selanjutnya dibahas dalam Bab 4 (Penapisan faktor genetik).

Usia laki-laki

Sebagian besar penelitian yang mengevaluasi usia pria telah melaporkan hubungan yang signifikan antara peningkatan usia pria dan kejadian

keguguran ( Sharma dkk., 2015 ). Sepengetahuan kami, tidak ada studi tentang dampak usia laki-laki terhadap RPL.

Rekomendasi

Wanita harus diberi tahu secara sensitif bahwa risiko keguguran paling
Kuat ⊕⊕ ••
rendah pada wanita berusia 20 hingga 35 tahun.

Wanita harus diberi tahu secara sensitif bahwa risiko keguguran

Kuat ⊕⊕ ••
meningkat dengan cepat setelah usia 40 tahun.

Pembenaran

Usia wanita merupakan faktor risiko penting untuk RPL; wanita yang berusia lebih dari 40 tahun memiliki risiko RPL yang lebih tinggi, dan memiliki

prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan wanita yang lebih muda. Pada pasangan yang didiagnosis dengan RPL, informasi bahwa usia

merupakan faktor risiko tetap penting karena dapat mempengaruhi prosedur diagnostik, dan pengambilan keputusan pengobatan atau manajemen calon.

Meskipun buktinya berkualitas rendah (berdasarkan studi observasi), GDG memutuskan untuk sangat merekomendasikan penyediaan informasi

tentang topik tersebut, tetapi hal itu harus dijelaskan secara sensitif.

1.2 S RAMBUT PANJANG

Bukti
Penelitian telah menyarankan bahwa stres ibu selama kehamilan mungkin terkait dengan peningkatan risiko beberapa hasil

kehamilan dan kelahiran yang merugikan, tetapi saat ini tidak ada penelitian berkualitas tinggi yang tersedia. Dampak stres terhadap

risiko keguguran atau keguguran berulang tidak jelas.

Kami menemukan dua studi yang menilai stres pada wanita dengan RPL. Dari studi kasus-kontrol disimpulkan bahwa stres merupakan faktor risiko

RPL berdasarkan temuan skor total yang secara signifikan lebih tinggi pada skala stres yang dirasakan (PSS) di antara 45 wanita dengan RPL yang

tidak dapat dijelaskan dibandingkan dengan 40 kontrol ( Li et

Al., 2012 ). Dalam studi lain, stres dan depresi dinilai pada 301 pasien RPL dan 1.813 wanita tanpa RPL yang mencoba untuk hamil.
Tingkat stres yang tinggi, didefinisikan sebagai ≥19 pada skala PSS, lebih umum pada wanita dengan RPL (41,2%) dibandingkan

dengan kontrol (23,2%). Selain itu, kemungkinan depresi sedang hingga berat lebih dari lima kali lebih tinggi pada wanita dengan RPL

( Kolte dkk., 2015 ).

Hubungan antara RPL dan stres dapat diasumsikan berdasarkan studi-studi ini, tetapi tidak jelas apakah stres diakibatkan oleh RPL,

atau apakah stres merupakan faktor penyebab keguguran berikutnya.

 [25]

Satu studi kecil (22 kehamilan) tentang keguguran dan stres selama kehamilan menunjukkan hubungan antara stres ibu dan
keguguran, mungkin dimediasi melalui tingkat kortisol yang lebih tinggi ( Nepomnaschy dkk., 2006 ). Namun penelitian lain tidak
menemukan bukti stres sebagai faktor yang menyebabkan keguguran ( Nelson dkk., 2003 , Plana-Ripoll dkk., 2016 ).

Rekomendasi

Stres dikaitkan dengan RPL, tetapi pasangan harus diberi tahu bahwa

tidak ada bukti bahwa stres adalah penyebab langsung keguguran. Kuat ⊕ •••

Pembenaran

Apakah stres meningkatkan kemungkinan keguguran lagi pada kehamilan berikutnya merupakan perhatian utama pasien dengan
RPL.

Studi sampai saat ini tentang stres pada pasangan dengan keguguran memiliki keterbatasan yang signifikan dalam hal kualitas, skala yang berbeda

digunakan, dan stres dan kesusahan bercampur.

Secara keseluruhan, studi menunjukkan bahwa ada hubungan antara stres dan keguguran, tetapi tidak memberikan
informasi apakah stres merupakan akibat dari RPL, atau apakah stres dapat menjadi faktor penyebab RPL. Idealnya, studi
prospektif harus dilakukan untuk menilai dampak stres tinggi pada hasil kehamilan berikutnya.

1.3 O PAPARAN CCUPASIONAL ATAU LINGKUNGAN

Bukti
Kami hanya menemukan dua studi kecil yang mengevaluasi paparan pekerjaan atau lingkungan sebagai faktor risiko RPL. Pada studi pertama,

kadar seng, tembaga, dan vitamin E serum secara signifikan lebih rendah pada 35 wanita dengan RPL dan serum selenium, timbal, dan

kadmium secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan 34 kontrol, yang dapat mengindikasikan bahwa logam berat dan kekurangan

mikronutrien dapat menyebabkan kehamilan. kerugian pada wanita dengan RPL ( Ajayi dkk., 2012 ). Dalam studi kedua, tingkat yang lebih tinggi

dari pestisida organoklorin terdeteksi dalam darah dari 30 wanita dengan RPL dibandingkan dengan 30 kontrol, yang dapat menunjukkan

hubungan antara pestisida organoklorin dan RPL ( Pathak dkk., 2010 ).

Sebuah tinjauan deskriptif, meringkas studi tentang eksposur pekerjaan yang terkait dengan keguguran, melaporkan bahwa bukti

tidak meyakinkan untuk terminal tampilan video dan medan elektromagnetik ( Emas

dan Tomich, 1994 ). Sebuah asosiasi secara konsisten dilaporkan oleh studi yang mengevaluasi paparan pelarut organik dan keguguran.

Tinjauan tersebut tidak memasukkan RPL sebagai hasil dan sebagian besar studi yang dijelaskan dalam tinjauan tersebut kecil dan

berkualitas buruk. Beberapa penelitian terbaru melaporkan peningkatan risiko keguguran pada personel yang terpapar gas anestesi di ruang

operasi dan pemulihan (n = 8.032) dibandingkan dengan staf rumah sakit yang tidak terpajan (n = 2525) (OR 1,98; 95% CI 1,53-2,56) .

Penulis merekomendasikan meminimalkan paparan limbah gas anestesi ( Guirguis dkk., 1990 )

Kesimpulan

Berdasarkan hanya beberapa penelitian kecil, paparan faktor pekerjaan dan lingkungan (logam berat, pestisida, kekurangan
mikronutrien) tampaknya dikaitkan dengan peningkatan risiko keguguran di
 [26]

wanita dengan RPL. Meskipun paparan zat berbahaya yang mungkin harus dihindari selama kehamilan (untuk semua wanita
hamil), tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan perlindungan terhadap faktor pekerjaan atau lingkungan tertentu pada
wanita dengan RPL.

1.4 C ENDOMETRITIS HRONIC

Bukti
Endometritis kronis ditandai dengan infiltrasi sel plasma di endometrium yang berhubungan dengan berbagai organisme
patogen. Ada serangkaian makalah yang menunjukkan prevalensi 7-58% dari endometritis kronis pada wanita dengan RPL ( Cicinelli
dkk., 2014 , McQueen dkk., 2014 , McQueen dkk.,
2015 ). Prevalensi tergantung pada metode deteksi dengan tingkat tinggi yang dilaporkan ketika histeroskopi dan / atau
imunohistokimia dengan antibodi terhadap CD138 digunakan ( Kitaya, 2011 , Russell
dkk., 2013 , Cicinelli dkk., 2014 , McQueen dkk., 2014 , McQueen dkk., 2015 , Karangan bunga dkk., 2016 ). Namun, tidak ada penelitian yang

membandingkan tingkat endometritis pada wanita dengan RPL untuk mengontrol wanita, atau membahas nilai prediksi dari tes positif untuk

endometritis.

Antibiotik ditemukan untuk menghilangkan endometritis dengan peningkatan nyata pada angka kelahiran hidup ( Cicinelli dkk., 2014 ,
McQueen dkk., 2014 ). Namun, konsep ini belum diuji dalam uji coba terkontrol secara acak.

Kesimpulan

Penelitian lebih lanjut diperlukan termasuk studi observasional prospektif dan uji coba terkontrol secara acak sebelum skrining
wanita untuk endometritis dapat direkomendasikan.

1.5 E DESIDUALISASI NDOMETRIAL

Mekanisme perubahan endometrium pada awal kehamilan (yaitu desidualisasi endometrium) dan selama siklus menstruasi
belum sepenuhnya dijelaskan. Sel endometrium tampaknya membentuk pos pemeriksaan kualitas embrio yang mengakibatkan
proses implantasi untuk embrio normal dan kematian cepat endometrium (menstruasi) jika terjadi embrio "abnormal" ( Lucas dkk.,
2016 ).

Pengamatan terbaru menunjukkan bahwa pada wanita dengan RPL, desidualisasi abnormal dapat membuat endometrium terlalu

permisif untuk implantasi (yaitu cacat di pos pemeriksaan) tetapi tidak dapat mempertahankan kehamilan, tetapi studi lebih lanjut

(prospektif) diperlukan sebelum kesimpulan atau rekomendasi tegas dapat dilakukan. diformulasikan untuk praktik klinis.

Referensi
Ajayi OO, Charles-Davies MA, Arinola OG. Progesteron, logam berat dan mikronutrien terpilih pada wanita hamil Nigeria dengan riwayat
aborsi spontan berulang. Afr Health Sci 2012; 12: 153-159.

Bhattacharya S, Townend J, Bhattacharya S. Keguguran berulang: Apakah tiga kali putus pernikahan itu satu terlalu banyak? Analisis database berbasis
populasi Skotlandia dari 151.021 kehamilan. Berbagai Reprod Eur J Obstet Gynecol 2010; 150: 24-
27.

Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Endometritis kronis pada wanita dengan keguguran berulang dan
kegagalan implantasi berulang: prevalensi dan peran histeroskopi kantor dan imunohistokimia dalam diagnosis. Steril Pupuk 2016; 105: 106-110.

Cauchi MN, Pepperell R, Kloss M, Lim D.Prediktor keberhasilan kehamilan pada keguguran berulang. Am J Reprod Immunol 1991; 26: 72-75.
 [27]

Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, Pinto V, Marinaccio M, Indraccolo U, De Ziegler D, Resta L. Endometritis kronis akibat bakteri umum lazim pada
wanita dengan keguguran berulang sebagaimana dikonfirmasi oleh hasil kehamilan yang lebih baik setelah pengobatan antibiotik. Reprod Sci 2014; 21:
640-647.

Gold EB, Tomich E. Bahaya pekerjaan terhadap kesuburan dan hasil akhir kehamilan. Occup Med 1994; 9: 435-469.

Grande M, Borrell A, Garcia-Posada R, Borobio V, Munoz M, Creus M, Soler A, Sanchez A, Balasch J. Pengaruh usia ibu pada tingkat dan
spektrum anomali kromosom pada keguguran berulang. Reprod Hum 2012; 27: 3109-
3117.

Guirguis SS, Pelmear PL, Roy ML, Wong L. Efek kesehatan yang terkait dengan paparan gas anestesi pada personel rumah sakit Ontario. Br J Ind
Med 1990; 47: 490-497.

Habbema JD, Eijkemans MJ, Leridon H, te Velde ER. Menyadari ukuran keluarga yang diinginkan: kapan pasangan harus mulai?
Reprod Hum 2015; 30: 2215-2221.

Kitaya K. Prevalensi endometritis kronis pada keguguran berulang. Steril Pupuk 2011; 95: 1156-1158.

Kolte AM, Olsen LR, Mikkelsen EM, Christiansen OB, Nielsen HS. Depresi dan stres emosional sangat umum terjadi pada wanita dengan
keguguran berulang. Reprod Hum 2015; 30: 777-782.

Li W, J Harga Baru, Jones GL, Buku Besar WL, Li TC. Hubungan antara stres psikologis dan keguguran berulang. Reprod Biomed Online 2012;
25: 180-189.

Lo W, Rai R, Hameed A, Brailsford SR, Al-Ghamdi AA, Regan L. Pengaruh indeks massa tubuh pada hasil kehamilan pada wanita dengan
keguguran berulang. J Family Community Med 2012; 19: 167-171.

Lucas ES, Dyer NP, Murakami K, Lee YH, Chan YW, Grimaldi G, Muter J, Brighton PJ, Moore JD, Patel G dkk. Hilangnya Plastisitas Endometrium pada
Kehilangan Kehamilan Berulang. Sel Punca 2016; 34: 346-356.

Lund M, Kamper-Jorgensen M, Nielsen HS, Lidegaard O, Andersen AM, Christiansen OB. Prognosis untuk kelahiran hidup pada wanita dengan
keguguran berulang: apa ukuran keberhasilan terbaik? Obstet Gynecol 2012; 119: 37-43.

McQueen DB, Bernardi LA, Stephenson MD. Endometritis kronis pada wanita dengan keguguran awal berulang dan / atau kematian janin. Steril
Pupuk 2014; 101: 1026-1030.

McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Hasil kehamilan pada wanita dengan endometritis kronis dan keguguran berulang. Steril
Pupuk 2015; 104: 927-931.

Nelson DB, Grisso JA, Joffe MM, Brensinger C, Shaw L, Datner E. Apakah stres memengaruhi keguguran dini? Ann Epidemiol 2003; 13: 223-229.

Nepomnaschy PA, Welch KB, McConnell DS, BS Rendah, Strassmann BI, Inggris BG. Kadar kortisol dan keguguran dini pada manusia. Proc
Natl Acad Sci AS 2006; 103: 3938-3942.

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Usia ibu dan kematian janin: studi keterkaitan register berbasis populasi. Bmj 2000;
320: 1708-1712.

Pathak R, Mustafa M, Ahmed RS, Tripathi AK, Guleria K, Banerjee BD. Hubungan antara keguguran berulang dan tingkat pestisida
organoklorin. Clin Biochem 2010; 43: 131-135.

Plana-Ripoll O, Parner E, Olsen J, Li J. Stres berat setelah kematian selama kehamilan dan risiko keguguran: hasil dari studi kohort berbasis
populasi. J Kesehatan Komunitas Epidemiol 2016; 70: 424-429.

Russell P, Sacks G, Tremellen K, Gee A. Distribusi sel kekebalan dan makrofag di endometrium wanita dengan kegagalan reproduksi
berulang. III: Pengamatan lebih lanjut dan rentang referensi. Patologi 2013; 45:
393-401.

Sauer MV. Reproduksi pada usia ibu lanjut dan kesehatan ibu. Steril Pupuk 2015; 103: 1136-1143.

Sharma R, Agarwal A, Rohra VK, Assidi M, Abu-Elmagd M, Turki RF. Pengaruh peningkatan usia ayah pada kualitas sperma, hasil reproduksi
dan risiko epigenetik terkait untuk keturunan. Reproduksi Biol Endocrinol 2015; 13: 35.
 [28]

2. Modifikasi perilaku kesehatan

PERTANYAAN KUNCI: APAKAH MODIFIKASI PERILAKU KESEHATAN RELEVAN UNTUK MENGURANGI RISIKO KERUGIAN

KEHAMILAN DALAM SEJARAH RPL?

2.1 S MOKING CESSATION

Bukti
Merokok sangat terkait dengan hasil kebidanan dan neonatal yang merugikan, termasuk kehamilan ektopik, lahir mati, plasenta
praevia, kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, dan anomali kongenital. Penelitian juga melaporkan hubungan antara ibu
yang merokok selama kehamilan dan masalah selama masa kanak-kanak, termasuk sindrom kematian bayi mendadak, obesitas,
masalah psikososial, dan keganasan ( Leung dan Davies, 2015 ). Oleh karena itu, berhenti merokok dianjurkan untuk semua
wanita hamil.

Dampak merokok atau berhenti merokok pada keguguran pada wanita dengan RPL kurang jelas. Dalam sebuah penelitian retrospektif,

membandingkan perilaku gaya hidup pada 326 wanita dengan RPL dan 400 kontrol yang memiliki setidaknya satu kelahiran hidup, paparan

lingkungan terhadap asap tembakau (perokok pasif) secara signifikan meningkatkan risiko RPL dibandingkan dengan kontrol tanpa tembakau.

Risiko meningkat dengan durasi eksposur harian (disesuaikan OR 2.30; 95% CI 1.50-3.52 untuk eksposur singkat <1 jam / hari; disesuaikan OR

4,75; 95% CI

3,23-6,99 untuk pemaparan lama ≥1 jam / hari). Perempuan merokok, konsumsi alkohol atau konsumsi kopi tidak terkait
dengan risiko RPL ( Zhang dkk., 2010 ).

Penelitian lain telah mengevaluasi efek dari ibu dan ayah yang merokok pada risiko keguguran secara sporadis. Sebuah studi kecil

yang menyelidiki hubungan beberapa faktor gaya hidup dengan keguguran dini (EPL) pada 128 kehamilan tidak menemukan bukti

untuk faktor risiko apa pun termasuk ibu dan ayah yang merokok ( Wilcox dkk., 1990 ). Sebuah penelitian serupa yang lebih besar

mengamati faktor risiko EPL pada 1.196 kehamilan IVF yang 195 di antaranya mengakibatkan EPL. Dalam penelitian mereka, merokok

dikaitkan dengan peningkatan risiko EPL yang signifikan setelah disesuaikan dengan faktor lain (OR 2,00; 95% CI 1,27-3,15). Indeks

massa tubuh (BMI) dan usia wanita tidak terkait dengan EPL ( Musim dingin dkk., 2002 ). Dalam sebuah studi prospektif, dampak dari

ayah yang merokok pada risiko keguguran dievaluasi pada 526 pasangan. Rasio odds yang disesuaikan untuk keguguran total

(keguguran dini atau keguguran spontan) untuk wanita perokok berat (≥20 batang / hari) adalah 1,17 pada siklus konsepsi pertama,

1,22 pada 2 siklus pertama, 1,39 pada 3 siklus pertama, dan 1,45 di semua konsepsi. Dampak merokok pada pria lebih signifikan pada

perokok berat dibandingkan dengan perokok sedang (<20 batang / hari) ( Venners dkk., 2004 ).

Kami tidak menemukan penelitian tentang efek berhenti merokok pada kemungkinan kelahiran hidup pada pasangan dengan RPL.

Rekomendasi

Pasangan dengan RPL harus diberi tahu bahwa merokok dapat berdampak

negatif pada peluang mereka untuk lahir hidup, dan oleh karena itu disarankan GPP

untuk berhenti merokok.

 [29]

Pembenaran

Merokok belum terbukti secara meyakinkan menjadi faktor risiko RPL. Namun, berdasarkan hubungan yang mapan antara merokok dan

hasil kebidanan yang buruk, dan antara merokok dan kesehatan umum, penghentian merokok dapat direkomendasikan pada pasangan

dengan RPL bahkan tanpa adanya studi prospektif tentang penghentian merokok dan kemungkinan kelahiran hidup.

2.2 S TRIVING UNTUK INDEKS MASSA SEHAT, NORMAL RANGE BODY

Bukti
Penurunan berat badan

Obesitas berdampak signifikan terhadap kesehatan reproduksi wanita. Peningkatan indeks massa tubuh (BMI) dikaitkan dengan
subfertilitas, hasil yang lebih buruk setelah perawatan kesuburan, dan keguguran ( Metwally dkk., 2008 , Pandey dkk., 2010 ).

BMI normal untuk populasi Kaukasia dianggap 20-30 kg / m 2. Dengan BMI seperti itu 25-30 kg / m 2 diklasifikasikan sebagai kelebihan berat

badan, meskipun efek buruk pada reproduksi dan keguguran dini pada orang yang kelebihan berat badan minimal ( Metwally dkk., 2010 ).

Etnisitas berinteraksi dengan risiko kesehatan yang ditimbulkan oleh obesitas sehingga IMT kurang dari 27 kg / m 2 direkomendasikan untuk

orang yang berasal dari Asia daripada 30kg / m 2 ( Misra dkk., 2009 ).

Obesitas (BMI> 30 kg / m 2 menurut WHO) juga telah dievaluasi sebagai faktor risiko RPL. Sebuah tinjauan sistematis melaporkan prevalensi

RPL yang lebih tinggi pada wanita obesitas dibandingkan dengan wanita dengan BMI normal (0,4% versus 0,1%; OR 3,51; 95% CI 1,03-12,01)

berdasarkan 1644 wanita obesitas dan 3288 kontrol ( Lashen

dkk., 2004 , Boots dan Stephenson, 2011 ). Pada wanita dengan RPL (n = 491), ada tingkat keguguran yang lebih tinggi pada wanita
obesitas dibandingkan wanita non-obesitas (OR 1,71; 95% CI 1,05-2,8) ( Metwally dkk., 2010 ). Studi terakhir juga melaporkan bahwa

peningkatan BMI adalah faktor terpenting kedua yang memprediksi keguguran dini (setelah usia wanita lanjut). Kehadiran PCOS atau

jumlah keguguran sebelumnya tidak memprediksi keguguran pada kehamilan berikutnya ( Metwally dkk., 2010 )

Studi yang lebih baru tentang obesitas dan RPL juga menemukan hubungan. Boots dan rekannya menilai frekuensi keguguran
euploid pada 372 wanita dengan RPL. Ada 117 keguguran berikutnya dan frekuensi keguguran euploid di antara wanita obesitas
adalah 58% dibandingkan dengan 37% wanita non-obesitas (risiko relatif RR 1,63; 95% CI 1,08-2,47) ( Sepatu bot dkk., 2014 ).
Dalam studi retrospektif Zhang, yang disebutkan di atas, mengevaluasi dampak faktor gaya hidup pada risiko RPL, BMI 24,0 atau
lebih besar dikaitkan dengan peningkatan risiko RPL (OR 1,55 disesuaikan; 95% CI 1,12-2,14) ( Zhang dkk.,

2010 ). Lo dan rekannya menilai hubungan antara BMI ibu dan hasil kehamilan di masa depan pada 696 pasangan dengan RPL yang

tidak dapat dijelaskan. Mereka menemukan bahwa BMI, usia wanita, jumlah keguguran sebelumnya, dan etnis secara signifikan terkait

dengan hasil kehamilan. Regresi logistik menunjukkan bahwa ibu obesitas (BMI ≥ 30 kg / m 2) secara signifikan meningkatkan risiko

keguguran pada pasangan dengan RPL yang tidak dapat dijelaskan (OR 1,73; 95% CI 1,06-2,83). Tidak ada peningkatan risiko pada

wanita dengan kelebihan berat badan (OR 1,27; 95% CI 0,89-1,83) ( Lo dkk., 2012 )

Penurunan berat badan secara bertahap telah terbukti meningkatkan kesuburan dan hasil perawatan kesuburan. ( Pandey dkk., 2010 )). Kami tidak

menemukan penelitian tentang efek penurunan berat badan pada keguguran berulang.