Full Skripsi PDF

PERBEDAAN RERATA KADAR HEMOGLOBIN DAN
RETIKULOSIT DENGAN GRADASI DIRECT COOMBS TEST

PADA PASIEN ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
Skripsi
Diajukan ke Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
sebagai Pemenuhan Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan Gelar
Sarjana Kedokteran
Oleh
METIKA RAHMASARI I
NO BP 1310312019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2017
i
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T dan

Shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat rahmat dan karunia-
Nya penulis dapat menyelesaikan proposal penelitian skripsi dengan judul
“Perbedaan Rerata Kadar Hemoglobin dan Retikulosit dengan Gradasi Direct
Coombs Test pada pasien Anemia Hemolitik Autoimun” yang merupakan salah
satu syarat untuk mendapatkan gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas.
Dalam penyusunan skripsi ini penulis mendapat banyak bimbingan, masukan

dan nasehat dari berbagai pihak. Maka dari itu pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. dr. Masrul, Sp.GK, M.Sc selaku Dekan beserta Wakil Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas.  
2. dr. Rudy Afriant, Sp.PD dan dr. Eka Fithra Elfi, Sp.JP selaku dosen pembimbing
yang telah sabar dan meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, saran, dan
arahan dalam penyusunan skripsi ini.  
3. dr. Fadrian, Sp.PD, dr. Efrida, Sp.PK, MKes, dan Abdiana, SKM, MEpid selaku
tim penguji skripsi yang telah memberikan masukan serta saran demi
kesempurnaan skripsi ini
4. dr. Aswiyanti Asri, M.Si. Med, Sp.PA selaku Pembimbing Akademik yang telah
memacu semangat penulis untuk menuntut ilmu lebih giat lagi selama masa studi.
5. Seluruh dosen pengajar di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas yang telah
memberikan ilmu pengetahuan kepada penulis.  
6. Orang tua dan saudara yang memberikan dukungan moral dan materil.
7. Berbagai pihak yang turut membantu dalam menyelesaikan proposal penelitian
skripsi ini.
Penulis berharap semoga Allah SWT senantiasa mencurahkan rahmat dan

hidayah-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu. Semoga skripsi ini
dapat bermanfaat bagi pelayanan rumah sakit, dunia pendidikan, instansi terkait dan
masyarakat luas. Akhir kata, segala saran dan masukan akan penulis terima dengan
senang hati demi kesempurnaan skripsi ini.
Padang, Januari 2017
Metika Rahmasari I
v
ABSTRACT
THE MEAN DIFFERENCES OF HEMOGLOBIN LEVELS AND

RETICULOCYTE LEVELS WITH GRADATION OF DIRECT COOMBS
TEST ON PATIENTS WITH AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
by
Metika Rahmasari I
Decreased levels of hemoglobin and increased levels of reticulocytes

indicate the presence of hemolysis process on patients with autoimmune
hemolytic anemia (AIHA) while the autoimmune component is indicated through
examination of the Direct Coombs Test (DCT) with gradation +1, +2, +3 and +4
as the result. Previous studies have noted that the higher gradation of DCT, the
greater degree of hemolysis. This study aims to determine the mean differences of
hemoglobin levels and reticulocyte levels with gradation of direct coombs test on
autoimmune hemolytic anemia patients.
This study used cross sectional design in population of patients with newly
diagnosed AIHA. This is an analytic research using secondary datas which is
medical records of 106 patients with AIHA at Dr Dr. M. Djamil Padang from
January 2012 - June 2016 were taken in sequence. The statistical analysis used is
the One-Way ANOVA and Kruskal-Wallis test.
The analysis showed a mean hemoglobin level was 6.74 ± 2.01 g / dl, the
median reticulocyte level was 4,17 (1,7-28) % and was found AIHA patients with
positive gradation DCT 1 (+1) 54.7%, positive DCT 2 (+2) 17%, positive DCT 3
(+3) of 22.6%, and patients with positive DCT 4 (+4) 5.7%. It showed a
significant difference (p<0.05) in each value of differences between the mean
levels of hemoglobin and reticulocytes with various gradations of DCT in patients
with AIHA.
It is concluded that there is a significant relationship between decrease
levels of hemoglobin with the severity of gradation DCT and there is a significant
relationship between increase levels of reticulocytes with the severity of gradation
DCT in patients with AIHA.
Keywords: autoimmune hemolytic anemia, Direct Coombs Test, hemoglobin,

reticulocyte
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas vi

DAFTAR ISI
Halaman
Sampul Dalam i
Pernyataan Orisinalitas ii
Persetujuan Skripsi iii
Pengesahan Penguji iv
Kata Pengantar v
Abstract vi
Abstrak vii
Daftar Isi viii
Daftar Tabel x
Daftar Gambar xi
Daftar Istilah xii
Daftar Lampiran xiii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 5
1.3 Tujuan Penelitian 5
1.3.1 Tujuan Umum 5
1.3.2 Tujuan Khusus 5
1.4 Manfaat Penelitian 6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anemia Hemolitik Autoimun
2.1.1 Definisi 7
2.1.2 Epidemiologi 7
2.1.3 Klasifikasi 8
2.1.4 Etiologi 8
2.1.5 Patogenesis 9
2.1.6 Diagnosis 13
2.1.6.1 Evaluasi tanda hemolisis 15
2.1.6.2 Evaluasi laboratorium untuk temuan autoimun 18
2.1.7 Penatalaksanaan 22
2.2 Retikulosit
2.2.1 Definisi 28
2.2.2 Eritropoiesis 28
2.2.3 Pemeriksaan Retikulosit 31
2.2.4 Kadar Retikulosit Normal 32
2.2.5 Retikulosit pada Anemia Hemolitik Autoimun 32
2.3 Hemoglobin
2.3.1 Definisi Hemoglobin 34
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas viii
2.3.2 Fungsi Hemoglobin 34
2.3.3 Pemeriksaan Hemoglobin 35
2.3.4 Kriteria Anemia berdasarkan Kadar Hemoglobin 37
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Konseptual Penelitian 38
3.2 Hipotesis Penelitian 38
BAB 4 METODELOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian 39
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 39
4.3 Populasi dan Sampel Peneltian
4.3.1 Populasi Penelitian 39
4.3.2 Sampel Penelitian 39
4.3.3 Besar Sampel 40
4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel 40
4.4 Variabel Penelitian
4.4.1 Klasifikasi Variabel Penelitian 40
4.4.2 Defnisi Operasional Variabel Penelitian 41
4.5 Instrumen Penelitian 42
4.6 Prosedur Pengambilan Data 42
4.7 Pengolahan Data dan Analisis Data
4.7.1 Pengolahan Data 43
4.7.2 Analisis Data 43
BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Data Penelitian 44
5.2 Analisis dan Hasil Penelitian
5.2.1 Analisis Univariat 44
5.2.2 Analisis Bivariat 45
BAB 6 PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik Umum Subyek Penelitian 48
6.2 Kadar Hemogloin dan Retikulosit pada Anemia 49
Hemolitik Autoimun
6.3 Keterbatasan Penelitian 51
BAB 7 PENUTUP
7.1 Kesimpulan 53
7.2 Saran 53
DAFTAR PUSTAKA 54
LAMPIRAN 60
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas ix

DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Klasifikasi autoimmune hemolytic anemia (AIHA 8
Tabel 2.2 Tes pada AIHA dan hasilnya 17
Tabel 2.3 Kriteria untuk grading aglutinasi dalam tabung reaksi DCT 21
Tabel 2.4 Terapi AIHA tipe hangat 23
Tabel 2.5 Terapi AIHA tipe dingin 28
Tabel 2.6 Faktor koreksi hitung RPI 32
Tabel 2.7 Kriteria Anemia berdasarkan WHO 37
Tabel 5.1 Karakteristik umum subyek penelitian 44
Tabel 5.2 Hubungan perbedaan rerata kadar hemoglobin terhadap 47
gradasi DCT
Tabel 5.3 Hubungan perbedaan rerata kadar retikulosit terhadap gradasi 47
DCT
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas x

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Patogenesis terjadinya AIHA 10
Gambar 2.2 Direct Coombs Test 19
Gambar 2.3 Algoritma terapi AIHA tipe hangat 26
Gambar 2.4 Hemopoiesis 29
Gambar 2.5 Eritropoiesis 30
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Perbedaan Rerata Kadar Hemoglobin 38
dan Retikulosit dengan Gradasi DCT pada pasien AIHA
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas xi

DAFTAR SINGKATAN
AHG : Antihuman globulin

AIHA : Autoimmune hemolytic anemia
ATP : Adenosin trifosfat
CBC : Complete blood count
CFU : Colony forming units erytrocyte
C : Complement
DAT : Direct antiglobulin test
DCT : Direct coombs test
G6PD : Glukosa 6 phosphat dehidrogenase
Hb : Hemoglobin
HCS : Hemoglobin Color Scale
HIV : Human immunodeficiency virus
HLA : Human Leucocyte Antigen
IAT : Indirect antiglobulin test
ICT : Indirect coombs test
Ig : Imunoglobulin
IgG : Imunoglobulin G
IgM : Imunoglobulin M
IVIG : Intravena Imunoglobulin
LDH : Laktat dehidrogenase
MAC : Membrane Attack Complex
NADPH : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
OPSI : Overwhelming post-splenectomy infection
PHSC : Pluripotent hematopoietic stem cell
PNH : Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
PPI : Proton-pump inhibitor
RES : Reticuloednotelial system
RNA : Ribonucleid acid
RPI : Retivulocyte production index
SST : Sum-sum tulang
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas xii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Master Tabel

Lampiran 2. Hasil SPSS
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas xiii

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Anemia hemolitik autoimun atau Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA)
merupakan salah satu penyakit di bidang hematologi yang terjadi akibat reaksi
autoimun. AIHA termasuk penyakit yang jarang, namun merupakan penyakit
yang sangat penting karena bisa menyebabkan kematian (De Loughery, 2013).
Riset kesehatan dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 melaporkan insiden
anemia di Indonesia adalah 21,7 %. Anemia hemolitik mewakili sekitar 5% dari
semua anemia. Insiden AIHA berkisar 1-3 kasus per 100.000 orang per tahun,
dengan prevalensi 17/100.000 orang pertahun. Angka kematian AIHA berkisar
antara 20-50%, bergantung kepada penyakit yang mendasari munculnya penyakit
AIHA (Zanella dan Barcellini, 2014; Michel, 2011).
Menurut cara terjadinya, AIHA dibagi menjadi AIHA primer atau
idiopatik dan AIHA yang didasari oleh penyakit lain yang disebut sebagai AIHA
sekunder. Kejadian AIHA sekunder lebih sering dibandingkan dengan AIHA
primer. AIHA bisa terjadi pada semua usia, namun lebih sering terjadi pada
individu setengah baya dan lebih tua (Michel, 2014).
Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA) diklasifikasikan menjadi AIHA
tipe hangat, AIHA tipe dingin, dan AIHA tipe campuran. Sekitar 70% kasus
AIHA adalah tipe hangat. AIHA tipe hangat terjadi akibat eritrosit yang dilapisi
oleh molekul IgG mengalami reaksi autoantibodi sel dan difagositosis oleh
makrofag secara optimal pada suhu 370C. AIHA tipe dingin eritrosit diselubungi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

oleh molekul IgM pada suhu rendah yaitu 00 - 40C dan mengaktifkan sistem
komplemen pada permukaan eritrosit sehingga menyebabkan terjadinya lisis
intravaskular (De Loughery, 2013; Park, 2016).
Banyak kasus AIHA yang dianggap sebagai idiopatik, meskipun begitu
penyebab potensial harus selalu diselidiki. AIHA tipe hangat maupun tipe dingin
bisa terjadi akibat adanya gangguan limfoploriferatif seperti leukemia limfositik
kronis dan limfoma non hodgkin. Penggunaan obat-obatan seperti
metildopa,ibuprofen dan obat-obatan lainnya bisa menginduksi produksi antibodi
yang dapat menyebabkan reaksi autoantibodi. AIHA tipe hangat juga dikaitkan
dengan penyakit autoimun lainnya seperti lupus eritematosus sistemik. AIHA tipe
dingin sering dikaitkan dengan kejadian infeksi bakteri terutama Mycoplasma
pneumoniae. Selain itu, infeksi virus seperti HIV dapat menginduksi terjadinya
AIHA tipe hangat dan tipe dingin (Gehrs dan Friedberg, 2002; Dhaliwal dan
Tierney, 2004).
Diagnosis AIHA ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan Direct Coombs Test (DCT). Gejala
klinis AIHA dapat berupa sesak napas dan fatigue akibat terjadinya anemia.
Kadang – kadang ditemukan urin yang pekat dan nyeri punggung terutama pada
pasien AIHA dengan hemolisis intravaskular. ikterik terjadi pada 40% pasien
AIHA. Pada AIHA primer sering ditemukan adanya splenomegali, hepatomegali
dan limfadenopati (Taroeno-Hariadi dan Pardjono, 2014).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dan retikulositosis.
Penghancuran sel darah merah ditandai dengan terjadinya peningkatan bilirubin
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

tidak terkonjugasi, peningkatan LDH dan penurunan kadar haptoglobin.
Pemeriksaan sediaan apusan darah tepi harus dilakukan pada setiap kejadian
anemia untuk mengevaluasi tipe dari anemia tersebut. Pada AIHA ditemukan
eritrosit dengan morfologi normositik normokrom dan tanda hemolitik berupa
eritrosit berinti dan sel target. Pada AIHA dengan hemolisis intravaskular yang
parah ditemukan hemoglobinuria yang menyebabkan urin berwarna merah
kecoklatan (Zulfiqar dkk, 2015).
World Health Organization menyatakan bahwa diagnosis anemia
ditegakkan apabila kadar hemoglobin (Hb) <13 gr/dl pada laki-laki dewasa, <12
gr/dl pada perempuan dewasa dan <11 gr/dl pada ibu hamil. Anemia dinyatakan
berat apabila Hb < 8 gr/dl, sedang apabila Hb 8-10 gr/dl, dan ringan apabila Hb
10-12 gr/dl (WHO, 2011).
Hemolisis dapat terjadi akibat gangguan herediter dan didapat. Penyebab
destruksi dini dari eritrosit sangat beragam. Destruksi eritrosit dapat disebabkan
oleh kondisi seperti cacat intrinsik membran, hemoglobin abnormal, cacat
enzimatik eritrosit, cedera mekanik, dan hipersplenisme. Hemolisis mungkin
terjadi secara ekstravaskuler atau intravaskular. Anemia hemolitik autoimun dan
sferositosis herediter adalah contoh hemolisis ekstravaskuler karena sel-sel darah
merah yang hancur dalam limpa dan jaringan retikuloendotelial lainnya.
Hemolisis intravaskular terjadi pada anemia hemolitik akibat katup jantung
buatan, kekurangan Dehidrogenase glukosa-6-fosfat (G6PD), transfusi darah
ABO yang tidak sesuai dan paroksismal nokturnal hemoglobinuria (PNH) (Stein
dan Neff, 2001).

Terdapat beberapa parameter yang menandakan adanya proses hemolitik,
diantaranya adalah retikulosit. Normalnya retikulosit adalah 0,5-1,5 %. Semakin
tingginya jumlah retikulosit menandakan banyaknya eritrosit yang mengalami
hemolisis. Retikulositosis juga terjadi pada keadaan perdarahan dan pasien dengan
terapi besi (Prabhu dkk,2016).
Diagnosis pasti AIHA ditegakkan dengan pemeriksaan Direct Coombs
Test (DCT). Hasil DCT menunjukkan gradasi beratnya AIHA berupa +1, +2, +3
dan +4. Gradasi anemia ditentukan berdasarkan kadar hemoglobin, sedangkan
gradasi hemolitik ditentukan berdasarkan kadar retikulosit dan gradasi proses
autoimun ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan DCT (De loughery, 2013;
Zarandona dan Yazer, 2006).
Chaudhary dkk melakukan suatu penelitian untuk melihat korelasi antara
kuantitas imunoglobulin G (IgG) dengan reaktivitas tes antiglobulin (direct
antiglobulin test/DAT) pada AIHA tipe hangat. Hasilnya didapatkan korelasi
yang signifikan antara konsentrasi IgG dengan kekuatan DAT, kadar Hb, bilirubin
serum, dan LDH serum. Jumlah molekul IgG per eritrosit juga berkorelasi secara
signifikan dengan kekuatan DAT (Chaudhary dkk, 2009).
Berdasarkan penelitian di Padang oleh Ridwan (2014), ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara gradasi Direct Coombs Test dengan beratnya derajat
anemia pada pasien AIHA. Dari 30 orang pasien, ditemukan 15 orang pasien
dengan DCT positif 1 (+1) namun 7 diantaranya termasuk ke dalam kriteria
anemia berat dan 10 orang pasien dengan DCT positif 2 (+2) namun 2 diantaranya
termasuk ke dalam kriteria anemia berat (Ridwan, 2014).

Berdasakan uraian diatas, penulis ingin mengetahui perbedaan rerata kadar
hemoglobin dan retikulosit dengan berbagai gradasi Direct Coombs Test pada
pasien anemia hemolitik autoimun.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana perbedaan rerata kadar hemoglobin dengan gradasi DCT pada
pasien AIHA?
2. Bagaimana perbedaan rerata kadar retikulosit dengan gradasi DCT pada
pasien AIHA?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan rerata kadar hemoglobin dan retikulosit
dengan gradasi Direct Coombs Test pada anemia hemolitik autoimun di
bagian Penyakit Dalam RSUP M.Djamil Padang
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui rerata kadar hemoglobin pada AIHA.
2. Mengetahui kadar retikulosit pada AIHA.
3. Mengetahui gambaran gradasi DCT pada pasien AIHA.
4. Mengetahui perbedaan rerata kadar hemoglobin dengan gradasi DCT
pada pasien AIHA.
5. Mengetahui perbedaan rerata kadar retikulosit dengan gradasi DCT
pada pasien AIHA.

1.4 Manfaat Penelitian
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pemahaman mengenai
hubungan kadar hemoglobin dan retikulosit dengan gradasi Direct Coombs
Test pada Anemia Hemolitik Autoimun.
2. Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai dasar untuk melakukan
tatalaksana yang komprehensif pada Anemia Hemolitik Autoimun.
3. Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi dasar untuk penelitian
selanjutnya.

BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Anemia Hemolitik Autoimun
2.1.1 Definisi
Anemia hemolitik autoimun atau autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap eritrosit yang
menyebabkan eritrosit mudah lisis sehingga umur eritrosit menjadi pendek yaitu
kurang dari 120 hari (Taroeno-Hariadi dan Pardjono,2014). Anemia hemolitik
autoimun dimediasi oleh imunoglobulin (Ig). Imunoglobulin (Ig) G yang
menyebabkan anemia hemolitik autoimun tipe hangat karena antibodi IgG
berikatan baik pada suhu tubuh (370C). Anemia hemolitik autoimun tipe dingin
dimediasi oleh antibodi IgM yang mana berikatan baik maksimal pada suhu
dibawah 370C. AIHA adalah penyakit yang jarang namun penting pada penyakit
hematologi karena penyakit ini dapat menyebabkan kematian dalam waktu
singkat (De Loughery, 2013).
2.1.2 Epidemiologi
Insiden AIHA diperkirakan 3 kasus per 100.000 orang penduduk di dunia.
(Lechner dan Jager, 2013). Kejadian tahunan AIHA di Amerika utara dan Eropa
Barat diperkirakan 1/35.000 – 1/80.000. Autoantibodi hangat menyebabkan 70-
80% kasus, autoantibodi dingin terjadi pada 15-20% dari kasus, tipe campuran
terjadi pada kurang dari 10% dari kasus (Michel, 2011). Kejadian tahunan drug-
induced AIHA diperkirakan 1/1.000.000 orang (Grigoriadi dkk, 2013).

Pada anak-anak umumnya terjadi pada usia <5 tahun dan lebih sering pada
laki-laki. Pada dewasa umumnya terjadi pada usia ≥65 tahun dan lebih sering
pada perempuan (Michel, 2011).
2.1.3 Klasifikasi
Anemia hemolitik autoimun dikelompokkan berdasarkan suhu optimal
untuk aktivasi autoantibodi dalam mengikat eritrosit. AIHA disebut tipe hangat
jika antibodi yang mengikat eritrosit teraktivasi pada suhu tubuh (37 0C), tipe
dingin jika antibodi teraktivasi pada suhu dibawah 37 0C, sedangkan tipe
campuran jika antibodi teraktivasi baik pada suhu tubuh maupun di bawah suhu
tubuh. AIHA juga dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan. AIHA dapat
terjadi primer atau idiopatik, dimana terjadinya AIHA tanpa adanya penyakit yang
mendasarinya sedangkan AIHA sekunder merupakan AIHA yang berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya (Packman, 2015; Park, 2016).
Tabel 2.1 Klasifikasi autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

1. AIHA tipe hangat • Primer
• Sekunder:
- Sistemik Lupus Eritematosus
- Leukemia Limfositik Kronik
2. AIHA tipe dingin Post Infeksi: Mycoplasma, Virus Epstein-Barr,
citomegalovirus.
Penyakit limfoproliferatif
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
3. AIHA tipe campuran Idiopatik
Sekunder (Penyakit limfoproliferatif, penyakit
autoimun)
4. Drug Induced
Sumber : Packman, 2015
2.1.4 Etiologi
Penyebab pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan
terjadi gangguan central tolerance dan gangguan pada proses pembatasan limfosit

autoreaktif residual (Taroeno-Hariadi dan Pardjono, 2014). Hubungan antara
AIHA dengan gangguan limfoproliferatif dan neoplasma lainnya menunjukkan
disfungsi umum dari sistem kekebalan tubuh. Sistem kekebalan tubuh memiliki
banyak titik kontrol yang menyeimbangkan antara kebutuhan untuk mentolerir
antigennya sendiri dan kebutuhan untuk merespons dengan tepat terhadap antigen
asing (Gehrs dan Friedberg, 2002).
Kekebalan toleransi self-antigen terjadi secara terpusat dengan
pembangunan limfosit prekursor melalui penghancuran klonal atau klonal anergi,
dan di perifer dengan sel T dan B matur melalui down-regulation dari respons
imun. Terganggunya setiap proses ini dapat menjadi penyebab terjadinya penyakit
autoimun. Proses autoimun yang kurang umum juga ada. Contohnya, penyakit
autoimun yang dapat timbul adalah tiruan sel B ganas, tetapi autoantibodi eritrosit
umumnya bersifat poliklonal. Berdasarkan studi dengan gangguan autoimun
lainnya, seperti ankylosingspondylitis dan multiple sclerosis, kedua faktor genetik
dan lingkungan mungkin memainkan peran dalam produksi autoantibodi eritrosit
(Gehrs dan Friedberg, 2002).
Sekitar 53% penyakit AIHA adalah penyakit sekunder akibat virus,
penyakit autoimun lain, keganasan atau karena obat obatan dan selain itu, 37%
lainnya merupakan penyakit primer atau idiopatik. Sedangkan 10% lainnya adalah
penyakit AIHA pasca infeksi (Lim, 2012; Taroeno-Hariadi dan Pardjono, 2014).
2.1.5 Patogenesis
Anemia hemolitik autoimun pada dasarnya terjadi karena gangguan
toleransi sentral (central tolerance) dan perifer (peripheral tolerance) sel T yang

mengakibatkan sel T menjadi autoreaktif. Adanya autoantigen, faktor genetik dan
faktor lingkungan menjadi pengaruh dalam inisiasi respons imun (Friedberg dkk,
2013). Contoh yang menjadi autoantigen pada AIHA adalah autoantigen RhD.
Faktor genetik yang berperan pada penyakit autoimun berhubungan dengan gen
HLA. Faktor lingkungan juga sangat berperan untuk terjadinya AIHA seperti
mikroba, virus, hormon, radiasi UV, obat dan agen bahan lain seperti dapat
memicu autoimunitas (Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).
Gambar 2.1 Patogenesis terjadinya AIHA

Sumber : Friedberg dkk, 2013
Terdapat dua mekanisme terjadinya hemolisis. Hemolisis intravaskular
merupakan penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi dengan pelepasan isi
sel ke dalam plasma. Trauma mekanik yang berasal dari endotel yang rusak, agen

infeksius, fiksasi komplemen, dan aktivasi pada permukaan sel dapat
menyebabkan degradasi membran langsung dan kerusakan sel. Hemolisis
ekstravaskuler adalah penghapusan dan penghancuran sel darah merah dengan
perubahan membran oleh makrofag yang berasal dari limpa dan hati. Darah yang
ada dalam sirkulasi disaring terus menerus melalui jaringan limpa yang
berdinding tipis ke dalam sinusoid limpa, yaitu sebuah labirin seperti spons
makrofag dengan proses dendritik yang panjang. Sel darah merah 8-mikron yang
normal dapat merusak dirinya sendiri dan melewati bukaan 3-mikron dalam
jaringan limpa. Sel-sel darah merah dengan perubahan struktural permukaan
membran (termasuk antibodi) tidak dapat melintasi jaringan ini sehingga nanti
akan difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag (Dhaliwal dan Tierney, 2004).
Hemolisis intravaskular berawal dari aktivasi sistem komplemen yang
menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit sehingga terjadi hemolisis
intravaskular. Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik atau jalur
alternatif. Antibodi yang berperan mengaktifkan jalur-jalur ini adalah IgM, IgG1,
IgG2, dan IgG3. IgM disebut sebagai antibodi yang berperan dalam aglutinasi tipe
dingin, dikarenakan antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada
permukaan eritrosit pada suhu di bawah suhu tubuh (37 0C). IgG disebut sebagai
antibodi yang berperan dalam aglutinasi tipe hangat karena bereaksi dengan
antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh (Taroeno - Hariadi dan Pardjono,
2014).
Aktivasi jalur klasik diawali dengan aktivasi C1, suatu protein yang
dikenal sebagai recognition unit akan membentuk sebuah kompleks. Kompleks
ini akan menyisip ke dalam membran sel eritrosit sebagai suatu aluran

transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu. Air dan
ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. Aktivasi jalur
alternatif akan mengaktifkan C3 dan akan menjadi C3b. Selanjutnya, C3b akan
mengaktifkan C5b dan akan bergabung dengan komplemen lainnya sehingga
membentuk membran attack complex (MAC) yang berperan dalam penghancuran
membran eritrosit (Gehrs dan Friedberg, 2002; Taroeno - Hariadi dan Pardjono,
2014).
Pemecahan eritrosit intravaskuler menyebabkan lepasnya hemoglobin
bebas ke dalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat oleh haptoglobin
sehingga kadar haptoglobin plasma akan menurun. Kompleks hemoglobin-
haptoglobin akan dibersihkan oleh reticuloendotelial system (RES) dalam
beberapa menit. Apabila kapasitas haptoglobin sudah mencapai batas maksimal,
maka akan ditemukan hemoglobin bebas di dalam plasma. Hemoglobin bebas
akan keluar melalui urin sehingga terjadi hemoglobinuria. Sebagian hemoglobin
dalam tubulus ginjal akan diserap oleh sel epitel kemudian besi disimpan dalam
bentuk hemosiderin. Epitel dapat mengalami deskuamasi sehingga hemosiderin
dibuang melalui urin (hemosiderinuria), yang merupakan tanda hemolisis
intravaskular kronik. Pemecahan eritrosit intravaskular akan melepaskan banyak
LDH yang terdapat dalam eritrosit sehingga LDH serum akan meningkat (Bakta,
2003).
Hemolisis ekstravaskular diawali dengan sel darah yang tersensitisasi oleh
IgG yang berikatan atau tidak berikatan dengan komplemen dan akan dihancurkan
oleh sistem retikuloendotelial jika tidak terjadi proses aktivasi komplemen lebih
lanjut (Taroeno-Hariadi dan Pardjono, 2014). Hemolisis terjadi pada sel makrofag

dari sistem RES terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang. Lisis terjadi karena
kerusakan membran misalnya karena reaksi antigen-antibodi pada AIHA (Bakta,
2003).
Pemecahan eritrosit akan menghasilkan globin yang akan dikembalikan ke
protein pool, dan besi yang dikembalikan ke makrofag (cadangan besi)
selanjutnya akan dipakai kembali, sedangkan protoporfirin akan menghasilkan gas
CO dan bilirubin. Bilirubin dalam darah berikatan dengan albumin menjadi
bilirubin indirek. Bilirubin indirek akan mengalami konjugasi dalam hati menjadi
bilirubin direk kemudian dibuang melalui empedu sehingga meningkatkan
sterkobilinogen dalam feses dan urobilinogen dalam urin. Sebagian hemoglobin
akan lepas ke plasma dan diikat oleh haptoglobin sehingga kadar haptoglobin juga
menurun (Bakta, 2003; Beutler dkk, 2010).
2.1.6 Diagnosis
Diagnosis AIHA ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis AIHA dapat berupa sesak napas dan
fatigue akibat terjadinya anemia. Pada beberapa keadaan dapat ditemukan urin
yang pekat dan nyeri punggung terutama pada pasien AIHA dengan hemolisis
intravaskular. Ikterik terjadi pada 40% pasien AIHA. Pada AIHA primer sering
ditemukan adanya splenomegali, hepatomegali dan limfadenopati (Bakta, 2003).
Pada beberapa pasien terdapat gejala dan tanda anemia untuk menandakan
adanya hemolisis. Gejala umum anemia akan timbul jika hemoglobin turun <8
g/dl. Makin besar penurunan kadar hemoglobin maka semakin berat gejala yang
timbul dan selain itu, beratnya gejala juga ditentukan oleh kecepatan penurunan
kadar hemoglobin. Pada anemia hemolitik akut umumnya gejala lebih mencolok

dibandingkan pada anemia hemolitik kronik karena penurunan hemoglobin terjadi
lebih cepat. Pada pasien yang lebih tua gejala timbul lebih awal karena penurunan
toleransi terhadap keadaan anemia, terutama apabila terjadi penurunan mendadak
dari hitung jenis eritrosit (Bakta,2003; WHO,2011).
Pada anemia hemolitik kronik dapat timbul gejala klinik berupa ikterus,
splenomegali atau hepatomegali. Ikterus timbul karena peningkatan bilirubin
indirek dalam darah sehingga ikterus bersifat acholuric jaundice bahwa dalam
urin tidak dijumpai bilirubin dan biasanya ikterus bersifat ringan. Splenomegali
hampir selalu dijumpai, umumnya dengan derajat ringan sampai sedang, tetapi
kadang-kadang dapat besar sekali. Hepatomegali lebih jarang dijumpai
dibandingkan splenomegali karena makrofag dalam limpa lebih aktif
dibandingkan makrofag pada hati (Bakta, 2003; Neff, 2003).
Gambaran klinis di AIHA pada tipe hangat, dapat berkisar dari
peningkatan minimal hemolisis tanpa perubahan klinis yang signifikan hingga
hemolisis fulminan fatal. Terdapat onset lambat terhadap kelemahan, kelelahan,
dan dispneu saat aktivitas umum. Pada pasien usia lanjut yang sudah tidak dapat
mentoleransi anemia, dapat terjadi angina dan infark usus. Jika gangguan
limfoproliferatif yang mendasari tidak ada, splenomegali biasanya lebih
diperhatikan, dan limfadenopati kadang-kadang dapat dilihat. Urin pekat
ditemukan apada 40% pasien. Kehadiran adenopati dan splenomegali dalam
hubungan dengan AIHA harus mengarah pada pertimbangan leukemia limfositik
kronis atau limfoma. Selain itu, karena banyak kasus AIHA adalah terkait obat,
riwayat penggunaan obat baru-baru ini (termasuk resep, over-the-counter, dan

obat-obatan terlarang) harus diperoleh (Stein dan Neff, 2001; Tareono – Hariadi
dan Pardjono, 2014).
Dalam kasus AIHA tipe dingin, gambaran klinis umumnya berupa anemia
hemolitik kronis dengan eksaserbasi terjadi selama musim dingin. Hemolisis
fulminan jarang terjadi, gejala yang muncul hanya berupa anemia ringan dengan
kadar hemoglobin 9-12 g / dL. Akrosianosis dapat terjadi dari aglutinasi dari sel-
sel di tangan, hidung, kaki, atau telinga. Sebuah penampilan berbintik-bintik pada
tungkai juga dapat muncul. Seperti yang terjadi pada AIHA tipe hangat,
splenomegali juga dapat ditemukan. Bila ditemukan kelainan selain splenomegali,
penyebab untuk limfoma dan hemolisis tipe dingin terkait infeksi Mononucleasis
harus ditelusuri. AIHA tipe dingin lebih sering terjadi pada orang tua, sedangkan
pasien muda sering mengalami AIHA dingin post-infeksi, yaitu setelah infeksi
mikoplasma atau Mononukleosis infeksiosa (Stein dan Neff, 2001).
Terdapat 2 langkah untuk menegakkan diagnosis AIHA ini yaitu evaluasi
tanda hemolisis dan proses autoimun.
2.1.6.1. Evaluasi tanda hemolisis
Pemeriksaan darah tepi dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Dari
pemeriksaan tersebut dapat ditemukan gambaran polikromasi, sferosit dan sel
target. Sferosit merupakan salah satu ciri khusus AIHA. Sfreosit terbentuk akibat
adanya antibodi dan/atau komplemen yang menempel pada permukaan eritrosit
sehingga eritrosit diambil oleh makrofag di limpa, mengakibatkan beberapa
membran sel darah merah didestruksi sehingga mengurangi luas permukaan sel
(Gehrs dan Friedberg, 2002; De Loughery, 2013).

Saat sel darah merah hemolisis maka akan keluar beberapa produk yang
terutama terdiri dari hemoglobin dan juga ditemukan termasuk enzim Laktat
Dehidrogenase (LDH) dengan konsentrasi yang tinggi pada sel darah merah.
Sebagian besar pasien dengan hemolisis akan terjadi peningkatan kadar LDH.
Peningkatan LDH memiliki sensitivitas yang baik, namun tidak spesifik untuk
keadaan hemolisis karena LDH dapat meningkat pada penyakit hati dan
pneumonia (Packman, 2015)
Hemoglobin terbentuk dari haptoglobin dan bagian heme yang pertama
kali pecah menjadi bilirubin dan menjadi urobilinogen yang diekskresikan melalui
urin. Bilirubin diproduksi dari pemecahan heme yang tidak terkonjugasi. Pada
keadaan hemolisis, konsentrasi bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin I) akan
meningkat, sedangkan pada penyakit hati obstruktif bilirubin terkonjugasi
(bilirubin II) yang meningkat. Peningkatan kadar bilirubin tergantung dari
kecepatan pembentukan dan kecepatan eskresinya di hati. Sehingga bila terdapat
penyakit hati dengan peningkatan bilirubin direk maka tes bilirubin tidak
signifikan (Bakta, 2003, De Loughery, 2013).
Haptoglobin mengikat hemoglobin serum bebas dan akan dimetabolisme
oleh hati. Rentang normal haptoglobin pada orang dewasa adalah 30-200 mg/dL.
Haptoglobin biasanya sangat rendah pada keadaan hemolisis. Hal yang akan
merancukan adalah bahwa haptoglobin merupakan reaktan fase akut dan bisa
meningkat pada keadaan penyakit sistemik atau inflamasi. Pada pasien dengan
penyakit hati lanjut juga dapat ditemukan kadar haptoglobin yang rendah karena
berkurangnya sintesis haptoglobin (Wilczynski, 2014; Packman, 2015).

Saat hemoglobin diekskresikan melalui urin, besi akan terdeposit di dalam
tubulus. Ketika sel tubulus terkelupas, maka besi akan tampak pada urin. Besi
pada urin dapat menjadi tanda lain dari keadaan hemolisis. Hemosiderinuria
merupakan tanda lanjut dari hemolisis yang membutuhkan waktu 1 minggu
dengan jumlah yang sesuai untuk bisa terdeteksi pada urin (De loughery, 2013).
Salah satu dari tanda hemolisis adalah ditemukannya hemoglobin pada urin.
Cara cepat untuk menilai hemoglobinuria adalah melalui pemeriksaan urin dengan
menggunakan dipstik yang diikuti pemeriksaan mikroskopik. Pada keadaan
hemolisis, dipstik akan mendeteksi darah, meskipun pada pemeriksaan
mikroskopik tidak ditemukan sel darah merah (De loughery, 2013, Packman,
2015).
Tabel 2.2 Tes pada AIHA dan hasilnya
Test Hasil pada AIHA

Direct Coombs Test(DCT) Positif;
- IgG ± C3 pada AIHA tipe hangat
- C3 pada antibodi tipe dingin
Haptoglobulin Menurun
Biliribin indirek Meningkat
Lactat Dehidrogenase (LDH) Meningkat
Hitung retikulosit Meningkat
Hemosiderin urin Positif
Sumber : DeLoughery, 2013
Pada pemeriksaan SST ditemukan hiperplasia eritroid yang nyata.
Pemeriksaan ini bersifat kualitatif dan sangat subjektif. Rasio myeolid : eritroid
menurun di bawah 1,5 selain itu juga ditemukan terdapatnya peningkatan limfosit
atau sel plasma yang menunjukkan adanya suatu kelainan limfoproliferatif atau
suatu penyakit kolagen yang mendasari terjadinya suatu AIHA (Gehrs dan
Friedberg, 2002; Bakta, 2003).

Pada keadaan hemolisis, proses penghancuran sel darah merah
berhubungan dengan peningkatan retikulosit. Retikulosit adalah sel darah merah
yang masih memiliki RNA dan merupakan marker dari sel darah merah yang
bertahan selama kurang dari 24 jam. Secara sederhana, retikulosit diukur secara
manual pada pemeriksaan darah tepi dan menghitung persentase sel yang
menyerap pewarnaan; persentase ini harus disesuaikan dengan kadar hematokrit.
Biasanya persentase di atas 1,5% diindikasikan sebagai peningkatan jumlah
retikulosit (De loughery, 2013).
Sekarang ini mesin hitung darah lengkap automatis lebih diuntungkan
dengan penyerapan pewarnaan oleh retikulosit. Mesin ini langsung dapat
mengukur jumlah retikulosit melalui flow cytometry, yang menghasilkan sebuah
htung retikulosit absolut. Hitung retikulosit diperoleh dengan menggunakan
metode ini tidak harus untuk mengoreksi ulang hematokrit. Jumlah retikulosit
juga dapat meningkat pada keadaan kehilangan darah atau pada pasien yang
memiliki penyebab lain dari anemia (misalnya, kekurangan zat besi) dalam
pengobatan. Selain itu, sebanyak 25% pasien dengan AIHA tidak mengalami
peningkatan hitung retikulosit karena berbagai alasan, seperti kekurangan gizi,
penghancuran autoimun prekursor sel darah merah atau kurangnya eritropoitin
(De loughery, 2013).
2.1.6.2. Evaluasi laboratorium untuk temuan autoimun
Komponen autoimun ditunjukkan dengan ditemukannya molekul
imunoglobulin antieritrosit permukaan eritrosit atau pada serum pasien. Hal ini
dapat dilakukan dengan melakukan uji antiglobulin langsung / Direct Antiglobulin
Test (DAT) atau lebih dikenal dengan Direct Coombs Test (DCT). DCT dapat

mendeteksi 100-500 molekul IgG per eritrosit dan 400-1100 molekul C3d per
eritrosit (Zeerleder, 2011).
Pemeriksaan tes antiglobulin pertama kali ditemukan oleh Coomb pada
tahun 1945, dan selanjutnya lebih dikenal dengan sebutan Coombs test.
Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi adanya eritrosit yang diselubungi
oleh antibodi pada permukaannya (De loughery, 2013).
Gambar 2.2 Direct Coombs Test

Sumber : Zarandona dan Yazer, 2006
IgG yang terikat pada eritrosit tidak akan menyebabkan aglutinasi, tetapi
jika ditambahkan reagen antihuman globulin (AHG)/ reagen Coomb yang secara
langsung melawan IgG atau terdapat C3 akan terjadi aglutinasi eritrosit. Hal ini
membuktikan bahwa terdapat IgG dan atau C3 pada membran eritrosit. Hasil
pemeriksaan DCT yang positif pada anemia hemolitik merupakan diagnostik dari
AIHA. Harus diperhatikan jika terdapat secara bersamaan hasil DCT positif lemah

dan penyebab hemolisis lainnya. Hasil DCT yang kuat dan derajat hemolitik harus
sesuai untuk menyimpulkan suatu keadaan hemolisis yang dimediasi imun
(Zarandona dan Yazer, 2006; Zeerleder, 2011).
DCT berguna untuk membedakan hemolisis yang dimediasi oleh imun
dari hemolisis yang disebabkan faktor lain. Penting bahwa sejumlah besar pasien
memiliki hasil DCT positif tanpa umur eritrosit yang memendek; hasil DCT
positif tanpa bukti hemolisis dilaporkan terjadi pada 1: 1-14 000 donor darah
sehat dan 1% -15% dari pasien di rumah sakit (Zarandona dan Yazer, 2006).
Indirect Antiglobulin Test (IAT)/ indirect Coombs test (ICT) digunakan
untuk mendeteksi adanya antibodi IgG pada serum pasien (sensitisasi in vitro).
Reagen yang terdiri dari eritrosit diinkubasi pada serum yang diduga mengandung
antibodi antiaeritrosit. Jika pada serum tersebut terdapat antibodi, maka antibodi
tersebut akan terikat dengan eritrosit pada reagen. Setelah periode inkubasi,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan DCT (Zarandona dan Yazer, 2006).
Sebagian besar antibodi antieritrosit tipe hangat yang bersikulasi oada
darah pasien terikat pada eritrosit pasien dan terdeteksi dengan pemeriksaan DCT.
Autoantibodi yang tidak terikat pada eritrosit juga dapat dideteksi pada plasma
pasien dengan pemeriksaan Indirect Coomb Test (ICT). Jumlah autoantibodi pada
plasma bergantung kepada jumlah antibodi keseluruhan dan afinitas antibodi
tersebut pada antigen eritrosit. Pasien dengan ICT positif pada autoantibodi tipe
hangat juga harus memiliki DCT yang positif. Pasien dengan ICT positif tetapi
dengan DCT negatif tidak mengalami proses autoimun, tetapi mungkin terjadi

proses aloantibodi akibat transfusi darah sebelumnya atau transfer dari eritrosit
fetal ke maternal selama kehamilan (Packman, 2008).
Kekuatan hasil DCT dan derajat hemolisis harus sesuai untuk dapat
menyimpulkan bahwa hemolisis yang terjadi adalah dimediasi oleh imun
(Zeerleder,2011). Huh dkk (1988) menyatakan dalam penelitiannya bahwa
terdapat korelasi yang signifikan antara hasil DCT yang positif dengan kadar
imunoglobulin darah dan semakin tinggi peningkatan IgG serum, semakin sering
ditemukan hasil DCT positif (Huh dkk, 1988). Zarandona dan Yazer (2006) dalam
penelitiannya menyatakan bahwa lebih dari 95% dari AIHA tipe hangat
ditemukan hasil DCT yang positif. Terdeteksinya imunoglobulin dan komplemen
pada permukaan eritrosit dengan hanya IgG yang terdeteksi sebanyak 20-66%,
dengan kedua IgG dan C3 terdeteksi sebanyak 24-63%, dan dengan hanya C3
terdeteksi sebanyak 7-14% (Zarandona dan Yazer, 2006).
Tabel 2.3 Kriteria untuk grading aglutinasi dalam tabung reaksi DCT
4+ satu aglutinasi pada DCT, tidak ada sel-sel bebas
3+ beberapa aglutinasi besar, beberapa sel bebas
2+ aglutinasi menengah dengan sedikit berawan
1+ aglutinasi kecil dengan sedikit berawan
Sumber : Barnes BC, Hertenstein, 2015
Ada beberapa kelemahan dari DCT. Pertama adalah ditemukannya DCT
positif 1:1000 pasien pada populasi normal dan meningkat pada beberapa persen
pasien seperti peningkatan gamma globulin, pasien dengan penyakit hati, dan
infeksi HIV (Packman, 2008). Pemberian imunoglubulin intravena (IVIG) juga
bisa menimbulkan DCT positif. Wheeler dkk (2004) dalam suatu penelitian
terhadap 100 pasien yang memiliki antibodi yang reaktif pada suhu hangat,
mendapatkan 29 pasien menderita anemia hemolitik autoimun. Dari penderita

AIHA ini didapatkan 86% dengan DCT positif 2 (+2) atau lebih untuk IgG, dan
72% dengan DCT reaktif untuk C3. Sedangkan dari 71 pasien tanpa AIHA,
terdapat 63% pasien dengan DCT hanya positif 1 (+) atau kurang untuk IgG. Dari
penelitian ini disimpulkan bahwa kekuatan DCT pasien untuk IgG dan C3
berhubungan dengan terdapat atau tidaknya suatu hemolisis pada pasien tersebut
(Zarandona dan Yazer, 2006).
2.1.7 Penatalaksanaan AIHA
Penatalaksanaan AIHA tergantung kepada beratnya derajat hemolisis.
Pengobatan lini pertama AIHA adalah dengan menggunakan kortikosteroid, dan
sebagai terapi lini kedua adalah dengan menggunakan imunosupresan lain aau
dilakukan tindakan splenektomi. Pada AIHA sekunder, harus dilakukan pencarian
pada faktor yang mendasari terjadinya penyakit yang memerlukan terapi khusus,
seperti penyakit jaringan ikat dan penyakit limfoproliferatif (Crowther dkk, 2011).
Tindakan darurat harus dilakukan untuk mengatasi syok dan
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit terutama pada hemolisis
intravaskular akut, dimana bisa terjadi syok dan gagal ginjal sehingga juga harus
dilakukan perbaikan pada fungsi ginjal. Pada anemia berat, pertimbangan
transfusi darah harus dilakukan secara sangat hati-hati. Setelah dilakukan
crossmatching, hemolisis tetap dapat terjadi sehingga memperberat fungsi organ
lebih lanjut. Akan tetapi, jika terjadi syok berat maka tidak ada pilihan lain selain
transfusi. Penentuan antibodi spesifik dan tipe genotipe golongan darah harus
dilakukan terlebih dahulu. Darah yang cocok untuk sistem ABO dan sistem Rh
harus di-crossmatch dengan darah penderita sehingga hasil yang paling cocok
dapat diberikan (Lechner dan Jager, 2010).

Terapi AIHA tipe hangat terdiri dari terapi inisial dan terapi pada kejadian
relaps dan refrakter. Target terapi dari AIHA tipe hangat susah untuk ditetapkan.
Sebagian besar orang menyetujui bahwa target hematokrit diatas 30% untuk
mencegah gejala dan peningkatan retikulosit minimal yang menggambarkan
proses hemolisis lambat bisa menjadi alasan yang dapat diterima (De Loughery,
2013).
Manajemen inisial dari AIHA tipe hangat yang direkomendasikan berupa
prednisone dosis standar 1 mg/kg perhari per oral atau metilprednisolon intravena.
Dosis inisial ini diberikan sampai kadar hematokrit lebih dari 30% atau kadar
hemoglobin lebih dari 10 g/dl. Jika kondisi ini tidak tercapai dalam waktu 3
minggu maka terapi lini kedua dapat diberikan, dikarenakan efek samping dapat
timbul pada pemberian jangka panjang (Lechner dan Jager, 2010).
Tabel 2.4 Terapi AIHA tipe hangat

Lini pertama Prednison 1 mg/kg/hari
Asam folat 1 mg/hari
Lini kedua Rituximab 375 mg/m2 setiap minggu selama 4 minggu
atau
Splenektomi
Lini ketiga Azatioprin 125 mg/hari
Siklofosfamid 50 mg/kgBB/hari selama 4 hari
Mikofenolat mofetil 500-1000 mg 2 kali sehari
Siklosforin
Danazol 200 mg 4 kali sehari
Alemtuzumab
Sumber : De Loughery, 2013
Bila target terapi sudah tercapai, dosis kortikosteroid dapat diturunkan
secara bertahap (2,5-5 mg/hari per bulan) dengan monitoring dari kadar
hemoglobin dan retikulosit. Efek samping dari Pemberian steroid dapat
diturunkan dengan cara alternating day. Jika pasien mengalami remisi dalam 3-4
bulan dengan dosis 5 mg/hari, maka penghentian steroid dapat dipertimbangkan.

Diperkirakan 80% dari pasien respons terhadap steroid, tetapi hanya 30% yang
bisa tappering off secara penuh (Lechner dan Jager, 2010; De Loughery, 2013).
Bifosfonat, vitamin D, dan osteocal harus diberikan saat awal terapi pada
semua pasien dengan terapi steroid untuk mencegah efek samping. Proton-pump
Inhibitor (PPI) juga harus dipertimbangkan pemberiannya untuk mencegah ulkus.
Ini dapat diberikan selama 3 minggu untuk pasien yang respons terhadap terapi.
Asam folat juga dapat diberikan karena hemolisis yang aktif menyebabkan
peningkatan kebutuhan asam folat. Asam folat sering diberikan dengan dosis 1
mg perhari untuk mencegah anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat.
Pemberian steroid meningkatkan risiko infeksi pada pasien diabetes sehingga gula
darah pasien juga harus dimonitor secara ketat (Lechner dan Jager, 2010).
Pada pasien yang tidak bisa diberikan steroid atau gagal terapi steroid,
dilakukan pengobatan lini kedua. Lechner dan Jager (2010) mengklasifikasikan
pasien dalam 3 kategori: (1) pasien yang refrakter terhadap steroid awal dan
membutuhkan lebih dari 15 mg per hari prednisolon sebagai dosis pemeliharaan
dan pemeriksaan DCT mutlak untuk terapi lini ke dua; (2) pasien yang
membutuhkan antara 15 mg dan 0,1mg/kg/hari prednisolon harus didorong untuk
melanjutkan ke pengobatan lini kedua; sedangkan (3) pasien dengan kebutuhan
prednisolon 0,1mg/kg/hari atau kurang dapat diberikan prednisolon dosis rendah
jangka panjang (Lechner dan Jager, 2010).
Sekarang terdapat dua terapi utama untuk lini kedua, diantaranya
splenektomi atau rituximab (anti-CD20) serta terapi lainnya berupa
immunomodulator dan terapi plasma (Crowther dkk, 2011). Splenektomi
merupakan terapi klasik AIHA tipe hangat. Dilaporkan respons terapi 50% sampai

80% dengan angka remisi 50% sampai 60%. Pada pasien dengan risiko pra-bedah
yang rendah, terdapat kecenderungan refrakter atau tidak respons dengan steroid
dosis tinggi sehingga splenektomi harus segera dilakukan. Splenektomi dapat
ditunda atau dicoba terapi lain terlebih dahulu pada pasien yang mendapat steroid
dosis rendah atau memiliki faktor risiko medis yang rendah untuk dilakukan
tindakan bedah. Splenektomi pada umumnya dilakukan melalui laparaskopi. Insisi
kecil dilakukan untuk penyembuhan luka yang cepat dan laparaskopi
memperlihatkan visualisasi yang lebih baik pada abdomen untuk mencari dan
mengangkat lien serta aksesorisnya (Lechner dan Jager, 2010; Crowther dkk,
2011).
Komplikasi serius yang perlu diperhatikan pasca splenektomi adalah
overwhelming post-splenectomy infection (OPSI). Pada orang dewasa, lien
memiliki peran yang minimal dalam imunitas tubuh kecuali untuk memproteksi
dari organisme berkapsul seperti Pneumococcus. Pasien pasca splenektomi yang
terinfeksi oleh organisme berkapsul seperti Pneumococcus akan berkembang
menjadi sepsis hebat dalam hitungan jam. Organisme terbanyak yang
menyebabkan sepsis pada pasien pasca splenektomi adalah Streptococcus
pneumoniae dilaporkan lebih dari 50% kasus. Neisseria meningitidis dan
Haemophilus influenzae juga dilaporkan pada beberapa kasus (Rodeghiero dan
Ruggeri, 2012).
Antibodi monoklonal juga yang dapat diberikan sebagai terapi AIHA,
yaitu anti-CD20 (rituximab) dan anti-CD52 (alemtuzumab). Terapi rituximab
adalah pilihan terapi lain untuk pasien yang tidak mengalami remisi terhadap
terapi steroid (Liu dan Gu, 2013). Pada laporan kasus penggunaan rituximab

dinyatakan respons terapi sekitar 50%-80% dengan 50% diantaranya respons
komplit. Hal penting yang perlu diperhatikan adalah sebagian besar respons
terhadap rituximab dalam hitungan bulan, oleh karena itu respons yang cepat tidak
bisa diprediksi. Banyak studi memakai dosis tradisional yaitu dengan dosis 375
mg/m2 per minggu selama 4 minggu (Morgan dan Tomich, 2012).
Gambar 2.3. Algoritma terapi AIHA tipe hangat

Sumber : Zanella dan Barcellini, 2014

Studi yang mengevaluasi penggunaan rituximab dosis rendah per minggu
selama 4 minggu melaporkan bahwa terdapat respons terapi sebesar 100% dan
respons selama 2 tahun sebesar 80%, namun studi lebih lanjut sangat dibutuhkan
untuk penggunaan dosis ini. Efek samping mayor dari rituximab berupa reaksi
infus yang sering terjadi pada dosis awal. Reaksi ini dapat dikontrol dengan
pemberian anti histamin atau steroid (Barcellini dkk, 2012).
Terapi pada AIHA tipe dingin masih sulit (tabel 2.5). Hal ini dikarenakan
sebagian pasien AIHA primer memiliki penyakit dasar seperti penyakit
limfoproliperatif. Pilihan terapi saat ini pada AIHA tipe dingin adalah rituximab
(Berentsen dkk, 2011).
Terdapat respons pada 45% sampai 75% pasien, tetapi hampir selalu
mengalami respons parsial dan dibutuhkan terapi ulangan (Lechner dan Jager,
2010). Sebagaimana pada penyakit hematologi autoimun lainnya, akan terjadi
respons yang lambat dengan rentang waktu 2 minggu sampai 4 bulan. Berentsen
dkk meneliti kombinasi rituximab dan fludarabin pada AIHA tipe dingin
(Berentsen, 2011). Angka keberhasilan terapi sebesar 75%, dengan 21% respons
komplit, tetapi juga terdapat 41% insiden toksisitas. Walaupun lebih bersifat
toksik, kombinasi ini dapat dipertimbangkan pada penyakit yang agresif. Pada
kasus lain juga ditemukan respons yang baik pada pemberian bortezomib
(Berentsen dkk 2011, Carson dkk, 2010).

Tabel 2.5 Terapi AIHA tipe dingin
Lini pertama Rituximab 375 mg/m2 per minggu selama 4 minggu
Asam folat 1mg/hari
Pertahankan pasien dalam keadaan hangat
Lini kedua Rituximab 375 mg/m2 hari 1, 29, 57, 85
dengan
Fludarabine 40 mg/m2 peroral hari 1-5, 29-34, 57-61, dan
85-89
Lini ketiga Bortezomib
Eculizumab
Sumber: Berentsen dkk, 2011
Penatalaksanaan pada AIHA tipe campuran memiliki respons yang baik
pada terapi AIHA tipe hangat. Pasien pada umumnya respons terhadap steroid dan
imunosupresan lain dan splenektomi dilaporkan sukses. Pengobatan pada penyakit
dasar sangat dibutuhkan untuk mengoptimalisasi terapi (Gehrs dan Frienberg,
2002).
2.2 Retikulosit
2.2.1 Definisi Retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah yang masih muda dan tidak berinti.
Retikulosit berasal dari proses pematangan normoblas di sumsum tulang yang
akan masuk ke sirkulasi darah tepi dan bertahan kurang lebih selama 24 jam
sebelum akhirnya mengalami pematangan menjadi eritrosit (Suega, 2010).
2.2.2 Eritropoiesis
Pembentukan sel darah merah berasal dari sum-sum tulang. Sel tersebut
disebut sebagai Pluripotent Hematopoietic Stem Cell (PHSC) yang merupakan
asal dari berbagai sel darah. Sebagian besar sel tersebut akan bereproduksi dan
berdiferensiasi membentuk commited stem cells. Suatu commited stem cells yang
menghasilkan eritrosit disebut sebagai Colony Forming Units Erythrocyte (CFU –
E) (Guyton, 2006).

Gambar 2.4 Hemopoiesis
Sumber : Guyton, 2006
Sel pertama yang terbentuk dari bagian rangkaian sel darah merah adalah
proeritroblas, kemudian proeritroblas akan membelah sehingga membentuk
eritroblas basofil yang dapat dipulas dengan zat warna basa dimana masih sangat
sedikit terdapar hemoglobin. Pada tahap selanjutnya, sel tersebut sudah dipenuhi
oleh hemoglobin dan nukleus memadat menjadi kecil sehingga sisa akhirnya
didorong keluar dari sel dan selanjutnya terbentuklah retikulosit. Retikulosit
berjalan dari sum-sum tulang masuk ke dalam kapiler darah dengan cara
diapedesis. Materi basofilik yang tersisa dalam retikulosit normalnya akan

menghilang dalam 1-2 hari dan sel kemudian menjadi eritrosit matur (Guyton,
2006).
Gambar 2.5 Eritropoiesis

Sumber : Guyton, 2006
Eritrosit membawa hemoglobin didalam sirkulasi. Eritrosit berbentuk
cakram bikonkaf dengan diameter 7 μm (Bakta, 2003). Eritrosit harus dapat
secara berulang melewati mikrosirkulasi yang diameter minimumnya 3,5 μm
sehingga dapat mengangkut hemoglobin agar sampai ke jaringan, untuk
pertukaran gas, untuk mempertahankan hemoglobin dalam keadaan tereduksi
(ferro), dan untuk mempertahankan keseimbangan osmotik walaupun konsentrasi
protein (hemoglobin) tinggi dalam sel. Perjalanan secara keseluruhan selama masa
hidup eritrosit yang 120 hari diperkirakan sepanjang 480 km (300 mil). Untuk

memenuhi fungsi tersebut, eritrosit yang bersifat fleksibel meimiliki kemampuan
menghasilkan energi sebagai adenosin trifosfat (ATP) melalui jalur glikolisis
anaerob (Embden-meyerhof) dan menghasilkan kekuatan pereduksi sebagai
NADH. Melalui jalur pintas heksosa monofosfat, eritrosit berperan sebagai
nikotinamida adenine dinukleotida fosfat tereduksi (NADPH) (Hoffbrand, Pettit,
Moss, 2005).
2.2.3 Pemeriksaan Retikulosit
Sejak tahun 1940 sampai awal 1980 pemeriksaan retikulosit seluruhnya
ditentukan dengan pemeriksaan mikroskop pada hapusan darah tepi, dimana
retikulosit diwarnai dengan pewarna supravital walaupun metode ini relatif tidak
akurat, lambat dan lebih merepotkan. Sejak tahun 80an mulai dikembangkan
pemeriksaan yang lebih canggih, lebih cepat, lebih akurat yaitu flowcytometer
yang menggunakan pewarna yang berfloresensi spesifik dengan RNA (Suega,
2010).
Hitung retikulosit merupakan komponen esensial dari pemeriksaan darah
lengkap (CBC = Complete Blood Count) dan berperan penting pada klasifikasi
jenis anemia. Ada dua cara untuk menghitung retikulosit di darah tepi. Pertama,
cara manual yaitu dengan menghitung retikulosit pada gambaran darah tepi yang
diwarnai dengan pewarna methylene blue. Pewarna ini akan mengendapkan dan
mewarnai RNA sehingga sel retikulosit dapat dikenal diantara sel darah merah
matang lainnya dan retikulosit dihitung dengan membandingkan jumlah
retikulosit dengan sekitar 1000 sel darah merah. Cara lainnya adalah dengan
memakai alat fowcytometer. Cara ini selain untuk menghitung retikulosit juga
dapat digunakan untuk mengenali tingkat pematangan retikulosit yaitu dengan

melihat jumlah kandungan RNA dari sel tersebut. Makin banyak jumlah RNA
maka makin muda sel retikulosit itu (Suega, 2010).
Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung
retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi atau Reticulocyte
Production Index (RPI). Faktor yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi
adalah adanya pelepasan retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia.
Perhitungan hitung retikulosit dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut
reticulocyte production index (RPI) (Oehadian, 2012). Rumus hitung retikulosit
terkoreksi adalah:
Tabel 2.6 Faktor koreksi hitung RPI

Hematokrit penderia (%) Faktor Koreksi
45 – 40 1,0
35 – 39 1,5
25 – 34 2,0
15 – 24 2,5
<15 3,0
Sumber : Oehadian, 2012
Nilai RPI di bawah 2 merupakan indikasi adanya kegagalan sumsum tulang
dalam produksi sel darah merah atau anemia hipoproliferatif. Nilai RPI 3 atau
lebih merupakan indikasi adanya hiperproliferasi sumsum tulang atau respons
yang adekuat terhadap anemia (Oehadian, 2012).
2.2.4 Kadar Retikulosit Normal
Jumlah normal retikulosit dalam darah adalah 0,5-1,5 % (Hoffbrand, Pettit,
Moss, 2005). Angka normal eritrosit yang lebih spesifik adalah 0,3-2,5% pada
pria dan 0,8-4,1 % pada wanita (Bakta, 2003).

2.2.5 Retikulosit pada Anemia Hemolitik Autoimun
Retikulosit biasanya berada di darah selama 24 jam sebelum mengeluarkan
sisa RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit dilepaskan secara dini
dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi selama 2-3 hari.
Hal ini terutama terjadi pada anemia berat yang menyebabkan peningkatan
eritropoiesis (Oehadian, 2012).
Tanda – tanda peningkatan eritropoiesis terutama dijumpai pada anemia
hemolitik kronik yang biasanya timbul 5-10 hari setelah episode hemolitik akut.
Salah satu tanda peningkatan eritropoiesis adalah munculnya retikulositosis atau
peningkatan jumlah retikulosit di dalam darah (Bakta, 2003).
Retikulositosis secara normal akan terjadi pada pasien-pasien anemia
dengan fungsi sumsum tulang yang masih bagus, termasuk pasien-pasien dengan
perdarahan, anemia hemolitik dan pasien – pasien anemia yang telah berhasil
diterapi (Suega, 2010).
Pada anemia hemolitik auto imun, peningkatan eritropoiesis terjadi akibat
memendeknya umur eritrosit yang menyebabkan peningkatan retikulosit (eritrosit
muda) didalam darah (Bakta, 2003). Peningkatan jumlah retikulosit menyebabkan
semakin parahnya anemia hemolitik. Pasien dengan anemia hemolitik dan
retikulosit jumlah normal umumnya memiliki anemia yang minimal (Stein dan
Neff, 2001).

2.3 Hemoglobin
2.3.1 Definisi Hemoglobin
Hemoglobin merupakan protein konjugasi dengan berat molekul 64.400
yang mengandung satu atom besi dan satu protein globin; struktur globin
dibangun oleh empat rantai polipeptida (Kumar, 2013).
Hemoglobin merupakan gabungan dari heme dan globin. Heme adalah
gugus prostetik yang terdiri dari atom besi, sedangkan globin adalah protein yang
dipecah menjadi asam amino. Hemoglobin merupakan senyawa pembawa oksigen
pada sel darah merah yang kaya akan zat besi. Memiliki afinitas (daya gabung)
terhadap oksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di dalam sel
darah merah, melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru-paru ke jaringan-
jaringan (Pearce, 2009).
2.3.2. Fungsi Hemoglobin
Hemoglobin di dalam darah adalah untuk membawa oksigen dari paru-
paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa kembali karbondioksida dari
seluruh sel ke paru-paru untuk dikeluarkan dari tubuh. Mioglobin berperan
sebagai reservoir oksigen : menerima, menyimpan dan melepas oksigen di dalam
sel-sel otot. Sebanyak kurang lebih 80% besi tubuh berada di dalam hemoglobin
(Almatsier, 2004).
Menurut Depkes RI adapun fungsi hemoglobin antara lain :
1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan-
jaringan tubuh.
2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan-
jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar.

3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil
metabolisme ke paru-paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah
seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan
pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal
berarti kekurangan darah yang disebut anemia (Widayanti, 2008).
2.3.3 Pemeriksaan Hemoglobin
Penilaian hemoglobin adalah langkah pertama dalam menyelidiki anemia.
Ketika laboratorium tidak tersedia, anemia didiagnosis berdasarkan gejala klinis.
Banyak cara-cara yang dapat digunakan untuk menentukan nilai hemoglobin
(Hb). Diantaranya adalah teknik Sahli, HCS (Haemoglobin Color Scale),
Cyanmethemoglobin, dan lain lain.
Cara sahli paling banyak dipakai di Indonesia dengan kesalahan ± 10%.
Cara Sahli ini belum bisa dikatakan tepat 100% tetapi masih dianggap cukup
sensitif untuk mengetahui mengukur kekurangan Hb (darah). Prinsip pemeriksaan
Hb cara sahli yaitu hemoglobin oleh asam chlorida (0,1 N) diubah menjadi acid
hematin yang warnanya sawo matang. Dengan air suling warna ini diencerkan
sampai warnanya sama dengan warna standar pada hemometer. Kadar Hb dibaca
pada tabung sahli (tabung pengencer). Tiap hemometer (sahli) terdiri dari alat
pembanding warna, tabung pengencer, pipet darah (20μl), pipet pengencer darah.
Kelemahan dari metode ini adalah kenyataan bahwa kolorimetri visual tidak teliti,
bahwa hematin asam itu bukan merupakan larutan sejati dan bahwa alat itu tidak
dapat distandardkan. Cara ini juga kurang baik karena tidak semua macam
hemoglobin diubah menjadi hematin asam, misalnya karboxyhemoglobin,
methemoglobin dan sulfhemoglobin (Gandasoebrata, 2007)

Menurut WHO, HCS (Haemoglobin Color Scale) memiliki sensitivitas dan
spesifisitas 95% dan 99,5% masing-masingnya. Berbeda dari yang dipaparkan
Anand dkk (2009) dalam penelitiannya di India dan sebuah penelitian yang
dilakukan oleh Aldridge dkk (2012) di Afrika disimpulkan bahwa HCS tidak
boleh digunakan untuk estimasi hemoglobin yang akurat karena tidak dapat
diterima secara klinis. Berbeda dengan itu, studi lain di Zanzibar oleh Montresor
dkk (2000) dan penelitian di Indonesia oleh Timan dkk (2004) HCS
direkomendasikan untuk menilai hemoglobin. Sebuah studi baru-baru ini pada
tahun 2014 menyatakan bahwa skala warna WHO merupakan metode akurat
untuk menyaring anemia selama donor darah (Darshana & Uluwaduge, 2014).
Telah diusulkan bahwa HCS dapat menggantikan metode sulfat tembaga tua
untuk skrining donor darah untuk anemia, serta metode Sahli di pusat kesehatan
masyarakat (Puskesmas) dan cukup akurat dalam memperkirakan tingkat Hb pada
bayi antara nol dan empat bulan usia. Hal tersebut merupakan variabilitas antar
pengamat dimana terdapat keterbatasan dari HCS karena hanya dapat
membedakan tingkat anemia yang signifikan dan tidak sensitif untuk mendeteksi
perubahan hemoglobin kurang dari 1g / dl (Timan dkk, 2004; Lewis &
Emmanuel, 2001; van Rheenen & de Moor,2007).
Sebuah penelitian di donor darah telah menemukan sensitivitas dan
spesifisitas Cyanmethemoglobin lebih rendah dari HemoCue (Akhtar dkk, 2008;
Sari dkk, 2001). Cyanmethemoglobin adalah standar emas namun penggunaannya
dalam survei di daerah terpencil terbatas karena memerlukan pengenceran akurat
sampel darah dan daya listrik untuk spektrofotometer (Srivastava dkk, 2014).
Analisa hematologi otomatis telah ditemukan memiliki ketelitian yang lebih tinggi

dari HemoCue (Adam dkk, 2012). Tapi alat ini sangat mahal dan tidak dapat
digunakan di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah pedesaan karena kebutuhan
laboratorium yang tidak memadai. HemoCue sesuai untuk survei yang dilakukan
di daerah yang luas karena memungkinkan untuk skrining anemia di daerah
terpencil tanpa fasilitas laboratorium yang memadai (Srivastava dkk, 2014).
2.3.4 Kriteria Anemia berdasarkan kadar Hemoglobin
World Health Organization, WHO (2011) menyatakan bahwa diagnosis
anemia ditegakkan apabila kadar hemoglobin (Hb) <13 pada laki-laki dewasa,
<12 pada perempuan dewasa dan <11 pada ibu hamil. Semakin berat derajat
anemia maka akan semakin parah manifestasi dari anemia hemolitik autoimun.
Tabel 2.7 Kriteria Anemia berdasarkan WHO

Populasi Tidak Anemia Anemia
(Hb dalam gr/dL) (Hb dalam gr/dL)
Ringan Sedang Berat
Anak (6- 59 bulan) 11 10 - 10,9 7 - 9,9 <7
Anak (5-11 tahun) 11,5 11 - 11,4 8 - 10,9 <8
Anak (12-14 tahun) 12 11 - 11,9 8 - 10,9 <8
Perempuan tidak hamil 12 11 - 11,9 8 - 10,9 <8
( ≥15 tahun)
Perempuan hamil 11 10 - 10,9 7 - 9,9 <7
Laki–laki ( ≥15tahun) 13 11 - 12,9 8 - 10,9 <8
Sumber: WHO, 2011

BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1. Kerangka Konseptual
Anemia Hemolitik Autoimun
Autoantigen
APC
Eritrosit
Kompleks
Antigen Eritrosit Limfosit B Limfosit T
+ Ig Anti Eritrosit
Ig Anti Eritrosit
Hb
Hemolisis DCT
Retikulosit ↑
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Perbedaan Rerata Kadar Hemoglobin dan

Retikulosit dengan Gradasi DCT pada pasien AIHA
3.2. Hipotesis
1. Terdapat perbedaan rerata kadar hemoglobin dengan peningkatan gradasi
DCT pada pasien AIHA .
2. Terdapat perbedaan rerata kadar retikulosit dengan peningkatan gradasi
DCT pada pasien AIHA

BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan peneltian analitik dengan desain potong lintang
retrospektif dengan mengambil data sekunder rekam medik, untuk melihat
hubungan kadar hemoglobin dan retikulosit dengan gradasi Anemia Hemolitik
Autoimun berdasarkan Direct Coombs Test di RSUP.Dr.M.Djamil Padang.
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di bagian Rekam Medik RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Pelaksanaan penelitian dimulai dari penyusunan proposal yaitu bulan
Februari 2016. Pengambilan data dilakukan setelah proposal disetujui dengan
mengambil data bulan Januari 2012 – Juni 2016.
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah semua pasien yang didiagnosis AIHA di RSUP
Dr. M. Djamil Padang pada Januari 2012 sampai Juni 2016.
4.3.2 Sampel Penelitian
Sampel penelitian bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan
kriteria ekskulusi.
Kriteria inklusi dan eksklusi dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Kriteria inklusi
a. Data rekam medik yang lengkap
b. Pasien yang baru didiagnosis AIHA

c. Usia > 12 tahun

2. Kriteria eksklusi
a. Sedang dalam terapi besi
b. Sedang dalam terapi imunosupresan
c. Pernah menerima transfusi darah dalam tiga bulan terakhir
4.3.3 Besar Sampel
Besar sampel ditetapkan dengan rumus :
Keterangan :
n = Besar sampel penelitian
Zα = Tingkat kemaknaan (α=0,05, Zα=1,960)
P = Proporsi populasi
Q = 1-P
d = Tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki
Dengan menggunakan rumus di atas didapatkan jumlah sampel sebesar 96
orang. Sehingga pada penelitian ini jumlah sampel yang diperlukan adalah 106
orang.
4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik non probability sampling
dengan cara purposive sampling. (Sastroasmoro,2010)
4.4 Variabel Penelitian
4.4.1 Klasifikasi Variabel Penelitian
1. Variabel Independen : Gradasi direct coombs test (DCT)
2. Variabel dependen : 1. Hemoglobin
2. Retikulosit
4.4.2 Definisi Operasional Variabel Penelitian
1. Hemoglobin
a. Definisi : senyawa pembawa oksigen dalam darah dan kaya
akan zat besi yang hasilnya diperoleh dari data
rekam medik
b. Alat ukur : Rekam medik
c. Cara ukur : Observasi data rekam medik
d. Hasil ukur : g/dl
e. Skala ukur : Rasio (Febianty, 2013)
2. Retikulosit
a. Definisi : eritrosit muda yang tidak berinti yang akan masuk
ke sirkulasi darah tepi dan bertahan kurang lebih
selama 24 jam sebelum matang menjadi eritrosit
yang hasilnya diperoleh dari data rekam medik
b. Alat ukur : Rekam medik
c. Cara Ukur : Observasi data rekam medik
d. Hasil ukur :%
e. Skala ukur : Rasio (Suega, 2010)
3. Gradasi Direct Coombs Test
a. Definisi : pemeriksaan yang digunakan untuk mendeteksi
adanya antibodi pada permukaan eritrosit dan anti-
ab eritrosit dalam serum
b. Cara ukur : berdasarkan reaksi antigen-antibodi pada Direct
Coombs Test (DCT) data rekam medik

c. Alat ukur : Rekam medik
d. Hasil ukur : berdasarkan gradasi aglutinasi
- Positif 1 (+1) : aglutinasi kecil dengan sedikit berawan
- Positif 2 (+2) : aglutinasi menengah dengan sedikit berawan
- Positif 3 (+3) : beberapa aglutinasi besar, beberapa sel bebas
- Positif 4 (+4) : satu aglutinasi, tidak ada sel-sel bebas
e. Skala ukur : Ordinal (Zarandona dan Yazer, 2006).
4.5 Instrumen Penelitian
Penelitian ini menggunakan data sekunder, yakni data rekam medis pasien
yang diidagnosis anemia hemolitik auotimun di RSUP dr. M. Djamil Padang.
4.6 Prosedur Pengambilan Data
1. Permohonan izin untuk pengambilan data rekam medik di RSUP Dr. M.
Djamil Padang.
2. Data diminta ke sub bagian Rekam Medik RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Data yang diambil yaitu seluruh data sekunder pada rekam
medik pasien yang didiagnosis sebagai kasus AIHA (anemia dalam
berbagai gradasi, normositik normokrom, retikulositosis dalam berbagai
gradasi, dan Direct Coombs Test yang positif dalam berbagai gradasi)
pada Januari 2014-Juni 2016.
3. Data pasien AIHA yang didapatkan kemudian diseleksi berdasarkan
kriteria inklusi dan eksklusi sehingga didapatkan sampel yang
diinginkan.
4. Masukkan identitas (Nama, Jenis Kelamin dan Umur), keterangan
kadar hemoglobin, retikulosit dan hasil DCT ke dalam tabel

5. Lakukan pengolahan dan analisis data
4.7 Pengolahan Data dan Analisis Data
4.7.1 Pengolahan Data
Langkah – langkah pengolahan data yang dilakukan adalah:
1. Data sekunder pada rekam medik pasien yang didiagnosis sebagai kasus
AIHA pada Januari 2014 -Juni 2016 dikumpulkan dan dihitung untuk
mendapatkan jumlah subyek dalam populasi yang akan dijadikan
sampel.
2. Data pasien AIHA yang didapatkan kemudian diseleksi berdasarkan
kriteria inklusi dan eksklusi sehingga didapatkan sampel yang
diinginkan.
3. Dari data pasien tersebut, dipilih subyek untuk dijadikan sampel sampai
memenuhi jumlah sampel minimal yaitu 106 sampel.
4. Data yang diadapatkan kemudian diperiksa kembali
5. Data tersebut dimasukan ke dalam program komputer SPSS untuk
pengolahan dan analisis data statistik.
4.7.2 Analisis Data
Analisis statistik pada penelitian ini menggunakan komputer program
SPSS (Stastitical Product and Service Solution) versi 21.0.
1. Analisis Univariat
Analisis univariat digunakan untuk mengetahui karakteristik pasien AIHA
pada berbagai gradasi Coombs Test.

2. Analisis Bivariat
Analisis bivariat digunakan untuk melihat hubungan kadar
hemoglobin dan retikulosit dengan gradasi Coombs Test pada AIHA
yang dilakukan dengan ANOVA yang merupakan uji parametrik
(Sastroasmoro, 2011).

BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1. Data Penelitian
Telah dilakukan penelitian tentang perbedaan rerata kadar hemoglobin
dan retikulosit dengan gradasi berdasarkan direct coombs test pada pasien
anemia hemolitik autoimun berdasarkan data rekam medik pasien AIHA yang
dirawat di RSUP dr. M. Djamil Padang pada bulan Januari 2012 sampai Juni
2016. Penelitian dilakukan menggunakan rancangan analitik dan desain cross
sectional dengan jumlah sampel sebanyak 106 kasus.
5.2. Analisis dan Hasil Penelitian
5.2.1. Analisis Univariat
Analisis univariat bertujuan untuk mendeskripsikan karakteristik
masing-masing variabel yang diteliti. Karakteristik demografi dan klinis
subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 5.1
Tabel 5.1 Karakteristik Demografi dan Klinis Subyek Penelitian

Karakteristik N % Rerata ± SD
Jenis Kelamin
- Laki – Laki 37 34,9
- Perempuan 69 65,1
Umur
- < 20 tahun 14 13,2
- 20-29 tahun 25 23,6
- 30-39 tahun 19 17,9
- ≥ 40 tahun 48 45,3
DCT
- +1 58 54,7
- +2 18 17,0
- +3 24 22,6
- +4 6 5,7
Hb (g/dL) 6,7 ± 2,0
Retikulosit (%) 6,1 ± 5,2

Berdasarkan tabel 5.1 di atas dapat dilihat bahwa dari 106 pasien
AIHA sebagian besar berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 69 pasien
atau 65,1 %. Kelompok umur terbanyak pasien AIHA berada pada pasien
usia ≥ 40 tahun yaitu sebanyak 51 orang atau 45,3 % dan jumlah terkecil
pada kelompok usia < 20 tahun yaitu hanya 14 orang atau 13,2 %. Pada
tabel di atas dapat dilihat bahwa sebagian besar pasien AIHA memiliki
gradasi Direct Coombs Test (DCT) positif 1 (+1) yaitu 58 pasien atau 54,7
% dan pasien dengan DCT 4 (+4) didapatkan pada 6 pasien (5,7 %).
5.2.3. Analisis Bivariat
Analisis bivariat digunakan untuk melihat hubungan kadar
hemoglobin dengan gradasi Coombs Test pada AIHA. Pertama, dilakukan
uji normalitas data dengan One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test,
diperoleh bahwa sebaran data hemoglobin pada berbagai gradasi DCT (+1,
+2, +3, dan +4) adalah normal (p>0,05). Kemudian dilakukan uji
homogenitas data dengan menggunakan Levene Test, diperoleh bahwa
kelompok data hemoglobin pada berbagai gradasi DCT (+1, +2, +3, dan
+4) memiliki varian yang sama (p>0,05).
Pengujian selanjutnya adalah untuk menguji apakah terdapat
perbedaan yang bermakna nilai rerata kadar hemoglobin pada berbagai
gradasi DCT dengan menggunakan uji One Way ANOVA dan diperoleh
perbedaan yang bermakna (p <0,05). Sesuai dengan tabel di bawah ini.

Tabel 5.2 Perbedaan rerata kadar hemoglobin terhadap gradasi DCT
DCT Hb (g/dl) p
Mean±SD
+1 7,24±1,84
+2 7,18±1,65
0,01
+3 5,39±2,14
+4 6,07±1,69
Analisis bivariat untuk melihat hubungan kadar retikulosit dengan
gradasi Coombs Test pada AIHA diawali dengan dilakukan uji normalitas
data dengan One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test, diperoleh bahwa
sebaran data retikulosit pada berbagai gradasi DCT (+1, +2, +3, dan +4)
adalah tidak normal (p<0,05). Kemudian dilakukan uji homogenitas data
menggunakan Levene Test yang diperoleh bahwa kelompok data
retikulosit pada berbagai gradasi DCT (+1, +2, +3, dan +4) memiliki
varian yang tidak sama (p>0,05).
Karena syarat uji One Way ANOVA tidak terpenuhi pada data
retikulosit, maka dilakukan transformasi data dan didapatkan sebaran data
tidak normal. Karena syarat tidak terpenuhi maka dilakukan uji Kruskal-
Wallis dengan kesimpulan setidaknya terdapat perbedaan rerata jumlah
retikulosit antara dua kelompok (p<0,05). Sesuai dengan tabel di bawah
ini.
Tabel 5.3. Perbedaan rerata kadar retikulosit terhadap gradasi DCT

DCT Ret (%) p
Median (min-max)
+1 3,2 (1,7-28)
+2 4,4 (2,0-13,0)
<0,01
+3 5,8 (1,7-23,3)
+4 13,1 (4,2-21,7)

BAB 6
PEMBAHASAN
6.1. Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian terhadap 106 data rekam medis pasien AIHA menunjukkan
bahwa distribusi terbanyak pasien anemia hemolitik autoimun berada pada
kelompok umur di atas 40 tahun (45,5%). Data ini berbeda dengan penelitian
yang dilakukan oleh Alwar dkk (2010) dengan insiden AIHA tertinggi terdapat
pada usia 21-30 tahun. Sementara itu, menurut Baek dkk (2011) rerata usia pasien
AIHA adalah 48 tahun yang sesuai dengan penelitian ini.
Dari hasil penelitian ini didapatkan sebagian besar penderita AIHA berjenis
kelamin perempuan yaitu 69 orang (65,1%) dan laki laki sebanyak 37 orang
(34,9%). Hal tersebut sesuai dengan penelitian Chaudhary dkk (2009) dimana
didapatkan sebagian besar pasien yang menderita AIHA adalah perempuan
(76,47%). Pada penelitian ini didapatkan perbandingan kejadian AIHA pada laki-
laki dan perempuan adalah 1:1,5. Sedikit berbeda dengan penelitian menurut
Alwar dkk (2010) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa dari 175 kasus,
perbandingan kejadian AIHA adalah 1:2,2 pada laki-laki dan perempuan. Hal ini
terkait dengan penelitian yang dilakukan oleh Ngo dkk (2014) menyebutkan
bahwa terdapat perbedaan gender pada penyakit autoimun. Jenis kelamin
perempuan ditemukan lebih rentan terhadap penyakit autoimun.
Sebagian besar pasien AIHA pada penelitian ini terdiri dari pasien dengan
gradasi Direct Coombs Test (DCT) positif 1 (+1) yaitu 54,7 % dan paling sedikit
pada pasien dengan DCT positif 4 (+4) yaitu sebanyak 5,7%. Hal tersebut tidak

jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ridwan (2014) yang
didapatkan 50% AIHA memiliki gradasi DCT +1.
Penelitian ini agak berbeda dengan penilitian yang dilakukan oleh
Chaudhary dkk (2009) yang mendapatkan frekuensi AIHA terbanyak dari hasil
DCT adalah positif 2 (+2) atau sebanyak 53,13%. Selain itu, Ridwan (2014)
dalam penelitiannya mendapatkan frekuensi pasien AIHA dengan gradasi DCT
positif 2 (+2) sebanyak 33,3% dan jumlah pasien AIHA dengan gradasi DCT
positif 3 (+3) dan positif 4 (+4) sebanyak 16,7%. Akan tetapi penelitian oleh
Chaudhary dan Ridwan juga mendapatkan varian kekuatan DCT pada pasien
AIHA yang berkisar dari positif 1 (+1) hingga positif 4 (+4), yang tidak jauh
berbeda dari penelitian ini.
Adanya perbedaan jumlah imunglobulin antieritrosit pada permukaan
eritrosit yang digambarkan dari DCT ini dipengaruhi oleh beberapa hal,
diantaranya kemampuan sel plasma untuk memproduksi immunoglobulin dan
adanya peranan genetik. Kemampuan sel plasma untuk memproduksi
immunoglobulin adalah 2000 molekul per detik, tetapi sel plasma memiliki usia
hidup hanya beberapa hari (Playfair dan Chain, 2012).
6.2. Kadar Hemoglobin dan Retikulosit pada Anemia Hemolitik Autoimun
Pada penelitian ini didapatkan penurunan kadar hemoglobin dengan rerata
6,74 ± 2,01 g/dL. Hal ini tidak jauh berbeda dari beberapa penelitian yang pernah
dilakukan sebelumnya. Baek dkk (2011) mendapatkan rerata kadar hemoglobin
adalah 6,5 ± 2,4 g/dl, sedangkan Bussone dkk (2009) mendapatkan kadar
hemoglobin rerata adalah 5,93 mg/dL.

Penurunan kadar hemoglobin pada pasien anemia hemolitik autoimun
disebabkan oleh penghancuran eritrosit oleh sistem RES pada lien dan hati serta
melalui lisis intravaskular. Kadar hemoglobin saat pasien AIHA ditemukan dapat
berbeda-beda. Penurunan kadar hemoglobin ini sangat dipengaruhi oleh beratnya
derajat hemolisis dan lamanya pasien mulai memeriksakan penyakitnya (De
Loughery, 2013; Ghers & Friedberg, 2002).
Pada penelitian ini didapatkan median kadar retikulosit adalah 4,17 %
dengan kadar minimum 1,7% dan kadar maksimum 28%. Hal ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Chaudhary dkk (2009) mendapatkan median
retikulosit adalah 2,6 %. Alwar dkk (2010) mendapatkan 27 dari 40 pasien AIHA
terjadi peningkatan kadar retikulosit. Pada penelitian oleh Baek dkk (2011)
didapatkan rerata retikulosit adalah 4,9 ± 3,9 %.
Peningkatan kadar retikulosit pada penelitian ini sesuai dengan proses
tingginya proses hemolitik yang terjadi pada AIHA dimana terjadi peningkatan
retikulosit karena pendeknya umur eritrosit sehingga terjadi peningkatan aktivitas
sumsum tulang dalam memproduksi eritrosit sebagai kompensasi dari hancurnya
eritrosit. Keadaan retikulositosis dapat dilihat pada gambaran darah tepi pasien
anemia hemolitik autoimun (DeLoughery, 2013).
Sebagian besar pasien AIHA pada penelitian ini terdiri dari pasien dengan
DCT +1 yaitu 54,7 % namun jika dikelompokkan berdasarkan derajat anemia
sebagian besar berada pada kelompok anemia berat. Derajat hemolisis dapat
dipengaruhi oleh penyakit yang mendasari terjadinya anemia hemolitik autoimun.
Pada penelitian terhadap 106 data rekam medis pasien AIHA ini ditemukan
adanya perbedaan yang bermakna (p<0,05) nilai rerata kadar hemoglobin pada

berbagai gradasi DCT. Selain itu juga ditemukan adanya perbedaan yang
bermakna (p <0,05) nilai rerata kadar retikulosit pada berbagai gradasi DCT.
Dalam sebuah penelitian oleh Wheeler dkk (2004), 25 dari 29 pasien AIHA
mengalami hemolisis pada gradasi Combs Test +2 atau lebih. Dari 45 dari 71
pasien AIHA yang tidak mengalami hemolisis memiliki gradasi Coombs Test +1.
Dengan demikian, tampak bahwa semakin tinggi gradasi Coombs Test maka akan
semakin berat derajat hemolisis yang dapat dilihat melalui penurunan kadar
hemoglobin dan peningkatan kadar retikulosit.
Dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara penurunan
kadar hemoglobin pada berbagai derajat beratnya gradasi DCT dan terdapat
hubungan bermakna antara peningkatan retikulosit pada berbagai derajat beratnya
gradasi DCT pada pasien anemia hemolitik autoimun.
6.3. Keterbatasan Peneltian
Terdapat keterbatasan pada penelitian ini antara lain penelitian ini tidak
membedakan tipe pada masing-masing pasien AIHA. Terdapat penelitian yang
menyebutkan bahwa 70-80% kasus AIHA adalah AIHA tipe hangat, 15-20%
adalah tipe dingin dan kurang dari 10% adalah tipe campuran (Michel, 2011).
Pada penelitian ini, tipe AIHA tidak bisa ditentukan karena data tersebut tidak
terdapat dalam rekam medik, namun data ini bisa diperoleh melalui pemeriksaan
skrining antibodi.
Keterbatasan lainnya adalah jumlah sampel yang didapatkan pada
penelitian ini tidak sama banyak untuk masing-masing kelompok gradasi DCT
(+1, +2, +3, dan +4), sehingga tidak bisa ditentukan kelompok gradasi mana yang

paling mempengaruhi peningkatan kadar retikulosit dan penurunan kadar
hemoglobin.
Pada penelitian ini juga tidak bisa dipastikan penyebab dari AIHA yaitu
AIHA primer, AIHA sekunder dan AIHA pasca infeksi. Hal ini disebakan karena
untuk menentukan penyebab AIHA secara pasti membutuhkan pemeriksaan
laboratorium spesifik terhadap penyebab dari AIHA dan data tersebut tidak
ditemukan dalam rekam medik.

BAB 7
PENUTUP
7.1. Kesimpulan
1. Kadar rerata hemoglobin pada pasien anemia hemolitik autoimun adalah
6,74 ± 2,01 g/dl.
2. Median kadar retikulosit pada pasien anemia hemolitik autoimun adalah
4,17 %.
3. Pasien AIHA dengan gradasi Direct Coombs Test (DCT) positif 1 (+1)
adalah sebanyak 54,7 %, DCT positif 2 (+2) sebanyak 17%, DCT positif 3
(+3) sebanyak 22,6 %, dan pasien dengan DCT 4 (+4) sebanyak 5,7 %.
4. Terdapat perbedaan rerata kadar hemoglobin dengan gradasi DCT pada
5. Terdapat perbedaan rerata kadar retikulosit dengan gradasi DCT pada
7.2 Saran
1. Perlu penelitian lebih lanjut mengenai hubungan hemoglobin dan
retikulosit terhadap beratnya gradasi DCT pada pasien anemia hemolitik
autoimun dengan menggunakan jumlah sampel yang lebih banyak.
2. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien AIHA untuk
menentukan tipe AIHA (hangat, dingin, dan campuran) dan penyebab
AIHA agar tatalaksana lebih optimal.

DAFTAR PUSTAKA
Adam I, Ahmed S, Mahmoud MH, Yassin MI (2012). Comparison of HemoCue®

hemoglobin-meter and automated hematology analyzer in measurement of
hemoglobin levels in pregnant women at Khartoum hospital, Sudan. Diagn
Pathol, 7: 30.
Akhtar K, Sherwani RK, Rahman K, Hasan J, Shahid M (2008). HemoCue

photometer: a better alternative of hemoglobin estimation in blood donors?
Indian J Hematol Blood Transfus, 24: 170-172.
Aldridge C, Foster HM, Albonico M, Ame SM, Montresor A (2012). Evaluation

of the diagnostic accuracy of the Haemoglobin Colour Scale to detect
anaemia in young children attending primary healthcare clinics in
Zanzibar. Trop Med Int Health, 17: 423-429.  
Almatsier, S. (2004). Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama,
pp: 132-150.
Alwar V, Shanthala DAM, Sitalakshmi S, Karuna RK (2010). Clinical patterns

and haematological spectrum in autoimmune haemolytic anemia. Journal
of Laboratory Physicians. 2(1):17-20  
Anand H, Mir R, Saxena R (2009). Hemoglobin color scale a diagnostic dilemma.

Indian J Pathol Microbiol, 52: 360-362.
Baek SW, Lee MW, Ryu HW, Lee KS, Song IC, Lee HJ, et al (2011). Clinical
features and outcomes of autoimmune hemolytic anemia: A retrospective
analysis of 32 cases.Korean J Hematol. 2011 Jun;46(2):111-7
Bakta IM (2003). Hematologi klinik ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC, pp: 50-80.
Baratawidjaja K, Rengganis I (eds) (2014). Imunologi dasar. Edisi ke 11. Jakarta:

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia, pp: 583-599.
Barcellini W, Zaja F, Zaninoni A, Imperiali FG, Battista ML, Bona ED, Fattizzo
B, et al (2012). Low-dose rituximab in adult patients with idiopathic
autoimmune hemolytic anemia: clinical efficacy and biologic studies.
Blood, 119 (6):3691-3696.
Barnes BC, Hertenstein EG (2015). Immunohematology and blood transfusion

medicine, Dalam: Graeter LJ, Hartenstein EG, Accurso CE, Labiner GH
(eds). Medical laboratory science examination review. Missouri: Elsvier
saunders, p: 207.

Berentsen S (2011). How I manage cold agglutinin disease. British Journal
Haematology, 153:309–317.
Berentsen S, Randen U, Vagan AM, Hjorth-Hansen H, Vik A, Dalgaard J,

Jacobsen EM, et al (2010). High response rate and durable remissions
following fludarabine and rituximab combination therapy for chronic cold
agglutinin disease. Blood, 116:3180–3184.
Beutler E, Bull BS, Herrmann PC (2010). Hemolytic anemia resulting from

chemical and physical agents. Dalam: Kaushansky K, Lichtman MA,
Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal JT (eds). Williams Hematology.
8th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2010, pp: 763-768.
Bussone G, Ribeiro E, Dechartres A, Viallard JF, Bonnotte B, Fain O, et al

(2009). Efficacy and safety of rituximab in adults’ warm antibody
autoimmune hemolyitic anemia : Retrospective analysis of 27 cases. Am.
J. Hematol, 84:153-157.
Carson KR, Beckwith LG, Mehta J (2010). Successful treatment of IgM-mediated

autoimmune hemolytic anemia with bortezomib. Blood, 115:915.
Chairlain, Lestari E (2011). Pedoman teknik dasar untuk laboratorium kesehatan.

Jakarta: Penerbit Buku EGC, p:264.
Chaudary R, Das SS (2009). Significance of quantitation of autoantibodies in the

eluate of sensitized red cells in warm autoimmune hemolytic anemia.
Labmedicine, 40(9):531-534.
Crowther M, Chan YLT, Garbett IK, Lim W, Vickers MA, Crowther MA (2011).
Evidence-based focused review of treatment of idiopathic warm
immunehemolytic anemia in adult. Blood, 118(15):4036-4040.
Darshana LG, Uluwaduge DI (2014). Validation of the WHO Hemoglobin Color

Scale Method. Anemia, 2014: 531670.  
De Loughery TG (2013). Hematology board review manual : Autoimmune

hemolytic anemia. Hematology, 8 (1): 2-9.
Dhaliwal G, Tierney LM (2004). Hemolytic anemia. American Family Physician,

69 (11) : 2599 – 2606.
Febianty N (2013). Perbandingan pemeriksaan kadar hemoglobin dengan metode

sahli dan autoanalyzer pada orang normal. Fakultas Kedokteran
Universitas Maranatha. Karya Tulis Ilmiah
Fransisca D.K. (2010). Usia produktif kerja. www.bappenas.go.id/get-

fileserver/node/2860/ - Diakses Februari 2016.

Friedberg RC, Vandita P. Johari (2013), Autoimmune hemolytic anemia. Dalam:
Greer JP, Arber DA, Glader B, List AF, Means RT, Paraskevas F, Rodgers
GM, Foerster J (eds). Wintrobe’s clinical hematology. 13th edition.
Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins p:746.
Gehrs BC, Friedberg RC (2002). Autoimmune hemolytic anemia. American

Journal of Hematology 69 : 258-271.
Grigoriadis C, Tympa A, Liapis A, Hassiakos D, Bakas P (2013).Case report :

Alpha-methyldopa-induced autoimmune hemolytic anemia in the third
trimester of pregnancy. Hindawi. http://dx.doi.org/10.1155/2013/150278-
Diakses Februari 2016
Gandasoebrata R (2007). Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian Rakyat,

p:10-12
Guyton AC, Hall JE (eds) (2006). Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke 11.
Jakarta: EGC, pp: 439-449.
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH (2001). Essential hematology. 4th edition.
Oxford: Blackwell Scientific Publications, p:15.
Huh YO, Liu FJ, Rogge K, Chakrabarty L, Lichtiger B (1988). Positive direct
antiglobuline test and high serum immunoglobuline G values. American
Journal Clinical Pathology, 90(2):197-200.
Kementerian kesehatan RI (2013). Riset kesehatan dasar 2013. Jakarta:

kementerian kesehatan RI, p:16.
Kumar R (2013). Dasar-dasar patofisiologi penyakit. Pamulang: Binarupa Aksara,

pp:19-21.
Lechner K, Jager U (2010). How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults.

Blood, 116:1831–1838.
Lewis SM1, Emmanuel J. Validity of the haemoglobin colour scale in blood

donor screening. Vox Sang. 2001; 80: 28-33.  
Liu B, Gu W (2013). Review article: Immunotherapy treatments of warm

autoimmune hemolytic anemia. Hindawi,
http://dx.doi.org/10.1155/2013/561852 - Diakses Februari 2016.
Michel M (2011). Classification and therapeutic approaches in autoimmune

hemolytic anemia: an update. Expert Review Hematology, 4(6): 607-612.
Michel M (2014). Warm autoimmune hemolytic anemia: advances in

pathophysiology and treatment. Presse Med, 43(4 Pt 2):e97-e104

Montresor A, Albonico M, Khalfan N, Stoltzfus RJ, Tielsch JM, Chwaya HM, et
al (2000). Field trial of a haemoglobin colour scale: an effective tool to
detect anaemia in preschool children. Trop Med Int Health, 5: 129-133.
Morgan TL, Tomich EB (2012). Overwhelming post-splenectomy infection

(OPSI): a case report and review of the literature. The Journal of
Emergency Medicine, 43:758–763.
Neff AT (2003). Autoimmune hemolytic anemias. Dalam: Greer JP, Foerster J,

Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Galder B (eds). Wintrobe’s
clinical hematology. 11th edition. Philadelphia: Lippincott-Williams &
Wilkins, pp:1157-1182.
Ngo ST, Steyn FJ, McCombe PA (2014). Gender differences in autoimmune

disease. Frontiers in Neuroendocrinology, 35:347-369.
Oehadian A (2012). Pendekatan klinis dan diagnosis anemia. Jakarta: Cermin

Dunia Kedokteran, 39(6): 409.
Packman CH (2008). Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood

review, 22:17-31.
Packman CH (2015). The Clinical Pictures of Autoimmune Hemolytic Anemia.

Transfus Med Hemother, 42:317–324.
Padget B (2003). An Educational Supplement: Direct Antiglobulin Test. ALQEP.

http://www.cpsa.ab.ca/libraries/pro_qofc_alqep/alqep_trans_DAT_Supple
ment_2003.pdf?sfvrsn=0 - Diakses Maret 2016.
Park SH (2016). Diagnosis and Treatmentt of Autoimmune Hemolytic Anemia :

classic approach and recent advances. Blood Reaserch 51(2): 69-70.
Pearce EC (2009). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia,

pp: 134-135.
Playfair JHL, Chain BM (2012). At a glance imunologi 9th ed. Editor : Rina
Astikawati. Jakarta : Erlangga.
Prabhu R, Bhaskaran R, Shenoy V, Rema G, Sidharthan N (2016). Clinical

characteristics and treatment outcomes of primary autoimmune hemolytic
anemia: a single center study from South India. Blood Research, 51(2): 88-
94.
Ridwan M (2014). Korelasi jumlah limfosit B dan CD 20 dengan imunoglobulin

antieritrosit pada pasien anemia hemolitik otoimun. Universitas Andalas.
Tesis

Rodeghiero F, Ruggeri M (2012). Short- and long-term risks of splenectomy for
benign haematological disorders: should we revisit the indications?.
British Journal Haematology, 158:16–29.
Sari M, de Pee S, Martini E, Herman S, Sugiatmi, Bloem MW, et al (2001).

Estimating the prevalence of anaemia: a comparison of three methods.
Bull World Health Organ, 79: 506-511.
Sastroatmoro S, Ismael S (2011). Dasar – dasar metodologi penelitian klinis.

Edisi ke 4. Jakarta: Sagung Seto.
Srivastava T, Negandhi H, Neogi SB, Sharma J, Saxena R (2014). Methods for

Hemoglobin Estimation: A Review of “What Works”. J Hematol Transfus,
2(3): 1028.
Stein RS, Neff AT (2001). Hematology board review manual : Immune hemolytic
anemia. Hematology, 1(4): 2-12.
Suega K (2010). Aplikasi klinis retikulosit. Jurnal Penyakit Dalam, 11(3):191-

201.
Taroeno-Hariadi KW, Pardjono E (2014). Anemia Hemolitik Imun. Dalam:

Setiati S, Alwi A, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF
(eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI jilid II. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, pp: 2607-2613.
Timan IS, Tatsumi N, Aulia D, Wangsasaputra E (2004). Comparison of

haemoglobinometry by WHO Haemoglobin Colour Scale and copper
sulphate against haemiglobincyanide reference method. Clin Lab
Haematol, 26: 253-258.  
van Rheenen PF, de Moor LT (2007). Diagnostic accuracy of the haemoglobin

colour scale in neonates and young infants in resource-poor countries.
Trop Doct, 37: 158-161.T
Wheeler CA, Calhoun LA, Blackall DP (2004). Warm reactive autoantibodies :

Clinical and serological correlations. Am J Clin Pathol 122:680-685.
WHO (2011). Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and

assessment of severity. World Health Organization: Vitamin and Mineral
Nutrition Information System.
www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf - Diakses Februari 2016.
Widayanti S (2008). Analisis kadar hemoglobin pada anak buah kapal PT. Salam
Pacific Indonesia Lines di Belawan tahun 2007. Medan, Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Skripsi.

Wilczynski (2014). Haptoglobin. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/2085592-overview - Diakses
Februari 2016.
Zanella A, Barcellini W (2014). Treatment of autoimmune hemolytic anemias.

Haematologica, 99(10):1547-1554.
Zarandona JM, Yazer MH (2006). The role of the coombs test in evaluating
hemolysis in adults. Canadian Medical Association Journal, 174(3): 305.
Zeerleder (2011). Autoimmune haemolytic anaemia – a practical guide to cope

with a diagnostic and therapeutic challenge. The Journal of Medicine
Netherlands, 59 (4): 177-183.
Zulfiqar AA, Mahdi R, Mourot-Cottet R, Pennaforte JL, Novella JL Dan Andrès

E (2015). Autoimmune Hemolytic Anemia - A Short Review Of The
Literature, With A Focus On Elderly Patients. Journal of Hematology &
Thromboembolic Diseases, 3(6): 2.

Lampiran 1
MASTER TABEL
No. Nama JK Usia Hb DCT Ret

1. RR L 15 7.8 1 4.2
2. JA P 16 6.3 1 2.9
3. Fa P 22 5.5 3 7.2
4. In P 16 6.6 1 2.6
5. Ne L 44 3.4 3 6.9
6. HP L 28 7.1 3 4
7. Bm L 47 6.9 1 28
8. AI P 15 6,0 3 4.2
9. NL P 34 6.6 4 6
10. Rt P 80 4.6 1 2.7
11. Dl P 19 7.9 1 2.2
12. BA L 64 7.6 1 2.8
13. ME L 29 5,0 1 3.3
14. YI L 43 2.3 3 5
15. Yr L 53 6.1 1 1.7
16. ND P 28 8.2 1 4.3
17. Wn P 27 4.4 1 1.7
18. IN L 60 9.8 1 3.3
19. Sw L 55 6.8 1 3.2
20. Im P 51 5.9 3 21.2
21. HF L 45 6.4 3 15.8
22. Jn P 25 4.3 1 10.3
23. AR L 21 6,0 2 3.6
24. AN P 30 3.8 2 6.7
25. EO P 19 5,0 4 14.5
26. Lt P 26 6.6 2 10.1
27. DP P 21 9,0 4 12
28. DY P 30 7.4 1 2.4
29. En P 22 4.3 3 8
30. SE P 29 5.4 3 4
31. Rs P 65 4.8 1 8.4
32. Sr P 38 10.2 1 2
33. Tl L 45 10.5 1 3.5
34. SS P 18 6,0 4 21.7
35. Sn L 52 2.8 1 2.8

36. Wr L 32 8,0 1 4.6
37. Nr L 57 6.7 1 3
38. MR P 26 8,0 1 10.4
39. Zl L 46 5.9 3 15.4
40. MS L 73 7.5 1 15.2
41. Dr P 64 7.8 1 3.5
42. ZY L 69 5.3 2 8
43. Mn P 18 4.1 3 8
44. AR L 33 9.9 1 4.3
45. Vv P 36 7.7 1 2
46. DC L 27 9.7 1 1.9
47. Sr P 62 5.3 3 13.6
48. Ry P 54 4.6 3 6.7
49. EY P 40 2.9 1 4.5
50. DD L 68 8,0 1 3.3
51. YW P 41 6.3 2 8
52. GM P 17 7.6 3 4.4
53. ED L 70 5,0 1 12.9
54. SDA P 31 2.5 3 3.5
55. Hr P 17 8.5 3 1.7
56. HR P 16 10.5 2 6
57. Ls P 29 1.7 3 9.9
58. DR P 32 5,0 3 4.7
59. Mr P 60 7.1 1 3.3
60. Ds L 70 8.4 1 3
61. Rm P 28 5.8 1 9
62. Ml L 39 3.2 3 4.7
63. EN P 42 8.1 1 3.1
64. Sw P 58 5.1 2 13
65. DA P 18 11.8 3 2.2
66. Mt P 60 4.7 1 1.7
67. DH P 39 8.9 1 3.1
68. Jn P 19 7.4 1 2
69. LR P 30 6.5 2 6.9
70. DY P 29 4,0 1 2.2
71. Ft P 66 5.2 3 23.3
72. El P 58 6.5 1 5.4
73. Ad L 38 8.7 1 3.2
74. Bh L 80 4.9 1 2.9
75. Wl L 29 9.9 1 4.1

76. Jl L 40 7.6 1 4.6
77. SY P 53 5.8 3 3.1
78. LE P 27 6.7 2 2.6
79. RH P 69 7.7 1 8.9
80. ZR P 55 8.8 1 3.6
81. NB P 50 9,0 2 5.1
82. DM P 33 9.5 1 2.2
83. DES P 50 8.7 2 2.5
84. NI L 19 8.3 2 4.1
85. TF P 21 5.9 3 4.3
86. YM P 37 6.9 2 3.7
87. MW P 29 4.5 1 5.2
88. SEY P 25 8.6 1 3.2
89. MUS L 65 8.8 2 4.1
90. NM P 65 7.7 1 2.5
91. PW P 51 7,0 1 2.6
92. WEN L 46 8.1 2 2.7
93. IWP P 22 5.8 4 4.2
94. GUS P 48 8,0 1 7.7
95. SL P 38 7.6 2 2
96. WAR L 31 8.5 2 4.6
97. RA L 22 8.1 1 4.2
98. HF P 45 4,0 4 14.3
99. RAS P 63 6.5 2 2.1
100. SA P 29 8.9 1 8.6
101. ZAR P 38 9.4 1 1.9
102. DAR P 64 7.8 1 3.5
103. YM L 34 8.7 1 16
104. YL P 46 7.7 1 2.6
105. YA L 50 5.9 3 20
106. AK L 25 6,3 1 2,6

Lampiran 2
HASIL SPSS
Frequencies
Statistics
JK Kelompok usia Kelompok Hb DCT

N Valid 106 106 106 106
Missing 0 0 0 0
Percentiles 25 2,00 1,00 1,00
50 3,00 1,00 1,00
75 4,00 2,00 3,00
JK
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid L 37 34,9 34,9 34,9
P 69 65,1 65,1 100,0
Total 106 100,0 100,0
Kelompok usia
Cumulative
Valid 1 14 13,2 13,2 13,2
2 25 23,6 23,6 36,8
3 19 17,9 17,9 54,7
4 48 45,3 45,3 100,0
Total 106 100,0 100,0
Kelompok Hb
Cumulative
Valid 1 74 69,8 69,8 69,8
2 28 26,4 26,4 96,2
3 4 3,8 3,8 100,0
Total 106 100,0 100,0
DCT
Cumulative
Valid +1 58 54,7 54,7 54,7
+2 18 17,0 17,0 71,7
+3 24 22,6 22,6 94,3
+4 6 5,7 5,7 100,0
Total 106 100,0 100,0

Bar Chart

Descriptive Statistics
N Range Minimum Maximum Sum Mean

Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Std. Error
usia 106 65 15 80 4243 40,03 1,676
Hb 106 10,10 1,70 11,80 714,80 6,7434 ,19516
Ret 106 26,30 1,70 28,00 651,23 6,1436 ,50810
Valid N (listwise) 106
Descriptive Statistics
Std. Deviation Variance Skewness Kurtosis

Statistic Statistic Statistic Std. Error Statistic Std. Error
usia 17,256 297,780 ,425 ,235 -,893 ,465
Hb 2,00931 4,037 -,175 ,235 -,277 ,465
Ret 5,23125 27,366 1,980 ,235 3,931 ,465
Valid N (listwise)
Oneway
ANOVA
Hb
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 64,551 3 21,517 6,107 ,001
Within Groups 359,369 102 3,523
Total 423,920 105
Post Hoc Tests

Multiple Comparisons
Dependent Variable: Hb
Bonferroni
Mean Difference 95% Confidence Interval
(I) DCT (J) DCT (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
+1 +2 ,06188 ,50644 1,000 -1,3008 1,4245
+3 1,85216* ,45557 ,001 ,6264 3,0780
+4 1,17299 ,80495 ,889 -,9929 3,3389
+2 +1 -,06188 ,50644 1,000 -1,4245 1,3008
+3 1,79028* ,58527 ,017 ,2155 3,3650
+4 1,11111 ,88484 1,000 -1,2697 3,4919
+3 +1 -1,85216* ,45557 ,001 -3,0780 -,6264
+2 -1,79028* ,58527 ,017 -3,3650 -,2155
+4 -,67917 ,85674 1,000 -2,9844 1,6261
+4 +1 -1,17299 ,80495 ,889 -3,3389 ,9929
+2 -1,11111 ,88484 1,000 -3,4919 1,2697
+3 ,67917 ,85674 1,000 -1,6261 2,9844
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

Explore DCT
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
DCT N Percent N Percent N Percent
Hb +1 58 100,0% 0 0,0% 58 100,0%
+2 18 100,0% 0 0,0% 18 100,0%
+3 24 100,0% 0 0,0% 24 100,0%
+4 6 100,0% 0 0,0% 6 100,0%
Descriptives
DCT Statistic Std. Error
Hb +1 Mean 7,2397 ,24197
95% Confidence Interval for Lower Bound 6,7551
Mean Upper Bound 7,7242
5% Trimmed Mean 7,2987
Median 7,7000
Variance 3,396
Std. Deviation 1,84276
Minimum 2,80
Maximum 10,50
Range 7,70
Interquartile Range 2,20
Skewness -,533 ,314
Kurtosis -,257 ,618
+2 Mean 7,1778 ,38903
Median 6,8000
Variance 2,724
Minimum 3,80
Maximum 10,50
Range 6,70
Skewness -,034 ,536
Kurtosis -,056 1,038
+3 Mean 5,3875 ,43640
Median 5,4500
Variance 4,571
Minimum 1,70
Maximum 11,80
Range 10,10

Skewness ,901 ,472
Kurtosis 2,530 ,918
+4 Mean 6,0667 ,69218
Median 5,9000
Variance 2,875
Minimum 4,00
Maximum 9,00
Range 5,00
Skewness ,944 ,845
Kurtosis 1,684 1,741
Hb
Stem-and-Leaf Plots
Hb Stem-and-Leaf Plot for
DCT= +1
Frequency Stem & Leaf
2,00 Extremes (=<2,9)
8,00 4 . 03456789
3,00 5 . 008
8,00 6 . 13356789
15,00 7 . 014456677778889
14,00 8 . 00001124677899
6,00 9 . 457899
2,00 10 . 25
Stem width: 1,00
Each leaf: 1 case(s)

DCT= +2
1,00 3 . 8
,00 4 .
2,00 5 . 13
7,00 6 . 0355679
1,00 7 . 6
5,00 8 . 13578
1,00 9 . 0
1,00 10 . 5
Stem width: 1,00

DCT= +3
1,00 1 . 7
2,00 2 . 35
2,00 3 . 24
3,00 4 . 136
10,00 5 . 0234589999
2,00 6 . 04

2,00 7 . 16
1,00 8 . 5
1,00 Extremes (>=11,8)
Stem width: 1,00

DCT= +4
1,00 4 . 0
2,00 5 . 08
2,00 6 . 06
1,00 Extremes (>=9,0)
Stem width: 1,00

Oneway
Descriptives
Ret
95% Confidence Interval for
Mean
N Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound

+1 58 4,8417 4,48720 ,58920 3,6619 6,0216
+2 18 5,3272 3,00377 ,70799 3,8335 6,8210
+3 24 8,4094 6,33333 1,29279 5,7350 11,0837
+4 6 12,1150 6,36152 2,59708 5,4390 18,7910
Total 106 6,1436 5,23125 ,50810 5,1362 7,1511
Descriptives
Ret
Minimum Maximum
+1 1,70 28,00
+2 2,00 13,00
+3 1,70 23,30
+4 4,20 21,70
Total 1,70 28,00
Test of Homogeneity of Variances

Ret
Levene Statistic df1 df2 Sig.
3,343 3 102 ,022
ANOVA
Ret
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 447,455 3 149,152 6,271 ,001
Within Groups 2425,976 102 23,784
Total 2873,431 105

Post Hoc Tests
Multiple Comparisons
Dependent Variable: Ret
Bonferroni
Mean Difference 95% Confidence Interval
(I) DCT (J) DCT (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
+1 +2 -,48550 1,31583 1,000 -4,0260 3,0550
+3 -3,56765* 1,18367 ,020 -6,7525 -,3828
+4 -7,27328* 2,09143 ,004 -12,9007 -1,6459
+2 +1 ,48550 1,31583 1,000 -3,0550 4,0260
+3 -3,08215 1,52064 ,272 -7,1737 1,0094
+4 -6,78778* 2,29899 ,023 -12,9736 -,6019
+3 +1 3,56765* 1,18367 ,020 ,3828 6,7525
+2 3,08215 1,52064 ,272 -1,0094 7,1737
+4 -3,70563 2,22599 ,594 -9,6951 2,2838
+4 +1 7,27328* 2,09143 ,004 1,6459 12,9007
+2 6,78778* 2,29899 ,023 ,6019 12,9736
+3 3,70563 2,22599 ,594 -2,2838 9,6951
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

NPar Tests
Kruskal-Wallis Test
Ranks
DCT N Mean Rank
Ret +1 58 43,39
+2 18 54,72
+3 24 68,92
+4 6 85,92
Total 106
Test Statisticsa,b
Ret
Chi-Square 19,014
df 3
Asymp. Sig. ,000
a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: DCT
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
DCT N Mean Rank Sum of Ranks
Ret +1 58 36,42 2112,50
+2 18 45,19 813,50
Total 76
Test Statisticsa
Ret
Mann-Whitney U 401,500
Wilcoxon W 2112,500
Z -1,473
Asymp. Sig. (2-tailed) ,141
a. Grouping Variable: DCT

NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
Ret +1 58 35,74 2073,00
+3 24 55,42 1330,00
Total 82
Test Statisticsa
Ret
Wilcoxon W 2073,000
Z -3,404

NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
Ret +1 58 30,22 1753,00
+4 6 54,50 327,00
Total 64
Test Statisticsa
Ret
Wilcoxon W 1753,000
Z -3,041
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,001b

b. Not corrected for ties.
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
Ret +2 18 18,11 326,00
+3 24 24,04 577,00
Total 42
Test Statisticsa
Ret
Wilcoxon W 326,000
Z -1,551

NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
Ret +2 18 10,42 187,50
+4 6 18,75 112,50
Total 24
Test Statisticsa
Ret
Wilcoxon W 187,500
Z -2,501

NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
Ret +3 24 14,46 347,00
+4 6 19,67 118,00
Total 30
Test Statisticsa
Ret
Wilcoxon W 347,000
Z -1,296

Explore
DCT
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
DCT N Percent N Percent N Percent
Ret +1 58 100,0% 0 0,0% 58 100,0%
+2 18 100,0% 0 0,0% 18 100,0%
+3 24 100,0% 0 0,0% 24 100,0%
+4 6 100,0% 0 0,0% 6 100,0%
Descriptives
DCT Statistic Std. Error
Ret +1 Mean 4,8417 ,58920

Median 3,2350
Variance 20,135
Minimum 1,70
Maximum 28,00
Range 26,30
Skewness 3,140 ,314
Kurtosis 12,368 ,618
+2 Mean 5,3272 ,70799
Median 4,3850
Variance 9,023
Minimum 2,00
Maximum 13,00
Range 11,00
Skewness 1,128 ,536
Kurtosis 1,030 1,038
+3 Mean 8,4094 1,29279
Median 5,8500
Variance 40,111
Minimum 1,70
Maximum 23,30
Range 21,60
Skewness 1,213 ,472
Kurtosis ,321 ,918
+4 Mean 12,1150 2,59708
Mean
Upper Bound 18,7910
Median 13,1450
Variance 40,469
Minimum 4,20
Maximum 21,70
Range 17,50

Skewness ,210 ,845
Kurtosis -,344 1,741
Extreme Valuesb
DCT Case Number Value
Ret +1 Highest 1 7 28,00
2 103 16,04
3 40 15,20
4 53 12,90
5 38 10,42
Lowest 1 66 1,70
2 17 1,70
3 15 1,73
4 46 1,86
5 101 1,90
+2 Highest 1 64 13,00
2 26 10,10
3 42 8,00
4 51 8,00
5 69 6,90
Lowest 1 95 2,00
2 99 2,14
3 83 2,50
4 78 2,64
5 92 2,68
+3 Highest 1 71 23,30
2 20 21,20
3 105 20,00
4 21 15,80
5 39 15,36
Lowest 1 55 1,70
2 65 2,20
3 77 3,15
4 54 3,50
5 30 4,00a
+4 Highest 1 34 21,70
2 25 14,50
3 98 14,29
Lowest 1 93 4,20
2 9 6,00
3 27 12,00
a. Only a partial list of cases with the value 4,00 are shown in the
table of lower extremes.
b. The requested number of extreme values exceeds the number of
data points. A smaller number of extremes is displayed.
Ret
Stem-and-Leaf Plots
Ret Stem-and-Leaf Plot for
DCT= +1
5,00 1 . 77789
7,00 2 . 0002223
11,00 2 . 56666778999
12,00 3 . 011112223344
2,00 3 . 56

5,00 4 . 12233
3,00 4 . 566
2,00 5 . 24
11,00 Extremes (>=7,7)
Stem width: 1,00

DCT= +2
10,00 0 . 2222233444
6,00 0 . 566688
2,00 1 . 03
Stem width: 10,00

DCT= +3
11,00 0 . 12334444444
7,00 0 . 5667889
1,00 1 . 3
2,00 1 . 55
2,00 2 . 01
1,00 Extremes (>=23)
Stem width: 10,00

DCT= +4
2,00 0 . 46
3,00 1 . 244
1,00 2 . 1
Stem width: 10,00

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Hb Ret
N 106 106
Normal Parametersa,b Mean 6,7434 6,1436
Std. Deviation 2,00931 5,23125
Most Extreme Differences Absolute ,080 ,237
Positive ,036 ,237
Negative -,080 -,198
Test Statistic ,080 ,237
Asymp. Sig. (2-tailed) ,090c ,000c

Full Skripsi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Full Skripsi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERBEDAAN RERATA KADAR HEMOGLOBIN DAN

RETIKULOSIT DENGAN GRADASI DIRECT COOMBS TEST

Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T dan

Dalam penyusunan skripsi ini penulis mendapat banyak bimbingan, masukan

Penulis berharap semoga Allah SWT senantiasa mencurahkan rahmat dan

Padang, Januari 2017

THE MEAN DIFFERENCES OF HEMOGLOBIN LEVELS AND

Decreased levels of hemoglobin and increased levels of reticulocytes

Keywords: autoimmune hemolytic anemia, Direct Coombs Test, hemoglobin,

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas vi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas ix

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas x

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas xi

AHG : Antihuman globulin

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas xii

Lampiran 1. Master Tabel

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas xiii

1.1 Latar Belakang

Anemia hemolitik autoimun atau Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA)

autoimun. AIHA termasuk penyakit yang jarang, namun merupakan penyakit

Riset kesehatan dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 melaporkan insiden

anemia di Indonesia adalah 21,7 %. Anemia hemolitik mewakili sekitar 5% dari

dengan prevalensi 17/100.000 orang pertahun. Angka kematian AIHA berkisar

antara 20-50%, bergantung kepada penyakit yang mendasari munculnya penyakit

AIHA (Zanella dan Barcellini, 2014; Michel, 2011).

Menurut cara terjadinya, AIHA dibagi menjadi AIHA primer atau

sekunder. Kejadian AIHA sekunder lebih sering dibandingkan dengan AIHA

individu setengah baya dan lebih tua (Michel, 2014).

Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA) diklasifikasikan menjadi AIHA

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

komplemen pada permukaan eritrosit sehingga menyebabkan terjadinya lisis

intravaskular (De Loughery, 2013; Park, 2016).

Banyak kasus AIHA yang dianggap sebagai idiopatik, meskipun begitu

bisa terjadi akibat adanya gangguan limfoploriferatif seperti leukemia limfositik

kronis dan limfoma non hodgkin. Penggunaan obat-obatan seperti

metildopa,ibuprofen dan obat-obatan lainnya bisa menginduksi produksi antibodi

dingin sering dikaitkan dengan kejadian infeksi bakteri terutama Mycoplasma

Diagnosis AIHA ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan Direct Coombs Test (DCT). Gejala

AIHA. Pada AIHA primer sering ditemukan adanya splenomegali, hepatomegali

dan limfadenopati (Taroeno-Hariadi dan Pardjono, 2014).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dan retikulositosis.

Penghancuran sel darah merah ditandai dengan terjadinya peningkatan bilirubin

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

eritrosit dengan morfologi normositik normokrom dan tanda hemolitik berupa

parah ditemukan hemoglobinuria yang menyebabkan urin berwarna merah

kecoklatan (Zulfiqar dkk, 2015).

World Health Organization menyatakan bahwa diagnosis anemia

10-12 gr/dl (WHO, 2011).

Hemolisis dapat terjadi akibat gangguan herediter dan didapat. Penyebab

oleh kondisi seperti cacat intrinsik membran, hemoglobin abnormal, cacat

enzimatik eritrosit, cedera mekanik, dan hipersplenisme. Hemolisis mungkin

terjadi secara ekstravaskuler atau intravaskular. Anemia hemolitik autoimun dan

sferositosis herediter adalah contoh hemolisis ekstravaskuler karena sel-sel darah

merah yang hancur dalam limpa dan jaringan retikuloendotelial lainnya.

Hemolisis intravaskular terjadi pada anemia hemolitik akibat katup jantung

buatan, kekurangan Dehidrogenase glukosa-6-fosfat (G6PD), transfusi darah

dan Neff, 2001).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 3

diantaranya adalah retikulosit. Normalnya retikulosit adalah 0,5-1,5 %. Semakin

tingginya jumlah retikulosit menandakan banyaknya eritrosit yang mengalami

terapi besi (Prabhu dkk,2016).

Diagnosis pasti AIHA ditegakkan dengan pemeriksaan Direct Coombs