PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR PAKET BMHP ANASTESI OPERASI SECTIO CAESAR

NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
DPJP :

JUMLAH YANG
NO NAMA BMHP SATUAN
DI MINTA

1 Handscoon No.......... PASANG

2 Kassa 10x10 PACK

3 Masker Karet PCS

4 Nasal Canul Dewasa PCS

5 Spinocain No. ............ PCS

6 Spuit 10 cc PCS

7 Spuit 3 cc PCS

8 Spuit 5 cc PCS

9 Topi Pasien PCS

TAMBAHAN :

Jakarta, ……………………
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
INAS KESEHATAN
T UMUM DAERAH JAGAKARSA
A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
8882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
ukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

ANASTESI OPERASI SECTIO CAESAR

JUMLAH YANG

DI KEMBALIKAN

Jakarta, ……………………………
Dokter Yang Mengajukan

CAP NAMA DAN NO SIP

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR PAKET BMHP ANASTESI OPERASI KURET

NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
DPJP :

JUMLAH YANG
NO NAMA BMHP SATUAN
DI MINTA

1 Handscoon No.......... PASANG

2 Kassa 10x10 PACK

3 Masker Karet PCS

4 Nasal Canul Dewasa PCS

5 Orofaringeal No...... PCS

6 Spinocain No....... PCS

7 Spuit 10 cc PCS

8 Spuit 3 cc PCS

9 Spuit 5 cc PCS

10 Suction Cateter No........ PCS

11 Topi Pasien PCS

TAMBAHAN :

Jakarta, …………………
AERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NAS KESEHATAN
UMUM DAERAH JAGAKARSA
KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
kecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

MHP ANASTESI OPERASI KURET

JUMLAH YANG
DI KEMBALIKAN

Jakarta, ……………………………
Dokter Yang Mengajukan

CAP NAMA DAN NO SIP

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR PAKET BMHP ANASTESI OPERASI ODONTECTOMY

NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
DPJP :

JUMLAH YANG
NO NAMA BMHP SATUAN
DI MINTA

1 ETT NKK No........ PCS

2 Masker Karet PCS

3 Nasal Canul .......... PCS

4 Orofaringeal No............ PCS

5 Spuit 10 cc PCS

6 Spuit 3 cc PCS

7 Spuit 5 cc PCS

8 Suction Cateter No....... PCS

9 Topi Pasien PCS

TAMBAHAN :

Jakarta, ……………
RAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
S KESEHATAN
MUM DAERAH JAGAKARSA
ecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
2455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
cjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

ASTESI OPERASI ODONTECTOMY

JUMLAH YANG
DI KEMBALIKAN

Jakarta, ……………………………
Dokter Yang Mengajukan

CAP NAMA DAN NO SIP

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR PAKET BMHP ANASTESI OPERASI EKSISI/ INSISI

NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
DPJP :

JUMLAH YANG
NO NAMA BMHP SATUAN
DI MINTA

1 ETT NKK No........ PCS

2 Handscoon No. ............ PCS

3 Kassa 10x10 PACK

4 LMA No. ............. PCS

5 Masker Karet PCS

6 Nasal Canul Dewasa PCS

7 Orofaringeal No........... PCS

8 Spinocain No........... PCS

9 Spuit 10 cc PCS

10 Spuit 3 cc PCS

11 Spuit 5 cc PCS

12 Suction Cateter No............. PCS

13 Topi Pasien PCS

TAMBAHAN :

Jakarta, …………………………
SI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
KIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
:rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

MHP ANASTESI OPERASI EKSISI/ INSISI

JUMLAH YANG
DI KEMBALIKAN

Jakarta, ……………………………
Dokter Yang Mengajukan

CAP NAMA DAN NO SIP

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR PAKET BMHP ANASTESI

NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
DPJP :

JUMLAH YANG
NO NAMA BMHP SATUAN
DI MINTA DI KEMBALIKAN

1 ETT NKK No 2 / 2.5 / 3 / 3.5 / 4 / 4.5 / 5 / 5.5 / 6 / 6.5 / 7 / 7.5 PCS

2 ETT No 2 / 2.5 / 3 / 3.5 / 4 / 4.5 / 5 / 5.5 / 6 / 6.5 / 7 / 7.5 PCS

3 Handscoon No 6.5/7/7.5 PCS

4 Kassa 10x10 PACK

5 LMA No 1 / 2 / 2.5 / 3 / 4 / 5 PCS

6 Masker Bedah PCS

7 Nasal Canul Dewasa/Anak/Bayi PCS

8 Orofaringeal No 000 / 00 / 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 PCS

9 Spinocain No 25 / 26 / 27 PCS

10 Spuit 10 cc PCS

11 Spuit 3 cc PCS

12 Spuit 5 cc PCS

13 Suction Cateter No 8 / 10 / 12 / 14 / 16 PCS

14 Topi Pasien PCS

TAMBAHAN :

Jakarta, ……………………………
Dokter Yang Mengajukan

CAP NAMA DAN NO SIP

 PAKET OBAT ANESTESI UMUM,BEDAH MULUT & OBGYN

APENDICTOMY & HERNIATOMY EKSISI/INSISI KURET

NO NAMA ALKES DI MINTA NO NAMA ALKES DI MINTA NO NAMA ALKES DI MINTA
1 FENTANYL 1 1 FENTANYL 1 1 FENTANYL 1
2 MIDAZOLAM 1 2 MIDAZOLAM 1 2 MIDAZOLAM 1
3 EPHEDRINE 1 3 EPHEDRINE 1 3 EPHEDRINE 1
4 KETAMINE 1 ML 4 KETAMINE 1 ML 4 KETAMINE 1 ML
5 KETOPROFEN SUPP 1 5 KETOPROFEN SUPP 1 5 KETOPROFEN SUPP 1
6 KETOROLAC 1 6 KETOROLAC 1 6 KETOROLAC 1
7 MARCAIN SPINAL 0.5% HEAVY 1 7 MARCAIN SPINAL 0.5% HEAVY 1 7 MARCAIN SPINAL 0.5% HEAVY 1
8 METHERGINE 1 8 METHERGINE 1 8 METHERGINE 1
9 OMEPRAZOLE 1 9 OMEPRAZOLE 1 9 OMEPRAZOLE 1
10 ONDANSETRON 1 10 ONDANSETRON 1 10 ONDANSETRON 1
11 OTSU WI 25 ML 1 11 OTSU WI 25 ML 1 11 OTSU WI 25 ML 1
12 PRESOFOL 1 12 PRESOFOL 1 12 PRESOFOL 1
13 RANITIDINE 1 13 RANITIDINE 1 13 RANITIDINE 1
14 RINGER LAKTAT 1 14 RINGER LAKTAT 1 14 RINGER LAKTAT 1
15 TRAMADOL 1 15 TRAMADOL 1 15 TRAMADOL 1

ODONTECTOMY TONSILECTOMI
NO NAMA ALKES DI MINTA NO NAMA ALKES DI MINTA
1 FENTANYL 1 1 FENTANYL 1
2 MIDAZOLAM 1 2 MIDAZOLAM 1
3 DEXAMETHASON 1 3 DEXAMETHASON 1
4 KABIROC 1 4 KABIROC 1
5 PRESOFOL 1 5 PRESOFOL 1
6 RINGER LAKTAT 1 6 RINGER LAKTAT 1
7 TRAMADOL 1 7 TRAMADOL 1

SECTIO CAESAREA dr. Cantik P.P Sp.OG SECTIO CAESAREA Dr. Dimas R.H Sp.OG

NO NAMA ALKES DI MINTA NO NAMA ALKES DI MINTA

1 EPHEDRINE 1 1 EPHEDRINE 1
2 KETOPROFEN SUPP 1 2 KETOPROFEN SUPP 1
3 MARCAIN SPINAL 0.5% HEAVY 1 3 MARCAIN SPINAL 0.5% HEAVY 1
4 METHERGINE 2 4 METHERGINE 2
5 OMEPRAZOLE 1 5 OMEPRAZOLE 1
6 ONDANSETRON 1 6 ONDANSETRON 1
7 OTSU WI 25 ML 1 7 OTSU WI 25 ML 1
8 OXYTOCINE 4 8 OXYTOCINE 2
9 RANITIDINE 1 9 RANITIDINE 1
10 RINGER LAKTAT 1 10 RINGER LAKTAT 1