PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PENANGANAN UNTUK MENGURANGI MASALAH PEDICULOSIS CAPITIS

PADA SANTRI DI PONDOK PESANTREN AITAM NURUL KAROMAH
SURABAYA

BIDANG KEGIATAN
PKM ARTIKEL ILMIAH

Diusulkan oleh :
Fahim Mirza Kurnia Firdaus 1130018014 Angkatan 2018
Devy Vatma Rositasari 1130019053 Angkatan 2019
Ayang Anasya Agisti 1130020006 Angkatan 2020

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

SURABAYA
2021
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-ARTIKEL ILMIAH
1. Judul Kegiatan : PENANGANAN UNTUK MENGURANGI
MASALAH PEDICULOSIS CAPITIS
PADA SANTRI DI PONDOK PESANTREN
AITAM NURUL KAROMAH SURABAYA
2. Bidang kegiatan : PKM-AI
3. Ketua pelaksana kegiatan
a. Nama lengkap : Fahim Mirza Kurnia Firdaus
b. NIM : 1130018014
c. Jurusan : SI-Keperawatan
d. Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama
e. Alamat Rumah dan No. Telp : Jl. Sukodno no.90 rt 01 rw 02 Ganting
Gedangan Sidoarjo
f. Email : fahimmirza014.ns18@student.unusa.ac.id
4. Anggota pelaksana Kegiatan : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Syiddatul Buduri, S.kep,Ns.,M.Kep
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No. Telp :

6. Biaya kegiatan total

a. Kemistekdikti :-
b. Sumber Lain (sebutkan…) :-
7. Jangka waktu Pelaksanaan : 3 Hari

Surabaya, 30 Januari 2021

Menyetujui,
Dekan Fakultas Keperawatan dan Ketua Pelaksana Kegiatan
Kebidanan

(Yanis Kartini, S.KM,.M.Kep) (Fahim Mirza Kurnia Firdaus)

NIP/NIK.0722026501 NIM. 1130018014
Wakil Rektor I Bidang Akademik dan Dosen Pendamping

Kemahasiswaan

(Prof. Kacung Marijan,drs,MA. Ph.D)

NIP/NIK 196403251989031002 (Syiddatul Buduri, S.kep,Ns.,M.Kep)
NIP/NIK.
2
 PENANGANAN UNTUK MENGURANGI MASALAH PEDICULOSIS CAPITIS PADA
SANTRI DI PONDOK PESANTREN AITAM NURUL KAROMAH SURABAYA

Fahim Mirza Kurnia Firdaus, Devy Vatma Rositasari, Ayang Anasya Agisti
S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan dan Kebidanan
Universitas NahdlatulUlama Surabaya
Jalan Smea No. 57, Wonokromo – Surabaya 60243
ABSTRAK
Pediculosis capitis adalah penyakit kulit kepala akibat infestasi ektoparasit obligat (tungau
atau lice) spesies Pediculus humanus var. capitis. Penyakit ini merupakan penyakit menular
yang dipengaruhi oleh lingkungan dan perilaku, sehingga menjadi masalah kesehatan
masyarakat yang dominan di lingkungan padat penghuni seperti di pondok pesantren.
Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya Pediculosis capitis meliputi; jenis
kelamin, tingkat pendidikan, frekuensi cuci rambut, penggunaan sisir atau aksesoris rambut
bersama, penggunaan alas atau tempat tidur bersama, panjang rambut, dan jenis rambut.
Penelitian ini bertujuan mengetahui angka kejadian, menganalisis faktor-faktor risiko, dan
mengetahui faktor risiko yang paling besar terhadap kejadian Pediculosis capitis pada santri di
Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah, Sidoarjo. Besar sampel yang di tetapkan adalah 20
sampel. Data yang dikumpulkan dengan cara wawancara menggunakan kuisoner. Hasil dari
kegiatan ini, di harapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran para santriwati
untuk lebih memperhatikan kebersihan rambutnya. Kesimpulan kegiatan ini menunjukkan
bahwa adanya penurunan angka kejadian pediculosis capitis pada santriwati di Pondok
Pesantren Aitam Nurul Karomah. Saran untuk para santri sebaiknya selalu memelihara
kebersihan rambut sebelum terjadi masalah kesehatan yang lebih lanjut.
Kata Kunci: Pengetahuan, Kebersihan Lingkungan, dan Rambut
ABSTRACT
Pediculosis capitis is a scalp disease caused by infestation of obligate ectoparasites (mites or lice) of
the Pediculus humanus var species. capitis. This disease is an infectious disease that is influenced by
the environment and behavior, so it becomes a dominant public health problem in densely populated
environments such as Islamic boarding schools. Some of the risk factors that can cause Pediculosis
capitis include; gender, level of education, frequency of washing hair, use of combs or hair
accessories together, use of bedding or bedding together, hair length, and hair type. This study aims
to determine the incidence rate, analyze risk factors, and determine the greatest risk factors for the
incidence of Pediculosis capitis in students at Aitam Nurul Karomah Islamic Boarding School,
Sidoarjo. The sample size set was 35 samples. Data collected by interview using a questionnaire. The
results of this activity are expected to increase the knowledge and awareness of the students to pay
more attention to the cleanliness of their hair. The conclusion of this activity indicated that there was
a decrease in the incidence of pediculosis capitis among female students at Aitam Nurul Karomah
Islamic Boarding School. Suggestions for students should always maintain hair cleanliness before
further health problems occur.

Keywords: Knowledge, Environmental Hygiene, and Hair

1
PENDAHULUAN
Pediculosis capitis adalah penyakit kulit kepala akibat infestasi tungau atau lice spesies
Pediculus humanus var. capitis. Prevalensinya cukup tinggi di seluruh dunia, di Amerika
Serikat menunjukkan bahwa 6-12 juta orang terinfestasi setiap tahunnya dan diperkirakan
sekitar 100 juta dolar diperlukan untuk pengobatannya (Nutanson, 2008). Sebagian besar
Pediculosis capitis terjadi pada anak anak usia sekolah. Di negara maju seperti Nowegia
mencapai 97.3% (Birkemoe et al., 2015). Di negara berkembang seperti Pakistan prevalensi
Pediculosis capitis pada anak usia sekolah sebesar 87% (Saddozai dan Kakarsulemankhe,
2008), dan di Peru 87,6% (Lesshafft et al., 2013). Penyakit ini sering diabaikan terutama di
negara yang terdapat prioritas kesehatan lain yang lebih serius, karena mortalitasnya yang
rendah, namun penyakit ini telah menyebabkan morbiditas yang signifikan pada anak-anak
sekolah di seluruh dunia (Stone et al., 2012).

Keluhan utama yang ditimbulkan oleh Pediculosis capitis berupa rasa gatal yang hebat,
terutama pada daerah oksiput dan temporal serta dapat meluas ke seluruh kepala. Pada
keadaan tersebut kepala memberikan bau yang busuk (Handoko, 2007). Jika tidak diobati
infestasi Pediculus humanus var. capitis ini dapat menimbulkan berbagai dampak pada
penderitanya, antara lain yaitu anemia. Anakanak yang terinfestasi juga mengalami gangguan
tidur di malam hari karena rasa gatal dan sering menggaruk (Stone et al., 2012).

Penyakit ini merupakan penyakit menular yang dipengaruhi oleh lingkungan dan perilaku,
sehingga menjadi masalah kesehatan masyarakat yang dominan di lingkungan padat penghuni
seperti di pondok pesantren. Berdasarkan penelitian Restiana pada tahun 2010 di sebuah
pondok pesantren di Yogyakarta didapatkan sebesar 71,3% santri yang mengalami
Pediculosis capitis. Tingginya angka prevalensi Pediculosis capitis di pesantren ini terjadi
akibat penyebarannya yang cepat dan mudah meluas (Handoko, 2007).

Penyebaran Pediculosis capitis dapat melalui transmisi langsung yaitu kontak kepala orang
yang terinfeksi dengan orang yang sehat. Transmisi tidak langsung bisa melalui sisir, topi,
handuk, bantal, kasur dan kerudung (Natadisastra dan Ridad, 2009). Di surabaya, khususnya
di pondok pesantren Aitam Nurul Karomah, data mengenai kejadian Pediculosis capitis dan
hubungannya dengan faktor risiko masih sangat kurang. Berdasarkan uraian di atas, perlu
dilakukan penelitian yang dapat memberikan informasi mengenai hubungan faktor-faktor
risiko terhadap

TUJUAN
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui angka kejadian Pediculosis capitis,
mengetahui hubungan antara faktor-faktor risiko terhadap kejadian Pediculosis capitis, dan
mengetahui faktor risiko yang paling berpengaruh terhadap kejadian Pediculosis capitis pada
santri di Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah, Surabaya.

2
 METODE
Kegiatan yang digunakan adalan wawancara kuisoner yang diberikan kepada 35 santri
pondok pesantren Aitam Nurul Karomah. Pengambilan sampel dengan total sampling,
variable dalam kegiatan ini adalah penanganan awal yang tepat digunakan untuk mencegah
terjadinya Pediculis capitis pada santri wati. Kami melakukan penyuluhan selama 3 hari.
Selama penyuluhan, peserta diberikan lembar Pre-test berupa kuisoner untuk mengetahui
seberapa pengetahuan tentang kutu rambut yangssebelum diadakan penyuluhan. Setelah
selesai penjelasan materi, peserta dipersilan untuk melakukan Tanya jawab untuk mengetahui
seberapa paham peserta tentang keputihan. Selain pengetahuan yang kita ketahui tetapi juga
dengan penanganan awala yang tepat serta mengubah pola perilaku santri terhadap kebersihan
rambut dan lingkungan.
1. Waktu
Kegiatan ini memerlukan waktu selama 3 hari dimana hari pertama digunakan untuk
observasi, hari kedua untuk pembuatan proposal, hari ketiga digunakan untuk penyuluhan.
2. Tempat
Kegiatan PKM dilakukan di Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah, kecamatan
wadungasri,Kota Surabaya.
3. Lama Observasi
Observasi dilakukan selama 1 hari pada saat penulisan melaksanakan praktik dilapangan
4. Bahan dan alat yang digunakan
Bahan dan alat yang digunakan yaitu lembar kerja kuisoner Pre-Test dan Tanya jawab
serta data yang diperolah dari hasil penyuluhan.
5. Pengelolaan Data
Teknik pengumpulan data dilakukan dengan cara di penyuluhan menggukan kuisoner dan
Tanya jawab kepada seluruh santriwati di Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah.
Dalam program PKM ini data yang diambil yaitu data di lingkungan Pondok Pesantren
Aitam Nurul Karomah.
6. Peserta
Pelaksana penyuluhan terdiri dari 13 mahasiswa yang praktik Pondok Pesantren Aitam
Nurul Karomah yang berjumlah 20 santri
7. Urutan kegiatan
Kegiatan penyuluhan waktu sekitar 1-2 jam, tergantung dari kelompok, semakin tinggi
tingkat pemahaman santriwati, semakin lama waktu yang dibutuhkan. Kegiatan diawali
dengan pemberian pretest kepada santri, kemudian diberikan materi penyuluhan mengenai
Pediculosis capitis (kutuh rambut) dan kebersihan rambut baik dari pengertian sampai
pencegahan. Kegiatan ini selanjutnya melakukan diskusi antara santriwati dan mahasiswi
yang melakukan penyuluhan. Kegiatan akhir yang dilakukan yaitu mengulang kembali
materi Pediculosis capitis (kutu rambut) kepada para santriwati untuk mengetahui sejauh
mana para santri sudah menguasai materi yang telah disampaikan.

3
HASIL DAN PEMBAHASAN

TABEL 1.1 Distribusi Santri Berdasarkan Usia Di Pondok Pesantren Aitam Nurul
Karomah
No Umur Frekuensi Presentase
1 13-15 tahun 11 orang 55 %
2 16-18 tahun 9 orang 45%
JUMLAH 20 orang 100%

Berdasarkan tabel 1.1 dapat diketahui bahwa dalam kegiatan penyuluhan ini diikuti
oleh seluruh santri yang ada di Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah. Jumlah peserta
kegiatan sebanyak 20 santri. Paling banyak pada santri yang berusia 13 -15 tahun
(55%).Pada usia ini sebagaian anak remaja kurang mengetahui dan mengerti tentang
penyakit- penyakit apa saja yang sedang diderita, sehingga pada usia tersebut kurang bisa
merawat kebersihan rambutnya, khususnya penyakit Pediculosis Capitis (kutu rambut) yang
memerlukan perawatan serta kebersihan dari sisir rambut, bantal tidur, kasur, dan handuk.
Meskipun banyak sebagian anak-anak kurang terlalu memperhatikan tentang penyakit yang
dialami.

TABEL 1.2 Distribusi Santri Berdasarkan kebersihan diri dipondok Aitam Nurul
Karomah
No Pengetahuan Frekuensi Presentase
1 Berbagi krudung 5 orang 25%
2 Berbagi sisir 10 orang 50%
3 Kebersihan rambut 5 orang 25%
kurang
Jumlah 20 orang 100%

Berdasarkan tabel 1.2 dapat diketahui bahwa banyak santriwati yang bergantian sisir rambut
dengan jumlah santri 10 orang (50%). Banyaknya santri menyisir rambut setelah mandi pagi
dan sore. Mereka jarang melihat kebersihan sisir rambut tersebut. Itu menyebabkan juga kutu
rmabut menyebar ke temannya,itu sebabnya kenapa banyak santriwati yang menglami kutuan
sebab kutu adalah parasit yang hidup dan bisa berpindah tempat.

TABEL 1.3 Distribusi Frekuensi Pada Santri Dengan Kutu rambut (Pediculosis
Capitis). Berdasarkan Tingkat Pengetahuan di Pondok Pesantren Aitam Nurul
Karomah
N Pengetahuan Frekuensi Persentase
1o. Sangat Baik 0 orang 0%
.
2 Baik 3 orang 15%
.
4
 3 Cukup Baik 2 orang 10%
.
4 Kurang 10 orang 50%
.
5 Sangat Kurang 5 orang 25%
.
Jumlah 20 orang 100%
Berdasarkan tabel 1.3 dapat diketahui bahwa tingkat pengetahuan santriwati pada
saat pre test tentang kutu rambut masuk dalam kategori kurang yang berjumlah 10 orang
(50%). Peningkatan tingkat pengetahuan santri saat dilakukan post test tentang kutu rambut
menjadi baik. Dari kuisioner dapat diketahui bahwa para santriwati yang ada di Pondok
Pesantren Aitam Nurul Karomah kadang-kadang mengabaikan kutu rambut yang dialami dan
menganggapnya wajar. Kemudian untuk menanganinya mereka biasa hanya menserit saja
tanpa menjaga kebersihan barang pribadi.
Karena kurangnya pengetahuan dan informasi tentang kutu rambut yang didapatkan
sehingga meremehkan. Kutu rambut bukanlah penyakit yang terbilang serius. Namun, kutu
rambut yang dibiarkan tanpa penanganan bisa memicu kondisi lainnya. Misalnya,
terkelupasnya kulit kepala, sehingga menimbulkan infeksi. Kondisi ini bisa terjadi ketika
pengidapnya menggaruk-garuk kulit kepala yang gatal akibat serangan kutu rambut.
Kutu rambut adalah parasit kecil yang ditemukan di kulit kepala dan mempunyai
kemampuan untuk mengisap darah di kepala. Dalam Bahasa medis disebut pediculosis.
Pedikulosis merupakan penyakit yang sangat umum dengan estimasi jumlah kasus sebanyak
6-12 juta per tahun.
Kutu rambut dapat bertelur di kepala manusia dan biasanya akan berada di bagian
rambut yang berdekatan dengan kulit kepala. Gangguan ini hanya terjadi pada manusia dan
dapat menular pada manusia lain. Kutu rambut umumnya menyerang anak-anak pada usia
sekolah, tetapi tidak menutup kemungkinan orang dewasa yang tinggal serumah dengan anak
tersebut untuk terserang penyakit kutu ini.
Seseorang yang terjangkit kutu rambut ini akan merasakan gatal-gatal pada kulit kepala,
kuping, dan juga leher. Gatal ini timbul karena air liur kutu yang dapat menimbulkan reaksi
alergi di kulit kepala. Kutu ini memiliki enam kaki dan ukurannya hanya sebesar biji wijen
dan memiliki warna sama dengan rambut.
Kutu kepala dapat menyebar ketika seseorang menggaruk kepala atau rambut
bersentuhan dengan suatu benda, seperti sisir, topi, bantal, dan handuk. Telur-telur dari kutu
kepala ini akan berwarna putih dan terlihat seperti ketombe tetapi sulit untuk dikeluarkan.
A. Faktor Risiko Kutu Rambut
Kutu rambut dapat menular melalui kontak langsung dengan pengidapnya. Risiko
penularan yang paling besar contohnya bermain, tinggal, atau menginap bersama seseorang
yang mengidap kutu rambut. Selain itu, melakukan kontak fisik seperti menyentuh kepala dan
berpelukan juga bisa meningkatkan risiko tertular kutu rambut.Kutu rambut juga bisa menular
ketika seseorang berbagi barang-barang pribadi (sisir, handuk, topi, atau baju) dengan
pengidapnya. 
B. Penyebab Kutu Rambut
Pedikulosis disebabkan oleh kutu jenis Pediculus humanus var capitis yang merupakan
organisme berukuran sebesar biji stroberi yang bertahan hidup dengan menghisap darah pada
kulit kepala inang. Kutu rambut memiliki siklus hidup sebagai berikut:
1. Kutu betina memproduksi telur yang akan menetas dalam kurun waktu 8-9 hari setelah
induk bertelur.

5
2. Kutu berkembang menjadi nimfa (bentuk kutu yang belum matang).
3. Nimfa menjadi kutu dewasa setelah 9-12 hari, lalu bertahan hidup sebagai kutu dewasa
dalam kurun waktu 3-4 minggu.
C. Gejala Kutu Rambut
Seseorang yang mengidap kutut rambut bisa mengalami berbagai gejala, antara lain:
1. Perasaan akan benda yang bergerak di sekitar rambut.
2. Ditemukannya kutu di kulit kepala.
3. Ditemukannya telur kutu di batang rambut.
4. Jika terinfeksi akan menyebabkan nyeri.
D. Diagnosis Kutu Rambut
Menurut American Academy of Pediatrics, untuk mengetahui diagnosis pedikulosis
adalah dengan mengidentifikasi nimfa hidup atau kutu dewasa. Selain itu, dokter juga dapat
mendiagnosis dengan cara mengidentifikasi dengan bantuan wood’s lamp, di mana nits akan
tampak kebiruan. Nits kemudian diambil dan diperiksa di bawah mikroskop untuk
memastikan apakah ada nimfa atau kutu dewasa yang hidup.
E. Komplikasi Kutu Rambut
Kutu rambut bukanlah penyakit yang terbilang serius. Namun, kutu rambut yang
dibiarkan tanpa penanganan bisa memicu kondisi lainnya. Misalnya, terkelupasnya kulit
kepala, sehingga menimbulkan infeksi. Kondisi ini bisa terjadi ketika pengidapnya
menggaruk-garuk kulit kepala yang gatal akibat serangan kutu rambut.
1. Pengobatan Kutu Rambut
2. Terdapat beberapa cara yang bisa dilakukan untuk mengobati kutu rambut. Misalnya:
3. Memotong atau mencukur rambut.
4. Gunakan asam cuka untuk menghilangkan kutu rambut, karena sifat asam dari cuka dapat
langsung menghabisi kutu-kutu tersebut. Meski begitu, cuka harus digunakan secara hati-
hati agar tidak menimbulkan iritasi pada kulit kepala.
5. Permethrin 1 persen. Pengidap diharuskan untuk mengoleskan obat berbentuk cream rinse
ini ke kulit kepala, lalu dibiarkan selama 2 jam. Meskipun ampuh untuk mengusir kutu,
tetapi harus mewaspadai efek sampingnya, yaitu kemerahan dan gatal pada kulit kepala.
6. Malathion 0,5 atau 1 persen. Obat berbentuk spray ini biasanya dianjurkan untuk pasien
usia >6 tahun. Setelah diaplikasikan ke kulit kepala, pasien dianjurkan untuk
membiarkannya selama 1 malam.
7. Gameksan 1 persen. Setelah diaplikasikan ke kulit kepala, obat harus dibiarkan selama 12
jam.
F.  Pencegahan Kutu Rambut
Setidaknya ada beberapa upaya yang bisa dicoba untuk mencegah kutu rambut, antara
lain.
1. Jaga kebersihan rambut dengan cara keramas teratur.
2. Hindari kontak langsung dengan bagian kepala pengidap.
3. Hindari berbagi pemakaian barang pribadi seperti handuk atau sisir
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan didapatkan kesimpulan bahwa angka
kejadian Pediculosis capitis di Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah cukup tsedang.
Terdapat hubungan yang bermakna antara faktor-faktor risiko Pediculosis capitis: jenis
kelamin, frekuensi cuci rambut, penggunaan sisir atau aksesoris rambut bersama, penggunaan
alas atau tempat tidur bersama, panjang rambut dan jenis rambut terhadap kejadiannya pada

6
 santri di Pondok Pesantren Aitam Nurul Katomah dan jenis kelamin wanita adalah faktor
risiko yang paling besar.

UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan terima kasih tim penulis sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahnya serta memberikan kepada tim penulis, sehingga tim
penulis dapat menyelesaikan proposal ini dengan tepat waktu tanpa halangan suatu apapun.
Kemudian tim penulis juga sampaikan terimakasih pada dosen pembimbing Pondok Pesantren
Aitam Nurul Karomah Surabayayang telah mengarahkan tim penulis untuk berperan dalam
mengikuti program PKM yang diadakan DIKTI dan berhasil membimbing tim penulis dalam
penyusunan proposal PKM artikel ilmiah ini dari mulai pencarian judul hingga selesai.
Kemudian tim penulis juga sampaikan terima kasih kepada para ustadzah yang telah
memberikan dukungan dan semangat bagi kami tim penulis disaat penyusunan proposal dan
proses penyuluhan. Serta tim penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua anggota
penyusun proposal ini atas kerjasama dan dukungan yang saling tim berikan.

DAFTAR PUSTAKA
Akib, N., Y. Sabilu, dan A.F. Fachlevy. 2017. Studi Epidemiologi Penyakit Pedikulosis Kapitis
Pada Siswa Sekolah Dasar Negeri 08 Moramo Utara Kabupaten Konawe Selatan Tahun
2016. Sulawesi Tenggara: Jimkesmas. (5): 1-11

7
AlBashtawy, M., dan F. Hasna. 2012. Pediculosis capitis Among Primary-School Children In
Mafraq Governorate Jordan. East Mediterr. Health J. 18: 43-8.
Nihayah Lukman, Yunita Armiyanti & DA. Hubungan Faktor-Faktor Risiko Pediculosis capitis
terhadap Kejadiannya pada Santri di Pondok Pesantren Miftahul Ulum Kabupaten Jember
The Correlation of Risk Factors to the incidence of Pediculosis capitis on Students in
Pondok Pesantren Miftahul Ulum, Je. 2018;4(2):102–9.
Esy Maryati et all. Relationship between Risk Factors and Pediculus humanus capitis Infestation
in Children at Orphanages in Pekanbaru. 2018;1(2):73–80. Available from:
http://jkm.fk.unri.ac.id 3

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Harian

1 2 3 4 5
1 Observasi
Lingkungan

8
 2 Observasi
kegiatan
3 Pemberian
Pendidikan
4 Pemantapan dan
Penerapan
5 Pembuatan
Lamporan

Lampiran 2. Biodata Ketua, Anggota Kelompok

A. Identitas Diri Ketua
Nama Lengkap Fahim Mirza Kurnia Firdaus
Jenis Kelamin Laki Laki
Program Studi S1_Keperawatan
NIM 1130017032
Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 1 Mei 2000
Email Fahimfaza007@gmail.com
Nomor Telepon/HP 089632434132

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikiuti

9
 Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat
Pendidikan Dasar Pendidikan dan 2019 DODIKJUR Rindam V/
Menwa Latian Dasar BRW
Pendidikan dan
SUSKABINTALNA
Latihan mental
S 2019 Pusdik Arhanud Batu
tingkat nasional
LKMMT D Peserta 2019 Pacet
2020 Universitas Nahdlatul
UKM Menwa Kepala Urusan Diklat
Ulama Surabaya kampus A
Pelatihan Selam
SCUBA DIVING 2020 Situbondo
Menwa dan Rescue

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargan Tahun
Juara I Volly Putra Dies
Lapangan Kampus A 2019
Natalis UNUSA

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidakssuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Dikti program PKM-AI.
Surabaya, 30 Januari 2021
Pengusul

(Fahim Miza Kurnia Firdaus)

NIM : 1130018014
A. Identitas Diri Anggota 1
Nama Lengkap Devy Vatma Rositasari
Jenis Kelamin Perempuan
Program Studi S1-Keperawatan
NIM 1130019053
Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 22 September @001
Email devyvatma@gmail.com
Nomor Telepon/HP 08577590822

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikiuti

Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

10
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidakssuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Dikti program PKM-AI.

Surabaya, 30 Januari 2021

Pengusul

(Devy Vatma Rositasari)

NIM : 1130019053

A. Identitas Diri Anggota 2

Nama Lengkap Ayang Anasya Agisti
Jenis Kelamin Perempuan
Program Studi S1_Keperawatan
NIM 1130020006
Tempat dan Tanggal Lahir Metro, 24 Juli 2002
Email Ayanganasya006.ns20@student.unusa.ac.id
Nomor Telepon/HP 085732445780

D. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikiuti

Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

11
E. Penghargaan yang Pernah Diterima
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidakssuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Dikti program PKM-AI.
Surabaya, 30 Januari 2021
Pengusul

(Ayang Anasya Agisti)

NIM : 1130020006

Lampiran 3 : Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri Dosen Pendamping
1. Nama Lengkap (dengan gelar) Syiddatul Buduri, S.kep,Ns.,M.Kep
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Keperawatan
4. NIP/NIDN
6. Tempat dan Tanggal Lahir
7. E-mail
8. Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 Program Spesialis

12
 Nama
Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu

Tahun
Masuk-
Lulus

Judul Skripsi/
Tesis/
Disertasi

Nama
Pembimbing/
Promotor

C. Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
4
5
D. Penelitian
N Tahun Judul Penelitian

13
 o

E. Pengabdian Masyarakat

No Tahun Judul Pengabdian pada Masyarakat

6.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-AI

Surabaya, 30 Januari 2021

Dosen Pendamping

(Syiddatul Buduri, S.kep,Ns.,M.Kep)

NIP/NIDN :

14
Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Program Bidang Alokasi waktu

Nama/NIM Uraian tugas
. studi ilmu (jam/minggu)
1.Mengkoordinasi tim
Fahim 2.Bertanggung jawab terhadap
Mirza pelaksanaan
Kurnia S1 3.Mengkonsultasikan semua
1. Kesehatan 1 jam/ hari
Firdaus Keperawatan permasalahan dengan anggota
(11300180 4.Koordinasi dalam hal
14) pembimbingan dengan dosen
pembimbing
1. Membantu pelaksanaan
kegiatan
2. Bertanggung jawab kepada
ketua pelaksana
2. 3. Mengkonsultasikan
permasalahan dengan dosen
pembimbing
4. Bertanggung jawab masalah
administratif dan finansial
1. Membantu pelaksanaan
kegiatan
2. Bertanggung jawab kepada
ketua pelaksana
3. 3. Mengkonsultasikan
permasalahan dengan dosen
pembimbing
4. Bertanggung jawab dalam
bidang pemasaran

15
16
Lampiran 6. Pernyataan Sumber Tulisan

SURAT PERNYATAAN SUMBER TULISAN PKM-AI

Saya yang menandatangani surat Pernyataan ini:

- Nama : Fahim Mirza Kurnia Firdaus

- Nim : 1130018014
1) Menyatakan bahwa PKM-AI yang saya tuliskan dengan anggota tim lainnya benar bersumber
dari kegiatan yang dilakukan:
- Menyatakan Program Kegiatan Praktik Lapangan yang telah dilakukan sendiri oleh tim
penulis
- Topic Kegiatan PENANGANAN UNTUK MENGURANGI MASALAH
PEDICULOSIS CAPITIS PADA SANTRI DI PONDOK PESANTREN AITAM
NURUL KAROMAH SURABAYA
- Tahun 2020 dan Tempat Pondok Pesantren Aitam Nurul Karomah
2) Naskah ini belum pernah diterbitkan/ dipublikasikan dalam bentuk prosading maupun jurnal
sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa pemaksaan pihak
manapun juga untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Surabaya,30 Januari 2021 Ka.Prodi S1 Keperawatan
Yang Membuat Pernyataan

(Siti Nurjanah,S.Kep.Ns.M.Kep)
(Fahim Mirza Kurnia Firdaus) NIP/NIK 0206713
NIM. 1130018014

17