PROGRAM PERBAIKAN STRATEGI POKJA ARK
No STANDAR/ELEMEN
PENILAIAN
ARK.1(Rumah sakit
menetapkan regulasi
tentang penerimaan pasien
dirawat inap atau
pemeriksaan pasien
dirawat jalan sesuai
1 dengan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang
telah diidentifikasi sesuai
dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang
ada.)
ARK.1.2(Pada proses
admisi pasien rawat inap
dilakukan skrining
kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
2 dan rehabilitatif yang
diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.)
ARK.2(Rumah sakit
menetapkan regulasi yang
3 membuat pendaftaran
mengatur proses pasien
masuk rumah sakit untuk
LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN G JAWAB
Membuat bukti Melakukan resosialisasi semua pasien-pasien Sudah Kepala Instalasi Sudah dilaksanakan
pelaksanaan proses kepada Petugas IGD, yang rencana rujukan dilaksanakan Darurat, Kepala namun belum
skrining dari luar Rawat jalan dan Rawat dari luar RS baik yg sejak tahun instalasi rawat sepenuhnya dicatat
inap yang menerima diterima maupun 2019 jalan dan Rawat dalam buku
. telepon rencana rujukan tidak dapat diterima Inap skrining
dari luar RS mencatat dicatat dalam buku
dalam Buku Skrining skrining pasien dari
pasien dari luar Rumah luar Rumah sakit
Sakit (100%)
Membuat dokumen Lakukan resosialisasi Telah dilakukan Juli 2019 - Kepala Instalasi
bukti pelaksanaan kepada dokter umum dan resosialisasi pada Januari 2020 Darurat, Kepala
proses skrining rawat dokter spesialis tentang dokter umum dan instalasi rawat
inap untuk kebutuhan proritas spesialis dan semua jalan dan Rawat
menetapkan pelayanan pasien rawat pasien rawat inap Inap
kebutuhan pelayanan inap yang harus sudah dilakukan
preventif paliatif terdokumentasi pada skrining untuk
kuratif dan rekam medis dengan menetapkan proritas
rehabilitatif menggunakan stempel yag kebutuhan
Pada pasien rawat sudah disiapkan pelayanannya dan
inap setelah terdokumentasi dalam
dilakukan assesmen rekam medis
oleh dokter umum
dan spesialis
Menbuat pendaftaran Mengusulkan kepada Ada pendaftaran rawat Juli 2019- Kepala SIMRS
rawat inap dan rawat direktur rumah sakit untuk inap dan jalan secara juni 2020
online
jalan secara online
rawat jalan dan rawat inap
 rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
seluruh bagian rumah
sakit.)
ARK.2.2(Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh bagian rumah
4 sakit.)
ARK.2.3(Rumah sakit
menetapkan regulasi
tentang kriteria yang
ditetapkan untuk masuk
5 rawat di pelayanan
spesialistik atau pelayanan
intensif.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang kriteria
yang ditetapkan untuk
masuk rawat di pelayanan
6 spesialistik atau pelayanan
intensif)
(Rumah sakit menetapkan
7 regulasi tentang kriteria
yang ditetapkan untuk
secara online
Melakukan evaluasi Melakukan evaluasi Dilakukan evaluasi Juli 2019- Kepala Instalasi Untuk mengetahui
pengaturan alur pengaturan secara pengaturan alur IGD juni 2020 Darurat, Kepala tingkat kepatuhan
pasien secara berkala berkala /3 bulan oleh dan Apotik setiap 3 instalasi Farmasi petugas tentang
agar tidak terjadi kepala Instalasi gawat bulan sekali dan pendokumentasian
penumpukan pasien darurat dan kepala tindak lanjut kebutuhan
ditempat apotik dan instalasi farmasi perbaikan jika terjadi pelayanan oleh
penumpukan Kepala Bidang
IGD
Keperawatan
Memperbaiki Melakukan perbaikan Dilakukan evaluasi Juli 2019- Kepala ICU
regulasi yang regulasi yang mengatur pengaturan alur IGD Oktober
mengatur kriteria kriteria pasien masuk dan Apotik setiap 3 2019
masuk keluar ruang keluar ICU berbasis bulan sekali dan
ICU berbasis fisiologis dan kualitas tindak lanjut
fisiologis dan hidup perbaikan jika terjadi
penumpukan
kualitas hidup
Melibatkan staf yang Dilakukan pertemuan staf Adanya bukti Juli Kepala ICU
kompeten dalam yang kompeten dalam keterlibatan staf yang -November
menyusun kriteria penyususuan kriteris kompeten dalam 2019
masuk dan keluar masuk dan keluar ICU menyusun kriteria
ruang ICU disertai berbasis Fisiologis dan masuk dan keluar ICU
bukti dalam bentuk kualitas hidup berupa Undangan
Rapat, Materi, absensi
UMAN
dan Notulen Rapat
Membuat pelatihan Pelatihan Staf Semua Staf terlatih Juli- Januari Kepala ICU
pada staf menggunakan kriteria menggunakan kriteria 2020
menggunakan keluar masuk ICU berbasis keluar masuk ICU
 masuk rawat di pelayanan
spesialistik atau
pelayanan )/ Staf terlatih
menggunakan kriteria
(Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang kriteria
yang ditetapkan untuk
masuk rawat di pelayanan
spesialistik atau pelayanan
intensif.)/Catatan medis
pasien yang diterima
masuk di atau keluar dari
8
unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi
kriteria masuk atau keluar.
(D,W)
9 ARK.3.1 (Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses
kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan
koordinasi diantara
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu oleh
kriteria masuk dan fisiologis dan kualitas secara fisiologis dan
keluar ruang ICU hidup kualitas hidup
disertai bukti berupa
TOR Undangan
Absensi Materi
Laporan hasil pre
dan post test
sertifikat
Membuat form Mengusulkan Pembuatan Ada form baru Juni- Kepala ICU dan
berupa ceklis kriteria form baru berupa ceklist beruapa ceklist November kepala instalasi
masuk dan keluar kriteri masuk dan keluar kriteria keluar masuk 2019 Rekam Medis
ruang ICU ditanda ruang ICU ditandtaangani ICU yang
tangani staf yang staf yang menyerahkan ditandatangani staf
menyerahkan dan dan menerima pasien yang menyerahkan
kepada instalasi Rekam dan menerima pasien.
menerima
medis
didokumentasikan
dalam RM
Melengkapi regulasi Melengkapi regulasi Regulasi yang ada Juli- MPP
yang ada dengan dengan mencantumkan sudah mencantumkan september
kriteria pasien yang kriteria pasien yang kriteria pasien yang 2019
memerlukan MPP membutuhkan MPP memerlukan MPP dan
mengatur skrining
. pasien yang
memerlukan MPP
 manajer pelayanan pasien
(MPP) atau Case
Manager.)/
Ada regulasi tentang
proses dan pelaksanaan
untuk mendukung
kesinambungan dan
koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di
dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga TKRS 10). (R)

Ada penunjukkan MPP Melakukan Mengusulkan kepada Ada penunjukan MPP Juli 2019 - Direktur Rumah
dengan uraian tugas antara Penunjukan MPP Direktur untuk melakukan baru yang bukan PPA Januari 2020 sakit
lain dalam konteks yang bukan PPA Penunjukan MPP yang aktif
menjaga kesinambungan aktif bukan PPA aktif
dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien
10 melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)

11 (Pasien diskrining untuk Melakukan skrining MPP aktif melakukan Ada bukti skrining Juli 2019 - MPP
kebutuhan pelayanan untuk kebutuhan Skrining untuk kebutuhan untuk kebutuhan Januari 2020
manajemen pelayanan pelayanan MPP pelayanan MPP disertai pelayanan MPP
pasien (D,W) disertai bukti

Pasien yang mendapat
pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
12 diperbaharui untuk
menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
(Kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan didukung
dengan menggunakan
perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan
13 PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan
koordinasi dapat
dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan pasien.
(D,O,W)
14
bukti
Melengkapi MPP aktif melakukan Ada Bukti pengisian Juli 2019 - MPP
pengisian Form A pengisian Form A dan B Form A dan Form B Januari 2020
dan B pada pasien pada pasien yang pada pasein yang
yang memenuhi memenuhi kriteria skrining memenuhi kriteria
kriteria skrining untuk mendapatkan skrining untuk
untuk mendapatkan pelayanan MPP mendapatkan
pelayanan MPP
pelayanan MPP
Meningkatkan peran MPP aktif berperan Ada peran MPP dalam Juli 2019 - MPP
MPP didalam dalam pelaksanaan kesinambungan Januari 2020
pelaksanaan pelayanan asuhan pasien asuhan dengan
pelayanan asuhan yang berkesinambungan melakukan koordinasi
pasien yang dengan perangkat
berkesinambungan pendukung, PPA,
rencana asuahan dan
mencatat dalam CPPT
sebagai bukti peran
MPP
Meningkatkan peran MPP aktif berperan Ada peran MPP dalam Juli 2019 - MPP
MPP dalam dalam pelaksanaan kesinambungan Januari 2020
pelayanan pasien pelayanan asuhan pasien asuhan yang nampak
sehingga nampak yang berkesinambungan melalui bukti status
kesinambungan dan rekam medik pasienn
koordinasi terbukti yang memerlukan
MPP terisi secara
terlaksana meliputi
berkesinambungan
seluruh fase
oleh Profesional
pelayanan pasien. Pemberi Asuhan dan
MPP serta perangkat
pendukung
 (ARK.4.1(Rumah sakit Melaksanakan Resosialisasi kepada Ada tindak lanjut Juli 2019 - MPP
bekerja sama dengan pemulangan pasien semua perawat dan DPJP Pemulangan pasien Januari 2020
praktisi kesehatan di luar kompleks yang untuk melaksanakan kompleks yang
rumah sakit tentang tindak memerlukan tindak proses pemulangan pasien ditujukan kepada
lanjut pemulangan.) lanjut asuhan kompleks yang fasilitas kesehatan di
berkesinambungan memerlukan tindak lanjut komunitas diman
asuhan berkesinambungan pasien berada untuk
ditujukan kepada
ditujukan kepaada fasilitas memberi bantuan
fasilitas kesehatan
kesehatan di komunitas pelayanan
15 baik perorangan dimana pasien berada
ataupun institusi
yang berada di
komunitas dimana
pasien berada yang
bertujuan untuk
memberikan bantuan
pelayanan
.
ARK.4.4.1(Rumah sakit Melengkapi regulasi Melakukan perbaikan Regulasi dilengkapi Juli- Wakil Direktur
menetapkan proses untuk bahwa pasien yang regulasi dengan siapa yang september Pelayanan
mengelola pasien yang melarikan diri perlu harus melaporkan 2019 Medik dan
menolak rencana asuhan dilaporkan kepada kepada pihak yang Keperawatan
medis yang melarikan pihak yang berwenang apabila dibantu kepala
diri.)/Ada regulasi yang berwenang dan ada pasien yang bidang
melarikan diri keperawatan
mengatur pasien rawat tentukan siapa yang
16
inap dan rawat jalan yang harus melaporkan
meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)

Rumah sakit melaporkan Melakukan Resosialisasi regulasi Ada Bukti pelaporan Juli- Wakil Direktur
17 ke pada pihak yang pelaporan kepada pelaporan pasien yang kepada pihak september Pelayanan
 berwenang bila ada pihak yang berwajib melarikan diri kepada berwenang bila ada 2019 Medik dan
indikasi kondisi pasien berwenang bila ada pihak yang berwenang pasien yang melarikan Keperawatan
yang membahayakan pasien yang diri dibantu kepala
dirinya sendiri atau melarikan diri bidang
lingkungan. (D,W) keperawatan

ARK.5.2(Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan
dan dicatat di rekam medis
pasien.)/
Dokumen rujukan berisi
18 nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang
yang menyetujui menerima
pasien. (D)
Melengkapi Resosialisasi SPO Dokumen rujukan Juli- Wakil Direktur
dokumen rujukan pengisian rujukan sudah dilengkapi september Pelayanan
dengan tanggal jam dengan tanggal jam 2019 Medik dan
saat menghubungi saat menghubungi Keperawatan
nama orang jabatan dan nama orang dibantu kepala
orang yang jabatan orang yang bidang
pelayanan medik
menyetujui rujukan menyetujui rujukan
dokumen ini dibuat dokumen ini dibuat
rangkap 2 rangkap 2

19 ARK.6(Rumah sakit Menyediakan tempat Mengusulkan kepada Ada tempat Juli 2019 - Direktur Rumah
menetapkan regulasi dekontaminasi Direktur untuk tempat dekontaminasi Juni 2020 Sakit
tentang transportasi dalam ambulance dan dekontaminasi ambulance ambulan dan limbah
proses merujuk, limbah cairnya dan limbah cairnya cairnya dialirkan ke
memindahkan atau dialirkan ke IPAL dialirkan ke IPAL IPAL
pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)/
Bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau
 pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi.
(lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)

Ada mekanisme untuk
menangani keluhan proses
transportasi dalam rujukan.
20 (D,W)
Melakukan analisa Analisa kweisoner Ada analisa Juli 2019 - Petugas
kwesioner tentang kepuasan pasien disertai kwesioner kepuasan Januari 2020 Penanggungjawa
kepuasan pasien akan tindak lanjut perbaikan pasein b Ambulance
proses transportasi yang dilaksanakn setiap 6
dan ditindak lanjuti bulan