PROPOSAL PENGAJUAN BOP

PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C

TAHUN 2019
Diajukan Kepada:

Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Karangasem

Diajukan Oleh:
Nama Lembaga/Organisasi : PKBM AMERTHA YULIA GANESHA
Alamat Lengkap : Jl. Br. Dinas Kubakal, desa Pempatan, Kecamatan
Rendang,
Kabupaten Karangasem-Amlapura, Provinsi Bali
No. Telp/Hp/Fax : 081 238 134 236
Alamat Email (wajib) : pkbmamerthayuliaganesha@gmail.com /
mertayuliaganesha@yahoo.co.id
 PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN
PAKET C BAGI PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHUN 2019

A.    Profil Lembaga

1.        Identitas Lembaga
1. Nama Lembaga PKBM Amertha Yulia Ganesha
2. NPSN P9926367
3. Alamat Br. Dinas Kubakal, Ds. Pempatan, Kec. Rendang, Kab.
Karangasem-Amlapura, Prov. Bali
4. No. HP 081 915 699 603/081 238 134 236
5. Tahun Berdiri 2012
5 Ijin Operasional 421.9/238/PNFI/PNF-PO/DISDIKPORA/2015
6 Badan Hukum Akta Pendirian : Yayasan Amertha Yulia Ganesha
NotarisP.P.A.T : Ida Ayu Kalpikawati, SH,SpN
Nomor : 07 Tanggal : 29 Januari 2013
SK Kemenhunkam: AHU-8092.AH.01.04. Tahun 2013
7 Rekening Bank BPD a/n PKBM Amertha Yulia Ganesha
Nomor : 022 02.02.47085-7
8 NPWP 31.731.441.7-907.000

2. Visi dan Misi

Visi Menjadikan Lembaga Amertha Yulia Ganesha sebagai
Lembaga Percontohan, Berkarakter, dan berdaya saing
Tinggi serta Unggul di Berbagai Bidang
Misi ·         Menyelenggarakan Pendidikan Anak Usia Dini sampai
Pendidikan Orang Dewasa;
·         Menyelenggarakan Program Berdasarkan Pancasila dan
UUD 1945;
·         Menyelenggarakan Program Sesuai dengan Kearifan
Lokal dan Potensi Lokal yang Ada.

3. Susunan Pengurus
No Jabatan Nama Pendidikan HP
.
1 Ketua I Wayan Mertayasa, S.Pd S1 081915699603
2 Wakil I Komang Budiasa S1 081805551454
3 Sekretaris Ni Kadek Eni Mahayanti S1 087863085123
4 Bendahara Ni Nyoman Yuliani, S.Pd S1 087761177313
Tugas Ketua : Sebagai Penanggung
Jawab Program, melakukan
koordinasi dan Kerjasama
dengan dinas terkait.
Bersama anggota yang lain
mengadakan rapat bulanan,
 semesteran, tan tahunan, serta
rapat-rapat rutin terkait
dengan program kerja
lembaga.
Wakil : bersama-sama ketua
dan pengurus lainnya
menyusun rencana kerja
lembaga, menggantikan
posisi ketua saat ketua
lembaga berhalangan hadir.
Sekretaris : membuat
administrasi lembaga,
membuat notulen rapat,
mengarsipkan surat masuk
dan surat keluar, membuat
log book acara kegiatan
lembaga.
Bendahara : memegang
keuangan lembaga, membuat
laporan keuangan lembaga

4. Prasarana dan sarana yang Dimiliki Lembaga

1 Status Luas Tanah : 10 m2 Milik Sendiri
Lahan/Banguna Luas bangunan : 9 x 6 m2
n
2 Rincian Ruang Tamu 1 Ruang
Bangunan Ruang Seketariat 1 Ruang
Ruang Kantor Pengurus 1 Ruang
Ruang Belajar Teori 2 Ruang
Ruang Praktek 1 Ruang
Ruang Taman Bacaan 1 Ruang
Ruang Sembahyang 1 Ruang
Lapangan 1 Lapangan
3 Sarana Sofa 1 bh
Keseketariatan Televisi 1 bh
Komputer 2 bh
Meja Pengurus 3 bh
LCD 1 bh
4 Sarana Papan tulis 4 bh
Pembelajaran Buku penunjang 100 judul
Kursi dan Meja belajar 25 bh
Media pembelajaran 25 bh
5 Sarana Mesin Jahit 4 bh
Keterampilan Alat Mengukir 3 sheet

5. Pengelola Lembaga, Tutor dan Instruktur

Pengelola Lembaga dan Tingkat Pendidikan (Orang)
Tutor SMP SMA Diploma S1 S2 Jumla
h
Unsur Pimpinan v 1
 Tenaga Administrasi v 1
Tutor Bidang Pembelajaran v v 12
Narasumber v v 5
Teknis/keterampilan
Jumlah 19

6. Kegiatan yang Pernah dilakukan Dua Tahun Terakhir

No Nama Kegiatan Tahun Jumlah Sumber Biaya
Pelaksanaan Peserta
1 Pelatihan Jurnalistik 2015 35 PKBM
Amertha Yulia
Ganesha
2 Tirta Yatra 2015 50 PKBM
Amertha Yulia
Ganesha
3 Peserta Lomba Futsal 2015 12 PKBM
Amertha Yulia
Ganesha
4 Kegiatan Pelatihan 2016 30 PKBM
Kewirausahaan Amertha Yulia
Ganesha
5 Kegiatan Literasi Lustrum 2017 200 Swadaya kas
I PKBM Amertha Yulia PKBM
Ganesha se- Kabupaten Amertha Yulia
Karangasem Ganesha
6 Lomba Foto genic Tingkat 2017 35 Kas Paket C
KB/Playgroup Se Amertha Yulia
kabupaten Karangasem Ganesha
7 Lomba Finger Painting 2017 50 Kas Paket C
Tingkat TK Se Kabupaten Amertha Yulia
Karangasem Ganesha
8 Lomba Membaca Puisi 2017 50 Kas Paket C
Berbahasa Bali tingkat Amertha Yulia
paket B Se Kabupaten Ganesha
Karangasem
9 Lomba Mendongeng 2017 50 Kas Paket C
Bebas Tingkat Paket C se Amertha Yulia
Kabupaten Karangasem Ganesha

7. Kemitraan
a.       Bantuan yang Pernah diperoleh dua tahun terakhir
No. Nama Program Instansi Pemberi Tahun Jumlah Dana
Dana Barang/Jasa Dana (Rp)
1 Rintisan TBM Gubernur Bali 2014 30.000.000

2 PKM Usaha Cetak Kemdikbud bekerja 2015 48.000.000

Batako sama dengan UPT
SKB Amlapura
 3 PKK Keterampilan Kemdikbud 2016 46.000.000
Menjahit Direktorat Kursus

b.      Instansi/Lembaga/Organisasi Mitra

No Nama Instansi/Organisasi Mitra Bentuk Bulan dan

. Kerjasama/Kemitraan Tahun
Pelaksanaan
1 Yayasan Tri Giri Widya Trening Kerja Siswa 2015-2016
Kesetaraan
2 UD. AM Amlapura Trening Kerja Siswa 2015-2016
Kesetaraan
3 Koperasi Sri Sedana Mandiri Trening Kerja Siswa 2015-2016
Kesetaraan
4. PT Pegadaian Rendang Dukungan Sponsor kalau 2016-
ada even sekarang
5 PT Astra Motor Dukungan Sponsor kalau 2016-
ada even sekarang
6 PT Im3 Dukungan Sponsor kalau 2016-
ada even sekarang

8. Prestasi yang Pernah diraih

No Bentuk Penghargaan Diperoleh dari Tahun
.
1 Penggerak Wirausaha Tingkat Nasional Kemenpora RI 2015
2 Juara II Lomba Tutor Keberaksaraan Disdikpora Prov. Bali 2015
Tingkat Prov. Bali
3 Juara II Lomba Pengelola TBM Apresiasi Disdikpora Prov. Bali 2015
PTK PAUDNI Prov. Bali
4 Juara I Lomba Pengelola PAUD Tingkat Disdikpora Kab. Karangasem 2014
Kab. Karangasem
5 Juara I Lomba Senam Otak Tingkat Kab. Himpaudi Kab. Karangasem 2014
Karangasem
6 Juara III Lomba Cerdas Cermat Bimbel 3 G Educare 2015
7 Juara I Lomba Membaca Puisi Tingkat Dinas Pendidikan Pemuda dan 2016
Paket B Se Kabupaten Karangasem dalam Olahraga Kabupaten
rangka Literasi, GIM, dan GP3M Karangasem
8 Juara I Lomba Mendongeng Tingkat Paket Dinas Pendidikan Pemuda dan 2016
C Se Kabupaten Karangasem dalam rangka Olahraga Kabupaten
Literasi, GIM, dan GP3M Karangasem
9 Juara I Lomba Membaca Cepat dan Dinas Pendidikan Pemuda dan 2016
Calistung dasar Tingkat WB Keaksaraan Olahraga Kabupaten
Karangasem

B. Rencana atau Gambaran Umum Pelaksanaan Kegiatan

1.      Tempat Pelaksanaan Kegiatan :
Kegiatan Pembelajaran Program Kesetaraan Paket C dilaksanakan di seketariat PKBM
Amertha Yulia Ganesha dengan alamat : Br. Dinas Kubakal, Desa Pempatan, Kecamatan
 Rendang, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali. Desa Pempatan merupakan daerah
Perbatasan antara Kabupaten Karangasem dan Kabupaten Bangli. Desa Pempatan terdiri dari
13 (Tiga Belas Banjar Dinas) yang terdiri dari kurang lebih 7.000 Penduduk. Dan Masih
sangat banyak orang yang belum tuntas menyelesaikan pendidikan dasar maupun menengah.
Bahkan mirisnya masih banyak juga Warga masyarakat yang buta aksara. Oleh karenanya,
PKBM Amertha Yulia Ganesha hadir, dengan harapan mampu menjembatani masyarakat
agar mau bersekolah, sehingga angka kemiskinan dan buta aksara lambat laun dapat
dientaskan.
2.      Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan pembelajaran akan dilaksanakan 3 kali pertemuan dalam seminggu, 1 kali
pertemuan 3 jam pelajaran.

3.      Sasaran Program

Terlampir print out dapodik
4.      Sarana dan Prasarana yang akan digunakan
No Jenis sarana dan Kondisi Ukuran dan Status
Prasarana jumlah (Pinjam/milik
sendiri)
1 Papan Tulis Baik 4 x 1,5 m (2 Milik sendiri
bh)
2 Meja Baik 15 bh Milik sendiri
3 Kursi Baik 30 bh Sebagian Milik
sendiri
sebagian
pinjam
4 Buku acuan Baik 100 judul Milik TBM
5 LCD Baik 1 buah Milik sendiri

5.      Instruktur

Nama Pendidik Pendidika L/ Mapel yg

No. Tgl. Lahir
(Tutor)/NIP n Terakhir P Diajarkan

1 I WAYAN S2 L 24/06/1990 MATEMATIK

MERTAYASA, A
S.Pd. M.Pd
PRAMUKA

TIK

2 I NENGAH S2 L 02/07/1991 B. INDO

SUECA,S.Pd M.Pd
3 I WAYAN S2 L 04/07/1989 B.INDO
NUMERTAYASA,
M.Pd
4 NI NYOMAN S1 P 03/07/1990 MATEMATIK
YULIANI. S.Pd A
5 I KOMANG S1 L 15/03/1989 FISIKA
SUDIANTARA
B.ING
 6 I MADE PUTRA S1 L 13/09/1990 SOSIOLOGI
SUADNYANA, S.Pd
7 I GEDE YATHA S1 L 19/02/1992 GEOGRFI
WISANAWA, S.Pd
PRAMUKA

8 I WAYAN SMA P 31/12/1970 SENI BUDAYA

MURNIATI
9 I KOMANG RAPET SMA L 31/12/1970 PENJAS

10 NI LUH KOMANG S1 P 16/04/1990 EKONOMI

DWI ASTITI UTAMI
11 I NENGAH S1 L 06/07/19981 PKN
SUMAYASA
12 NI KADEK ENI SMA P 20/09/1992 SENI
MAHAYMTI BUDAYA
13 I KOMANG SMA L 12/02/1988 KET.FUNG
BUDIASA
14 I WAYAN ADI S1 L 18/05/1987 BIOLOGI
WIRAWAN, S.Pd
IPS

15 I WAYAN S1 L 22/07/1986 SEJARAH

ARTANAWA
AGAMA

16 I WAYAN S1 L 31/12/1971 B.ING

WARTAMA, S. Pd
AGAMA

17 PUTU GEDE S1 L 16/06/1993 KIMIA

ASNAWA DIKTA,
S.Pd
IPA

18 NI KOMANG S1 P 23/08/1987 KET.FUNG

SUDIARMINI
19 I WAYAN PUTU SMA L 03/05/1996 PKN
YASA
20 NI KOMANG SMA P 20/07/1997 PRAMUKA
JULI ARTINI
21 NI KOMANG SEPTI SMA P 27/09/1997 TIK
RIA AYUNING
22 IDA AYU KOMANG S1 P Upakara
RATNAWATI, S.Pd
23 Ida Ketut S1 L Etika Agama
Putrayasa, SE Hindu
24 NI NENGAH SMA P 07/01/1971 B.BALI
WENTEN
25 I WAYAN SMA L 24/03/1988 B.BALI
ARMAWAN

6.      Rencana (Tahapan Kegiatan)

 Hari/tanggal Pukul Materi pembelajaran Tutor/Instruktur Lokasi
Jumat 14.30-16.00 Mata Pelajaran yang Sesuai Jadwal PKBM
terjadwal Amertha
16.00-17.30 Yulia
Sabtu 14.30-16.00 Mata Pelajaran yang Sesuai Jadwal Ganesha
terjadwal
16.00-17.30
Minggu 14.30-16.00 Mata Pelajaran yang Sesuai Jadwal
terjadwal
16.00-17.30

7.      Rencana Anggaran Biaya

SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH

NO KOMPONEN PROGRAM KEGIATAN
JUMLAH/UNIT/Rp DALAM Rp
1 2 3 4 5
A Biaya bua
Operasional spidol boarmarker 52 h 9.000 468.000
Pembelajaran modul pembelajaran 13 mata
pelajaran @72 siswa 936 eks 35.000 32.760.000
bahan praktek keterampilan
(kain, gunting, kertas coklat,
benang, jarum jahit, meteran
jahit, kapur jahit, jarum pentul, pak 325.00
pendedel 72 et 0 23.400.000
bua 6.480.0
mesin obras 1 h 00 6.480.000
bua 7.200.0
mesin jahit 2 h 00 14.400.000
ATK pembelajaran
(buku,pulpen, pensil,rautan,
penghapus, penggaris,map pak
plastik) 72 et 85.000 6.120.000
Transport Tutor 13 mata
pelajaran @35x pertemuan 455 kali 20.000 9.100.000
Honorium tutor 13 mata 125.00
pelajaran @12bulan 156 kali 0 19.500.000
TOTAL A 112.228.000
B Biaya Pendukung
Penggandaan Tes UTS dan
lembar jawaban (2x) 72 wb
@13 mata pelajaran 1872 eks 2.700 5.054.400
Penggandaan Tes UAS dan
lembar jawaban (2x) 72 wb
@13 mata pelajaran 1872 eks 2.700 5.054.400
2.340.000

Penyusunan Silabus dan RPP @ 180.00

13 mata pelajaran 13 eks 0
Absensi peserta didik dan tutor bua
@ 2 semester
4 30.000 120.000
h
jurnal Pembelajaran @ 2 2 bua 70.000 140.000
 semester h
12.708.800
TOTA spanduk penerimaan siswa bua 146.60
LB baru 2 h 0 293.200
lem
brosur 1000 bar 2.000 2.000.000
Biaya 370.00
Administrasi pengadaan laporan 3 eks 0 1.110.000
Lainnya
formulir pendaftaran 100 eks 600 60.000
kertas HVS 10 rim 60.000 600.000
boto 120.00
tinta Printer 5 l 0 600.000
TOTAL C 4.663.200
TOTAL A+B+C 129.600.000

8.      Lampiran
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1.       Nama Lembaga Penerima : PKBM Amertha Yulia Ganesha

2.       Alamat Lembaga : Jl. Br. Dinas Kubakal, desa Pempatan, Kec. Rendang, Kab.
Karangasem
3.       Nama Bantuan : BOP Program Kesetaraan Paket C

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan BOP
Program Kesetaraan Paket C menyatakan bahwa saya:
1.       Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2.       Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3.       Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kubakal, 18 April 2019

Pimpinan/Ketua Lembaga
PKBM Amertha Yulia Ganesha,

I Wayan Mertayasa, S.Pd., M.Pd

STRUKTUR PENGURUS PKBM AMERTHA YULIA
GANESHA
 Kubakal, 18 April 2019
Pimpinan/Ketua Lembaga
,

I Wayan Mertayasa, S.Pd., M.Pd

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1.      Salinan/fotocopy Akte Notaris pendirian lembaga atau ijin pendirian lembaga dari instansi
berwenang.
2.      Salinan/fotocopy nomor rekening bank atas nama lembaga.
3.      Salinan/fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama lembaga.
4.      Struktur organisasi/susunan pengurus dan rincian tugasnya.
5.      Surat asli rekomendasi dinas pendidikan kabupaten/kota setempat, dan dokumen lain yang
relevan.