Format Pengkajian Terbaru
Format Pengkajian Terbaru
3.
LANJUTAN
Status
Penampilan Riwayat Analisis Masalah
No Nama Kesehatan Saat
Umum Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
Ini
1.
2.
3.
LAMPIRAN
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran : Edema Bunyi Jantung…. Pola BAK 3x/hr, Vol 1500 Sianosis
GCS : Asites Akral dingin ml/hr Sekret / Slym
TD : Tanda Perdarahan: Purpura/ Hematuria Poliuria Irama Reguler
P : Hematoma/Petekie/Melena Oliguria Disuria Wheezing
S : Hematemesis/Epistaksis Inkontinensia Retensi Ronki………………….
N : Tanda Anemia: Pucat/ Nyeri saat BAK Otot bantu nafas……….
Takikardia Kongjungtiva Pucat/Lidah Kemampuan BAK: Mandiri/ Alat bantu nafas……….
Bradikardia Pucat/Akral Pucat Bantu sebagian/Tergantung Dispnea
Tubuh teraba hangat Tanda Dehidrasi: Mata Alat Bantu: Tidak/Ya Sesak
Menggigil Cekung/Turgor kulit Gunakan Obat: Tidak/Ya Stridor
Berkurang/Bibir Kering Kemampuan BAB: Mandiri/ Krepirasi
Pusing Kesemutan Bantu sebagian/Tergantung Nyeri dada saat batuk
Berkeringat Rasa Haus Alat Batu: Tidak/Ya P:
Pengisian Kapiler >3 detik Q:
R:
S:
T:
Percernaan Muskuloskletal Neurosensori Kulit
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan: Jaringan parut
Kembung Kontraktur Buram Memar
Nafsu makan: Fraktur Tak bias melihat Laserasi
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang Alat bantu…………….. Ulserasi
Sulit menelan Drop foot, lokasi………… Visus………………….. Pus…………….
Disphagia Tremor, jenis………… Bulae/lepuh
Bau nafas Malaise/fatique Fungsi Pendengaran Perdarahan bawa
Kerusakan Atropi Kurang jelas Krustae
gigi/gusi/lidah/ Kekuatan otot…………… Tuli Luka bakar kulit……
Geraham/rahang/palatum Postur tidak normal……… Alat bantu Derajat……………..
Distensi abdomen RPS Atas: bebas/terbatas/ Tinnitus Perubahan warna….
Bising usus…… Kelemahan/kelumpuhan(Ka/Ki Decubitus:Grade……
Konstipasi ) Fungsi Perasa Lokasi………………
Diare……x/hr RPS Bawah: bebas/terbatas/ Mampu
Hemoroid, grade…… Kelemahan/kelumpuhan(Ka/Ki Terganggu Tidur dan Istirahat
Teraba masa abdomen ) Susah tidur jika batuk
Stomatitis Warna Berdiri: Mandiri/Bantu Fungsi Perabaan Waktu tidur……………
Riwayat obat pencahar Sebagian/Tergantung Kesemutan pada………… Bantuan obat tidak ada
Maag Berjalan: Mandiri/Bantu Kebas pada………………..
Konsistensi…… Sebagian/Tergantung Disorientasi Parese
Diet khusus : Ya/Tidak Alat bantu: Tidak/Ya Halusinasi Disartria
Kebiasaan makan-minum: Nyeri: Tidak/Ya Amnesia Paralisis
Mandiri/Bantu sebagian/ Reflex patologis
Tergantung Kejang: sifat………lama……..
Alergi Frekwensi……………………..
makanan/minuman:
Tidak/Ya Fungsi Penciuman
Alat bantu: Ya/Tidak Mampu
terganggu
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan keluarga: Gigi-mulut kotor Mandi: Mandiri/Bantu
Marah Baik/terhambat : baik Mata kotor Kulit kotor Sebagian/Tergantung
Takut Putus Asa Berkomunikasi: Perineal/genital kotor Berpakaian: Mandiri /
Depresi Rendah diri Lancar/Terhambat Hidung kotor Kuku kotor Bantu/Sebagian/Tergantung
Menarik diri Agresif Kegiatan social sehari-hari: Telinga kotor Menyisir rambut: Mandiri /
Perilaku kekerasan ……………………………… Rambut kepala kotor Bantu/Sebagian/Tergantung
Respon pasca
trauma………
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT : tidak ada
DENAH RUMAH
GENOGRAM
KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif :
Data Obyektif
ANALISA DATA
2.
PRIORITAS MASALAH
Penapisan masalah
Masalah 1 :
Kriteria Bobot Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat Masalah 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Aktual (3)
a. Mudah (2)
b. Sebagian (1)
a. Tinggi (3)
b. Sedang (2)
c. Rendah (1)
Menonjolnya masalah 1 Nilai x Bobot
Nilai Tertinggi
a. Masalah Berat harus
(0)
RENCANA KEPERAWATAN
Kriteria :
2.
CATATAN PERKEMBANGAN
NDX HARI IMPLEMENTASI EVALUASI
/TANGGAL/JAM
1. TANGGAL/JAM
S:
O:
A:
P:
2. TANGGAL/JAM
S:
O:
A:
P:
SURAT PERNYATAAN KELUARGA BINAAN
Nama KK : Tn.
Alamat :
Menyatakan bahwa :
Saya setuju menjadi keluarga binaan dan perawat yang menjadi perawat saya akan
memberikan perawatan selama 3 hari dengan 1-2 kali kunjungan tiap harinya dan
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Makassar, 20…
Keluarga Binaan
( )
(CONTOH SAMPUL/JUDUL ASKEP)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/KELAS :
KELOMPOK :
TAHUN 2020