PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, 312177 Kode Pos 97715
TERNATE

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

NOMOR : 445 / G.52 / KPTS / RSUD / 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM VAKSINASI COVID-19 UNTUK STAF/PEGAWAI

RSUD Dr. H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE
TAHUN 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 Peraturan Presiden

Nomor 99 Tahun 2020 tentang pengadaan vaksin dan pelaksanaan
vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemi COVID-19;
b. bahwa dalam rangka menjaga kesehatan masyarakat khususnya tenaga
kesehatan digarda terdepan dalam penanggulangan pandemi COVID-
19, sehingga dianggap perlu melakukan vaksinasi kepada staf/pegawai
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembaran Negara Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3237);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072);
4. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 Tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 227);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 Tentang
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1559);
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12757/2020 Tentang Penetapan Sasaran
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12758/2020 Tentang Penetapan Jenis Vaksin Untuk
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
10. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor : 291/KPTS/MU/2020
Tentang Penetapan Nama Rumah Sakit Rujukan Penyakit Corona Virus
Disease (Covid-19) di Provinsi Maluku Utara.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

KESATU : Membentuk Tim Vaksinasi COVID-19 Untuk Staf/Pegawai RSUD

Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate.

KEDUA : Mengangkat dan menetapkan mereka yang namanya tersebut dalam

lampiran keputusan ini sebagai Tim Vaksinasi COVID-19 Untuk
Staf/Pegawai RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate.

KETIGA Uraian Tugas Tim Vaksinasi COVID-19 Untuk Staf/Pegawai rumah sakit,
sebagai berikut :
1. Ketua
 Mengkoordinir kegiatan Vaksinasi;
 Mengarahkan dan mengawasi pelaksanaan kegiatan
Vaksinasi;
 Bertanggungjawab langsung kepada Direktur.
2. Sekretaris
 Menyusun, merencanakan rapat-rapat persiapan kegiatan
Vaksinasi;
 Memfasilitasi rapat kegiatan;
 Memfasilitasi administrasi penyediaan sarana dan prasarana
untuk kegiatan Vaksinasi.
3. Koordinator Lapangan
 Mengatur, memimpin semua kegiatan;
 Mengatur waktu, tempat dan membagi tugas masing-masing
tim;
 Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan dengan masing-
masing tim;
 Bertanggungjawab langsung kepada ketua.
 Melakukan pengawasan dan memberi pengarahan untuk
pelaksanaan kegiatan;
 Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan secara rutin.
 4. Screening
 Melakukan screening/penyaringan terhadap pegawai/staf
rumah sakit yang akan divaksinasi melalui pemeriksaan fisik
maupun dengan mengisi format screening sebelum
dilakukan vaksinasi Covid-19.
 Bertangungjawab langsung kepada Ketua.
5. Vaksinasi
 Meja 1
Meliputi pendaftaran dan verifikasi data bagi staf/pegawai
yang akan di vaksinasi.
 Meja 2
Melakukan skrining dan anamnesa untuk melihat kondisi
kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta (komorbid)
serta melakukan pemeriksaan fisik sederhana. Serta
memberikan penjelasan singkat tentang vaksin yang akan
diberikan, meliputi manfaat dan reaksi simpang yang
mungkin akan terjadi dan upaya penanganannya.
 Meja 3
Memberikan vaksinasi COVID-19 secara intra muskular
sesuai prinsip penyuntikan aman.
 Meja 4
Melakukan pencatatan hasil vaksinasi kedalam aplikasi
PCare dan memberikan kartu vaksinasi manual atau
elektronik kepada staf/pegawai yang telah di vaksin.
Kemudian mempersilakan penerima vaksinasi untuk
menunggu selama 30 menit di ruang observasi dan diberikan
penyuluhan dan media KIE tentang pencegahan COVID-19
melalui 3M dan vaksinasi COVID-19.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini

dibebankan pada anggaran dan pendapatan PPK-BLUD RSUD Dr. H.
Chasan Boesoirie Ternate atas petunjuk dan kebijakan Direktur.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 23 Januari 2021

Direktur,
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

Dr. Syamsul Bahri MS Hi Idris,Sp.OG,SH,M.MKes

NIP. 19650210 199603 1 003

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM MEDIS

KESEHATAN RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
Nomor : 445 / G.52 / KPTS / RSUD / 2021
Tanggal : 23 Januari 2021
 TIM VAKSINASI COVID-19 UNTUK STAF/PEGAWAI
RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE
TAHUN 2021

Pengarah : Direktur

Penanggung Jawab : Wadir Pelayanan

Ketua : Dr. Dwi Handoko, Sp.P

Sekretaris : Dr. Soesanty

Koordinator Lapangan : Sarbanun, SKM, M.Sc

Irma Hasan, S.Kep,Ns,M.MKes
Suhaemin Bachmid, Amd.Keb
Rusna Abd. Kadir, SH
Maryam Rusny Taslim, S.Si,Apt
Nuraini Abd. Kadir, S.Gz
Nurwahyuni, SKM

Screening : Dr. Edwin Ambar, Sp.PD

Dr. Harjati Abd. Razak

Vaksinasi : Irma Rahmayanti, S.Kep.Ns

Surianti Suleman, S.Kep.Ns
Toricelly Buladja, S.Kep.Ns
Sumardi Hatim, S.Kep.Ns
La Boni, S.Kep. Ns
Sofyan J, S.Kep,Ns
Sitna Saada, S.ST
Dini Fachruddin. S. ST

Direktur,
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

Dr. Syamsul Bahri MS Hi Idris,Sp.OG,SH,M.Mkes

NIP. 19650210 199603 1 003