DAFTAR DOKUMEN PENDUKUNG AKREDITASI LKSA

BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL PENGASUHAN ANAK (SNPA)

KET
NO STANDAR DOKUMEN ADMINISTRASI
ADA TIDAK

I STANDAR UNTUK MENENTUKAN RESPON YANG TEPAT B AGI ANAK

A Peran LKSA dalam 1. Data fasilitasi bantuan (finansial, ADA

Pelayanan Anak psikologis, akses pelayanan)
kepada anak asuh dan
keluarganya.
2. Data asesmen (social record)
anak. ADA

B Perencanaan 3. Dokumen rencana pengasuhan. ADA

Pengasuhan

II STANDAR PELAYANAN PENGASUHAN

A Pendekatan Awal 4. Data rujukan anak (penerimaan ADA

dan Penerimaan dan pengiriman dari keluarga,
Rujukan anggota masyarakat, instansi
pemerintah, LKS).

B Pelayanan 5. Data / File masing-masing anak ADA

Pengasuhan Anak (yang ada di dalam dan di luar
LKSA).
6. Dokumen kesepakatan
penempatan anak di LKSA. ADA

C Pelayanan Berbasis 7. Dokumen Standar Operasional ADA

LKSA dan Prosedur (SOP) pelayanan
pengasuhan.
8. Data pengurus, petugas,
pengasuh, relawan, dll yang telah ADA
mengikuti pelatihan.
9. Dokumen evaluasi kinerja/ DP3
pegawai, petugas, pengasuh, dll.
ADA
10. Dokumen SOP pemberian sanksi
disiplin untuk pengasuh, pegawai,
petugas, dan anak (termasuk
laporan pelanggaran
disiplin/aturan, disiplin dan

1
 sanksi). A DA

11. Data keikusertaan masyarakat ADA

dalam pelayanan LKSA.
12. Dokumen kebijakan dan
mekanisme pembahasan kasus-
kasus kekerasan terhadap anak. ADA
13. Data kunjungan anak, keluarga,
teman, guru, lingkunan sekitar, dll.
14. Jadwal kegiatan anak di LKSA. ADA
15. Jadwal piket pengasuh, dll.
16. Daftar menu makanan harian. ADA
17. Data pendidikan masing-masing
anak.
ADA
18. Data anak yang sakit dan akses ADA
pelayanan pengobatan.
19. Dokumen kriteria dan syarat-
syarat pengasuh. ADA
20. Daftar tanggung jawab pengasuh
terhadap anak. ADA
21. Dokumen aturan tertulis tentang
tugas pengasuhan terhadap anak.
22. Data Pekerja Sosial (S1 Peksos),
Tenaga Kesejahteraan Sosial/TKS ADA
(S1 Non Peksos), dan relawan
sosial.
ADA
23. Data jaringan kerja Pekerja Sosial
dan TKS dalam penguatan
keluarga, penanganan anak, dan
pelaksanaan pengasuhan anak ADA

24. Dokumen foto penanganan ADA

masalah pengasuhan anak.
25. Data dan dokumentasi supervisi
Pekerja Sosial terhadap TKS dan
relawan.
26. Instrumen / formulir monitoring ADA
pemenuhan kebutuhan terhadap
kebutuhan pengasuhan anak.
27. Instrumen pelaporan anak yang
keluar dari LKSA.
ADA
28. Instrumen pengakhiran / terminasi
pelayanan pengasuhan anak.

2
 TIDAK
29. Laporan kegiatan LKSA
(bulan/tahun).

ADA

ADA

ADA

ADA

III STANDAR KELEMBAGAAN

A Visi, Misi dan Tujuan 30. Dokumen rumusan visi, misi dan ADA
tujuan LKSA.

B Pendirian, Perizinan 31. Dokumen persetujuan ADA

dan Akreditasi LKSA lingkungan/masyarakat untuk
mendirikan LKSA.
32. Dokumen / data pendirian LKSA
(status badan hukum), tanda ADA
daftar, dan izin operasional LKSA.
33. Surat permohonan akreditasi.
34. Isian evaluasi diri/instrumen ADA
akreditasi.

ADA

35. Daftar fasilitas/inventaris LKSA

(jenis, jumlah, ukuran, a.l. terdiri
dari: kamar tidur dengan
perlengkapannya, kamar mandi,
toilet, ruang makan, tempat
ibadah, ruang kesehatan, ruang
belajar, ruang konsultasi, alat
pemadam kebakaran/bencana,
ADA
dan perkantoran).
36. Data staf dan uraian tugas.

3
37. Data fasilitas kerja staf.
38. Data sumber dana tetap dan tidak
tetap.
39. Data pertanggungjawaban
keuangan.
ADA
40. Dokumen/pencatatan proses dan
hasil pelayanan pengasuhan di ADA
dalam keluarga anak dan LKSA.
41. Dokumen evaluasi tentang ADA
pencapaian tujuan pengasuhan.

ADA

TIDAK

ADA