TUGAS ARTIKEL ILMIAH

“Adenomiosis”

Disusun oleh :

NAMA : Putri anggraini husnan

STAMBUK : N 101 17 065

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

2021
 Review Artikel : sjskjksjksjksjksks

Nama

Institusi

Email

Abstrak

Adenomiosis adalah suatu kondisi terjadinya invasi kelenjar dan stroma endometrium
ke dalam miometrium. Kondisi ini menyebabkan gangguan pada kontraktilitas dan peristaltik
uterus sehingga menghambat implantasi dan transfer embrio sehingga sulit terjadi pembuahan
pada pasien adenomiosis baik itu pembuahan alami maupun pembuahan spontan dengan
assisted reproductive technology (ART). Berbagai tatalaksana adenomiosis juga turut
berperan dalam prognosis fertilitas sepertiterapi gonadotropin releasing hormone agonist
(GnRHa), laparoscopic excision (LE), dan high-intensity focused ultrasound (HIFU).
Prevalensi adenomiosis meningkat pada usia di atas 40 tahun, tetapi tidak menutup
kemungkinan adenomiosis juga dapat terjadi pada wanita yang berada dalam usia reproduktif
dengan prevalensi yaitu 8% hingga 27% sehingga adanya pengaruh adenomiosis terhadap
fertilitas perlu diketahui.
Kata Kunci : Adenomiosis, fertilitas
Abstract
Adenomyosis is a condition where the endometrial glands and stroma invade into the
myometrium. This condition causes disruption in uterine contractility and peristalsis, thus
inhibiting implantation and embryo transfer, making fertilization difficult for adenomyosis
patient both with natural conception or spontaneous conception with assisted reproductive
technology (ART). Management for adenomyosis play an imporant role in fertility prognosis
such asgonadotropin releasing hormone agonist(GnRHa) treatment,laparoscopic
excision(LE), andhigh-intensity focused ultrasound(HIFU). Adenomyosis prevalence is
higher at the age over 40 years bu it didn’t rule out that adenomyosis can happen to woman
at reproductive agewith prevalence range from 8% to 27% so thatthe effect of adenomyosis
on fertility needs to be known.
Keywords : Adenomyosis, fertility
Pendahuluan
Deskripsi pertama dari kondisi yang awalnya disebut sebagai adenomioma diberikan
pada tahun 1860 oleh ahli patologi Jerman Carl von Rokitansky, yang menemukan kelenjar
endometrium di miometrium dan kemudian menyebut temuan ini sebagai sarkoma kista
adenoid uterinum. Definisi modern dari adenomiosis diberikan pada tahun 1972 oleh Bird
yang menyatakan: Adenomiosis dapat didefinisikan sebagai invasi jinak dari endometrium ke
dalam miometrium.1
Adenomiosis didefenisikan sebagai invasi jinak pada endometrium. Adenomiasis
dicirikan dengan adanya kelenjar dan stroma endometrium ke dalam miometrium.hal ini
terjadi akibat rusaknya batas antara stratum basalis endometrium dengan miometrium
sehingga kelenjar endometrium dapat menembus miometrium. Selanjutnya terbentuklah
kelenjar intramiometrium ektopik yang dapat menyebabkan hipetropi dan hyperplasia
miometrium atau hal ini yang menyebabkan difus dan pembesaran dari para uterus. Factor
resiko dari penyakit ini antara lain usia, frekuensi adenomiosis meningkat dengan
bertambahnya usia pasien 40-50 tahun dan mencampai puncak setelah menopause, factor
resiko lainnya termasuk merokok, ketidak teraturan menstruasi, dilatasi dan kuretase.2
Adenomiosis merupakan tantangan klinis yang penting dalam ilmu ginekologi dan
perawatan kesehatan dalam bentuknya yang berkembang sempurna, histerektomi sering
digunakan untuk merawatnya pada wanita premenopause dan perimenopause. Gejala
adenomiosis biasanya termasuk menorrhagia, nyeri panggul, dan dismenore. Adenomiosis
ditemukan sebagai penyebab paling umum dari perdarahan uterus abnormal pada wanita dari
kelompok usia perimenopause. Dalam dekade terakhir, peningkatan yang signifikan telah
dicapai dalam pemahaman dan pengelolaan adenomiosis. Adenomiosis telah menjadi entitas
klinis daripada hanya diagnosis histologis.1

Metode

Epidemiologi

Patogenesis
Adenomiosis merupakan sebuah kondisi adanya kelenjar endometrium ektopik dan
stroma yang dikelilingi oleh otot polos hiperplastik di dalam miometrium. Ini adalah kelainan
uterus yang secara klinis ditunjukkan dengan nyeri panggul, perdarahan uterus abnormal
(AUB), dan infertilitas. Dua aspek patologis yang berbeda dari adenomiosis yaitu bentuk
difus dan fokal (bila ditemukan nodul yang jelas, istilah adenomioma dapat digunakan).
Mekanisme patogenik dari perkembangan adenomiosis masih menjadi perdebatan. Namun,
penyimpangan hormon steroid seks, inflamasi, perubahan proliferasi sel dan
neuroangiogenesis kemungkinan merupakan mekanisme patogenik utama dari nyeri, AUB,
dan infertilitas pada adenomiosi.3
Adenomiosis dikaitkan dengan invasi endometrium dari miometrium mengikuti
prosedur fisiologis atau bedah uterus, karena endometriosis dapat menyerang antarmuka
endometrium yang cenderung atau mengalami trauma. Mekanisme patogenetik utama lainnya
menunjukkan adenomiosis sebagai kelainan yang berhubungan dengan hormon seks, pada
kenyataannya dan obat yang paling umum digunakan ditargetkan untuk memodulasi reseptor
estrogen / progesteron (ER / PR). Polimorfisme pada gen ER-α berhubungan denganrisiko
adenomiosis. Jaringan adenomiotik mengandung reseptor steroid, juga menunjukkan
peningkatan aktivitas enzim aromatase dan sulfatase. Bersama dengan estrogen yang
bersirkulasi, estrogen yang diproduksi secara lokal menstimulasi pertumbuhan jaringan
adenomiotik yang dimediasi oleh ER. Peraturan 17 beta-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2
(17beta-HSD2) juga diubah pada endometrium eutopik wanita dengan adenomiosis yang
menunjukkan penurunan metabolisme estrogen lokal. Hiperestrogenisme disebabkan oleh
aksi enzim aromatase dan sulfatase yang mengubah estron-3-sulfat dalam estron,
menjelaskan peningkatan kadar E2 dalam darah menstruasi, tetapi tidak pada darah perifer
wanita dengan adenomiosis. Penurunan ekspresi PR dapat dikaitkan dengan perkembangan
dan perkembangan adenomiosis dan dapat menjelaskan kerja agen progestin pada
adenomiosis.4
Lingkungan mikro endometrium pada adenomiosis berbeda dalam beberapa aspek
imunitas seluler dan humoral dari endometrium wanita yang tidak terpengaruh dan dikaitkan
dengan respons imun yang menyimpang. Pada adenomiosis, kelainan metabolik dan
molekuler sering serupa dengan yang diamati pada endometriosis, termasuk peningkatan
angiogenesis dan proliferasi. Ekspresi yang meningkat dari faktor pertumbuhan (mengubah
faktor pertumbuhan β keluarga) telah terbukti memainkan peran dalam perkembangan
adenomiosis. Myostatin, follistatin dan aktivin A diekspresikan secara hiper oleh nodul
adenomiotik dan dapat mempengaruhi proliferasi kelenjar / stroma endometrium dan sel-sel
miometrium di sekitarnya. Demikian pula, faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)
adalah salah satu faktor terpenting yang mendorong angiogenesis dan mendorong
pertumbuhan sel epitel kelenjar endometrium ektopik. VEGF meningkatkan kemampuan
proliferasi sel dan filtrasi pembuluh darah ke dalam miometrium, sehingga meningkatkan
kedalaman dancakupan lesi dan akibatnya pendarahan. Selain itu, deregulasi jalur sel, seperti
protein kinase yang diaktivasi oleh mitogen / kinase yang diatur sinyal ekstraseluler (MAPKs
/ ERKs), diamati pada kultur sel otot polos uterus dari miometrium wanita dengan
adenomiosis. Perilaku menyimpang dari sel stroma endometrium (ESCs) mungkin
memainkan peran dalam pembentukan implant endometrium ektopik pada adenomiosis. IL-6
mRNA secara signifikan diekspresikan dalam ESC sel stroma endometrium setelah kultur in
vitro dengan makrofag di adenomiosis. Ekspresi abnormal dari faktor pertumbuhan saraf
(NGF) juga dijelaskan dalam adenomiosis, mempromosikan proliferasi sel dan sintesis
aromatase dan peningkatan sitokin dan mediator inflamasi dan perubahan molekul adhesi.4
Adenomiosis dikaitkan dengan nyeri, infertilitas, dan perdarahan uterus abnormal
(AUB). Ekspresi tinggi NGF, synaptophysin (SYN), dan mikrotubulus terkait protein 2
(MAP2) mRNA dalam nodul adenomiosis mendukung kemungkinan neurogenesis pada
adenomiosis, sehingga berkontribusi untuk menjelaskan nyeri terkait (dismenore,
dispareunia). Ekspresi tinggi hormon pelepas kortikotropin (CRH) dan urokortin (Ucn) pada
adenomiosis mungkin juga berkorelasi dengan peningkatan sintesis prostaglandin, karena
pada jaringan lain, efek stimulasi CRH / Ucn pada siklooksigenase 2 (COX-2) ) telah
ditampilkan. Aktivasi neuropeptida / neurogenetik adalah peristiwa besar pada endometriosis
infiltrasi dalam yang berkorelasi dengan hiperalgesia dan dapat menjelaskan gejala nyeri
yang diinduksi adenomiosis. Adenomiosis dikaitkan dengan penurunan 28% (95% CI, 5%
-45%) kemungkinan kehamilan klinis pada wanita yang menjalani fertilisasi in vitro / injeksi
sperma intrasitoplasma (IVF / ICSI) dengan oosit autologus. Memang lebih dari dua kali lipat
risiko keguguran, dan menunjukkan bahwa lingkungan adenomiosis uterus meningkatkan
risiko keguguran terlepas dari kualitas oosit dan embrio. Secara umum, efek merugikan dari
adenomiosis pada hasil IVF / ICSI terkait dengan penurunan kemungkinan kehamilan klinis
dan peningkatan risiko keguguran dini. Ada berbagai kemungkinan interpretasi biologis
untuk efek ini, termasuk kondisi peradangan kronis yang disebabkan oleh infiltrasi kelenjar
endometrium di miometrium, peningkatan produksi estrogen lokal karena ekspresi berlebihan
aromatase P450 (CYP19A1), disperistaltik mengakibatkan gangguan transportasi sperma
utero-tuba cepat, dan perubahan molekul adhesi, proliferasi sel, apoptosis, dan metabolisme
radikal bebas.4
AUB adalah ciri khas adenomiosis, dengan menorrhagia dan metrorrhagia, mewakili
salah satu penyebab paling umum dari AUB menurut. Sebuah korelasi positif yang signifikan
antara keparahan adenomiosis pada USG dan jumlah kehilangan menstruasi yang
diperkirakan dengan menggunakan grafik penilaian kehilangan darah. Selama dekade
terakhir, kemajuan teknik pencitraan telah memungkinkan diagnosis adenomiosis non-
invasif. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) memberikan diagnosis yang akurat pada wanita
bergejala, dengan akurasi keseluruhan 80%. Secara khusus, MRI memungkinkan visualisasi
kompartemen uterus tertentu di zona sambungan endomiometrium. Dengan itu, kriteria
spesifik diusulkan untuk diagnosis adenomiosis menggunakan USG transvaginal (TVS) dua
dimensi (2D), dengan sensitivitas dan spesifisitas yang sebanding dengan MRI dan tiga
dimensi (3D) memungkinkan visualisasi JZ yang lebih jelas. Setelah perkembangan teknis
ini, deteksi fitur adenomiosis pada pencitraan menjadi umum dengan hubungan nyeri haid,
perdarahan menstruasi yang banyak dan infertilitas yang dapat mendiagnosis adenomiosis.
Ada 34% kejadian adenomiosis pada wanita nuligravida berusia 18-30 tahun. Oleh karena itu,
gambaran sonografi yang menunjukkan adenomiosis difus dapat membantu diagnosis dini
padawanita subur. Dalam tingkat serum osteopontin, sitokin multifungsi yang terlibat dalam
peradangan akut dan kronis serta dalam migrasi sel dan penyebaran metastasis, secara
signifikan menurun pada wanita dengan bentuk fokal adenomiosis dibandingkan dengan
wanita tanpa adenomiosis.4

Manifestasi klinis

Gambaran histopatologi adenomiosis

Adenomiosis dapat didefinisikan sebagai invasi jinak endometrium ke miometrium,
membuat uterus yang membesar secara difus. Secara mikroskopis menunjukkan ektopik non-
neoplastik, kelenjar endometrium dan stroma dikelilingi oleh hipertrofi dan hiperplastik
miometrium. Pada penelitian Matangi, et al. gambar 5 menunjukkan perubahan histopatologi
endometrium dalam prosedur pra operasi yang dikirim untuk evaluasi patologis, 37 kasus
menunjukkan ciri atrofi endometrium, 14 kasus menunjukkan endometrium proliferatif, 14
kasus menunjukkan hiperplasia endometrium yang mungkin keduanya simple atau atipikal, 8
Kasus dengan polip endometrium, 1 kasus memiliki ciri-ciri karsinoma serosa, sementara
tidak ada satupun yang memiliki ciri-ciri perubahan sarcamastous. Dalam sekitar 18 kasus
kuretase tidak dilakukan, baik karena stenosis serviks atau tidak ada sampel endometrium
diperoleh. Kemudian pada gambar 7 gambaran histopatologi serviks dilakukan sebelum
operasi dan dikirim untuk evaluasi histopatologis. Mayoritas dari sampel yaitu 69 kasus
menunjukkan fitur servisitis kronis, 12 kasus menunjukkan displasia, 2 kasus menunjukkan
gambaran karsinoma sel skuamosa, sedangkan hanya 1 kasus yang menunjukkan perubahan
adenocarcinomatous pada serviks.1
 Pola endometrium yang paling umum ditemukan adalah endometrium proliferative.
Kemudian terdapat endometrium hyperplasia, dapat disertai dengan fase sekretorik. Terdapat
juga Atrofi pada endometrium dan terjadi perubahan hormonal. Dapat juga ditemukan pada
specimen histerektomi yaitu Leiyomyomata yang diikuti oleh Serous crystadenoma. Patologi
lain yang jarang ditemui adalah Kistadenoma ovarium musinosa, Teratoma ,
Adenokarsinoma Papiler, Kistadenokarsinoma Serosa, Salpingitis Kronis, CIN kelas 2.2

Tatalaksana
Terapi medikamentosa pada adenomiosis yaitu:
1. Progestin
progestin sebagai lini pertama pengobatan medis, terutama dalam bentuk
system intrauterine dengan levonorgestrel. Modalitas terapeutik ini efektif dalam
mengurangi gejala yang berhubungan dengan adenomiosis dengan peningkatan
kualitas hidup.6
Progestin jenis Norethindrone Acetate biasa digunakan dengan alas an
penggunaan norethindroneacetate (NETA) didasarkan pada pengamatan bahwa
progestin mampu menghambat factor pertumbuhan endotel vascular yang diinduksi
estradiol dan factor 1 yang diturunkan dari sel stroma pada stroma endometrium
manusia. Mengurangi perdarahan dan nyeri. Selain itu, progestin dapat bekerja pada
resistensi progesterone yang diamati pada endometrium ektopik dan eutopik, tetapi
juga pada lapisan dalam dan luar adenomiosis miometrium. 7 Progestin jenis Danazol
juga digunakan karena dapat menghambat proliferasi limfosit, mengurangi proliferasi
endometrium yang diperkuat oleh monosit dalam darah perifer dan meningkatkan
sitotoksisitas makrofag peritoneal.7
Progestin jenis Dienogest (DNG), turunan 19 nortestosteron ,adalah progestin
dengan selektivitas tinggi untuk reseptor progesterone ini menyebabkan
penghambatan ringan fungsi ovarium, dengan sedikit efek hipoestrogenik, dan
memberikan tind akan antiproliferatif pada endometrium.7
2. Obat anti inflamasi baru
Peningkatan ekspresi interleukin 10 (IL-10) dan tumor necrosis factor-α (TNF-α),
serta ekspresi siklooksigenase-2 (COX-2), menunjukkan adanya jalur inflamasi di
adenomiosis. Peningkatan IL-1b pada adenomiosis mendukung peningkatan aktivitas
TNF-α pada lesi yang mempengaruhi faktor inti-kB (NF-kB), aktivitas pengikatan
berkorelasi positif dengan beratnya dismenore pada adenomiosis, NSAID efektif
 dalam mengurangi kehilangan darah saat menstruasi. NSAID mengurangi sintesis
prostaglandin pada tingkat endometriumbia yang menghambat siklooksigenase.9
Terapi non medika mentosa pada adenomiosis yaitu:
1. High intensity focused ultrasound (HIFU)
Penggunaan High intensity focused ultrasound (HIFU) (USG di pandu atau
dipanduresonansi magnetik) dalam pengobatan adenomiosis telah berkembang dalam
beberapa tahun terakhir. Beberapa penelitian menyajikan hasil yang menarik mengenai
perbaikan gejala yang berhubungan dengan nyeri dan perdarahan, serta pengurangan
volume uterus.6

Baik MRI (Magnetic Resonance Imagine) dan US (Ultrasonografi) dapat digunakan

sebagai panduan. MRI menawarkan resolusi anatomis yang lebih baik dan berkat
pemetaan termal berbasis MRI, pemantauan suhu waktu nyata selama HIFU (High
Intensity Focus USG). Di sisi lain, US lebih murah, tenang, dan perubahan skala abu-abu
selama HIFU menawarkan pencitraan pemantauan anatomi waktu nyata.8

Dalam studi retrospektif baru-baru ini, pasien yang terkena adenomiosis menjalani
HIFU yang dipandu AS dan menerima MRI sebelum dan sesudah prosedur untuk
mengevaluasi kemanjuran pengobatan. Beberapa faktor ditemukan mempengaruhi
pengobatan: ketebalan abdomen, lokasi dan volume lesi serta suplai darahnya. Dalam
beberapa tahun terakhir beberapa studi telah meneliti kelayakan dan kemanjuran HIFU
(MRI atau dipandu AS) dalam pengobatan adenomiosis difus dan fokal yang
menunjukkan bahwa aman dan merupakan pilihan yang baik.8

2. Histerektomi

Histerektomi adalah perawatan standar emas untuk wanita yang tidak menginginkan
kesuburan di masa depan. Segala bentuk histerektomi menawarkan keuntungan tidak
adanya kemungkinan kekambuhan. Prosedur dapat dilakukan di bagian perut, vagina atau
laparoskopi tergantung pada beberapa faktor. Namun, penting untuk ditekankan bahwa
histerektomi subtotal harus dihindari, karena ada laporan kambuhnya penyakit di puntung
serviks atau di septum rektovaginal. Saat ini, teknik invasif minimal lebih disukai
daripada teknik laparotomik. Histerektomi vagina adalah pilihan karena merupakan
pilihan yang aman dan dengan hasil pasca operasi yang baik.6

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis pada adenomiosis terdapat kriteria diagnostik yaitu:5
1. Pendarahan terlihat didalam myometrium dengan terdapatnya daerah kistik kecil.

2. Kriteria mikroskopik untuk diagnosis adenomyosis adalah adanya kelenjar endometrium

dan stroma di myometrium yang memiliki daya rendah jauh dari juction endomymetro.
Berdasarkan temua klinis ;
-Menoragia
-Dismenore
-Dyspareunia
-Nyeri panggul
-Fertilisasi

kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

1. Matangi A, Manukonda A, Bommiti A. Study of endometrial and cervical histopathology

in adenomyosis. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and
Gynecology. 2020;9(5):1-5.

2. Sagar N, Tomar R., Balhara K, Mallya V, Mandal S, Khurana N. Histopathological

Association of Adenomyosis with Various Gynaecological Pathologies. Annals of Pathology
and Laboratory Medicine. 2020;7(5):1-3.

3. Vannuccini S, Tosti C, Carmona F, Huang SJ, Chapron C, Guo SW, Petraglia F.

Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. Reproductive
biomedicine online. 2017;35(5):592-601.

4. Tosti C, Troìa L, Vannuccini S, Lazzeri L, Luisi S, Petraglia F. Current and future medical
treatment of adenomyosis. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders.
2016;8(4):127-135.

5. Harada T, Khine YM, Kaponis A, Nikellis T, Decavalas G, Taniguchi F. The impact of

adenomyosis on women's fertility. Obstetrical & gynecological survey. 2016;71(9):557.
6. Oliveira MAP, Crispi CP, Brollo
LC, De Wilde R.L. Surgery in adenomyosis. Archives of Gynecology and
Obstetrics.2018;297(3):581-589.

7. Vannuccini S, Luisi S, Tosti C, Sorbi F, Petraglia F. Role of medical therapy in the

management of uterine adenomyosis. Fertility and sterility. 2018;109(3):398-405.

8. Soave I, Wenger JM, Pluchino N, Marci R. Treatment options and reproductive outcome
for adenomyosis-associated infertility. Current Medical Research and Opinion.
2018;34(5):839-849.

9. Puente JM, Fabris A, Patel J, Patel A, Cerrillo M, Requena A, Garcia-Velasco JA.

Adenomyosis in infertile women: prevalence and the role of 3D ultrasound as a marker of
severity of the disease. Reproductive Biology and Endocrinology. 2016;14(1):1-9.