TAHAP PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat mengidentifikasi dan
mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien. Area yang termasuk respon
klien antara lain kegiatan sehari-hari, emosional, sosio-ekonomi, kultural dan spiritual (Yura &
Wals, 1988).

Menurut Kozier et al. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan, yaitu: pengumpulan
data, organisasi data, validasi data, dan analisa data.
1.Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu
tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien
sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari,
masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang
yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien.
Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat kesehatan/
keperawatan, pengkajian fisik, riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik, termasuk hasil
laboratorium dan tes diagnostik, dan data berupa kontribusi informasi dari tenaga kesehatan
lainnya.

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang keadaan
kesehatan klien, untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan serta membuat
keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah
data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi klien,
perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap status kesehatan dan
situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas, dan lain lain.
Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan, pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), misalnya: perubahan warna
kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dan lain lain.
Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber data primer,
sekunder, dan tersier. Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan langsung dari
klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya. Sumber data sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien
yang dikumpulkan dari sumber lain, seperti keluarga, teman, profesional kesehatan lain.
Sedangkan sumber data tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan,
laboratorium, analisis diagnostik, rekam medik dan dari literatur yang relevan. (Craven & Hirnle,
2000; Kozier et al., 1995).

Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan utama, riwayat kesehatan sebelumnya,
riwayat kesehatan keluarga, keadaan fisik, pola kebiasaan, psikologis, sosial, spiritual, hasil
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi, electrocardiograph, dan keadaan khusus
lainnya yang berhubungan.

Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah:

a.Wawancara (Interview/ Anamnese)
Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai komunikasi
dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama
dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan, mengidentifikasi
kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko, dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status
kesehatan dan pola kehidupan klien, serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. Wawancara
dapat dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien (Craven
& Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995) adalah:

1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. 2) Memberikan kesempatan kepada klien
dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas.3) Harus dapat menjamin
rasa aman dan nyaman bagi klien. 4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian.
5) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada
mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi klien. 7)
Menciptakan lingkungan yang mendukung.

b.Pengamatan (Observasi).
Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah keperawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan: 1) Tidak
melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh murni.
2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-
spiritual klien (Craven & Hirnle, 2000; Kozier et al. 1995).

c.Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera
penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien.
Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi
(Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995). Inspeksi adalah pemeriksaan
fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, hasil
data yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik), kulit kebiruan (ciyanosis),
wajah pucat, dan lain-lain. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope, misalnya: mendengar bising usus,
bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain. Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya:
perabaan pada bagian tubuh yang diduga adanya radang, pembengkakan, pemeriksaan
kehamilan, oedem, dan lain-lain.

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh yang
dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti
reflek hammer pada pemeriksaan reflek.
d.Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap pengumpulan data,
hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi kesehatan.
Pengetahuan tentang tujuan, prosedur, dan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi
yang berguna untuk menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi
keperawatan yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Doenges,
Moorhouse & Burley, 1995).

2.Organisasi data
Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan
pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data. Kerangka kerja membantu sebagai
pedoman selama perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak
tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap
perumusan diagnosa keperawatan. Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status
kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers, 1994, dalam Craven & Hirnle, 2000).

3.Validasi data
Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau verifikasi
data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi
data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan
data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro – LeFevre (1998),
menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data
yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal, dan hasil penelitian, periksa
konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-
pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

4.Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa
data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori
dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan
klien.

Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang diperoleh dari klien
maupun dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam
pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien.

Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan analisa data,
antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh, patofisiologi penyakit, farmakologi, ilmu
perilaku, konsep manusia, konsep sehat-sakit, stress, adaptasi, etika keperawatan, tindakan dan
prosedur keperawatan, serta konsep teori keperawatan.
Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut:
a) Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.
b) Identifikasi kesenjangan data.
c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.
d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien.
e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya.
f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.