LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.S DENGAN GANGGUAN NUTRISI DIAGNOSA STROKE NON

HEMORAGIK DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DI RUANG NUSA INDAH

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS

PALANGKA RAYA

Oleh
Tri saputra
po.62.20.1.19.436

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGERAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian Stroke Non Hemoragik
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United
State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia
antara 75-85 tahun.
2. Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke
non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada
tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak
menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya
kematian neuron dan infark serebri.
1) Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus
yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
- Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan
dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
- Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis.
- Fibrilasi atrium
- Infarksio kordis akut
- Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
- Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
- Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
- Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
 - Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).
2) Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri
karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi
aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang
menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke
trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
3. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1) Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2) Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3) Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4) Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5) Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik
dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3)Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
 Hemisfer kiri Hemisfer kanan
- Mengalami hemiparese kanan - Hemiparese sebelah kiri tubuh
- Perilaku lambat dan hati-hati - Penilaian buruk
- Kelainan lapan pandang kanan - Mempunyai kerentanan terhadap
- Disfagia global sisi kontralateral sehingga
- Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi yang
- Mudah frustasi berlawanan tersebut
4. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi
klinis dengan cara:
1) Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
3) Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4) Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1) Keadaan pembuluh darah.
2) Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
3) Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan
perfusi otak.
4) Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosi
t dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh
karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac ar
Pathway
5. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1) Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2) Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung,
dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh.
3) Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4) Hidrocephalus ( menumpuknya cairan di dalam rongga jauh di dalam
otak,kelebihan cairan menekan otak dan dapat menyebabkan kerusakan
otak )
5) Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
6) Dekubitus, angka kejadian dekubitus pada pasien stroke cukup banyak
terjadi, dan tinggi angka kejadian ini akibat banyaknya faktor resiko yang
dapat menyebabkan terjadinya dekubitus pada pasien penderita stroke.
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3) CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4) MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.

6) Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin).
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
 d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

7. Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
- Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
- Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
- Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
- Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
- Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan.
1. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-
XII.
 Saraf kranial I: (olfaktori)
Saraf olfaktori lah yang berperan dalam penciuman atau penghidu. Saraf tersebut
mengirim informasi dari hidung ke otak terkait bau yang ada di sekitar kita.
Jadi, jika Anda tidak sengaja mencium aroma mi instan, maka saraf olfaktori
Anda sedang bekerja.
 Saraf kranial II: (optik)
Saraf optik masuk ke dalam saraf kranial yang berperan dalam sensori. Sebab, saraf
inilah yang berperan dalam penglihatan kita. Saat kita menerima cahaya dari
luar, bersama dengan bagian-bagian mata lainnya, saraf ini akan membantu
menyampaikan informasi ke otak untuk diolah sehingga kita bisa mengenali
objek yang dilihat.
 Saraf kranial III:( okulomotor)
Saraf okulomotor memiliki dua fungsi motorik, yaitu mengontrol fungsi otot serta
respon pupil di mata. Saraf inilah yang mengatur empat dari total enam otot
yang ada di sekitar mata Anda. Otot-otot tersebut akan membantu mata Anda
bergerak dan fokus terhadap objek tertentu
 Saraf kranial IV:( troklear)
Saraf troklear mengontrol otot oblik superior yang berperan untuk menggerakkan
bola mata ke bawah, atau saat Anda melotot dan kembali seperti semula
 Saraf kranial V: (trigeminal)
Saraf trigeminal adalah saraf kranial terbesar dan memegang kedua fungsi, motorik
maupun sensorik
Saraf trigeminal sendiri dibagi lagi menjadi tiga bagian, yaitu:
 Saraf optalmikus
 Saraf maksilaris
 Saraf mandibular
 Saraf kranial VI: (abdusen)
Saraf abdusen bertugas untuk mengatur pergerakan otot yang disebut otot rektus
lateral. Otot ini fungsinya berhubungan dengan pergerakan mata. Ia menjadi
salah satu otot yang berperan saat mata melotot atau melirik.

 Saraf kranial VII: (fasialis)

Seperti saraf trigeminal, saraf fasial juga memiliki fungsi motorik dan sensorik.
araf kranial VIII: (vestibulokoklear)
Saraf vestibulokoklear berperan dalam pendengaran dan membantu keseimbangan
manusia.
 Saraf kranial IX:( glossofaringeal)
Saraf glossofaringeal berperan dalam fungsi motorik dan sensorik
 Saraf kranial X: (vagus)
Saraf vagus memiliki berbagai fungsi mulai dalam hal fungsi, motorik, sensori,
hingga parasimpatik.
 Saraf kranial XI:( aksesorius)
Saraf aksesorius berperan untuk mendukung motorik atau pergerakan dari otot
leher. Otot inilah yang mengontrol otot di leher, sehingga kita dapat
menggerakkan leher sesuai keinginan.
 Saraf kranial XII:( hipoglosus)
Saraf kranial yang terakhir adalah saraf hipoglosus. Saraf ini berperan untuk tugas
motorik. Sebab, saraf inilah yang mengatur pergerakan otot lidah.
2. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.Tonus Otot. Didapatkan
meningkat.
3. Pengkajian PQRST
P : provokes, palliative (penyebab) Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri;
apakah ada hal yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik; apa yang
dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur.
Q : quality (kualitas) Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya
tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau
seperti ditusuk (biarkan pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R : Radiates (penyebaran) Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada
satu titik.
S : severety (keparahan) Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10
dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara lain adalah
menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih dari 3 tahun atau
pasien dengan kesulitan bicara
T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan
atau tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau kadang-kadang;
apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. apabila "iya"
apakah nyeri yang muncul merupakan nyeri yang sama atau berbeda.

B. Manajemen Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien
 b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pengkajian psikososial
g. Pemeriksaan fisik
h. Pengkajian tingkat kesadaran
2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secret
2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk mengobserpasikan nutrient
3) Resiko kerusakan integritas kulit yg di sebab oleh kelembaban
4) Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan klien susuah
untuk mengunyah dan menelan makanan
3. Intervensi Keperawatan
Merencanakan tindakan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah
diagnosa keperawatan yang sudah ada
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini,
perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara
integritas semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan
5. Evaluasi keperawatan
Tahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Tahap penilaian atau
evaluasi adalh perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
keluarga dangan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan pasien dengan tenaga kesehatan lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. ( 2009 ). Nursing Outcomes Classification

(NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. ( 2008 ). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. ( 2010 ). Nursing Interventions Classification (NIC)
Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. ( 2011 ). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika