PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Osamaliki No.19 Salatiga, KodePos 50721
Telepon(0298) 324074, Faks(0298) 321925
Website www.rsudkotasalatiga.com, Email : rsud.salatiga@gmail.com

FORM PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

RSUD KOTA SALATIGA
No. REKAM MEDIS : NAMA PASIEN :
USIA PASIEN : JENIS KELAMIN :
PENYAKIT PENYERTA :  DM HT HIV HBV HCV
RUANGAN :  
DIAGNOSIS :  
KLASIFIKASI ASA* :  1 2 3 4 5
NAMA PROSEDUR OPERASI :  
 Bersih Bersih terkontaminasi Kontaminasi
JENIS OPERASI** :
Kotor
TANGGAL OPERASI :  
JAM MULAI OPERASI: WIB JAM SELESAI OPERASI : WIB
JUMLAH PERDARAHAN :  
PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS :
N NAMA ANTIBIOTIK WAKTU PEMBERIAN CARA PEMBERIAN DOSIS
O PROFILAKSIS (Mohonditulistanggaldan (iv drip / iv bolus) (mg / gr)
jam pemberian)
1        
2        
3
4
5
CATATAN(diisipetugas, apabilaadareaksialergi, dll)

DOKTER OPERATOR

( )
 JUKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi
No Rekam Medis Diisi nomor rekam medis pasien Perawat / Dokter
Operator
Nama Pasien Diisi nama Lengkap pasien atau Perawat / Dokter
ditempel stiker identitas pasien Operator
Usia Pasien Diisi usia pasien saat ini Perawat / Dokter
Operator
Jenis Kelamin Lingkari sesuai dengan jenis kelamin Perawat / Dokter
pasien Operator
Penyakit Penyerta Beri tanda centang (√) pada kotak yang Perawat / Dokter
sesuai dengan penyakit pasien, jika Operator
pasien mempunyai penyakit penyerta
Ruangan Diisi Ruangan tempat pasien dirawat Perawat / Dokter
Operator
Diagnosis Diisi dengan diagnosis medis pada Dokter Operator
pasien
Klasifikasi ASA Beri tanda centang (√) pada kotak yang Dokter Operator
sesuai dengan skor ASA pasien*
Nama Prosedur Diisi dengan nama prosedur Dokter Operator
Operasi pelaksanaan operasi pada pasien
Jenis Operasi Beri tanda centang (√) pada kotak yang Dokter Operator
sesuai dengan jenis operasi pasien**
Tanggal Operasi Diisi dengan tanggal pelaksanaan Dokter Operator
operasi
Jam Mulai Operasi Diisi dengan jam mulai Dokter Operator
dilakukannyaincisi
Jam Selesai Operasi Diisi dengan jam selesainya operasi Dokter Operator
Jumlah Perdarahan Diisi dengan jumlah perdarahan Dokter Operator
selama dilakukan tindakan operasi
Nama Antibiotik Diisi dengan nama antibiotik Dokter Operator
Profilaksis profilaksis yang diberikan
Waktu Pemberian Diisi dengan tanggal dan jam Dokter Operator
pemberian antibiotik profilaksis
Cara Pemberian Diisi dengan cara antibiotik diberikan Dokter Operator
(iv drip / iv bolus)
Dosis Diisidengandosis antibiotic yang Dokter Operator
diberikan
Catatan Diisi jika terjadi reaksi alergi, dll Perawat / Dokter
Operator

*KLASIFIKASI ASA **JENIS OPERASI

(Pembagian status fisik pasien)
SKOR STATUS FISIK
ASA
1 Normal &sehat
2 Kelainansistemikringan
3 Kelainansistemikberat,
aktifitasterbatas
4 Kelainansistemikberat yang
sedangmenjalanipengobata
nuntuk life support
5 Keadaansangatkritis,
tidakmemilikiharapanhidup,
diperkirakanhanya bisa
bertahansekitar 24 jam
denganatautanpaoperasi
bersih Operasi yang dilakukan pada daerah dengan kondisi
pra bedah tanpa infeksi, tanpa membuka traktus,
operasi terencana, atau penutupan kulit primer dengan
atau tanpa digunakan drain tertutup
bersih Operasi yang dilakukan pada traktus (digestivus, bilier,
kontaminasi urinarius, respiratorius, reproduksi kecuali ovarium)
atau operasi tanpa disertai kontaminasi yang nyata
kontaminasi Operasi yang membuka saluran cerna, saluran
empedu, saluran kemih, saluran napas sampai
orofaring, saluran reproduksi kecuali ovarium atau
operasi tanpa pencemaran nyata (Gross Spillage)
kotor Operasi pada perforasi saluran cerna, saluran
urogenital atau saluran napas yang terinfeksi ataupun
operasi yang melibatkan daerah yang purulen
(inflamasi bakteri). Dapat pula operasi pada luka
terbuka lebih dari 4 jam setelah kejadian atau terdapat
jaringan non vital yang luas atau nyata kotor