SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telepon................................HP....................................
Status : kawin/tidak kawin * (jumlah anak ........... orang)
*Coret yang tidak perlu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS), saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari saya
ingkar.

Kuala Tungkal, ..............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(.....................................................................)