SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

SISWA UNTUK IMUNISASI TETES

POLIO

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Adalah Orang Tua / Wali Siswa dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa
Imunisasi Tetes Polio terhadap anak saya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Lhoksukon, … Februari 2023

Orang Tua / Wali Siswa

(……………………………………………………)