DAFTAR ISI

Hal

JUDUL
KATA PENGANTAR.................................................................................i
DAFTAR ISI ..............................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................1
A. Latar Belakang...................................................................................1
B. Tujuan ...............................................................................................1
C. Manfaat .............................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................3

A. Definisi..............................................................................................3
B. Metode dan Media konseling............................................................6

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN....................................................7

A. HASIL...............................................................................................7
B. Pembahasan ......................................................................................9

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN...................................................10

A. Kesimpulan.......................................................................................10
B. Saran.................................................................................................10

LAMPIRAN...............................................................................................11
DOKUMENTASI

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persagi (2010) mendefinisikan konseling gizi adalah suatu bentuk pendekatan yang
digunakan dalam asuhan gizi untuk menolong individu dan keluarga memperoleh pengertian
yang lebih baik tentang dirinya dan permasalahan yang dihadapi. Setelah konseling. diharapkan
individu dan keluarga mampu mengambil langkah-langkah untuk mengatasi masalah gizi
termasuk perubahan pola makan serta pemecahan masalah terkait gizi ke arah kebiasaan hidup
sehat. Peran penting yang menentukan keberhasilan adalah pemahaman, pengetahuan, dan
kepatuhan pasien. Konseling merupakan hubungan antara seorang pemberi konseling (konselor)
dan individu yang sedang mengalami masalah atau yang diberi konseling (klien) yang bermuara
pada teratasinya masalah yang dihadapi klien. Konseling gizi adalah suatu proses komunikasi
interpersonal/dua arah antara konselor dan klien untuk membantu klien mengenali, mengatasi
dan membuat keputusan yang benar dalam mengatasi masalah gizi yang dihadapi (Depkes.
2000).
Adapun aspek-aspek dalam pelaksanaan konseling gizi dapat diketahui dari hasil
penelitian Deri (2000), bahwa mutu konseling gizi rata-rata 99,7 % (sangat memuaskan) yang
terdiri dari aspek penampilan sebesar 100 %, prosedur pelayanan sebesar 99,7 %, dan sikap
pelayanan petugas sebesar 96,7 %. Berdasarkan penelitian Martiana (2006) menunjukkan bahwa
tingkat kepuasan terhadap konselor 100% puas, terhadap metode 89,7 % puas, terhadap materi
98,5 % puas, terhadap media 91,2 % puas, terhadap tempat 89,7 % puas, terhadap lama
konseling gizi 80,9 % puas, dan terhadap frekuensi kunjungan ahli gizi (konselor) 66,2 % puas.
Penelitian Sulasty 4 (2008) menunjukkan bahwa tingkat kepuasan pasien tidak ada hubungannya
dengan sikap, materi, metode, dan media terhadap pelaksanaan konseling gizi. Untuk waktu,
tempat dan frekuensi kunjungan konselor berhubungan dengan tingkat kepuasan pasien dalam
pelaksanaan konseling gizi.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui permasalah gizi pada masyarakat

1
2. Tujuan Khusus

a. Membantu klien dalam mengidentifikasi dan menganalisis masalah klien serta memberi
alternatif pemecahan masalah.
b. Melalui konseling klien dapat berbagi masalah, penyebab masalah dan memperoleh
informasi tentang cara mengatasi masalah.
c. Menjadikan cara-cara hidup sehat di bidang gizi sebagai kebiasaan hidup klien. Melalui
konseling klien dapat belajar merubah pola hidup, pola aktivitas, pola makan.
d. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan individu atau keluarga klien tentang gizi.

C. Manfaat
a. Bagi Mahasiswa
Untuk menambah wawasan serta pengalaman mahasiswa dalam Pelaksanaan Kegiatan
Konseling Gizi Praktek Kerja Lapangan
b. Bagi Masyarakat
Untuk Meningkatkan pengetahuan Masyarakat Terkait permasalahan gizi di sekitarnya
c. Bagi Instansi Kesehatan (Puskesmas)
Sebagai penanggulangan masalah gizi dan kesehatan Wilayah kerja Puskesmas Banda
Mulia kabupaten aceh tamiang
d. Bagi Jurusan Gizi
Untuk mengetahui tingkat kemampuan dalam melakukan konseling dalam Kegiatan
Praktek Belajar Lapangan (PKL) sesuai dengan ilmu yang telah diberikan. Sehingga
dapat melakukan evaluasi kedepan untuk menjadi yang lebih baik lagi.

2
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Konseling gizi

Konseling gizi merupakan salah satu bagian dari pendidikan gizi yang bertujuan
membantu masyarakat, kelompok atau individu untuk menyadari dan mampu mengatasi masalah
kesehatan dan gizi yang dialaminya. Beberapa pengertian tentang konseling berkembang antara
lain seperti di bawah ini: Menurut Supariasa, (2012), konseling merupakan suatu proses
komunikasi dua arah/interpersonal antara konselor dan klien untuk membantu klien dalam
mengenali, menyadari dan akhirnya mampu mengambil keputusan yang tepat dalam mengatasi
masalah gizi yang dihadapinya.

Konselor adalah ahli gizi yang bekerja membantu klien mengenali, menyadari,
mendorong dan mencarikan dan memilih solusi pemecahan masalah klien yang akhirnya klien
mampu menentukan keputusan yang tepat dalam mengatasi masalahnya. Menurut Kamus Gizi
(2009), yang dikeluarkan oleh Persagi, Konseling Gizi adalah proses komunikasi dua arah antara
konselor dan pasien/klien, untuk membantu klien untuk mengenali dan mengatasi malah gizi.
Persagi (2010) mendefinisikan bahwa konseling gizi adalah suatu bentuk pendekatan yang
digunakan dalam asuhan gizi untuk menolong individu dan keluarga memperoleh pengertian
lebih baik tentang dirinya dan permasanlah gizi yang dihadapi.

Setelah konseling diharapkan individu dan keluarga mampu mengambil langkah-langkah

untuk mengatasi maslah gizi termasuk perubahan pola makan serta pemecahan masalah terkait
gizi ke arah kebiasaan hidup sehat. Dengan demikian Konseling gizi adalah suatu proses
memberi bantuan kepada orang lain dalam membuat suatu keputusan atau memecahkan suatu
masalah melalui pemahaman fakta-fakta, harapan, kebutuhan dan perasaan klien.

Dalam melakukan konseling ada beberapa kemampuan yang harus diperhatikan. Kemampuan tersebut dapat berupa:

1. Konfortasi
2. Keterampilan mempengaruhi
3. Keterampilan mendengar dan bertanya
4. Keterampilan observasi dan memantapkan

Pada keterampilan konfortasi dilakukan berdasarkan tingkat ketrampilan konseling yaitu membedakan,
ketidaksesuaian serta jarang sekali penggunaannya. Sedangkan pada keterampilan observasi dan memantapkan
digunakan untuk menyesuaikan kebudayaan verbal kualitas suara dan bahasa tubuh..
Langkah-Langkah Konseling
Konseling pada berbagai diet merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dalam proses
asuhan gizi tersetandar (PAGT) atau nutri care proses (NCP). Merujuk pada hal tersebut maka
tata laksana koseling gizi harus mengikuti langkah-langkah PAGT untuk menjawab atau
mengatasi masalah gizi yang ada pada klien berdasarkan hasil pengakjian dan diagnosa gizi.

3
PAGT merupakan siklus dari serangkaian langkah-langkah yang saling berkaitan, berlangsung
secara terus menerus, dan berulang. PAGT terdiri dari empa langkah, yaitu pengkajian gizi
(nutritition assesment), diagnosa gizi (nutrition diagnosis), intervensi gizi (nutrition
intervention), monitoring dan evaluasi gizi (nutiion monitoring and evaluation)8.

Langkah 1:Membangun Dasar Konseling

Pada saat bertemu klien gunakanlah keterampilan komunikasi dan konseling. Sambutlah
klien dengan ramah, tersenyum dan berikan salam. Selanjutnya, persilahkan klien untuk duduk
upayakan klien merasa nyaman, singkirkan penghalang yanga ada dihadapan yang dapat
mengganggu proses konseling. Perkenalkan diri (nama dan pekerjaan). Sampaikan tujuan
konseling, yaitu untuk membantu klien memahami masalah penyakitnya dan membantu klien
mengambilkeputusan untuk mengatasi masalah perubahan diet (makan) sesuai dengan kondisi
dan kemampuannya.

Langkah 2: Mengkaji Masalah dengan Pengkajian Gizi

Konseling gizi merupakan suatu proses pengumpulan, verifikasi daninterpretasi data yang
sistematis dalam upaya mengidentifikasi masalah gizi serta penyebabnya. Tujuan kegiatan ini
adalah untuk mendapatkan informasi atau data yang lengkap dan sesuai dengan upaya
identifikasi masalah gizi terkait dengan masalah asupan gizi atau faktor lain yang dapat
menimbulkan masalah gizi.

 Pengukuran dan pengkajian data antropometri

Data Antropometri yang umum dikumpulkan adalah Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB).
Hasil pengukuran ini dapat digunakan untuk mengintrepretasikan satatus gizi sesorang, dengan
mebandingkan hasil pengukuran dengan standar yang ada atau memasukan beberapa hasil
pengukuran ke dalam rumus penilaian status gizi tertentu. Misalnya Indeks Massa Tubuh (IMT).

 Pemeriksaan dan Pengkajian Biokimia

Pemeriksaan dan pengkajian ini meliputi hasil pemeriksaan labolatorium yang berhubungan
dengan keadaan gizi. Hasil analisis memberikaninformasi yang bermanfaat mengenai status gizi
memiliki peranan dalam menegakkan diagnosis dan intervensi gizi. Hal ini sangat penting
terutama dalam hal memperkuat penegakkan diagnosis keadaan gizi seorang klien.

 Pemeriksaan dan Pengkajian Data Pemeriksaan Klinis dan Fisik

Pemeriksaan dan pengkajian data klinis fisik meliputi kondisi-kondisikesehatan gigi dan mulut,
penampilan fisik secara umum. Data klinis yang sering diperlukan dalam diagnosis gizi klien
ditekankan pada data klinis yang erat kaitannya dengan masalah gizi seperti defisiensi gizi,
kelebihan gizi seperti kegemukan dan obesitas.

4
  Riwayat makan

Kajian data riwayat makan, yaitu pengkajian kebiasaan makan klien secara kulaitatif dan
kuantitatif. Secara kualitatif, diukur menggunakan formulir Food frequency FFQ untuk
mengetahui sebrapasering seseorang mengonsumsi bahan makan sumber zat gizi tertentu.
Secara kuantitatif menggunakan formulir food recall 1 x 24 jam yang kemudian dianalisis
dengan menggunakan formulir analisis bahan makan sehari hasilnya dapat diketahui berapa
besar pencapaian asupan energi serta zat gizi seseorang terhadap angka kecukupan gizi (AKG)
zat gizi tertentu.

 Riwayat personal

Pengkajian ini meliputi ada tidaknya alergi pada makanan dan pantangan makanan, keadaan
siaoal ekonomi, polaaktivitas, riwayat penyakit klien, riwayat penyakit keluarga yang berkaitan
dengan penyakit klien serta masalah psikologis yang berhubungan dengan masalah gizi klien8.

Langkah 3: Menegakan Diagnosis Gizi

Merupakan langkah kritis yang menjebatani pengkajian gizi dan intervensi gizi. Diagnosa gizi
adalah kegiatan mengidentifikasi dan memberi nama masalah gizi aktual, dan atau beresiko
menyebabkan masalah gizi. Diagnosisi diuraikan berdasarkan komponen masalah gizi (problem),
penyebab masalah gizi (etiologi) dan tanda serta gejala adanya masalah gizi (sign symptom).
Adapun pengelompokan diagnosis gizi yaitu:

i. Domain intake atau asupan

Menentukan asupan zat gizi klien, konselor dapat menggunakan hasil pengkajian riwayat makan
pada langkah 2 terutama hasil dari pengkajian food recall8.

ii. Domain klinik

Konselor mengumpulkan data klinik yang terkait dengan penyakit yang dikeluhkan berdasarkan
data dikumpulkan pada pengkajian biokimia dan klinis/fisik di langkah.

iii. Domain behivior

Merupakan hal yang sangat penting dalam status kesehatan seseorang, karena peranannya dalam
kesehatan seseorang merupakan faktor terbesar nomor dua setelah lingkungan.

Langkah 4: Intervensi Gizi

Intervensigizi dalamkonseling meliputi serangkaian aktivitas atau tindakan terencana yang secara
khusus dengan tujuan untuk mengatasi masalah gizi melalui perubahan perilaku makan guna
memenuhikebutuhan gizi klien shingga mendapatkan kesehatan yang optimal. Intervensi

5
terdiridari dua komponen yaitu rencana diet dan mendapat komiktmen untuk melaksanakan diart
yang telah disepakati bersama antara konselor dan klien.

1) Memilih rencana diet

2) Tujuan diet
3) Preskripsi diet
4) Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
5) Menyusun menu
6) Menyampaikan rencana diet atau perubahan perilaku
7) Memperoleh komitmen

Langkah 5: Monitoring Evaluasi

Langkah terakhir konseling gizi yaitu monitoring evaluasi, yaitu melakukan penilaian kembali
terhadap kemajuan konselor maupun kliennya. Langkah ini dilakukan untuk mengetahui respon
klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya. Sebagian besar pertanyaan yang ada pada
tahap pengkajian dapat digunakan lagi pada tahap ini, tetapi difokuskan pada tujuna yang
diinginkan dan apakah tujuan tesebut dapat dicapai.

Langkah 6: Mengakhiri Konseling (Terminasi)

Terminasi dilakukan pada tahap terakhir konseling. Konselor dapat mempersiapkan klien melaui
ucapan-ucapan bahwa konseling berakhir. Konselor menyiapkan leflet, brosur, booklet dan lain-
lain. Konselor tetap membuka kesempatan kepada klien untuk kunjungan berikutnya (bila
memerlukan kunjungan ulang).

B. Metode dan Media konseling

Metode yang digunakan adalah komunikasi dua arah yang dilakukan konselor dengan klien, agar
dapat menemukan masalah yang terjadi pada klien. Agar konselor mudah meintervensi gizi.
Media yang digunakan berupa leaflet agar pasien dapat dibawak pulang, sehingga dapat dibaca
kembali dirumah.

6
 BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

A HASIL

a. Gambaran Umum Lokasi

Konseling Gizi dilaksanakan pada wilayah kerja puskesmas Banda Mulia kabupaten
Aceh Tamiang

b. Karakteristik Sasaran
1. Karakteristik Sasaran

No Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan

1 Naimah (ibu balita) 20 thn Perempuan SMA IRT
2 Nur Asma (ibu balita) 27 thn Perempuan SMA IRT
3 Nur Yanti (ibu balita) 23 thn Perempuan SMP IRT
4 Rukiah(lansia) 63 thn Perempuan SMP IRT
5 Sri wahyuni (lansia) 65 thn Perempuan SMP IRT
6 Zul ulfa(ibu hamil) 28 thn Perempuan S1 IRT
7 Hamidah (ibu balita) 32 thn Perempuan SMA IRT
8 Ida hayati (ibu balita) 27 thn Perempuan S1 IRT

c. Jumlah Sasaran
Kegiatan Lokasi Penyuluhan Jumlah
Sasaran
Posyandu Matang seeping 1
Posyandu tanjung keramat 2
Konseling
Posyandu telaga meuku sa 3
Posyandu paya rahat 1
Puskesmas 1
TOTAL 8

d. Keadaan Saat Berlangsung Kegiatan

- Sasaran banyak bertanya tentang makanan yang baik untuk mereka konsumsi
- Konseling dilakukan pada tempat yang nyaman dan tenang

e. Penggunaan Metode dan Media

metode komunikasi dua arah antara konselor dan klien dinilai sudah efetif karena klien
bisa lebih lelusa menjawab setiap pertanyaan yang diberi oleh konselor karena merasa informasi
yang diberikan tidak tersebar luas. Penggunaan metode food recall dinilai kurang efektif karena

7
klien bisa saja tidak jujur mengenai makanan apa saja yang dikonsumsi dan juga ketepatan
jumah atau porsinya kurang efektif.
Penggunaan media pada kegiatan konseling ini dirasa sudah cukup efektif karena klien
dapat lebih mudah memahami maksud dari konselor .

f. Pencapaian Hasil Penyuluhan

No Nama Pengetahuan Sebelum Pengetahuan sesudah
konseling konseling

1 Naimah (ibu balita) Anak dibiarkan tidak makan Mencoba mengolah nasi
sayur dengan mencampurkan
sayuran

2 Nur Asma (ibu balita) Anak dibiarkan tidak makan Mecoba memberikan sayuran
sayur.karena tidak tau cara dengan cara diolah yang telah
mengolah sayur untuk dipahaminya
makanan anak

3 Nur Yanti (ibu balita) Anak dibiarkan tidak makan Mencoba meberikan makan
asalkan ada jajan pada anak dengan cara
sesering mungkin

4 Rukiah(lansia) Suka mengkonsumsi gula Mengurangi minum teh yang

yang berlebihan misalnya terlalu manis manis
minum teh yang terlalu
manis

5 Sri Wahyuni (lansia) Suka mengkonsumsi yang Sudah mengurangi konsumsi

terlalu berlemak makanan yang berlemak

6 Zul ulfa (ibu hamil) Tidak nafsu makan dan Mulai membiasakan diri
tidak teratur untuk makan tepat waktu dan
teratur

7 Hamidah (ibu balita) Anak suka makan yang Mulai membiasakan anak
manis manis agar jangan terlalu
mengkonsumsi yang manis

8
 8 Ida hayati (Ibu balita) Anak tidak terlalu suka Akan memberi anak makan
makan dengan sesering mungkin
agar anak mau makan

B. Pembahasan
a. Secara Umum pada setiap peserta konseling terlihat adanya peningkatan pengetahuan sasaran
mengenai kebiasaan makan yang mereka lakukan.
b. Metode yang digunakan dalam kegiatan konseling ini cukup perperan dalam meningkatkan
pengetahuan sasaran. Pemilihan metode food recall dinilai kurang efektif karena ketepatan
porsi makanan yang dikonsumsi klien tidak bisa dikatakan 100% sesuai dengan hasil yang
dicatat pada lembaran formulir konseling.
c. Penggunaan media dalam kegiatan konseling ini cukup berperan dalam meningkatkan
pengetahuan sasaran,media leaflet dinilai sudah cukup efektif dalam membantu meningkatan
pengetahuan sasaran.
d. Karakteristik sasaran dalam setiap kegiatan konseling ini ikut berperan dalam peningkatakan
pengetahuan sasaran. Keinginan tahuan sasaran untuk belajar dan ikut berpartisipasi dalam
kegiatan konseling pun sangat membantu dalam peningkatan pengetahuan sasaran tersebut.

BAB IV

9
 KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

metode komunikasi dua arah antara konselor dan klien dinilai sudah efetif karena klien bisa
lebih lelusa menjawab setiap pertanyaan yang diberi oleh konselor karena merasa informasi yang
diberikan tidak tersebar luas. Penggunaan metode food recall dinilai kurang efektif karena klien
bisa saja tidak jujur mengenai makanan apa saja yang dikonsumsi dan juga ketepatan jumah atau
porsinya kurang efektif.
Penggunaan media leaflet dinilai sudah baik dalam kegiatan konseling ini. Penggunaan media
pada kegiatan konseling ini dirasa sudah cukup efektif karena klien dapat lebih mudah
memahami maksud dari konselor. Evaluasi tingkat pengetahuan peserta konseling semuanya
mengalami peningkatan, dari 8 orang sasaran masing-masing sasaran mengalami peningkatan
pengetahuan, dan mau merubah sikap pola makan nya.

B. Saran
1. Kepada pihak puskesmas atau Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) diharapkan untuk dapat
meningkatkan kegiatan konseling gizi, sehingga dengan adanya kegiatan tersebut
diharapkan mampu menurunkan angka permasalahan gizi di wilayah kerja Puskesmas banda
mulia kabupaten aceh tamiang
2. Kesadaran masyarakat mengenai gizi perlu ditingkatkan sehingga dapat membantu
menurukan angka permasalahan gizi di wilayah kerja Puskesmas Banda Mulia Kabupaten
Aceh tamiang
3. Dalam setiap kegaitan konseling sebaiknya selalu menggunakan media dan metode yang
sesuai dengan kelompok sasaran sehingga dapat menunjang keberhasilan peningkatan
pengetahuan sasaran.

10
LAMPIRAN
Formulir Asuhan Gizi Balita

Nama : ………………………………..
Tanggal : ……, ………, 2020
Diagnosa Medis : ……………………..
Asessment Gizi
Antropometri
Umur …….. thn …….. bln
BB …….,…. Kg BB/U : %
PB …….. cm PB/U : %
LK …….. cm BB/PB : %
BB Ideal ……,…. Kg LLA/U : %
Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Ya Tidak
- Telur - Udang
- Susu sapi/ susu bubuk - Ikan
- Kacang kedelai/ tanah - Gluten/
Gandum

Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi : ……
Energi (kkal) Protein: ……
Cairan : ……
Protein (g)
Riwayat Personal

Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

11
 Tanda Tangan,

(…………………………………….)
Mahasiswa/Tenaga Gizi

12
 Formulir Skrining Gizi Ibu hamil

Nama : ………………………………………..
Tanggal Lahir : ………/ ………../ ………..
Pilih salah satu diantara 2 metode skriningg dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien
Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

No Parameter Penilaian
1. Apakah Asupan makanan berkurang karena kurang nafsu Ya Tidak
makan?
2. Ada gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi tiroid, Ya Tidak
infeksi kronis, sebutkan ……….
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan Ya Tidak
4. Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30% Ya Tidak
Total Skor (jumlah jawaban Ya, dimana Ya Tidak

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan Berat Badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6.10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
------- +
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/ gangguan fungsi tiroid/ infeksi Ya Tidak
kronis lainnya sebutkan…..
(bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh dietesien)

Status fungsional:
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan……. Ketergantungan total
Bila ketergantungan, konsultasikan dengan DPJP/ PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik

Formulir Asuhan Gizi Pada Orang Dewasa

13
Nama pasien: Jenis kelamin: Umur
No.Rekam Medik:
thn
Diagnosis Medis:

Pengkajian gizi
Antropometri

BB: ……….. kg TB: ……….. cm IMT:………… kg/m2

Tinggi Lutut: …………. cm
LILA:…………… cm

Biokimia Klinis/fisik

Riwayat gizi Riwayat personal

Diagnosa Gizi/ Masalah Intervensi Gizi

Monitoring Evaluasi

Formulir Pengkajian Mini Nutritional Asessment (MNA) pada Lansia

14
Nama             : ……………………………………………..                     
Usia                : ……….. thn           
Berat (kg)       : …………  kg      
Tinggi (cm)    : …………. cm  
IMT : ………… kg/m2
Hari/Tanggal : ………/ …….. / 2018                     
 
Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya penurunan nafsu makan,
gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan makanan
A 0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang  
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg
B 1 = Tidak diketahui
 
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda
C
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat berjalan jauh  
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
D 0 =Ya
 
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat
E
1 = Mengalami demensia ringan  
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 =  IMT < 19
F1 1 = IMT 19-21
 
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31
 
3 =  jika > 31
Skor maksimal 14
 
Interpretasi
12-14         : Status gizi normal
8-11           : Resiko mengalami malnutrisi
0-7             : Mengalami malnutrisi

FOOD RECALL

15
 Hidangan sehari

Banyak Banyak
Makan pagi Selingan Pagi
Gr urt gr Urt

Banyak Banyak
Makan Siang Selingan Sore
Gr urt gr Urt

Banyak Banyak
Makan Malam Selingan malam
Gr urt gr Urt

Komposisi zat gizi Energi Protein Lemak KH Ca Fe Vit. A Vit.B1 Vit.

kkal G g g mg mg mg mg C
Mg
Asupan rata-rata
Kebutuhan
Diet
Sebelumnya

Alergi terhadap makanan/ pantangan/suka/ tidak suka:

Konseling gizi: sudah pernah/ belum pernah mendapat konseling gizi

Jika sudah, jenis diet yang dianjurkan ________________________

Sikap terhadap diet:

Keterangan

Tanda tangan pengambil data Nama tenaga gizi Tanda Tangan

16
DOKUMENTASI

17