Form Serah Terima Barang Berharga Pasien

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl.Syech Nawawi Al Bantani,Cipocok Jaya Serang Banten Telp.(0254) 8490911, 8491118

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BERHARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Hari/Tanggal :
Bertempat di :

Telah melakukan serah terima barang berharga milik pasien No RM: 08.90.57
atas nama : berupa:
No Nama Barang Keterangan

Seluruh barang berharga tersebut diserahkan kepada :


Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda
tangani oleh yang menyerahkan dan yang menerima pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

Yang menerima Yang menyerahkan

.......................... ............................

Anda mungkin juga menyukai