1. Buku Petunjuk Teknis Jumantik Y T 2. Leaflet , Flipchart, Poster DBD Y T 3. Formulir W1, W2 Y T 4. Bagan Penatalaksanaan Penderita DBD Y T
B. Apakah Data Berikut Tersedia :
5. Grafik Kasus/Insidens, CFR, Jumlah Desa Terjangkit Pertahun Y T 6. Grafik Rata-Rata Jumlah Kasus Perbulan Selama 5 Tahun Y T 7. Grafik Maksimum-Minimum bulanan Kasus 5 Tahun Y T 8. Peta Lokasi Desa Rawan DBD (Endemis, Sporadis, Potensial, Y T Bebas) 9. Apakah Ada Pemberitahuan Kasus dari RS Melalui Keluarga Y T Penderita 10. Apakah Ada Pemberitahuan Kasus dari Puskesmas Lain Y T 11. Berapa Lama Waktu Rata-Rata Sejak Diagnosis Ditegakan Sampai Dilaksanakan PE ……… Hari 12. Berapa Lama Waktu Rata-Rata Sejak PE Sampai Dilaksanakan Fogging Fokus ……… Hari 13. Daftar Rencana Kegiatan Puskesmas Y T 14. Catatan Pelaksanaan PE, Fogging, Larvasidasi dan Penyuluhan Y T 15. Apakah Semua Penderita/Tersangka DBD Dilakukan PE Y T 16. Apakah Digunakan Form PE Y T 17. Apakah Puskesmas Melakukan Fogging Y T 18. Apakah Sebelum Fogging Dilakukan PE Y T 19. Apakah Fogging Fokus Sesuai Kriteria Y T 20. Apakah Seluruh Desa Dilakukan PJB Y T 21. Apakah Kader Jumantik yang Melaksanakan PJB Y T 22. Apakah ada Pelatihan Kader Jumantik Y T 23. Apakah Sudah Ada SK atau Instruksi Camat Tentang PSN Y T 24. Apakah Sudah Dibentuk POKJA DBD Y T 25. Apakah Ada Pertemuan Lintas Sektor Y T 26. Apakah Ada Penyuluhan DBD Di Posyandu Y T 27. Data Dokter Yang Sudah Dilatih Tatalaksana Kasus DBD ……… Orang 28. Data Pengelola Program Yang Sudah Dilatih atau Mengikuti Pertemuan ……… Orang 29. Petugas Laboratorium Telah Melakukan Pemeriksaaan Trombosit Y T dan Hematokrit 30. Apakah Ada Data Kader Jumantik Per Desa Y T