LO Tutorial 1 Petemuan 2

1. Definsi Cardiac Arrest dan serangan jantung

A) Cardiac Arrest/Henti Jantung
Cardiac arrest adalah hilangnya fungsi jantung secara tiba-tiba dan
mendadak, bisa terjadi pada seseorang yang memang didiagnosa dengan
penyakit jantung ataupun tidak. Waktu kejadiannya tidak bisa diperkirakan,
terjadi dengan sangat cepat begitu gejala dan tanda tampak (American Heart
Association,2010)
Cardiac arrest adalah hilangnya fungsi jantung secara mendadak untuk
mempertahankan sirkulasi normal darah untuk memberi kebutuhan oksigen
ke otak dan organ vital lainnya akibat kegagalan jantung untuk berkontraksi
secara efektif. Menurut Indri dan Yuniadi (2011), kejadian henti jantung
terbanyak disebabkan oleh penyakit jantung iskemik dengan salah satu
komplikasi utamanya yaitu Ventrikel Takhikardi (VT). Pusbankes 118
(2013) menambahkan bahwa, henti jantung disebabkan oleh Infark Myocard
Acute(IMA), penebalan dinding jantung, gagal jantung, miokarditis, dan
trauma atau tamponade.

B) Serangan Jantung
Serangan jantung atau infark miokardial (bahasa Inggris: Myocardial
infarction, acute myocardial infarction, MI, AMI) adalah terhentinya aliran
darah, meskipun hanya sesaat, yang menuju ke jantung, dan mengakibatkan
sebagian sel jantung menjadi mati. Penyebab terbanyak serangan jantung
diakibatkan penyumbatan pembuluh darah.
Serangan jantung terutama disebabkan oleh penyakit jantung koroner.
Pada penyakit jantung koroner, sejenis lilin yang disebut plak terbentuk di
bagian dalam arteri jantung. Hal ini disebut atherosclerosis. Plak terbentuk
dari kolesterol dan sel-sel lainnya. Jumlah plak meningkat perlahan-lahan dan
membuat bagian dalam pembuluh darah menyempit. Sedikit darah dapat
mengalir melaluinya dan keping darah dapat menumpuk di depan plak dan
membuat penggumpalan. Jika penggumpalan pecah dan tersendat di bagian
pembuluh darah yang menyempit, maka serangan jantung terjadi.
 Kebanyakan penyakit jantung koroner, yang menyebabkan terjadinya
serangan jantung dikarenakan perilaku dan gaya hidup penderita. Hal ini
termasuk makan makanan tak sehat, tidak banyak bergerak, merokok dan
minum terlalu banyak alkohol.
Serangan jantung adalah gawat darurat. Beberapa menit pertama adalah
sangat penting untuk keberlangsungan kehidupan penderita. Beberapa
kerusakan akibat serangan jantung dapat diperbaiki pada jam pertama saja.

2. Tanda gejala Cardiac arrest dan serangan jantung

A) Cardiac Arrest

 Tanda awal diamati : Nafasnya dangkal dan pendek (gasping) atau

bahkan terjadi henti nafas, henti jantung yang dapat diperiksa melalui
nadi Karotis selama 10 detik

 Kehilangan kesadaran mendadak (collapse) akibat ketiadaan oksigen ke

otak

 Pupil mata berdilatasi dalam waktu 45 detik

 Dapat terjadi kejang

 Tidak ada denyutan dan bunyi jantung tidak terdengar (pulsasi carotid)

Tanda- tanda cardiac arrest menurut Diklat Ambulans Gawat Darurat

118 (2010) yaitu:

 Ketiadaan respon; pasien tidak berespon terhadap rangsangan suara,

tepukan di pundak ataupun cubitan.

 Ketiadaan pernafasan normal; tidak terdapat pernafasan normal ketika

jalan pernafasan dibuka.

 Tidak teraba denyut nadi di arteri besar (karotis, femoralis, radialis).

 B) Serangan Jantung

Gejala yang utama serangan jantung adalah sakit yang sangat pada dada.
Sakit bisa saja terjadi pada bahu, perut, dan rahang. Suatu serangan jantung
selalu merusak otot jantung, tidak seperti angina pectoris.

 Nyeri. Jika otot tidak mendapatkan cukup darah (suatu keadaan yang

disebut iskemi), maka oksigen yang tidak memadai dan
hasil metabolisme yang berlebihan menyebabkan kram atau kejang.
Angina merupakan perasaan sesak di dada atau perasaan dada diremas-
remas, yang timbul jika otot jantung tidak mendapatkan darah yang
cukup. Jenis dan beratnya nyeri atau ketidaknyamanan ini bervariasi
pada setiap orang. Beberapa orang yang mengalami kekurangan aliran
darah bisa tidak merasakan nyeri sama sekali (suatu keadaan yang
disebut silent ischemia).
 Sesak napas merupakan gejala yang biasa ditemukan pada gagal jantung.
Sesak merupakan akibat dari masuknya cairan ke dalam rongga udara
di paru-paru (kongesti pulmoner atau edema pulmoner).
 Kelelahan atau kepenatan. Jika jantung tidak efektif memompa, maka
aliran darah ke otot selama melakukan aktivitas akan berkurang,
menyebabkan penderita merasa lemah dan lelah. Gejala ini seringkali
bersifat ringan. Untuk mengatasinya, penderita biasanya mengurangi
aktivitasnya secara bertahap atau mengira gejala ini sebagai bagian dari
penuaan.
 Palpitasi (jantung berdebar-debar)
 Pusing & pingsan. Penurunan aliran darah karena denyut atau irama
jantung yang abnormal atau karena kemampuan memompa yang buruk,
bisa menyebabkan pusing dan pingsan.

3. Penyebab dan Faktor resiko cardiac arrest dan serangan jantung

A) Cardiac Arrest
 Menurut Hollernburg (2008) pada Chandra (2018), membagi penyebab
henti jantung menjadi 2 yaitu :
 Bersumber dari kardiak, meliputi penyakit arteri koroner,
 arterosklerosis, penyakit jantung kongenital, inflamasi miokardial.
 Bersumber non-kardiak, meliputi perdarahan, emboli pulmonal,
penyakit paru, gangguan elektrolit, perdarahan subarakhnoid,
overdosis obat.
 Faktor resiko henti jantung, yaitu :
 Riwayat IMA
 Penurunan fungsi ventrikel kiri
 Usia
 Hipertensi
 Peningkatan kadar kolestrol
 Kurangnya aktivitas fisik
 Perokok
 Pecandu alkohol
 Diabetes

 Menurut American Heart Association (2010), seseorang dikatakan

mempunyai risiko tinggi untuk terkena cardiac arrest dengan kondisi:

 Ada jejas di jantung akibat dari serangan jantung terdahulu, jantung

yang terjejas atau mengalami pembesaran karena sebab tertentu
cenderung untuk mengalami aritmia ventrikel yang mengancam
jiwa. Enam bulan pertama setelah seseorang mengalami serangan
jantung adalah periode risiko tinggi untuk terjadinya cardiac arrest
pada pasien dengan penyakit jantung atherosclerotic.

 Penebalan otot jantung (Cardiomyopathy), karena berbagai sebab

(umumnya karena tekanan darah tinggi, kelainan katub jantung)
membuat seseorang cenderung untuk terkena cardiac arrest

 Seseorang yang sedang menggunakan obat-obatan untuk jantung,

karena beberapa kondisi tertentu, beberapa obat-obatan untuk
jantung (anti aritmia) justru merangsang timbulnya aritmia ventrikel
dan berakibat cardiac arrest. Kondisi seperti ini disebut proarrythmic
effect. Pemakaian obat-obatan yang bisa mempengaruhi perubahan
kadar potasium dan magnesium dalam darah (misalnya penggunaan
 diuretik) juga dapat menyebabkan aritmia yang mengancam jiwa
dan cardiac arrest.

 Kelistrikan jantung yang tidak normal, beberapa kelistrikan jantung

yang tidak normal seperti Wolff-Parkinson-White-Syndrome dan
sindroma gelombang QT yang memanjang bisa menyebabkan
cardiac arrest pada anak dan dewasa muda.

 Pembuluh darah yang tidak normal, jarang dijumpai (khususnya di

arteri koronari dan aorta) sering menyebabkan kematian mendadak
pada dewasa muda. Pelepasan adrenalin ketika berolah raga atau
melakukan aktifitas fisik yang berat, bisa menjadi pemicu terjadinya
cardiac arrest apabila dijumpai kelainan tadi.

 Penyalahgunaan obat. penyalahgunaan obat adalah faktor utama

terjadinya cardiac arrest pada penderita yang sebenarnya tidak
mempunyai kelainan pada organ jantung

B) Serangan Jantung

 Memasuki usia 45 tahun bagi pria. Sangat penting bagi kaum pria untuk
menyadari kerentanan mereka dan mengambil tindakan positif untuk
mencegah datangnya penyakit jantung.
 Bagi wanita, memasuki usia 55 tahun atau mengalami menopause dini
(sebagai akibat operasi). Wanita mulai menyusul pria dalam hal risiko
penyakit jantung setelah mengalami menopause.
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Riwayat serangan jantung di
dalam keluarga sering merupakan akibat dari profil kolesterol yang tidak
normal.
 Diabetes. Kebanyakan penderita diabetes meninggal bukanlah karena
meningkatnya level gula darah, namun karena kondisi
komplikasi jantung mereka.
 Merokok. Risiko penyakit jantung dari merokok setara dengan 100 pon
kelebihan berat badan - jadi tidak mungkin menyamakan keduanya.
 Tekanan darah tinggi (hipertensi).
  Kegemukan (obesitas). Obesitas tengah (perut buncit) adalah bentuk dari
kegemukan. Walaupun semua orang gemuk cenderung memiliki risiko
penyakit jantung, orang dengan obesitas tengah lebih-lebih lagi.
 Gaya hidup buruk.
 Gaya hidup yang buruk merupakan salah satu akar penyebab penyakit
jantung - dan menggantinya dengan kegiatan fisik merupakan salah satu
langkah paling radikal yang dapat diambil.
 Stress. Banyak penelitian yang sudah menunjukkan bahwa, bila
menghadapi situasi yang tegang, dapat terjadi arithmias jantung yang
membahayakan jiwa.

4. Klasifikasi cardiac arrest

Menurut American Heart Association (2010) mengungkapkan cardiac arrets
dapat disebabkan oleh empat irama yaitu ventrikel fibrilasi (VF), ventrikel
takikardi (VT), pulseless electric activity (PEA), dan asystole.
A) Ventrikel Fibrilasi dan Ventrikel takikardi
Ventrikel fibrilasi dibagi menjadi dua jenis klinis yaitu VF primer dan
sekunder. VF primer terjadi karena tidak adanya disfungsi ventrikel kiri akut
dan syok kardiogenik dan ditemukan pada sekitar 5% pasien dengan infark
miokard akut (IMA). Mayoritas episode VF primer terjadi dalam 4 jam
pertama dari IMA, dan 80% terlihat dalam awal 12 jam imfark. VF sekunder
dapat terjadi karena komplikasi dari gagal jantung akut, syok kardiogenik,
atau keduanya, dan terjadi pada sampai dengan 7% dari pasien IMA (Brady,
et al, 2012, Sudono, et al 2010, Boswick, 2013). Ventrikel takikardi biasanya
berasal dari fokus khusus dalam miokardium ventrikel atau di jalur konduksi
infranodal. VT dapat dibedakan menjadi monoformik dan poliformik. VT
menyumbang sebagian kecil irama yang terlihat pada serangan jantung dan
memiliki prognosis yang paling menguntungkan. Hal ini relatif jarang terjadi
hasil kejadian dari awal penampilan dengan degenerasi yang cepat.
Jika terapi tidak dimulai dalam peristiwa henti jantung, ritme ini cepat
dekompensasi menjadi irama yang lebih ganas seperti VF atau asistol (Brady,
et al, 2012, Sudono, 2010, Boswick, 2013).
 Gambaran klinis ventrikel fibrilasi Hasil diagnosis ventrikel fibrilasi
dalam EKG atau electrokardiograpi pada pasien tanpa nadi dan apnea
 dengan adanya amplitudo rendah dan aktivitas listrik yang kacau.
Tingkat defleksi biasanya antara 200 dan 500 depolarisasi permenit.
Morfologi, VF dibagi menjadi kasar dan halus. VF yang kasar cenderung
terjadi lebih awal setelah serangan jantung, ditandai dengan amplitudo
tinggi atau kasar, bentuk gelombang, dan memiliki prognosis yang lebih
baik dari pada VF halus (Brady, et al, 2012, Sudono, et al 2010,
Boswick, 2013).

 Gambaran klinis ventrikel takikardi

Ventrikel takikardi ditandai dengan durasi kompleks QRS lebih besar

dari 0,12 detik dan tingkat ventrikel lebih besar dari 100 atau 120
denyut / menit. Monoformik ventrikel takikardi di identifikasi ketika
masing-masing gelombang berturut-turut memiliki morfologi tunggal.
Kecepatannya biasanya antara 140 dan 180 denyut / menit dan sangat
teratur. Sedangkan polimormik ventrikel takikardi ditandai dengan
kompleks QRS sering berubah. Kompleks QRS cenderung lebih besar
dari 0,12. Kecepatannya biasanya lebih cepat dari MVT, dengan kisaran
150-300 denyut / menit (Brady, et al, 2012, Sudono, et al 2010, Boswick,
2013).

 Patofisiologi VF VT

Ventrikel fibrilasi dan ventrikel takikardi merupakan disritmia yang

paling sering muncul sebagai akibat dari keruskan miokard (yaitu IMA,
miokarditis, kardiomiopati), toksisitas obatatau kelainan elektrolit.
Patofisiologi tersebut biasanya mencakup fenomena menarik atau
penggerak otomatis. Sebuah jalur dalam miokardium ventrikel adalah
sumber yang paling umum. Itu merupakan sifat dari jalur reentry yang
 melibatkan dua jalur konduksi dengan karakteristik yang berbeda, jalur
reentry yang menyediakan substrat untuk VT dan VF umumnya terjadi di
zona iskemia akut atau kronis jaringan parut. Dysrhytmia ini biasanya
dimulai oleh denyut ektopik, meskipun sejumlah faktor lainnya dapat
menjadi penyebab utama, termasuk iskemia koroner akut, gangguan
elektrolit dan dysautonomia. Automaticity dipicu dari sekelompok sel yang
didapat dari hasil berbagai anomali jantung, termasuk penyakit jantung
kongenital, penyakit jantung bawaan, gangguan elektrolit, dan toksisitas
obat (Brady, et al, 2012, Sudono, et al 2010, Boswick, 2013)

B) PEA
Pulseless Electrical Activity merupakan indikasi dari kejadian medis
yang sangat serius yang mendasari, seperti hipovolemia mendalam, infark
miokard masif, emboli paru luas, tachydysrhytmia elektrolit yang signifikan.
Ritme dalam situasi ini biasanya mencakup takikardi, terutama takikardia
sinus atau fibrilasi atrium dengan respon ventrikel yang cepat. Suatu
pendekatan terapi mengarah disertai dengan resusitasi agresif akan
memberikan penderita dengan pseudo-dengan pseudo-PEA dengan
kesempatan terbaik untuk bertahan hidup (Brady, et al, 2012)

 Gambaran klinis PEA

Pulseless Electrical Activity (PEA) memiliki kombinasi unik dari

tidak ada aktivitas jantung mekanik (keadaan tanpa nadi) dengan aktivitas
persisten jantung listrik yaitu irama jantung. Kejadian PEA biasanya
dimulai dengan gangguan perfusi dan berkembang menjadi pseudo-PEA
dengan kontraksi jantung lanjutan. Tidak adanya nadi yang bisa dilihat
diikuti dengan hilangnya aktivitas mekanik jantung akan menghasilkan
perkembangan PEA sebenarnya (Brady, et al, 2012).

 Patofisiologi PEA

PEA dapat dibedakan menjadi pseudo-PEA dan true-PEA. Pseudo-PEA

terjadi ketika terdapat aktivitas kelistrikan jantung (irama jantung) tetapi
nadi tidak ada dan kontraksi miokard yang ditunjukkan oleh
 ekokardiografi atau modalitas pencitraan lainnya. Pada trus-PEA aktivitas
listrik jantung dalam bentuk irama ini dicatat, tetapi benar-benar tidak
ada kontraksi mekanis jantung yang terjadi, sehingga penting untuk
membedakan dua sub tipe PEA. (Brady, et al, 2012).

C) Asistol

Asistol adalah tidak adanya aktivitas kelistrikan jantung dan biaasanya hasil
dari kegagalan pembentukan impuls di primer (node senoatrial) dan standar
(atrioventrikular node dan miokardium ventrikel) lokasi alat pacu jantung.
Asistol juga bisa disebabkan oleh kegagalan penyebaran impuls ke
miokardium ventrikel dari jaringan atrium (Brady, et al, 2012).

 Gambaran klinis asistol

Pada asistol gambaran dari elektrokardiogram menunjukkan garis

datar atau garis hampir rata. Mengombak minimal gelombang yang
dihasilkan dari elektrokardiografi pergeseran awal dapat dilihat. Beberapa
penyebab harus dihindari dalam manifestasi asistolik, termasuk
memantau kerusakan, pemutusan lead elektrokardiografi, dan VF halus
dengan amplitudo minimal dalam menjelang pencitraan. Kesalahan
potensial terakhir dapat dideteksi dengan mengkonfirmasi asostol dengan
setidaknya dua lead yang berorientasi dalam mode tegak lurus (Brady, et
al, 2012).

 Patofisiologi asistol
 Pasien dengan asistol umumnya telah mengalami serangan jantung
berkepanjangan, mungkin awalnya menunjukkan gambaran salah satudari
VT, VF atau PEA dan akhirnya berdegenerasi menjadi penghentian
aktivitas listrik jantung. Asistol dapat terjadi karena akibat dari infak
miokard yang besar (Brady, et al, 2012)

5. Tindakan untuk setiap klasifikasi cardiac arrest

Tatalaksana pasien shockable (VT dan VF) telah dijelaskan pada artikel
sebelumnya, sehingga artikel ini akan fokus pada tatalaksana pasien henti jantung
yang non-shockable (PEA dan Asystole).
A) PEA
PEA adalah keadaan gawat darurat yang tidak memerlukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik lengkap. Penanganan PEA harus cepat dengan
protokol resusitasi kardiopulmonal yang baku meliputi RJP efektif
pemberian obat-obatan berupa epinefrin dan vasopressin serta identifikasi
dan penanganan penyebab.

Segera lakukan RJP sebanyak 5 siklus. RJP (30 kompresi dada: 2

ventilasi) dilakukan jika pada pasien belum terpasang advanced airway
(ETT). Jika pada pasien telah terpasang advanced airway, berikan
ventilasi 8-10 kali/menit sambil dilakukan kompresi dada 100 kali/menit.

Pertimbangkan pemberian obat-obatan selama RJP. Berikan epinefrin 1

mg IV setiap 3-5 menit atau vasopressin 40 U IV (untuk menggantikan
dosis pertama dan kedua epinefrin).

Setelah 5 siklus RJP, cek kembali irama jantung. Tatalaksana selanjutnya

sesuai dengan temuan (Lihat Algoritma penatalaksanaan PEA).

B) Asistol
Asistol adalah keadaan gawat darurat di mana anamnesis dan
pemeriksaan fisik tidak perlu lengkap. Penanganan asistole harus cepat
 dengan protokol resusitasi kardiopulmonal yang baku meliputi RJP
segera, pemberian obat-obatan berupa epinefrin dan vasopressin (Lihat
Algoritme penatalaksanaan Asistol).

RJP dilakukan sebanyak 5 siklus, sambil pertimbangkan pemberian obat-

obatan. Setelah 5 siklus RJP, cek kembali irama jantung. Tatalaksana
selanjutnya sesuai temuan.

C) VT VF
Pada keadaan VT dengan tidak adanya denyut nadi (pulseless VT)
penanganan harus cepat dengan protokol resusitasi kardiopulmonal yang
baku meliputi

A) Defibrilasi sesegera mungkin

B) Diikuti RJP
C) Pemberian obat-obatan seperti epinefrin, amiodaron, dan magnesium
sulfat
D) Tatalaksana penyebab

Tatalaksana utama pada Pulseless VT adalah dengan defibrilasi.

Defibrilasi non-synchronized menggunakan energy 360 Joule dengan
gelombang monofasik dan 120-200 Joule dengan gelombang bifasik.

Setelah dilakukan defibrilasi, segera lakukan kembali RJP sebanyak 5

siklus pada pasien. RJP (30 kompresi dada:2 ventilasi) dilakukan jika
pada pasien belum dipasang advanced airway (ETT).

Jika pada pasien telah terpasang advanced airway, berikan ventilasi 8-10
kali/menit sambil terus melakukan kompresi dada 100 kali/menit. RJP
terus dilakukan Selama resusitasi, kecuali pada waktu analisis irama
jantung, defibrilasi, dan penilaian sirkulasi.

Setelah 5 siklus RJP, cek irama jantung pasien (shockable atau tidak
shockable), selanjutnya tatalaksana sesuai temuan. Pertimbangkan
pemberian obat selama dilakukannya RJP. Perlu dicari faktor penyebab
yang dapat dikoreksi seperti iskemia, gangguan elektrolit, hipotensi,
asidosis.
6. Pathofisiologi cardiac arrest.
7. Algoritma/penatalaksanaan cardiac arrest.

8. Perawatan post resusitasi jantung.

PDF HENTI JANTUNG 4 HALAMAN 24

9. IRK bagaimana sikap seorang muslim apabila mendapt sebuah masalah dan
keutamaan istigfar
 Bersabar tatkala mendapatkan musibah
 Sabar termasuk bagian dari kesempurnaan tauhid. Sabar termasuk
kewajiban yang harus ditunaikan oleh hamba, sehingga ia pun bersabar
menanggung ketentuan takdir Allah. Ungkapan rasa marah dan tak mau sabar
itulah yang banyak muncul dalam diri orang-orang tatkala mereka
mendapatkan ujian berupa ditimpakannya musibah. Rasulullah shallallahu
‘alaihi wa sallam bersabda,
“Dan ketahuilah, sesungguhnya kemenangan itu beriringan dengan
kesabaran. Jalan keluar beriringan dengan kesukaran. Dan sesudah
kesulitan itu akan datang kemudahan.” (Hadits riwayat Abdu bin Humaid di
dalam Musnad-nya dengan nomor 636, Ad Durrah As Salafiyyah hal. 148)
 Shalat
“Jadikanlah sabar dan shalat sebagai penolongmu. dan Sesungguhnya
yang demikian itu sungguh berat, kecuali bagi orang-orang yang khusyu”.
(QS al-Baqarah: 45).
Di dalam sholat kita bisa mengeluarkan keluh kesah dan gundah kelana
yang sedang kita rasakan kepada Allah Azza wa jalla ketika kita sedang
sujud, menunjukan kepasrahan dan ketundukan di hadapanNya, sungguh di
dalam sholat ada kenikmatan yang besar, di mulai dari berwudhu kemudian
sholat, ketika engkau berdiri untuk sholat maka tidak ada lagi penghalang
tabir antara dirimu dan Allah Azza wa jalla. Sesungguhnya sholat merupakan
nikmat yang agung sebagai penengah antara problematika dan kesedihan, rasa
bahagia dan senang mana kala bermunajat kepada Rabb alam semesta untuk
memotong sulitnya kehidupan di dunia ini.
 Membaca Al-Quran
Allah SWT berfirman yang artinya :
“Dan apabila dibacakan Al Quran, maka dengarkanlah baik-baik, dan
perhatikanlah dengan tenang agar kamu mendapat rahmat”  (QS Al-
A’raaf:204)
Membaca Al-Quran salah satunya dapat membuat diri kita tenang. Hal ini
karena di dalam Al-Quran terdapat berbagai petunjuk yang jika dipahami
akan benar-benar mendapatkan kenikmatan dan kebahagiaan sebagai bentuk
petunjuk.
 Doa
 Rasulallah Shalallahu ‘alaihi wa sallam telah mengajarkan kepada kita
(umatnya) tatkala turun sebuah musibah atau terkena sebuah masalah do’a-
do’a untuk menghilangkan kesedihan dan kegelisahan yang ada, adalah beliau
jika tertimpa sebuah kesulitan apa pun jenis, beliau mengucapkan:
“Wahai Dzat yang Maha Hidup lagi berdiri sendiri, dengan kasih
sayangMu saya memohon pertolonganMu”.
Dan do’a sangat bermanfaat untuk menghilangkan sebuah musibah baik
sebelum turunya bencana tersebut mau pun sesudah turunya, hal itu
sebagaimana di jelaskan dalam sebuah hadits shahih dari Nabi Shalallahu
‘alaihi wa sallam, beliau bersabda:
“Tidak ada yang mampu menolak takdir kecuali do’a”. Shahihul jami’