Hal : Permohonan surat izin melaksanakan Survei Pendahuluan
Kepada Yth. Dekan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara di Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NIM : Jenis Jelamin : Tempat/ Tanggal Lahir : Agama : Peminatan : Tanggal Seminar Proposal : Memohon agar dapat diberikan surat izin untuk melaksanakan survei pendahuluan dalam rangka penulisan proposal dengan judul : ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... yang ditujukan kepada : 1. ................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................................................ 4. ................................................................................................................................................................ dengan tembusan kepada : 1. ................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................................................ 4. ................................................................................................................................................................ Demikian permohonan ini diperbuat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Ketua departemen Kependudukan dan Biostatistika Hormat Pemohon,