Anda di halaman 1dari 1

Medan, ………………………..

Lampiran : Bukti Pembayaran SPP Terakhir


Hal : Permohonan surat izin melaksanakan Survei Pendahuluan

Kepada Yth. Dekan


Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
di
Medan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIM :
Jenis Jelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Peminatan :
Tanggal Seminar Proposal :
Memohon agar dapat diberikan surat izin untuk melaksanakan survei pendahuluan dalam rangka
penulisan proposal dengan judul :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
yang ditujukan kepada :
1. ................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................
dengan tembusan kepada :
1. ................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................
Demikian permohonan ini diperbuat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua departemen Kependudukan dan Biostatistika Hormat Pemohon,

(Dr. Asfriyati, S.K.M., M.Kes) (………………………………..)


NIP. 19701220 199403 2 001 NIM.

Anda mungkin juga menyukai