PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINAMBO
JL. Gede Bage No 19 A Bandung

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

No. 09/CATIN/UPT-PKM-CNB/X1/2020

Kami selaku Dokter di UPT Puskesmas Cinambo menerangkan bahwa calon

pengantin di bawah ini :
Nama : Jaelani Sidik
Umur : 25 Tahun
Alamat : Cisaranten Wetan 01/05
Pada tanggal 17 November 2020 telah mendapatkan pelayanan pemeriksaan
kesehatan calon pengantin antar lain sebagai berikut :
BB/TB : 53 kg / 168 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
LiLa/IMT : -
Pemberian Imunisasi Td :-
Hasil Laboratorium : (terlampir)
Konseling yang diberikan : Skrining penyakit genetik dan IMS

Dari hasil pelayanan dan pemeriksaan kesehatan calon pengantin telah

dinyatakan SEHAT.
Surat Keterangan Sehat Calon Pengantin ini dapat digunakan sebagai salah
satu syarat mendaftarkan pernikahannya di KUA.

Bandung, 17 November 2020

Dokter Pemeriksa

( )