CONTOH SURAT GUGATAN CERAI TALAK

H a l : Cerai Talak Bangkalan, 10 Desember 2011

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Bangkalan
Jalan Wahidin Sudirohusodo No. 45.
Di
Bangkalan

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lukman
Umur : 31 tahun, agama Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS SMA
Tempat tinggal di : Jalan Melati/15 RT.02 RW. 14 Kelurahan Sekar Putih
Kecamatan Manyar Kabupaten Bangkalan
selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak terhadap istri saya:
Nama : Zahrotul
Umur : 29 tahun, agama Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tempat kediaman di : Jalan Melati RT.02 RW. 14 Kelurahan Sekar Putih
Kecamatan Manyar Kabupaten Bangkalan
selanjutnya disebut sebagai “Termohon”

Adapun dasar dan alasan diajukannya permohonan Cerai Talak ini adalah sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon adalah suami sah Termohon yang menikah pada tanggal 20 Desember
2003, di hadapan Petugas Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Bangkalan dengan status jejaka dan perawan sebagaimana
ternyata dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 201 tanggal 02 Januari 2004.

2. Bahwa selama perkawinan Pemohon dan Termohon Bakda dukhul dan dikaruniai 2
orang anak bernama :
1. Erna, Umur 6 tahun;
2. Agung, Umur 4 tahun; 3 bulan

3. Bahwa setelah melangsungkan perkawinan Pemohon dan Termohon terakhir bertempat

tinggal di rumah kediaman bersama di rumah saudara Termohon di Desa Taruna
Kecamatan Manyar, Kabupaten Bangkalan, selama kurang lebih 1 tahun , kemudian
pemohon dan Termohon kontrak rumah di desa Kupang Kecamatan manyar Kabupaten
Bangkalan selama 05 tahun 11 bulan, namun pemohon dan termohon sampai saat ini
masih serumah, namun sudah pisah ranjang.

4. Bahwa keadaan rumah tangga Pemohon dan Termohon semula rukun dan harmonis,
namun kurang lebih sejak Oktober 2010 keadaan rumah tangga Pemohon dengan
Termohon mulai goyah dan sering terjadi percekcokan terus menerus yang disebabkan
karena cara Pemohon memberi nafkah kepada Termohon diberikan setiap hari, yaitu
dalam satu hari pemohon memberi nafkah sebesar Rp. 50.000,- namun termohon
meminta agar pemohon memberi nafkah 1 bulan sekaligus dibayar diawal bulan Rp.
3.000.000,-, akan tetapi pemohon tidak mampu memenuhinya sebab sebagai tukang ketik
skripsi Pemohon menerima gaji harian;
5. Bahwa selama berpisah ranjang selama ± 3 bulan tersebut Pemohon masih memberikan
nafkah kepada Termohon Rp. 50.000,- setiap hari;

6. Bahwa Pemohon sudah berusaha bersabar dan seringkali membicarakan permasalahan

nafkah tersebut dengan Termohon agar mau merubah sikapnya tersebut namun Termohon
tetap tidak bisa berubah dan keluarga kedua belah pihak telah berusaha menasehati dan
merukunkan keduanya akan tetapi tidak berhasil dan justru 3 bulan terhir ini Termohon
tidak mau melayani Pemohon;

7. Bahwa dengan keadaan rumah tangga sebagaimana tersebut diatas, maka keutuhan rumah
tangga antara Pemohon dan Termohon sulit untuk dipertahankan apalagi untuk
membentuk suatu rumah tangga yang bahagia dan sejahtera sulit untuk diwujudkan;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua

Pengadilan Agama Bangkalan Majelis Hakim yang menyidangkan perkara ini agar
berkenan memanggil, memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan sebagai
berikut:

Primair :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon.
2. Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk mengucapkan ikrar talak terhadap
Termohon dihadapan sidang Pengadilan Agama Bangkalan
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.
Subsidair:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan Cerai Talak ini, Pemohon menyampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

Lukman