RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Ruangan :
MRS :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Faktor resiko :

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum:
Kesadaran :
BB: ………. Kg; TB: ………. Cm; IMT: ………. Kg/m 2
Vital Sign
Tekanan Darah : mmHg
Pernapasan : Kali/ Menit
Nadi : Kali/ Menit
Suhu : °C

Kepala
Mata: - Konjungtiva :
- Sklera :

Leher
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Massa lain :
Dada Anterior Posterior
Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
- Batas paru-hepar:

Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :

Auskultasi :

Perut
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :
Anggota Gerak Dextra Sinistra
Atas :

Bawah :

Pemeriksaan Khusus :

IV. MASALAH

V. ASSESMENT

VI. DIAGNOSIS
VII. PLANNING X. EDUKASI

VIII. TERAPI XI. PROGNOSIS

IX. MONITORING

Palangka Raya, ………………………………

Dokter Muda

(………………………………….)
FAA …………………….