PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax. (0536)3229194

E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 02/IPJ/RSUD/V/2018
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Palangka Raya, melalui suratnya tanggal 12 Juli 2018, Nomor : B/14/V/2018/ Reskrim,
yang ditandatangani oleh Roni Wijaya, S.IK, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 82070220 dan
diterima tanggal 13 Juli 2018 pukul 14.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Anggy Rayendra
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus Palangkaraya,
menerangkan bahwa pada tanggal 13 Juli 2018 pukul 15.30 WIB telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam (Otopsi), yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Anton
Utomo, umur 38 tahun, jenis kelamin Laki-laki, agama Kristen, pekerjaan Swasta, Alamat: Jl
Yossudarso No.126 Palangka Raya, Kalimantan Tengah. Korban meninggal dunia ditemukan di
dalam mobil kijang di parkiran hotel Aquarius Palangka Raya tanggal 13 Juli 2017 sekitar jam
10.00 WIB diduga karena keracunan gas karbon monoksida (CO) ---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ------------------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis Kelamin : Laki-
laki----------------------------------------------------------------------
 Umur : Tiga puluh delapan
tahun.-------------------------------------------------
 Panjang Badan : Seratus enam puluh lima sentimeter -------------------------------------

Halaman 1 dari 5
  Warna Kulit : Sawo
matang----------------------------------------------------------------
 Ciri Rambut : Berwarna hitam, lurus, pendek dan mudah dicabut
-------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:Tidak ada------------------------------------------------------------------------
 Penutup jenazah: Kantong jenasah berwarna kuning ----------------------------------------------
 Pakaian: Kaos lengan pendek tanpa kerah, bahan kaos, berwarna hitam, polos, ukuran L.
Celana panjang, berwarna biru tua bahan kaos merek Polo, berkantong------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----------
1. Lebam mayat: Terdapat pada tengkuk, punggung, bokong. Warna merah muda, tidak hilang
dengan penekanan ----------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat: Terdapat diseluruh sendi, sukar dilawan -----------------------------------------------
3. Pembusukan: belum terdapat tanda-tanda pembusukan----------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
 Wajah : Tampak terlihat kemerahan yang menetap ---------------------------------
 Bibir:------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas: Tampak kebiruan --------------------------------------------------------------
- Bibir bawah: Tampak kebiruan -----------------------------------------------------------
 Gigi-geligi:--------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
o Dagu: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
c. Dada: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
f. Perut: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 5
 h. Dubur :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Liang dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak
atas :----------------------------------------------------------------------------------
o Kanan: jari-jari dan telapak tangan tampak kemerahan. Jaringan di bawah kuku
tampak kebiruan------------------------------------------------------------------------------------
o Kiri: jari-jari dan telapak tangan tampak kemerahan. Jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :
------------------------------------------------------------------------------
o Kanan: Jari-jari dan telapak kaki tampak keriput kemerahan. Jaringan di bawah kuku
kebiruan---------------------------------------------------------------------------------------------
o Kiri: Jari-jari dan telapak kaki tampak keriput kemerahan. Jaringan di bawah kuku
kebiruan ---------------------------------------------------------------------------------------------
j. Alat kelamin: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
2. Tulang – Tulang :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM ------------------------------
a. Rongga Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------
 Bagian bawah kulit kepala tidak ada resapan darah------------------------------------------------
 Tengkorak: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus otak: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
 Selaput pembatas otak kanan dan kiri: tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Otak tampak bintik-bintik kemerahan, terdapat pelebaran pembuluh-pembuluh darah otak:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher dan lidah bagian dalam----------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 5
  Kulit bagian dalam: tampak kemerahan--------------------------------------------------------------
 Otot leher bagian dalam: tampak kemerahan--------------------------------------------------------
 Kelenjar getah bening: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
 Lidah: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
 Tenggorokan: tampak kemerahan---------------------------------------------------------------------
 Kerongkongan: Berwarna kemerahan ----------------------------------------------------------------
 Tulang pangkal lidah: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
c. Rongga dada : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Otot-otot pada rongga dada : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------
 Paru-paru : Terdapat bekuan darah pada arteri pulmonalis---------------------------------------
 Jantung : Jantung sebesar satu genggam tangan korban, ukuran panjang tiga belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tujuh sentimeter. Berat lima ratus empat puluh
gram, warna kemerahan, permukan licin, katup jantung menunjukkan kelainan yaitu
adanya perdarahan dan terdapat adanya kematian jaringan pembuluh darah -------------------
d. Perut : Dinding bagian perut dalam tidak ada kelainan ----------------------------------------------
 Lambung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
 Hati : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------
 Limpa : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
 Ginjal : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Ginjal Kiri : Tidak ada kelainana -----------------------------------------------------------------
o Ginjal Kanan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
 Rongga panggul :
---------------------------------------------------------------------------------------Kandung kemih
isi kosong, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
e. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Uji Formalin: Hasil pemeriksaan darah korban secara uji formalin didapatkan
endapan darah pada tabung reaksi yang menunjukkan kadar COHb 25% -------------------------

Halaman 4 dari 5
KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas maka disimpulkan bahwa
jenazah adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh delapan tahun. Pada pemeriksaan luar dan dalam
tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan apapun juga. Ditemukan adanya tanda-tanda
keracunan gas Karbon monoksida. Sebab kematian korban diakibatkan terhirupnya gas karbon
monoksida --------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-------------------------------------------------------------------------------------
Palangkaraya, 13 Juli 2018
Dokter yang memeriksa,

dr. Anggy Rayendra

Halaman 5 dari 5