Nama : Umur :
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER
Ruangan : Nomor :
( Diisi Oleh Assisten Ahli )
Tanda Tangan
Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit INSTRUKSI DOKTER
( Nama Jelas)
Tanggal :
Pukul :
TD : mmHg
DN : x/m
RR : x/m
0
T : C
Dokter Muda