SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Muhammad Rafiq Amrullah

b. Tempat/Tgl Lahir : Palangka Raya, 03 Desember 2002

c. Nomor Peserta : 120-521-19-0020

d. Alamat : Mess Dosen UPR No. 106 Jl. Yos Sudarso RT. 03,
RW. XVII, Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan
Raya, Kota Palangka Raya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi dan menaati ketentuan peraturan serta keputusan yang berlaku di
Universitas Airlangga

2. Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalah gunaan Narkotika, Alkohol,
Psikotropika dan Zat Aditif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau
yang berkaitan dengan hal tersebut.

3. Bahwa pengisian biodata peserta data dukung yang diupload adalah benar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 16 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Rafiq Amrullah