LAPORAN JAGA

GARDENIA
14/11/2020
 Anamnesis
• Anamnesis dilakukan pada Sabtu, 14/11/2020 di
ruang perawatan kelas II (Gardenia) pukul 15.30 WIB.
Anamnesis dilakukan dengan anak pasien (allo-
anamnesis).

Add a footer 2
IDENTITAS PASIEN
• Nama penderita : Tn. U
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 10/05/1953 (67 tahun)
• Agama : KP
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Desa Sarerangan
• No RM : 35.82.99
• MRS : 13 November 2020
 Anamnesis
K E L U H A N U TA M A

• Batuk berdahak

Add a footer 4
 ANAMNESIS : RPS
BAT U K B E R DA H A K
• Batuk (+) sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai
berdahak, warna putih kental. Batuk menetap, tidak
hilang timbul. Pasien mengeluhkan dahaknya sering
susah dikeluarkan dan seperti tersangkut di tenggorokan,
sangat mengganggu terutama di malam hari. Batuk
darah (+), konsumsi obat-obatan pereda batuk (-).
Dalam ± 7 hari terakhir, batuk berdahak menjadi lebih
sering, warna kekuningan kental disertai darah.

Add a footer 5
 RPS
S E S A K N A PA S

Dirasakan sejak ± 1 minggu SMRS, namun sesak

memberat dalam ± 2 hari terakhir. Sesak napas
bertambah berat jika pasien sedang beraktivitas dan
berkurang ketika istirahat. Tetapi, sesak tetap ada saat
pasien berbaring, sehingga mengganggu tidur. Sesak
tidak disertai bunyi ‘ngik’. Sesak tidak dipengaruhi oleh
suhu lingkungan, cuaca, ataupun debu. Sesak kadang
timbul, kadang menghilang. Usaha untuk meringankan
gejala (-), terbangun malam hari karena sesak (-),
penggunaan bantal saat sesak (-).
Add a footer 6
 FR
ANAMNESIS : RPS

• Suara serak 3 hari SMRS

• Riwayat demam disangkal
• Buang air kecil normal, warna kuning
• Penurunan berat badan 1 bulan ini,
tua, riwayat BAK kemerahan (-) atau
berkeringat malam hari (-), menggigil coklat tua (-).
(-), nyeri dada (-).
• BAB normal, warna kecoklatan, biasanya
• Nafsu makan menurun (+), nyeri
1 kali sehari, terakhir 2 hari SMRS.
kepala (-) kadang-kadang hilang
timbul, badan lemas.

Add a footer 7
 FR
ANAMNESIS : RPD

• Asthma (-)
• Riwayat alergi makanan (-), alergi debu (-), alergi produk-produk
tertentu (-)
• Hipertensi (-)
• Diabetes melitus (-)
• Riwayat pengobatan TB paru (-)
• Riwayat menderita TB paru anak (-)

Add a footer 8
 FR
ANAMNESIS : RP SOSEK

• Pasien tinggal di rumah dengan

• Pasien sudah menikah
• Merokok (+) sejak muda ± 1 bungkus
rokok per 2 hari dan sudah berhenti 5
tahun. IB : 44 thn x 12 batang = 528
• Riwayat konsumsi alkohol (-), obat-obatan
dalam jangka waktu lama (-), konsumsi
obat-obatan warung (-),
pencahayaan (rumah 1 pintu) dan
ventilasi (dua jendela di ruang tamu
dan 1 jendela di masing-masing kamar,
tapi jarang dibuka) yang kurang, bagian
bawah rumah tergenang air.

Add a footer 9
 TANDA-TANDA VITAL FR

di Ruang Perawatan
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Laju nadi : 89x/menit, kuat angkat, reguler
• Laju napas (RR) : 23x/menit
• Suhu : 36,9oC (axilla)
• SpO2 : 97% dengan O2 2 lpm NK

Add a footer 10
 FR
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, lakrimal cukup
Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : labium oris pucat (+), pecah-pecah (-), sianosis (-), lidah pucat (-),
atrofi papil lidah (-), kesan dens tidak lengkap (-), faring hiperemis (-),
Tonsil T2/T2
Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-) / tiroid (-)
Penggunaan otot bantu napas M. sternocleido-mastoideus (-)
 FR
Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, retraksi (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan= kiri, ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi Sonor di lapang paru dextra et sinistra
Auskultasi Vesicular basal sound +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

TH Inspeksi Thrill (-)

Cor

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V LMCS

O Perkusi Batas kiri di ICS V LMCS
Batas dextra di linea sternalis dextra
Pinggang jantung di ICS II Linea sternalis sinistra
R Auskultasi
Batas bawah di ICS V linea sternalis sinistra
 S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 89x/menit
AX
 FR
ABDOMEN
Inspeksi Datar
Auskultasi Bising usus 5x/menit
Palpasi Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran
hepar, tidak teraba pembesaran spleen
Perkusi Timpani, pekak hepar terdengar, tidak ada ascites

EXTREMITAS
• Pucat palmar -/-, sianosis (-)
• Akral hangat di semua extremitas
• CRT<2 detik di semua ekstremitas
• Tidak ada edema pretibial
• Kekuatan motorik 5 di semua ekstremitas
 FR
CHEST X RAY
• Cor tidak tampak membesar, trachea
letak sentral, elongation aorta tanpa
kalsifikasi
• Sinus costophrenicus tajam
• Hili kasar, corakan bronkovaskular
meningkat
• Tampak bercak infiltrate pada lapang
bawah paru kanan
• Tulang dan jaringan lunak dinding dada
tidak ada kelainan

Add a footer 14
 FR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,7 10,5 - 18,0 g/dL
Hematokrit 35,7% 37,0 – 48,0 %
Eritrosit 4,16 4,00 - 6,00 juta/uL
Leukosit 10,01 4.50-11.00 x 103/uL
Trombosit 323 150-400 x 103/uL
MCV 85,8 86,6 – 102,2 fL
MCH 28,1 25,6 – 30,7 pg
MCHC 32,8 28,2 – 31,5 g/dL
Neutrofil 80,2 50.0-80.0 %
Limfosit 13,8 25-50 %
Monosit 5,7 2.0-8.0 %
Hitung Eosinofil 0 0-5.0 %
Basofil 0,3 0-1 %
Add a footer 15
 FR
PEMERIKSAAN PENUNJANG

KIMIA DARAH ELEKTROLIT

Kimia Darah  Hasil (mg/dL) Nilai normal  Elektrolit  Hasil (mmol/L)  Nilai normal
Natrium 142 138.0-146.0
GDS 110 70-140 mg/dL
Kalium 2.8 3.5-4.9
Ureum 27 12.8-42.8 Chlorida 1.25 98-107
mg/dL
Creatinin 0.69 0.60-1.00
mg/dL

Add a footer 16
 FR
DIAGNOSIS
• TUMOR PARU DD MASSA MEDIASTINUM
• HIPOKALEMIA
• BACTERIAL PNEUMONIA

Add a footer 17
 FR
TATALAKSANA
• IVFD RL + Aminophylin Drip (240 mg) / 12 jam
• IVFD WIDA KN 2 500 cc / 24 jam
• Inj. Ceftriaxone 1 g / 12 jam
• Inj. Moxifloxacin 400 mg / 24 jam

• PO. Salbutamol 2 mg / 8 jam

• OBH Syrup 1 cth / 8 jam

Add a footer 18
 FR
Plan DPJP
• Pro CT Scan Thorax dgn Kontras

Add a footer 19
TERIMA KASIH
Thank You.
Nur Amalia K
0813 4976 7862
amaliakhair2@gmail.com