BAB II

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 11 Mei 2019, pukul 15.00 WIB
dengan pasien sendiri (auto-anamnesis) di ruang perawatan Bougenville kelas II
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

3.1.1. Identitas Pasien

a. Nama penderita : Ny. N
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Usia : 35 tahun
d. Tanggal lahir : 27 Januari 1984
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Bukit Batu Murui

3.1.2. Keluhan Utama

Demam

3.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dikeluhkan sejak 3 hari
SMRS. Demam dirasakan naik-turun, demam dikeluhkan tinggi saat siang hari
dan menurun menjelang malam hari. Selain demam pasien mengeluhkan nyeri
kaki kiri sejak ±3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri seperti
tertusuk-tusuk terasa panas. Tidak ada aktivitas yang memperberat dan
memperingan nyeri. Pasien juga mual (+) sejak 3 hari yang lalu, tapi tidak ada
muntah. Nafsu makan menurun (+).
Sebelumnya, pasien mengeluhkan nyeri pada sendi-sendinya, khususnya
sendi-sendi jari tangan dan pergelangan tangannya. Riwayat terjatuh atau tertekan

3
benda berat tidak ada. Nyeri sendi memberat jika sendi digunakan untuk
beraktivitas.

3.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan nyeri sendi diawali pada November 2018, saat itu pasien
mengeluhkan demam yang tidak tentu sebabnya, karena demam tidak disertai
adanya infeksi. Mulai saat itu muncul ruam kemerahan pada tubuh pasien
terutama setelah terpapar sinar matahari, raum tersebut tidak nyeri dan tidak gatal.
Bercak merah kehitaman pada kedua pipi dialami sejak 9 bulan yang lalu,
awalnya berupa bercak merah kecil, semakin lama semakin lebar dan menghitam,
tidak gatal dan nyeri. Sariawan juga muncul tidak lama kemudian dan pasien
mengeluhkan rambut nya rontok lebih banyak. Nyeri sendi-sendi pergelangan
tangan dan lutut dialami sejak 5 bulan yang lalu, bersifat hilang timbul, disertai
pembengkakan dan merah pada sendi tersebut. Pasien merasa silau dan pusing
jika terkena sinar matahari.

3.1.5. Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien telah menikah dengan 4 orang anak. Pasien tidak merokok, tidak
pernah mengonsumsi alkohol, tidak menggunakan tattoo.

3.2. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Laju nadi : 80x/menit, kuat angkat, tunggal, dan regular
 Laju napas (RR) : 20x/menit, pernapasan thorako-abdominal
 Suhu : 37oC di axilla
 SpO2 : 98%

b. Pemeriksaan Generalisata

4
1. Kepala : makula dan patch hiperpigmentasi di regio frontalis,
infraorbitalis, zygomaticum, buccalis, dan mentalis. Lesi
multipel, nummular, batas tegas, diskoid, dan tersebar
diskret. Nyeri (-) dan gatal (-).
2. Mata : Konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor (±3
mm), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
3. Hidung : discharge (-)
4. Mulut : labium oris pucat (-), sianosis (-), stomatitis (+) di
mukosa vestibulum oris superior et inferior, lidah pucat
(+), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T 2-
T2.
5. Leher : ■ Makula dan patch hiperpigmentasi di regio coli
anterior, posterior, lateral. Lesi multipel, nummular,
batas tegas, diskoid, dan tersebar diskret, nyeri (-).
■ Tekanan vena jugularis (JVP) normal
■ Pembesaran kelenjar getah bening (-)
■ Pembesaran tiroid (-)
6. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri = kanan; Tertinggal gerak (-)
Palpasi : Fremitus vokal kanan = kiri; ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi : Sonor di semua lapang paru; Batas paru-hepar normal di
ICS VI linea midclavicularis dextra; Batas paru-lambung
normal di ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Suara napas dasar Vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V di linea midclaviculairs
sinistra

5
 Perkusi : Batas kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas dextra di linea sternalis dextra
Pinggang jantung di ICS II linea sternalis sinistra
Batas bawah di ICS VI linea sternalis sinistra
Auskultasi : S1-S2 tunggal regular; murmur (-); gallop (-)

7. Abdomen
Inspeksi : Datar; distensi
Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-); Hepatomegali; Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani

8. Ekstremitas
Extremitas superior dextra
 Akral hangat, capillary refill
time <2 detik, sianosis (-)
 Pucat palmar (+)
 Motorik : 5
Sensorik dalam batas normal
Extremitas superior sinistra
 Akral hangat, capillary refill
time <2 detik, sianosis (-)
 Pucat palmar (+)
 Motorik : 5
Sensorik dalam batas normal

Extremitas inferior dextra Extremitas inferior sinistra

 Akral hangat, capillary refill
time <2 detik, sianosis (-)
 Edema; Rubor
 Motorik : 4
 Sensorik dalam batas normal
 Akral hangat, capillary refill
time <2 detik, sianosis (-)
 Edema; Rubor
 Motorik : 4
Sensorik dalam batas normal

3.3. Diagnosa Kerja

Diagnosis kerja pada kasus pasien adalah:
a. Lupus eritematosus sistemik
b. Selulitis

6
3.4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
Tabel 2.1. Hasil pemeriksaan darah lengkap selama dirawat
Tanggal (Tahun 2019)
Indikator Nilai Rujukan
01 Juli 05 Juli
Hb 11,0 - 16,0 g/dL 11,4 g/dL 10,3 g/dL
Leukosit 4.000 - 10.000/μL 21.030/μL 18.760
Hematokrit 37-54% 37,1% 32,7%
Trombosit 15x104-40x104/μL 437.000/μL 527.000/μL
MCV 80 - 100 fL 86,8 fL 85,6 fL
MCH 27 - 34 pg 26,7 pg 27,0 pg
MCHC 32 – 36 g/dL 30,8g/dL 31,5 g/dL

b. Pemeriksaan kimia darah

Tabel 2.2. Hasil pemeriksaan kimia darah selama dirawat
Tanggal Pemeriksaan
Indikator Nilai Rujukan
01/07/2019
GDS <200 mg/Dl 81 mg/dL
Ureum 23 – 53 IU/dL 22 IU/dL
Creatinin 0,17 – 1,5 IU/dL 1,27 IU/dL

Tanggal Pemeriksaan
Indikator Nilai Rujukan
03/07/2019
Kolesterol Total <200 mg/dL 202 mg/dL
Trigliserida <165 mg/dL 266 mg/dL
Kolesterol HDL >40 mg/dL 26 mg/dL
Kolesterol LDL <180 mg/dL 121 mg/dL

c. Urinalisis (01 Juli 2019)

Tabel 2.5. Hasil urinalisis pasien selama dirawat
Nilai Nilai
Indikator Hasil Indikator Hasil
Rujukan Rujukan
Kimia urin Sedimen
Warna Kuning Kuning Epitel Positif +
Banyak
Kejernihan Jernih Jernih Leukosit <5/LPB
sel

7
 1,010-
Berat Jenis 1,005 Eritrosit ≤3/LPB 1-4 sel
1,020
pH 4,5-8,0 8,0 Jamur Negatif +
Leukosit Negatif +3 Bakteri - / +1 +
Nitrit Negatif - Kristal pato Negatif -
Protein Negatif +3 Silinder hialin - / +1 +
Glukosa Negatif - Silinder butir - +
Urobilinogen Negatif -
Bilirubin Negatif -
Darah Negatif +4
Hemoglobin Negatif +1

3.5. Daftar Abnormalitas

a. Anamnesis
 Nyeri kaki
 Mual, tapi tidak muntah
 Nyeri pada sendi-sendi jari dan tangan
 Bercak-bercak kehitaman di wajah, dan leher
b. Pemeriksaan Fisik
 Makula dan patch hiperpigmentasi di wajah dan tubuh
 Stomatitis dan erosi dangkal di lidah
 Edema; rubor pada ekstremitas inferior cruris sinistra
c. Pemeriksaan Penunjang
 Leukositosis
 Proteinuria
 Hiperkolesterol
 Hipertrigliserida

3.6. Analisis Masalah (Problem)

a. Lupus erimatosis sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)

3.7. Perencaanaan (Planning)

a. Lupus erimatosis sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
IpDx : ■ Pemeriksaan antinuclear antibody (ANA test)
■ Pemeriksaan dsDNA, komplemen C3 dan C4

8
 IpTx : ■ Pemberian kortikosteroid kerja menengah
■ Pemberian NSAID (non-steroid anti-inflammatory drug)
IpMx : ■ Monitor keadaan umum, tanda-tanda vital, keluhan-keluhan lupus
(demam, penurunan berat badan, rambut rontok, nyeri dada
pleuritik, dan nyeri sendi)
■ Monitor pemeriksaan darah rutin, analisis urin, serologi, kimia
darah, dan radiologi tergantung kondisi klinis.
IpEx : ■ Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya.
■ Masalah yang terkait dengan fisik dan kegunaan latihan terutama
yang terkait dengan pemakaian steroid seperti osteoporosis,
istirahat, pemakaian alat bantu maupun diet, mengatasi infeksi
secepatnya maupun pemakaian kontrasepsi.
■ Pengenalan masalah dari aspek psikologis (mengatasi stres
emosional, trauma psikis, dan mengatasi rasa nyeri).
■ Pemakaian obat mencakup jenis, dosis, lama pemberian dan
sebagainya, perlu tidaknya suplementasi mineral dan vitamin.

3.8. Follow-up Harian

02 Juli 2019 03 Juli 2019
S Nyeri kaki (+), Edema (+), Nyeri Nyeri kaki (+), Nyeri sendi (+) tetapi
sendi (+) berkurang
Nafsu makan berkurang

O Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmHg TD : 130/90 mmHg
N : 82x/menit, kuat angkat, N : 80x/menit, kuat angkat, reguler
reguler RR : 20x/menit
RR : 19x/menit S : 36,8oC
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Makula dan patch hiperpigmentasi
Makula dan patch hiperpigmentasi pada regio facialis, colli,
pada regio facialis, colli, Ulkus oral, lidah, palatum (+)
Ulkus oral, lidah, palatum (+) Articulatio interphalanges

9
 Articulatio interphalanges
bengkak (+)
Ekstremitas inferior
Cruris sinistra / dextra : Edema;
rubor; dolor
A  SLE
 Selulitis D/S
P  X-ray foto thorax PA
 USG Abdomen
 Konsultasi ke dokter spesialis
kulit dan kelamin
 Tirah baring
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxone 2 x 1g IV
 Metil Prednisolon 2 x 62,5 mg IV
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
bengkak (+)
Ekstremitas inferior
Cruris sinistra / dextra : Edema;
rubor; dolor; Bulla (+)
 SLE
 Selulitis D/S
 Tirah baring
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxone 2 x 1g IV
 Metil Prednisolon 2 x 62,5 mg IV
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV

04 Juli 2017 05 Juli 2017

S Nyeri kaki (+), Nyeri sendi (+) Nyeri kaki (+), Nyeri sendi (+)
tetapi berkurang tetapi berkurang
Nafsu makan berkurang Nafsu makan berkurang

O Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital

TD : 130/90 mmHg TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit, kuat angkat, N : 89x/menit, kuat angkat,
reguler reguler
RR : 20x/menit RR : 19x/menit
S : 36,8oC S : 36,8oC

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

Makula dan patch hiperpigmentasi Makula dan patch hiperpigmentasi
pada regio facialis, colli, pada regio facialis, colli,
Ulkus oral, lidah, palatum Ulkus oral, lidah, palatum
berkurang berkurang Articulatio

10
 Articulatio interphalanges
bengkak (+) berkurang
Ekstremitas inferior
Cruris sinistra / dextra : Edema;
rubor; dolor; Bulla (+)
A  SLE
 Hipertrigliserida
 Hiperkolesterol
P  Tirah baring
 Stopper
 Ceftriaxone 2 x 1g IV
 Metil Prednisolon 2 x 62,5 mg IV
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
 Parasetamol 3 x 1 PO
 Simvastatin 20 mg PO
 Fenofibrat 100 mg PO
 Candesartan 8 mg PO
interphalanges
bengkak (+) berkurang
 SLE
 Tirah baring
 Stopper
 Ceftriaxone 2 x 1g IV
 Metil Prednisolon 2 x 62,5 mg IV
 Ketorolac 3 x 30 mg IV (KP)
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
 Parasetamol 3 x 1 PO
 Simvastatin 20 mg PO
 Fenofibrat 100 mg PO
 Candesartan 8 mg PO

06 Juli 2017
S Nyeri kaki (+), Nyeri sendi (+)
tetapi berkurang

O Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit, kuat angkat,
reguler
RR : 20x/menit
S : 36,8oC

Pemeriksaan Fisik
Makula dan patch hiperpigmentasi
pada regio facialis, colli,
Ulkus oral, lidah, palatum
berkurang Articulatio

11
 interphalanges
bengkak (+) berkurang
A  SLE
P  Stopper
 Ceftriaxone 2 x 1g IV
 Metil Prednisolon 2 x 62,5 mg IV
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
 Parasetamol 3 x 1 PO
 Simvastatin 20 mg PO
 Fenofibrat 100 mg PO
 Candesartan 8 mg PO

12