Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT

Hubungan Komunikasi Terapeutik Interpersonal Refleksi Terhadap Tingkat Kecemasan

Keluarga Pasien Anak Yang Di Rawat Diruang Instalasi Perawatan Intensif Di Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2014

A. DATA DEMOGRAFI

Nama Responden : ..........................................

Umur : ............ tahun

Jenis Kelamin :

a. Laki – laki

b. Perempuan

Pendidikan :

a. S1

b. D3

c. SPK

d. lainnya____________

Lama Kerja : ...... tahun

B. PENGETAHUAN

Dasar Komunikasi Terapeutik

1. Komunikasi terapeutik adalah:

a. Interaksi yang baik antara perawat dan pasien.

b. Interaksi antara perawat dan pasien yang dilakukan untuk tujuan

penyembuhan pasien.

c. Hubungan antara perawat dan pasien

2. Perawat melakukan komunikasi terapeutik adalah untuk:

a. Membina hubungan saling percaya dengan pasien.

b. Meningkatkan kemandirian pasien.

 c. A dan B benar.

C. Prinsip dasar komunikasi terapeutik adalah:

a. Mementingkan diri sendiri

b. Terstruktur dan direncanakan

c. Mengabaikan pasien

3. Hal yang perlu diperhatikan oleh perawat saat berkomunikasi dengan pasien

adalah:

a. Kondisi emosiona l pa sien

b. Keluarga pasien

c. Saudara

saudara pasien

UNIVERSITAS

SUMATERA

UTARA

b. Tujuan Komunikasi Terapeutik

1.

Komunikasi terapeutik dilakukan oleh perawat adalah untuk membina

hubungan interpersonal dengan pasien, serta:

a.

Mengurangi beban dan pikiran yang diderita pasien

b.

Menambah beban pasien

c.

Membantu perawat lain

2.

Komunikasi terapeutik dapat juga dilakukan pleh pe

rawat untuk:
a.

Mengambil tindakan yang efektif sesuai dengan situasi pasien

b.

Mempengaruhi pasien untuk mengambil tindakan yang tepat sesuai

dengan keinginan perawat

c.

Melakukan hubungan kekeluargaan dengan pasien

3.

Hambatan psikologis pada pasien dapat diatasi me

lalui:

a.

Membina hubungan saling percaya dengan perawat

b.

Mengatur setiap keputusan yang diambil oleh pasien

c.

Membatasi hubungan dengan keluarga

4.

Hal yang dilakukan oleh perawat dalam berkomunikasi dengan pasien adalah:

a.

Menambah keraguan pasien

b.

Mengatasi masalah

pribadi pasien

c.

Meningkatkan kemandirian pasien

c. Manfaat Komunikasi Terapeutik

1.

Indikator manfaat komunikasi terapeutik adalah:

a.

Kepuasan keluarga

b.

Kenyamanan perawat

c.

Kepuasan pasien

2.

Komunikasi terapeutik yang berhasil dapat dilihat dari:

a.

Pasien menunjukkan

rasa ingin tahu

b.

Pasien menunjukkan kesediaan dalam mengungkapkan perasaan dan

pikiranny a

UNIVERSITAS

SUMATERA

UTARA

c.

Pasien tidak pernah berbicara dengan perawat

3.

Manfaat komunikasi terapeutik bagi perawat adalah:

a.

Kunci keberhasilan perawat dalam melaksanakan tugasnya

b.

Mempunyai kerab

at yang baru

c.

Mengetahui masalah pribadi pasien

4.

Salah satu manfaat komunikasi terapeutik adalah:

a.

Agar pasien berbicara

b.

Agar pasien memiliki teman bicara selain dengan keluarga

c.

Pasien dapat

berkonsultasi dengan perawat

d. Proses Komunikasi Terapeutik

1.

Tekn

ik dasar komunikasi dalam komunikasi terapeutik adalah:

a.

Mendengarkan

b.

Menyela pembicaraan

c.

Menjawab

2.

Unsur yang paling penting dalam komunikasi adalah:

a.

Komunikator

b.

Komunikan

c.

Pesan

3.
Hal yang tidak boleh dilakukan selama proses komunikasi terapeutik adalah:

a.

Humo

b.

Menasehati

c.

Mengklarifikasi

4.

Proses komunikasi terapeutik akan berhasil dapat ditentukan oleh:

a.

Kemampuan perawat dalam berkomunikasi secara terapeutik

b.

Pasien yang hanya mau mendengarkan

c.

Perawat yang selalu menguasai pembicaraan

UNIVERSITAS

SUMATERA

UTARA

KUESIONER PENELITIAN UNTUK

PASIEN

Hubungan Pengetahuan Perawat tentang Komunikasi Terapeutik terhadap

Perilaku Perawat saat Berkomunikasi dengan Pasien

di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

A. DATA DEMOGRAFI

Nama

: ...............

........................
Umur

: ............ tahun

Jenis Kelamin

: a. Laki

laki

b. Perempuan

B. PENILAIAN PASIEN TENTANG PERILAKU PERAWAT SAAT

BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN/PENERAPAN KOMUNIKASI

TERAPEUTIK PERAWAT

a. Fase Orientasi

1.

Apakah pada awal bertemu dengan

Bapak/Ibu, perawat

menyapa/tersenyum kepada Bapak/Ibu ?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

2.

Apakah pada awal bertemu dengan Bapak/Ibu, perawat memperkenalkan

diri kepada Bapak/Ibu ?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

3.

Apakah pada awal bert

emu dengan Bapak/Ibu, perawat menjelaskan

kegiatan yang akan dilakukan kepada Bapak/Ibu ?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

4.

Apakah pada awal bertemu dengan Bapak/Ibu, perawat membuat kontrak

waktu untuk pelaksanaan setiap kegiatan yang akan dilak

ukan kepada

Bapak/Ibu ?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

5.

Apakah pada awal bertemu dengan Bapak/Ibu, perawat menjelaskan

tujuan dari suatu tindakan kepada Bapak/Ibu ?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

b. Fase Kerja

1.

Apakah perawat memberi kesempatan berdiskusi kepada Bapak/Ibu

tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan kepada Bapak/Ibu?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

2.

Apakah perawat menanyakan keluhan yang dirasakan Bapak/Ibu?

a. Sering b. Kadang

-kadang
c. Tida

3.

Apakah dalam melakukan komunikasi terapeutik, perawat berupaya

menciptakan situasi/suasana yang meningkatkan percaya diri Bapak/Ibu?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

4.

Apakah dalam melakukan tindakan keper

awatan, perawat selalu

memperhatikan keadaan Bapak/Ibu?

UNIVERSITAS

SUMATERA

UTARA

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

5.

Apakah dalam melakukan komunikasi terapeutik, perawat berupaya

mengatasi kecemasan Bapak/Ibu ?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

c. Fase Terminasi

1.

Apakah perawat menyimpulkan informasi yang telah disampaikan kepada

Bapak/Ibu?
a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

2.

Apakah perawat menanyakan bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah

mendapat informasi terkait penyakit yang Bapak/Ibu alami?

a. Sering

b. Kadang

-kadang

c. Tidak

3.

Apakah perawat memberikan saran kepada Bapak/Ibu, tentang tindak

lanjut yang akan dilakukan terhadap keadaan kesehatan Bapak/Ibu?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

4.

Apakah perawat membuat kesepakatan dengan Bapak/Ib

u, yaitu

menentukan waktu selanjutnya melakukan percakapan?

a. Sering b. Kadang

-kadang

c. Tidak

5.

Apakah perawat menawarkan topik yang akan dibicarakan dengan

Bapak/Ibu pada kunjungan perawat selanjutnya?

a. Sering b. Kadang

-kadang
c. Tidak

UNIVERSITAS

SUMATERA

UTARA

Lampiran 2

Lembar Persetujuan Responden

Saya yang bernama Devi Shintana O S / 081101058 adalah mahasiswa

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

melakuka n penelitian tentang “Hubungan Pengetahuan Perawat tentang

Komunika si

Terapeutik terhadap Perilaku Perawat saat Berkomunikasi dengan

Pasien di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan”. Penelitian ini merupakan salah satu

syarat untuk menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara.

Untuk keperluan tersebu

t, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk

menjadi responden dalam pelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan apa adanya. Jika

bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini

sebagai bukt i

kesukarelaan Bapak/Ibu/Saudara.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela,

sehingga Bapak/Ibu/Saudara bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada

sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu/Saudara dan semu

a informasi yang

Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk

keperluan penelitian ini.

Atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini saya ucapkan

terima kasih.

Medan, 2012

Peneliti

Res

ponden

Devi Shintana O S

----------------------