SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON KARYAWAN RST DD

Dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien

Nama Lengkap :

No Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tanggal Pemeriksaan MCU :

Hasil Pemeriksaan*)coret jika ada keluhan

Pemeriksaan Dokter : Dalam batas normal *)

Urine Lengkap : Dalam batas normal *)
Hematologi Rutin : Dalam batas normal *)
Gula Darah Puasa (GDP) : Dalam batas normal *)
Rontgen Dada : Dalam batas normal *)
SWAB Antigen : Dalam batas normal *)
Lainnya :

Saran :

Surat Keterangan ini diberikan dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, ____________________

Dokter Pemeriksa

Cek List Pemeriksaan yang Dilakukan (berikan tanda centang ( √ ) jika telah dikerjakan

Pemeriksaan Dokter :
Urine Lengkap :
Hematologi Rutin :
Gula Darah Puasa (GDP) :
Rontgen Dada :
SWAB Antigen :

Lampiran(berikan tanda centang ( √ ) sesuai hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Dokter :
Urine Lengkap :
Hematologi Rutin :
Gula Darah Puasa (GDP) :
Rontgen Dada :
SWAB Antigen :